Toma de decisiones en medicina familiar
Celina Gomez
‘Ama, una mujer de 68 afios, acude a la consulta de me-
dicin familar acompaftada por su hija Ana, La pacionte
refiere que desde hace algunos meses “olvia las cosas"
Su hija comenta que desde que empezaron los olvidos
nola a su madre muy preocupada y triste. Durante la en.
‘revista la pacienterefiere que de unas semanas ala fo-
cha se agreg6 anhedonia, lato faci, labilidad emacional,
desesperanza y ansiedad, acompafiado de hiporexia ¢
insomrio inicial
‘Alma es una maestrajublada desde hace seis afios. Tene
tres hijos casados, Ana, Juan y Teresa; actuaimente vive
con su hija mayor, Ana, su yemo y os ds hijos de a prea,
Antes de su jubilacon trabsjaba tres tumos diatios ya que
era dvorciada y ella se hacia cargo de sus paces y sus res
hijos; posterior a su jubacién lev una vida activa ocupdn-
dose de las actividades domésticasy el cudado de sus nie-
tos, durante los horrios de trabajo de su hija Ana, Durante
las tardes se encontraba con sus amigas para jugar lotria
y otros juegos de azar, refriendo que esto le proporciona-
ba gran placer. Pero cuando ella empezé con “sus ohidos",
su hija y su yemo comenzaron a impedir su salida con las
amigas, raz6n por la cual aumenté su ansiedad y tristeza
Durante la consulta, el médico aplicé un Mini-Mental State
Examination, con una calificacion de 24 puntos, que su-
geria demencia; en a escala de Hamilton‘ obtuvo 19 pun-
tos, que indica depresién mayor moderada; en la escala de
Lawton y Brody? de actividades instrumentales de la vida
ciara, calcd con 5 puntos, lo cual muestra una depen-
dencia moderada. El examen fisico y neurol6gico pract-
ccado estuvo dentro de limites normales.
La paciente expresé que se sentiria mejor sino tuviera las
restricciones impuestas por su hija para salir con sus ami-
28 @ jugar loteria, Por otro lado, la hija mencioné que ella
se enconiraba muy preocupada por las difcultades que
presentaba su madre, por los cambios en el humor y las
dificutades con la memoria, ya que temia que pudiera
perderse; ademas a Ana le parecia que su madre legaba
‘Muy tarde a casa y crea que no dormialo suficente y esto
le causaba ls dificultades en la memoria.
El mécico familiar establecié en ese momento, que la pa-
Gente presentaba un tipo de demencia, posiblemente la,
enfermedad de Alzheimer, ya que su paciente referia oli-
0s frecuentes, pérdida frecuente de objetos, repeticion
elas mismas cosas, difcultades con el dinero, olvido de
Citas por confusién de los dias y dificultades para expre-
Sarse y que se acompafiaba de un cuadro depresi
moderado, lo que agravaba sus olvidos, ya que se
‘cuenta claramente de que ago estaba pasando con su per-
Sona y ella no podia tener control
El méclco familar complement la valoracién con exé-
menes de laboratorio, los cuales estuvieron dentro de I
mites normales y una resonancia magnetica nuclear de
Cerebro, la cual fue encontrada también dentro de limi-
tes normales. g
Se realzaron interconsuitas con médicos de los servicios
de Neurolagia y Psiguiatria para detectar otras =
ciones, determinar el estadio de la enfermedad, la fu
Cionalidad de ta paciente, su estado emocional y su
estructura social. y
El diagndstico en esta primera fase fue Demencia
‘Alzheimer, con estado de animo depresivo de acu
con el DSM-IV en la fase I
EI médico familiar informé de su diagndstico a Alma y a
su hija Ana, contestando a todas las inquietudes que elas
Presentaron y les proporcioné un acceso adecuado a los
cuidados médicos generales y especializados.
