ETICA CLINICA: UNA VISION INTERNACIO
La aplicacién de los Principios fundamentales de la
Stica médica en la toma de decisiones clinicas
Raanan Gillon
En 1979, Beauchamp y Childress publcaron la primera
ecicion de su obra Prncipios de Etica Biomédica’ que
‘ahora va en su quinla edicién, y probablemente el mais
‘ites libro de texto de ética médica en ef mundo. Aquel
‘ao estaba terminando un posgrado en flosofiamien-
tras trabejaba como mécico general de iempo parcial afos
Cesputscalcaria con el grado de doctor. Haba estado
bastante decepcionaco de a part ica de mi curso de f-
losofa (el cual, sin embargo, dstuté gratamente de otra
‘manera)debido a que parecié estar tan poco relaciona-
do conlos problemas reales dela dca dela prctica mé-
‘ica que habia sido la motivacion de mi estudio de a
losofa en primer lugar. Beauchamp y Childress alegaron
que cuatro prncipies morales prima facie (a simple vita)
podian ser aoeptats por los doctores de muchas yfe-
cuentemente persuasiones mutuamenteincompatbles,
fueran morales, polices, cuturaes orelgiosas. Los prin-
pio eran, por supuesto, (para ellos deberian ser ahora
muy ampiamente conocdos en la medicna mundial la
benefcencia 0 benefcar a ors, la no maleficencia 0 no
afar a otros, respeto por la autonomia (espeto por las
ecciones delberadas de otras personas para si mismas,
en el grado que tal respeto es compatible con el mismo
respeto por ls eleciones auténomas de todas los poten-
Clelmente afectados) y a justia (0 cual contnuaréencap-
sulando como ‘adjudicacién imparcal entre argumentos
‘opuestas’, en donde lo imparcial seria usado “en el sent-
do de que los conficos estan para ser establecidos por
Principos de justcia por mutuo acuerdo” ~enseguida
disoutré brevemente la justia y con mayor detale en el
‘ito capt).
CCuando let por primera vez el libro de Beauchamp y
Chidress pensé: “qué absurdo" ~como todos saben, no
sélanosotres, no hay principio morales universalmente
acordedes, {qué no dependen crucialmente nuestros
Drincpios morales, de nuestra diferente perspectiva mo-
ral? Los cristiano tenian diferentes pncoios moce-
les que as udiosolos musuimanes, ytendtian diteren-
428 prncpios morales qu los ates. Diicmente podtia
esperarse que las personas de Afic, India © China tie
vieran los mismos princpios morales que aquéias
América, de quienes podta difcimente esperarse q
tuvieran os isms princi qu as personas de Eu
pe, qunesvararianamplamenie ene sien rian
‘5 propas culuas europeascferentes.Ycticimente
podria esprarse que repantnamente perspectives flosé-
‘cas dferertesestuieran de acuerdo unas con as cuan-
han estado en desacuero poral mens 2500 aos. As
‘que mi primera respuesta ala propuesta de 1s cuato
Brncpos, ahora ampiamenteconocicos como principi-
lismo, ue un itensoescenticismo. Sin embargo, bao,
espitu de Kal Popper propondiaprobarla tora de que
todos portiamas compart estos cuatro princi
primera vist, a pesar de nuestos antecedenes cu
rales religiosos, flosdicos o politicos, procurando
fearos. Primero obser desde mi propia perspecva
moral, pete pronto enconté que esis cuato pen
eran completamente conpatles con mi propia postu
‘moral. Entonces pregunté a otros, y conforme empecé
a ensefir ica médica rutinariament las pregunté
uienes les enseiaba si su propia perspeciva moral,
cualuiera que fvese- era compatible con estos cuato
prinpios. Les preguts, como ahoralepregunio a usted,
Zeus es que hay uno, de estos cuatro princpos prima
faci rechavaria usted, y por qué? cY cuales son, en caso
de haber, los priniis aconaes que considera
saris que puedan dervase de uno alguna combina-
én de estos cuato principio? Hasta el momento, po
ms de 25 ais he facasado en encontrar falsifcacio-
nes plausiles de este argument, pero puedo coni-
rar busedndoles! 40
Mientras tao he encontrado el abordee dil como he-
rramrienta para el andlisis dela ética cca, y aqul se sub-
raya su uso ~y sus limtacones, porque por supuesto que
las tiene, la més importante es que los principios son a
‘simple vista,’ ye abordaje no tiene metodologia incorpo-
rada converida para tratar con confcios ene los prinl-
pos cuando esto ocura, yen la vida real recuentemente
lo hacen. Ni tampoco tiene una metodologia incorporada
para determina el alcance de la apicacion de estos pin-
cipios ~ya quién o incluso a qué debemos las obigaio-
‘nes prima face que suponen ests prncpios? Considero
que estas liitaciones s6lo apican en la prctica a todas
las teovias dela ca, Pero sea que esté correcto 0 no,
Ka. de los princpios tiene prioidad automatica para
los trebajadores de la atencién ala salud, yo estoy incl
nado a empezar con la beneficenca y la no maleicenca,
ya que beneficiar a la gente en el contesto de su salud y
ro con el menor dao posible ha sido el objetivo mo-
ral tradicional de a mesicina y la atencin a la salud, al
‘menos po 2,500 afos, como lo establecen el corpus y el
juramento hipocratic. Podriamos considerar de manera
razonable este compromiso moral hipocratico a la bene-
ficencia con minimo dafio como el objetivo moral fun-
damental de la medicina y de la atencin ala Salud, Per-
| lene sig mela re pacers ia
bvia (y recurente) ~he dicho que trataré a la benef
cenciay la no maleficenca juntas. ,No indica eso sim-
plemente que éstas comprenden un principio moral mas
ue dos ~de tal manera que no necesitamos cuatro prin-
| Sipios sino sélo tres? Mi respuesta es que siempre que
estemos considerando beneficiar a otros, efectivamen-
te tenemos que considerar la obigacién moral co-relatva
dono dafarlos porque siempre que tratemos de ayudar a
‘otros siempre ariesgamos dafarlos y, en muchos casos,
especialmente en medicina, necesariamente los dara.
mos en el proceso de tralar de beneficiarcs. Cada core
del escalpelo es un dafio, como lo es cada inyeccin 0
prueba sanguinea dolorsa. Y cada medicacion que da.
mos a los paciantes tiene algin resgo de canes. Asi
que siempre que consideremos benefiar a otros bajo
ruestra oblgacion moral prima facie de la benefcencia
debemos también consderar nuestra oblgacién moral
prima face de no dafiar a otros no maleficencia-y nues-
tra oblgacion combinada es producir benefco general o
eto con tan poco dafio como sea posible. En el contex-
to de la atencién a la salud esta obigacion moral hipo-
catica es praducir benefcio general o nto ala salud de
tna persona con tan poco dafio como sea posible. Aun.
‘que la obigaion de benefiar a otros no es lo que el 6-
sofo Emmanuel Kant lamé una obligacion moral "perecta’,
ro tenemos y no podemos tener, incluso una oblgacién
prima faci para beneficiar a cada uno, El alcance de nues-
tra obigacion de ayudar a otros es “imperfct'olimitado,
yexisten muchas crcunstancias en donde no tenemas tal
‘blgacion. Pero es0 no alimina nuestra obligacin prima
facie de no dafar a olros. Aun si consideramos que no
‘tenemos una obligacion de ayudar a un indigente en la
calle “las personas varian enormemente acerca del ge
do 0 alcance de su obligacién de beneficencia a otros
iertamente tenemos una obligacion moral prima face
‘no golpearlo en la cara conforme pasemos, Aun sie nc
genie no cabe dentro del alcance de nuestra obligacis
prima facie de beneficencia él ciertamente cabe en el
cance de nuestra obigacin prima facie de no maleicen
ia, La diferencia en elalcance de la beneficencia y la no
maleficencia, sido usado obviamente de manera més
estrecha el aloance de la beneficencia que el alcance de
la no maleficencia, muestra claramente que no pueden
ser simplemente el mismo principo.® Un punto adcional
‘acerca dela no maleficencia: es prima facie igual que ca-
da uno de los cuatto principio, y puede ser anuiado por
luno 0 mas de estos prncipios. Algunas veces uno escu-
cha a los doctores declarar que el “primer principio" dela
fica médica es primum nan nocere traducido variable
mente como primera 0 por encima de todo no dati. S
6ste fuera realmente el primer principio moral o primordial
de la élica médica, el segundo deberia ser “abandonar
la profesion médica’ para la medicina rutnariamente no hace dafio, aunque lo hace para producir un beneficio
‘eto (salud). Cada corte del escalpelo o iatermia provo-
«2 dafo; cada férmaco ctotbxco hace dar (e incluso la
mayoria de los medicamentos acarrean algin riesgo de
dafo) pero el dao es hecho o arriesgaco sélo en la pro-
secucién de un beneficio de salud neta. De esta manera,
poor si misma, la nocién de primum non nocere es alta.
mente desorientadora; aunque es una consideracin vital
‘enel contexto del objetivo moral de benefcaraotos, por
ada intento de benefcar otros iesgos provocan dafo, y
minimizar ese riesgo mientras se maximiza la probabil-
dad de que el resultado de la intervencién de uno produ-
Cra un benefcio neto a la salud con mirimo dafo, pueden
‘ser consideradas conjuntamente como “el compromiso
hipocrético moral.