| mécico familiar concert posteriormente una cta con
la familia de Alma, la cual estd itegrada por Ana, quie
aja mayor, Juan y Teresa su ja menor En estaente-
vista fueron informados respecto a la irreversiblidad de la
enfermedad, del deterioro progresivo y se les menciond 136
fh
los cambios que debe realizar lafamila,reconociendo @
dolor por el que pasan y siendo empatico con la faa,
‘Asimismo, ls inform que debido aque las habilidades de
lapaciente come pensar y actu se van a deterirar de ma
era progresiva, la familia enrentaré una css porla pér-
ida de la personalidad de a pacente. De esta forma es
proporciond una Ista de servicios sociales disponibles en
Ja comunidad a los que podian acudi para rei ayuda,
‘Ademis, hizo énfasis en las actividades que atin podia
realizar Alma, €l médico contac a la fala con grupos
e apoyo y los invits a hacer plans legales y francieros.
El dagnsico ue dun ato ipa para ila y no
totes esuvien de eves, re, ven conve ma-
- yorpre cel tepo con su mate evo cote, 0
(than Tse can eos de eat ye
mate no nara, ue ro ecestbaringin med
memo. més fanart que el dgrstc de
su act aba io ealado pr neque de spec
iss y que el vation poxtia mej stam
lia su mace y dal una mejor clad de vida
|. an y Teresa dcron consular oo especiiay
‘urn remo on el aeuogo yl pq que ha
bin inerenio ene dagnosio de Ama, Poster
meni aceon qu su ase requ tata,
‘Alma, por su parte, deseaba recite tratamiento ya que
percbia que algo estaba pasando con ella y que no tenia
‘onto! en algunas areas de su vida relacionadas con la
memoria, Le pregunté a su mécico sobre la evolucion de
Ja enfermedad y calidad de vida, Juan, sui, queria que
‘el médico no le dera la verdad de su condicion en la
fase final
‘Ama y sus hijos fueron informados de os beneficis y os
efectos colaterales dela medicacin y junto con el médi-
\,. plorarnadiin elamedatn amen
‘vatariento famacolgico se inicié con Sertralina, 8 mg,
una vera dia, y Alprazolam, 0:25 mg una ve al i, via
‘ra. El tatamiento no farmacologico fe digido al entor-
no fsicoy socal de la paciente,
|» Elobjetivo del médico familiar para Alma era: mantener lo
‘mejor posite la funcién cogniiva; mantener las funciones
eas actividades daria relardarlaaparcn de siniomas
conducuales; prelongar la aulonomia; ayudar ala familia 2
acepiar el diagnéstico; hablar con la verdad: minimizar el
impacto de os cudadores.
Para lograr estos objetvos, el mécvo familiar considers
el derecho que Alm tenia de permaneoer funcionando
en las actividades cotidanas el mayor iempo posibe, de
tomar en cuenta sus sentimientos, disfrutar de actvida-
des que la mantuvieran psicolégicamente activa dist.
tando de diversiones sanas en un entorno socaimente
seguro y estructurado. Por lo cual decidié involucar a Al
rma en la determinacion de sus mejores intereses. Asimis-
‘mo, estucturé las acvidades para que ella pucira hacer
‘us treas de manera manos complcada, en su ambiente
familiar y con instucciones claras. En cuanto a los fa
miiares ef mécico hizo una intervencn en la crisis y dio
contencén a Aima y su familia,
neste caso, os familiares de Ama se encontraban muy
preocupados por las contnuas saldas de Alma con sus
‘amigas 2 jugar loteria y se lo habian proibido, ya que
‘onsideraban que al desvelarse Ama suttria un mayor
Aeteroro. Ala se encontraba molestaporafrma en que
ea tratade por la faa, consideraba que la trteban
‘como una nia y no tomaban en cuenta sus sentiientos
Por oto ado, ea decia que esta actividad ademas de po-
Porcionarle placer le permitia permanecer osicoégica-
‘mente activa, E médleo tenia en este casolaateatva de
tec vat apy
2. Obtener el consentimiento informado de la paciente
1 para su atencin,
3. Determinary respetar la capacidad en a toma de deci-
| siones de la paciente
4, Respetar el derecho de la familia de una segunda
opinisn sobre el diagnéstco.