Implicaciones practicas del “compromiso moral
hipocratico’: beneficio neto a la salud con
minimo datio
Entonces, zcvales son las implcaciones précticas prima
facie de la beneficencia y la no maleficencia en la préct-
ca médica acerca de producir beneficioneto para nues-
tros pacientes en el contexto de su salud, con tan poco
dao como sea posible? Tal vez lo mas obvio sea que
debemas aseguramos de que podemos hacerlo. De esta
‘manera, como practicantes individuales de la atencién
2 la Salud tenemos la obigacién moral de educamas para
ser capaces de hacerlo que profesamos ser capaces de
hacer‘ y como profesién tenemos una obligacion de ase-
gurar que los miembros de nuestra profesién puedan y
practiquen las formas en que producen un benefico neto
para la salud de los pacientes con tan poco dafio como
ea posible. Y por supuesto, estas obligaciones contindan
tanto como el doctor u otto trabajador de la salud estén
en préctica, lo que apuntala el desarrollo continuo prote-
sional tanto como la educacién médica universtariay de
‘ta atencin ala salud, i anaizamos las nociones de “be-
neficio neto a la salud con dafio minima" encontramos
componentes objetivos y subjetivos. Objetivamente en-
contramos tales componentes como la naturaleza de las
intervenciones que producen cierto tipo de cambios (por
ejemplo, el farmaco X produce el cambio y la operacién f
produce la remocién de tumores g) y las probabilidades
bjetivas para nuestrasintervenciones producen los cam-
bios pronosticados. De manera parecida, podemos tener
‘conacimiento objetivo acerca del curso probable de los,
events sino inervenimos en cierto po de casos. P
todavia necestamos, al menos parcialmente, evalu
nes subjtivas para saber cules de varias aterativas
intervencion 0 no intervenciGn probablemente
los resultados mas benéfcos con el menor dafo, ¥
los propios puntos de vista de los pacientes. si son
bles de descubi, proporcionan un componente vital ai
ional en la evaluacién general del “beneficio neto a la
salud con minimo dafi’. Por ejemplo, la mayoria de los
Pacientes suften pérdida sanguinea severa del sangr
de una ticera duodenal aguda,y 2 quienes de otra mane
‘a no titubeariamos en aceptar para tratamiento con una
transfusién sanguinea. Tal ransfusin les proporcionaria
una muy ata probabldad de benefcio neto ala salud
dafio minimo. Sie pacientes un Testgo de Jehova, sin
embargo, es probable que considere dicho
'mo provisto de algo generalmente darino, seme
condenacién etema después de la muerte, y a la
‘ua vergienza en su vida si es que sobrevive. Cuala
‘ue sea la nocién de “salud” que adoptemos (y que tam-
bién requiere de un analisis conceptual) es, para decir lo
‘menos, extemadamente inverosiil sostener que el doc-
tor sabe mejor que el paciente Testgo de Jehova sila
{usin sanguinea le proporcionaré ese beneticio neto
la salud con daro minimo, dejando tan s6lo lo que le
proporcionara benefcio neto con dafo minimo. Si
‘Mos preocupados s6lo con el antiquo objetivo moral hipo-
cratica del beneficio neto a la salud con dao minima,»
estamos forzados a considerar que el propio pur =
vista del paciente acerea del asunto -si oaienas SF
nerlo-, quiere decir que estamos obligados a respetarla
‘autonomia del paciente, si podemos. Obviamente
ten muchas circunstancias en la cuales no podk
encontrar los puntos de vista auténomos del pac
entre situaciones de emergencia en donde no ex
tiempo para hacerlo, y la situaciones que involucran pa-
cientes que no son auténomos 0 que no son adecua-
damente auténomos; regresaremos a tal crcunstancia
imés adelante
‘Si estamos comprometidos a producir beneticio neto a
salud con daffo minimo no sélo estamos comprometidos
‘prima face a aprender cémo hacerlo, estamos comprom
tidos a encontrar cémo hacerlo -y especialmente a en
contrar las probabilidades de produci los beneficios ai
salud deseados y las probabilidades de atencién a ls gacion médica es otra implicacion préctica de este an-
¥ Sao eagronso mr pti. tered dea n-
"lao Se ove marie n ue xin: do
ertucacin médica, el compromiso para realizar invesiga-
cidn médica no necestaaplcarse a cada doctor, ya que
evisen necesidades obviamentebalanceadas ente la
invesigaio y el tataminlo rea, haciendo fo mejor aqui
¥ ahora por ests pacientes en partcua, ye encontrar
la mejor manera de hacer as cosas que Denefidardn a
otros pacientes en el futuro. Esta dstncién apuntaa la
necesidad de hacero caro para ls pacientes, cuando
deseamos involucraros en la invesigacién médica, qué
aspecos desu tratamiento tnen la intecién completa de
Su propio beneficio el compromiso moral hipocttcoes-
tender, y qué aspecoes para la investigacn médica con
laintencién de descubrr mejores formas de trata su pro-
'lema de salu, -y qué tanto el aspectoinvestigador dl
tratamiento es probable que los benef (o que habitual
mente se lame ‘invesigacién terapéutica). Estos son
comentarios breves acerca de la tca dela investigar
ibn, a cual tiene su propa literatura vasa, pero deben
hacer mas claro que la profesion como un todo es una
prima facie, comprometda a realizar investgacon médi-
ca por su compromiso de product benefcio neto a la
| salud con dafio minimo, y que silos pacientes estén
| involucrados en fa invesigacién se requiere escrtnio.
po atcra
|| Implcaciones précticas de respeto por la autonomia
Lineas arriba mencioné que el compromiso moral hipo-
pti tradicional prs mismo requera que encotrramos
cuando podamos-, lo que nuestros pacientes conside-
‘arian como las crcunstancias relevantes de “beneficio
| neto a la salud con datio minimo’, y de esta manera la be-
“neficencia y la no maleficencia tienden a requerir por si
mmismas respeto por a autonomia. Por supuesto, esto no
siempre es el caso y discutré algunas excepciones des-
pues, aungue la norma de respeto por la autonomia con
frecuencia fuye desde la norma de la beneficencia con mi-
rim da. Sin embargo, el respeto por la autonomia tam-
bin es una norma moral independiente por ser encontrada
en un amplio espectro de teorias morales y también en
las grandes religiones, en donde aparece normalmente
bajo la apariencia del reconocimiento y de respeto por
@l libre albedrio. Penser 0 delberar acerca de cémo
deseemos digir nuestra vida es una de las caracerit-
cas asombrosas que las personas tienen y aprecian, y
{ue distingue a los humanos de por lo menos la mayor
de los animales. El respeto por la autonomia de las per-
sonas (lteralmente auto-gobiemo, aunque mejor pen-
sada como aulo-gobiemo deiberado) es una norma acep-
tada ampllamente ~al menos te6ricamente- en la ética,
«en religion y en lz politica, a condicién de que ~y como se
ha anotado esto ¢s un requsio crucal- tal respeto sea
consistente con un respeto igual para la autonomia de
cada quien potenciaimente afectado, Debe anotarse que
la preocupacién moral es por el auto-gobiemo, no el ma-
1nejo de otros (o ova en larga kantiana es llamada he-
teronomia ~gobernado de 0 por otros- como distnto de
|a autonomia-gobiemo del si mismo). Aunque existaaigin
debate acerca de, requiere de nosotros exactamente el
respeto por la autonomia, no existe duda de que requiere
‘al menos no evitar el auto-gobiero deliberado de otros si
tal respeto es consistente con igual respeto por la auto-
‘nomia 0 auto-gobiero de otros potencialmente afectados..
‘Una forma importante de pensar acerca del respeto por a
‘autonomia es encontrada en la nocién de Emmanuel Kant
de no tratara los otros meramente como medios para un
fin, sino siempre como “fines por si mismos”*
La implicacon préctca mas obvia de respeto de la auto-
"oma en la atencién de la salud es el requisito prima fa
ie de no realizar cosas a las personas sin su adecuado
‘consentimientoinformado. El punto acerca dela informa-
cid adecuada no es que tengamas alguna obigacién mo-
ral independiente para darle informacién a las personas,
sino més bien que si deseamos hacer cosas por las per-
sonas (por ejemplo, mejorar su salud), el respeto por la
‘utonomia requiere que les oftezcamos informacién ade-
uada para que puedan evaluar nuestros propésites y
decir silos aceptan o no.