5. Respetarios derechos de os pacientes con demencia
6, Heblar sobre directvas avanzadas y toma de deci-
siones al final de la vida.
fT. Involucrar a la familia en la atencién a largo plazo
£ Decir la verdad
_ Burach” refere que los méticos generalmente deben
"ect la verdad @ sus pacientes, Existen stuaciones en
Jas cuales surge la pregunta de cundo decirla verdad y
su relacién con el paternalismo médico. Aunque casi
siempre debe decirse la verdad, existen dudas desi bar-
nizar una verdad es deseable en la practca profesional.
La éica médica enfatza la autonomia del individu.
El motivo que frecuentemente entra en conflicto al decir
la verdad es el deseo de ayudar y evitar dafiar al pa-
"Gente, Los médicos tienen la obligacién de no menti, pe-
ro también de actuar benéficamente con los pacientes.
dilema se presenta cuando de manera simulténea no se
pueden satsfacer ambas oblgaciones: o mentimos o da-
ffamos emocionalmente a los pacientes. El médico esta
tentado a mentir oa sostayar la informacion médica por
miedo de lo que pueda sentir el paciente y que sea en
‘su detrimento.
Los argumentos cdsicos para no decir la verdad deben
ser entendidos sblo por sus consecuencis. Pacietes a
los que se les miente pueden sentir enojoo humilacién si
escubren la verdad de su situacin. Estos sentimientos
negativos traen malos resultados; pacientes que des-
‘cubren que han sido engafiados tienen menor inlnacin
a solctar ayuda médica en el futur, y esto puede repercu-
tien su salud, Ademas de las consecuencias inmediatas,
existenrazones también a largo plazo para que los médi-
0s digan la verdad. Montaias de evidenciaindican que
las demandas contra los médicos por parte de los pa-
Cientes y sus familiares son porque sienten que no han
sido tratados con honestidady por ios malos resultados.”
Eviste evidencia de que alos pacientes a quienes se les
ha explicado en detale su condicién y patcipan enlato-
mma de decisiones de su atencién médica, generalmente
estan mas satistechos con su atenciin y obtienen me-
{ores resultados en su salud."
La mayoria de los pacientes desean diagnésticos detala-
dos, claros y coneretos ast como informacién sobre su
pronéstco, Una vez proporcionada esta informacion, mu-
‘hos pacientes prefieren que un médico en el que conan
los aconseje 0 decida sobre un curso de accién,
‘Quizé lo mas dificil de valorar sean los efectos del en-
gato en la integrdad del médico, en su cardcter, en su
auto-percepcién. Los mécicos pracican y viven con un
Conjunto integrado de creencias, valores personales y
profesionales cuya preservacién es un imperativo ético,
Engafiar alos pacientes de manera rutinaria have que el
mécico minimice las preocupaciones sobre decirla verdad,
¥ Por lo tanto, disminuye su integrdad profesional
Médicos a los que se les ensevia que el engafo es acep-
table quizd no incorporen la veracidad en el sentido de
una vitud profesional, Los médicos que ocutan o modif=
cana informacion se ven afectados por lo que no pueden
decir en el futuro por los riesgos de continuardiciendo
una mentia tras otra. Finalmente, los méicos deben re-
conocer que ocular la verdad 0 engafar al paciente y
‘cualquier politica insttucional que lo acepte,erosionara la
confianza pablica en la medicina.
15 razones para decir la verdad
Razones consecuencialistas. 1. Evitar coraje y humi-
llacion; 2. Estimular a los pacientes a solcitar atencion mécica future; 3. Mejorar los resitados en a salud, 4. En-
fatizar la buena comunicacién; 5, Mejoar la elacion mé-
dio-paciente; 6. Reducir ol riesgo de demandas; 7. Dar a
Ios pacientes lo que els quieren; 8, Preservarla confian-
‘za social 9. Presorvar la integridad médica
azones deontolégicas. 1. Mantener la prohibicion mo-
ral general contra del engafo; 2. Honrar las obigaciones
profesionales sobre veracidad; 3. Respela a autonomia
Gel paciente; 4. Preservar la dignidad del paciente;
5, Preservar la dignidad del mélco; 6. Mejorar a igual-
ad social.