El mantenimiento de la confdencialdad médica es otra
implicacién prctica del respeto por la autonomia (aunque
‘esta norma puede también derivarse de una considera-
ion de beneficencia y no maleicencia general) La con-
fidencialidad esencialmente médica es una fuerte -pero
‘no absoluta~ garantia o promesa del doctor u otro traba-
Jador de la salud para conservar privada la informacion
cconfiada a ellos por sus pacientes, La conservacin de
las promesas 0 garantias de unos hacia otros es una manera derespetar Su aulonomia para que puedan digr
su vida sobre la base de lo que uno ha garantizado cout
realmente. De manera inversa, si uno rompe sus pro-
‘mesas uno infinge la autonomia de la otra persona, de-
bido a eso es menos capaz de dirgr su propia vida, Por
ejemplo, un paciente le dice a su médica en el curso de
proporcionar una historia clinica completa, que él two tra-
tamiento para siflis clando era joven. Ei esta feliamente
casado y nunca se lo ha dicho a su esposa, 6! cree que
lo abandonaria si lo supiera. Ocular esta informacién a
su esposa es un ejerccio de su autonomia o auto-gobier-
el doctor aprueba o desaprueba la condcta del pa-
ciente si el doctor le dice ala esposa acerca del diagnés-
tico y tratamiento pasados del esposo, esta brecha de
confidencialidad anula la autonomia del esposo. Existen,
por supuesto, excepciones justficables poderosas pero no
absoluto deber de la confidencialidad médica -nota-
blemente prevencion de serios darfos a ottos- aunque
ermenece una fuerte obligacién moral, sblo para ser
anulada por una obligacién moral ain mas fuerte
No mentir y no engafiar a los propios pacientes es otta
obligacién préctica que proviene del respeto por la auto-
nomia. La comunicacién entre agentes morales esta ba-
ssada en una norma de no engafio, incluso sino existiera
tal norma es discutble que el lenguaje por si mismo nunca
ha evolucionado @ menos que exista razén para sospechar
de la honestidad de una persona o si existe un acuerdo
previo que permita engafiar, por ejemplo, como cuando se
participa en un juego como el péquer, las personas habi-
tualmente dirgen su vida sobre la base de que no estén
siendo engafadas por las personas con quienes se co-
‘munican. Asi, cuando mentimos 0 engariamos a las perso-
nas normalmente infringimos su autonomia, Por oto lado,
puede ser que el paciente, y el ambiente cultural del pa-
ciente, efectivamente quieran y esperen ser engafiados
por sus doctores en algunas circunstancias y esto podria
contar para el hecho de que en algunas culturas los doc-
tores es probable que todavia engafien a sus pacientes
‘acerca de diagnésticos fatales. De ser asi, parece claro
que los puntos de vista del paciente, cruciales para la
evaluacién moral, y un doctor que desea respetar la au-
tonomia del paciente, pueden enfrentarse con la tarea, al
unas veces muy dificil, de encontrar esos puntos de vista
mientras los abandona posiblemente para respetarlos,
cualesquiera que sean. Preguntar al paciente, acerca de
los malos resultados de los exémenes que han reg/
Sado, si desea estar informado acerca de estos result
dos, no es una opcién sensible o practica. Preguntarle
Paciente antes de que uno tenga cualquier noticia,
na 0 mala, acerca de lo que el paciente quiere qu
doctor haga es una manera de evitar, algunas veces, ta-
les problemas,
Incluso a asistencia puntual alas citas es una implicacién
Practica del respeto a la autonomia, Esencialmente as +
tas son promesas mutuas de estar con alguien en un sitio
¥ tiempo convenidos, y diigimos nuestra vida -nos go-
bemamos nosotros mismos- sobre la base de que tales
Promesas serén observadas. Si rompemos la promesa_
intingimes la autonomia de la persona 0 personas con
{quienes hemos hecho la cta. Como en todas estas i
Caciones pueden haber justficaciones para anular
COcasiones partculares -por ejemplo, debido al deber
asistr a una emergencia ofinalzar una operacion, es
falmente més importante que llegar puntual con un pa~
Cente extemo Sin embargo, uno ha inringido la autonomia
dela otra persona, y esa persona merece una explicacion
4 una dscupa,y contnvar una chara después del ab
muerzo es poco probable que proporcione una justiica-
ci6n moral que contrareste llegar tarde a consulta. (De
alguna forma, esta parte de mi lectura, por lo casei
ae partcularmente mal a mis colegas médicos).
uno sea capaz de comunicarse competentemente
+a que ellos puedan tener la informacion adecuada con
la cual basar sus decisiones autonomas. Una parte de
‘comunicacién comprende descubriry responder alo g
el paciente considera importante acerca del asunto
momento, esta parte involucra ayudar al paciente a cor
prender lo que el doctor considera importante, Las habl-
lidades de comunicacion competente son necesarias pa-
ra descubrir cudnta informacién quiere el paciente, qué
tanto desea estar involucrado en la toma de decisiones.
Resulta tanto como una infraccién de la autonomia de
‘una persona tratar de forzar informacion que no es di
‘sada, asi como de retener informacion que es deseada.