La relacion médico-paciente es una relacion iduciaria;*
‘al paciente le da el poder al médico con la esperanza de
«que tice ese poder para su bienestar, La mericina pro-
mueve y se basa en la extensién de la confianza. Mentir:
ces contrario a la relacién médico-paciente,
Uno de los argumentos en favor de la politica de decir la
verdad es que al dara los pacientes la informacin sobre
su propia situacion, se respeta y promueve su autonomia
fa capacidad de control, de tomar decisiones y de deter-
mina el curso de su propia vida. Con el inde tomar dec-
‘sones auténomas, necesitamos estar bien y ampliamente
informados. La tarea del médico es no limita la informa-
con a los pacientes, sino de preparar adecuadamente el
terreno para que los pacientes puedan hacer elecciones
imporiantes, comprobando el entendimiento, iscutiendo
las opciones y ayudando a clarficar los valores y priorida-
des. No decir la verdad devalda la dignidad del paciente
£l impacto de las malas noticias puede ser mitigado por
la forma en que esas noticias sean comunicadas."""
Preparaién. Sufciente tiempo para la discuson; lugar
privado y confortable; acudir preparad con la informa-
cién y un plan de accién; sentarse, de ser apropiado,
tocar al paciente; adverta a éste que tiene algo dificil que
iscutir con él/ela.
Discusién. Habe drectamente y vaya al punto; habe con
terminos simples y verifique el entendimiento; observe el
lenguaje no verbal y esté consciente del suyo; reconozca
y aborde reacciones emocionales fuertes; permita al
taciente expresar sus miedos y preocupaciones.
Soguimiento. Progrémele citas posteiores con usted y
‘otros consultantes; rate de estar disponible
El médico, al reconccer que 6s df dar malas
debe programar tiempo sufiente para piaticar con el
Gente, Los 10a 15 minutos de ruin para un paciente no
‘on suficientes y pueden traer coma resultado, sin peten-
ero, ura honestidad “brut. El médica debe estimulr al
Paciente a expresar sus miedosytemares sobre fo ques le
ha revlado, a hacer preguntas, y aque se vaya con ase
‘scion de que le importa a alguien, que cuerta con usted
ara su alencién médica y que no se sienta abandonadi,
Es evidente que als pacientes sees debe dec no mas
de lo que son capaces de comprender,Informar una llae
nia de detalles médicos a adultos severamente deme
Céados seria una crueldad, Existencrtrios para valorar
toma de decisiones y apican en ia consideracién de
mo esa capacidad afecta la reveiaciin, Se deben tomar
en cuenta los aspectos relacionados al consentimiento
informado cuando se toman decisiones para limita a @-
velacion debido a la capacidad disminuda, el médioo debe
frecuentemente dar informe ala persona subrogada.
4
¥
Diciéndole la verdad a los pacientes con Alzheimer
Qué siente una persona que tiene Alzheimer?
Asustado; como que se esté volviendo loco; trata de ocul>
tar lo que le esta sucediendo; es probable que sepa
‘algo anda mal
¥
‘Qué necesita saber el paciente que tiene Alzheimer?
Ago esta ocasionando los problemas que é! esté exp
rimentando; ene una enfermedad que esta aectando su
‘memoria; tene una enfermedad del cerebro, no una e
fermedad emocional; es probable que la enfermedad
tempeore con el paso del tiempo; la enfermedad tiene un
nombre (no tiene que llamarla enfermedad de Alzheimer
siese término le molest)
{{Qvé le debe decir cuando le pregunte qué leva a pasar?
Laeniermedad le hard mas dificil recordar, la enfermedad
Je haré mas cif realizar as actividades que hace ahora;
su calidad de vida no dismrinuira sustancialmente en los
prbximos afos. =
La cand de informacion que una persona con la enfor-
ye mete pues compen’ pene de cana poe
é sado la enfermedad. Pero es una gentileza no sobrecar-
gario; decir la verdad no siempre es una muestra de aor
¥ respeto. Puede ser necesario mente; hacer comren-
| der a la persona su realidad puede ser una crueldad
innecesaria, o una trea imposible; a los familiares se les
puede ayudar haciéndoles saber que en algunas oca-
siones una ment es un instumento itl cuando es para
beneficio del paciente; se protege a éste de contonta-
ciones emocionales y a la familia de estar repitendo lo
mismo indtilmente
Consentimiento informado (Cl)
be El propésito del consentimiento informado es promover la
Participacién informada de los pacientes en la toma de
& decisiones clinicas. La tarea de obtener el Cl en la prac-
tica de atencién primaria es especialmente dificil. Con las.
presiones en aumento por la eficiencia del tempo, los
médicos tienen muy poco tiempo para una discusién en.