‘A decir esto debo agregar que en mi propia experienci
la mayoria de los pacientes queria, mas o menos, infor }
rmacin médica, y deseaban estar involucrados actvamente
en las decisiones acerca de su atencién. k
Excepciones al respeto por a autonomia
{7 ysus implcaciones practcas
“Surgen al menos dos tipas de excepciones. Primera, mu:
98 de nuestros pacientes simplemente no son auténo-
‘mos del todo, aunque todavia tenemos nuestro deber
“tipoortic de beneicenca con minimo dato a elos
Los lactantes y nifios pequefios, por ejemplo, no pueden
‘ser auténomos debido a que no pueden deliberar y la
‘autonomia requiere la capacidad de hacerlo.
‘Segunda, aunque otros de nuestros pacientes tienen al
guna capacidad de deiberar no son adecuadamente au-
‘8nomos como para que se respete su aufonomia, cuando
tal espeto chocaria con nuestro deber de beneficiar su
| salud con minimo dafio ~ en otras palabras, cuando el
pelo por su autonomia inadecuada chocara con sus
mejores intereses médicos. Un niio de cuatro af pue-
|" ae ser capac de dlerar aun nivel sin, y sr, por
ejemplo, capaz de llegar a una concusién baséndose en
tuna secuencia ldgica de pensamientos devados de su
Fmitada experiencia, Tal nio de cuato aos puede rehusar
una inyeccién si ve que esté por aplcarse. ;Por qué
rehisa? Porque las inyecciones dueen.
~"Si, cario, pero tenes una enfermedad grave llamada
© meningiis meningocécica y necesitas esta inyeccion
para salvar tu vida.
No a quiero.
=Lo siento mucho, pero tela aplicaremos.”
Le implicacion prctica es que tenemos que actuar sin
so aulénomo del pacient, y debemos primero enfo-
| camos en alcanzar el objtvo ripocratico de benefcio.
neto a la salud con minimo dafio, Sin embargo, es im-
portante recordar que los padres de! nifio son reconaci-
os en la mayoria de las socedades como los verdadeos
“apoderados’ del nif, eutorzados para tomar decisio-
nes sobre la conducta de su hijo, y es normal que sean,
| después de una expcacion apropiada, quienes den o
nieguen su consentimiento para cualquier tratamiento
‘médica, En el Reno Unido, sel doctor considera que el
asunto es tan urgente como para obtener el consen-
‘imiento parental, entonces puede instiuir el tratamiento
“porlos meores intereses de nif" Ysilosdoctres con-
sideran que los padres estan ariesgando seriamente a
su hj al rehusar el consejo médico, entonces pueden ir
€ la corte por un fallo, Con los adultos que no son auté-
rornas, 0 que son inadecuadamente autbnomos, de nuevo,
€l objetivo hipocratico de beneficio net ala salud con
iminimo dafo se vuelve e! primer objetivo moral del mé-
dico; y éstos coinciden habitualmente con la nocién
legal de ‘mejores intereses’, hacia las cuales deben es-
tardiigidos, segin ls leyes del RU, todos ls tratamien-
tos médios y de otro tipo de las personas mental-
mente ciscapaciadas.
Una no excepcién
En algunos casos habria una tercera excepcén para el
respeto de autonomia - por empl, cuando un pacinte
autéromo convene en que el tataiento que hemos pro-
puesto le producira beneficio neto ala salud con minima
dafo, pero auténomamente rechaza esa propuesta. En
“otros impos" prevalaca la nocién de “érdenes del doc-
tor, y el ralamiento posilemente se apicaria estuiera
de acuerdo 0 no el paciente. En las socedades libres de
hoy, aunque se acepta que la discusionrazonada y argue
mentada con el paciente sea compatible con la prictea
médica profesional que respeta la autonomia del
paciene, nolo son la coercin, la intimidacin, eignorar
«el rechazo competente de un paciente; en tales socieda-
es los doctores deben acepta, algunas veces con un
corazén muy duro, que deben hacer caso omiso de su
juarentotipocratico de benefiar a salud del paciente
con minima dafo, y en su lugar respetar el rechazo
‘auténomo del paciente al tratamiento ~aun cuando éste
conduzca probable 0 seguramente a la muerte del pa-
Cente Asi el Testigo de Jehova que rechaza auténo-
mamente una transfusién sanguinea que salve su vida
‘no debe ser engafado 0 forzao a tenerla ni ser admi-
nisrada después de que ha quedado inconsciente por la
peda de sangre.
La autonomia es auto-gobiemo,
1no el gobierno de otros, ni incluso
€l gobierno del médico personal,
Enfaticé antes que el respeto por la autonomia es un
‘espeto del auto-gobiemno, y no al resgeto pore! gobiemo
de otros nila heteronomia, De esta manera, como se es-
‘able, sun pacienle competent rechaza un tratamiento
propuesto por el doctor, entonces el respeto por la auto-
nomia requiere que el doctor respete esa maniestacién
de autonomia 0 aulogobiemo del pacente y no debe imponer un tratamiento en contra de los deseas del par
cionte (competente). Pero sl pacient pide que el doctor
proporcione un tratamiento particular, aunque tal petcién
‘pueda ser completamente autinoma, se complica con que
‘eso también afecta la autonomia del doctor y su requisto
de estar construda sobre el principio del respeto por la
autonomia, entonces puede ser relevante que tal respeto
deba ser consistent con la autonomia de todos fs po-
tenciaimente afectades. Por supuesto, los doctores y otros
trabajadores de la salud pueden estar felices de propor-
cionat el tratamiento si estén de acuerdo en que es pro-
beable que produzca beneficio neto ala salud con minimo
daflo, y sino entra en conficto con sus propia obligacio-
nes morales (por ejemplo, a distribucién de justica o la
justia legal) “aunque el punto es que estan involucradas
su autonomia asi como la del paciente. Al solictaruntra-
tamiento el paciente esté pidiendo no sélo que sea res-
petada su autonomia (su autonomia para decir lo que
setia bueno o malo para él), sino que le esta pidiendo al
doctor que haga algo para ayudario obtener lo que con-
sidera que seria bueno para él. De esta manera, el pa-
Gente esté haciendo demandas sobre su propia aulonomia
yla obligacion de beneficencia del doctor. Por supuesto
que el doctor puede estar feliz de actuar conforme los de-
seos del paciente, combinando de esta manera la be-
neficencia y el respeto por la autonomia; pero por otto
lado, puede rechazar legitimamente la solicitud del pa-
Cente, si, por ejemelo, esté en desacuerdo con éste acerca
de que e! tratamiento solicitado le proporcionara benef-
Cio neto ala salud con minimo dafio, o si considera que
seria moralmente erréneo hacer lo que el paciente so-
lita, Adviértase que el doctor no infringe la autonomia del
paciente(auto-gobiemo) con tal rechazo ~€l simplemente
est ejerciendo su propia autonomia al declinar ayudar
‘aque el paciente alcance lo que desea obtener. Aunque
en el compromiso hipocratico del doctor sobre beneficiar
la salud del paciente con un dato minimo, puede ser muy
importante escuchar sus razones sobre desear un curso
determinado de tratamiento en particular, u otra inter-
vencién. El doctor puede dectinar de manera justicada,
en varias circunstancias, el cooperar con la solicitud del
Paciente sin inringir su autonomia,
Dos ejemplos deben ser suficientes para aclarar esto. Un
Paciente puede solicitar antibiticos para una infeccion
que el doctor considera que es altamente probable que
88a de tipo viral. El doctor le explica la situacion, pero
Paciente no esté convencido y persiste en su peticion,
@ doctor esta moralmente justiicado en su rechaza
Drescriiroy al hacerlo no est infrngiendo la autor
el paciente, aun cuando esta elgiendo no ayudarlo a
tener su deseo auténomo, incluso si el paciente trata de
coactionar al doctor a prescrtir los antbiticas en contra
de su deseo, entonces seria el caso de un paciente que
trata de hacer caso omiso de la autonomia del doctor,
(exactamente como el doctor que trata de coaccionar a
Paciente de tomar una medicacién en contra de su deseo
estaia tratando de ignorar la autonomia del paciente). Otro
«ejemplo involuca el tera discutble del aborto: a pacien-
te puede ser bastante clara sobre su interés por realizar-
88 un abort, y solcita auténomamente a un doctor que
le realice la operacién. El doctor puede rehusarse
‘mamente bajo el asunto de su objecién moral de real
lun aboro. A ehusar el doctor, no estaria intinglendo
‘autonomia del paciente (auto-gobiemo, recuerde, no
biemo de otros); e doctor estaria dedlarando simplemente
‘uaulonomia al rehusarse a ayudar al paciente a realizar
‘algo que el doctor considera inmoral. Por supuesto que muy
parte existe la opin de la sociedad, que considera que
‘eberia haber acceso al aboro para aquélos que no con
sideran que sea inmoral, y a ser realizado por los docto-
Fes que tampoco lo consideran inmoral. La solucion adopa"
tada en el RU es que los servicios para abortar estén
‘isponibles a través del Servicio Nacional de Salud p
las mujeres que as! lo desean,proporcionado por docto
‘que no tienen objecion de conciencia para realizar
en concordancia con las regulaciones de la ley del a
He enfatizado el hecho de que la autonomia es auto-
gobierno més que gobemar a otros, y el requisite cons-
{nuido desde e! princisio del respeto a la autonomia
debe ser consistente con igual respeto por a autono-
mia de todos los potencialmente atectados, para contra-
Trestar el peligro siempre presente de las personas que
‘asumiran que e! principio significa simplemente que si un
Paciente quiere algo entonces el paciente debe obtenero.