‘cada decisién clinica, particularmente en aquéllas que
© creen son meramente de rutina. Los tipos de decisiones
en atencién primaria son muy diferentes de los vistos en
pacientes hospitalizados, mundo orientado hacia los pro-
© cedimientos. Aun y cuando muchas decisiones de pa-
cientes ambuletorios puedan parecer rutinarias y no rela-
‘cionadas a procedimientos especificos, pueden ser tan
£& complejas o incluso més que las de los pacientes hospi-
"talizados. Estos aspectos en atencién primaria aumentan
"la necesidad de un entendimiento claro de los fundamen-
® tos éticos del consentimiento informado y guian para su
| aplicacin efectiva
La ocasién para un Cl se presenta frecuentemente en
atencin primaria, En un estudio sobre visitas de rutina al
consultorio, hubo un promedio de 3.2 decisiones dinicas
por visita, ue involucratipicamente mecicamentos o prue-
bas diagnésticas de laboratoro,° Numerosos estuclos han
demostrado que los pacientes desean conocer su cond
cin médica y estar involucrados en las decisiones de su
‘ratamientos.” En un estudio de preferencias del pacient,
80% especiod que prefere compartir a decision tomar-
la ellos mismos.*
Existe evidencia de que los médias no involucran de ma-
nera rutinaria a sus pacientes en las decsiones clinica.
Louis Harris y cols. evaluaron los autoreportes de los méd-
cos sobre las prcticas del Cl y encontraron que aunque
96% reporé rutinariamente obtener el Cl para proced-
rmientos quirirgicos, menos de la mitad lo hizo para exd-
menes de sangre de rutina, radiografias diagnéstcas, o
procedimientos menores en el consultrio. Sumalsy y cols.
‘encontraron que la revetacibn de informacién por parte del
‘médico al paciente que acude por procedimientos médicos
de rutina, en 90% de los casos es para explicar el proce-
"as, iesgos y beneficos. Es esencial una exploraciin
completa del nivel de entendimiento del pacene, as
como conocer su opinién
Las @reas criticas que maximizan la pericipacién del
paciente son la capacidad para tomar decisiones, ausen-
ia de coercién, informacion adecuada, entendimisnio
‘adecuado y la oportunidad de expresar una opinién,
4Cémo puede obtenerse el Cl en pacientes
con capacidad afectada?
EI Cl requiere que los pacientes posean la capacida
cognitva para patcipar en la toma de decisiones, Se debe
Velorar si existen condiciones que puedan afectar la CTD.
En la mayoria de los casos esté caro si un paciente es 0
no competente para tomar sus propias decisiones. Las
condiciones médicas que afectan la capacidad cogriiva
© mponen estrés importante asocado con la enfermedad
‘no necesariamente impiden a los pacientes paticipar en
su propia atencin, 7
Se deben tener precaucones para asegurar que os
pacientes posean la capacidad para tomar buenas deci-
siones. Esto incluye la habilidad de entender su situacion,
entender los riesgos asociados con su eleccién,y comu-
ricar una decisién basados en su entendimiento. Cuando f
la situacion no es clara, la consulta a un psiquiatra es de
gran ayuda
1) Competencia y capacidad en a toma de decisiones
Los pacientes que deseen tener una oportunidad de jugar
un papel en las decisiones de su tratamiento deben
poseer un nivel minimo de capacidad para deci, 0 al
menos competencia. La capacidad debe incl la hab
dad para rei informacén, deliverar, hacer y atcular
sus eleciones, En general, se presume que los pacen-
tes tlenen esas capacidads a menos que se demuestre
lo contrario. Algunas enfermedades, medicamentos 0 dis-
funcién mental pueden limitar la habidad del paciente
para razonar y tomar una decisiOn.
| Cuando la toma de decisiones esté afectada, el métlco
debe buscar otros mecanismos para que los puntos de
"vista del paciente estén representados. Esto se realiza
frecuentemente a través de drectvas avanzadas 0 desig-
nacion de representantes en cuestones de salud, En
muchas situaciones, los médicos tienen muy pocas difi-
cutades en determinar si el paciente es competente para
pattcipar en la toma de decisiones dlnicas.
1 termina “competente” describe a un paciente que
osee la capacidad para la toma de decisiones (CTD),
Termino funcional que describe la hablidad del paciente
para tomar decisiones especificas en la atencién médica,
‘como si tomar 0 no un medicamento en un esfuerzo para
reducir la progresin de la enfermedad de Alzheimer.”
Un paciente que es relativa 0 absolutamente incapaz de
hacer este tipo de decisiones se dice que ha perdido la
CTD. Un médico debe juzgar si el grado de incapacidad
‘decisional -junto con los riesgos, beneticos, y compleji
dad de la decisién-., significa que el paciente es incapaz
de tomar decisiones.
Principios basicos
Un médico que valora la CTD del paciente tiene una tarea
con implicaciones médicas, legales y éticas. Estos ele-
‘mentos estan reunidos en la doctrina del consentimiento
informado, el cual le permite al paciente con adecuada
CTD haver elecciones sobre su propia salud y atencién
médica. La clave es que esta doctrina aplica sélo a
Pacientes que poseen una adecuada CTD.
La CTD es la manifestacion clinica de tas funciones cog.
nitva y afectiva del paciente.” Esas funciones requieren
una serie de hablidades, que incuyen memoria, juico,
atencién, entendimiento, lenguaje, céleulo y comun
cacién, En los adultos, una vatiedad de condiciones
pueden lesionar esas habilidades, fo que resulta en pérdi-
da de la CTD. Estas condiciones incluyen demencia,
elo, abuso de sustancias, desérdenes psiquiatricos
como depresién, ansiedad y esquizofrenia,
Causas principales de dafio a la CTD
La provalencia de las condiciones que afectan la CTD
garantiza que el mécico se enfrentara en la practica lini
ca con estos pacientes. En las naciones industrializadas,
ten donde la poblacion de ancianos esté aumentando r-
pidamente, la demenciaresuita en una causa comin de da-
flo cognitive. En EUA, por ejemplo, la prevalencia de
personas mayores de 65 afos con demencia moderada 0
severa varia de 4.5 a 10.2%.” En EUAse estima que cua-
{ro millones de personas padecen demencia, y que en un
futuro cercano se alcanzaré la cfra de 12 millones, esto
para el fio 2050.
Es clinicamente signficativa y frecuente la incapaci
dad decisional de los pacientes con enfermedad de
Alzheimer, a causa mas comin de demencia, Debido a
‘que la demencia es definida como el dafio en una o mas
funciones cognitivas (como memoria y lenguaje), existe
luna causa evidente relacionada con la incapacidad de
ecidir.® En contraste, los desordenes psiquiatrcos indi-
rectamente afectan la CTD. Por ejemplo, a un paciente
Con una depresién mayor quiza no le interesen los resule
tados de una decision, y un paciente con ansiedad quiza
sea incapaz de prestar atencién a la informacion ne-
cesaria para tomar una decision. La depresién, la es-
cuizoftenia y la ansiedad son desérdenes psiquitricos
bastante comunes.”™" La asociacién entre enferme-
dades serias y amenazantes de la vida, asi como
enfermedades crénicas y depresion sugiere que esos
pacientes pueden tener afectaciones decisionales, Por
ejemplo, la depresion se ha observado en 25% de los
Pacientes con céncer:* La experiencia clinica y la investi
gacién demuestran que esas enfermedades, como la
demencia, pueden causar una incapacidad signifcativa a
acto» ‘Aunque las enfermedades como la demencia 0 la 6s-
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