iEsto no es asil
Justicia y algunas de sus implicaciones practicas
para la atencién de la salud
Finalmente entonces, paral juscia, que enecomilé antes
como ‘adjudicacién imparcial entre argumentos opuestos", Fens vic wi stem deta 98
los conficios estén para ser esiablecidos por pincios
‘de justia por mutuo acuerdo"? Pienso que la justia es
5) e mas cic de ls cvato pips, induso para con-
ceptuatzaro, y cuando esa concepualizado, para acor-
cat sus requistessustantves. Buscarécon mayor pro-
|. fica un asec imparted uta, a joa
cdstrbutva en el conte dels escaos recursos race
rales para la atencion al salud en un capitulo mis de-
lante. Aqui mirarébrevemente acerca del concepto de
Justia y modos en los cuales las obigacones morales
prima facie de justia son relevanes para la ética de
atencion ala salud, Como puntualza Arstéees, exiten
dos diferentes conceptos de justia, uno que signifca
bondad general 0 “Virud completa’, imolucrando en el
eon 1a igualiad y el tratamiento similar. Claramente debe
‘eel timo sent o que es relevant para la propues-
WY ace os evo princes, En este atin sant, de rue
ve como punuaizd Aristtles hace mucho tempo lus
(/ ea no sgt que, aun uals quad es una
pat integral del concepto de justia, no son el mismo
concept. Por el conzaro, Year iguaimente a todes las
personas en varios cotextos seria rataros muy inusta
ment. Como estableci tees, el rigen de las que-
| jas y desaoveros..[es] cuando los iguaes tienen y
recompensados oon porciones desigals,olos des
les recben porcionesiguales’ La slucén de Aristé-
{ratamiento proporcional. Lo justo, entonces, es
una especie de lo proporcionado.‘ La que algunas veces
fue ver la justicia, en este sentido de igualdad de
a Jo que ahora tendemos a lamar equidad—
‘conocida como teora formal de justcia de Arstte-
consiste en qu la jstciarequiereiguales para ser
8 de la misma forma y desiquales para ser tratados
esigualmente en proporcion a ls desigualdades mo-
ralmenterelevantes. Por més de 2,600 aio desde Aris-
tteles, las personas han argumentado acerca de qué
son las desgualdades moralmenterelevantes para ha-
cetiasjustas oiqualabes para rata a as personas igual-
mente -e incluso acerca de significado “iguales’y ser
"tratados igualmente.
Debido a las complejidades y al continuo desacuerdo so-
bre las teorias sustantivas de justicia, y debido en cual
‘uier caso al fuerte objetivo hipocrtico de beneficar la
salud de sus pacientes con minima dafto, los dactores
han, hasta tiempos recientes, tendido @ manejario apare
Po inclu con una preocupaciin acerca de a justia den-
trode a ética médica. Bastanteaparte de su importancia
moral intrnseca, la siempre creciente creacion de inter.
venciones benéficas de atencién a la salud a lo argo de
sus costos siempre crecientes han resultado en la neces.
dad de doctores que comprendan y estén involucrados
en asuntos dejustciacistributiva. La siempre creciente
pteocupacién socal por os derechos de as personas ha
resultado en la necesidad de trabajadores en atencion a
la salud que comprendan e implementen derechos basa-
os en la justicia dentro del contexto de su trabajo. ¥ de
manera similar, la patcipacion creciente de la ley en la
practica médica y en ottos cuidados de la salud es impor.
tanle para que los trabajadores de atencién a la salud
conformen con leyes moralmente aceptables Su trabajo
(justia legal) Mas adelante considera en un capitulfec-
tura posterior algunas implicaciones practicas de justcia
para trabajadores de atencion a la salud, especialmente
en el context de acionar recursos escasos.
El alcance de estos cuatro principios
‘Aun siacordamos qu tenemos obigaiones morales prima
facie de benefio, al menos para algunos, no daar a oto,
respeta la autonomia de terceros y sr justos para con ls
ddemés, permanecen do problemas teens y prctcos ma-
yores. El primero de estos versa sobre la ouestiin del a-
cance de estos principios: ,A quién oa qué deberos estas
oblgaciones morales prima facie? (y en determinadas cc
cunstancias, :cudl es el grado de estas obligaciones?). E}
segundo es el problema sobre qué deberia ser hecho cuan-
do chocan los prncpios-u obigaciones morales dervables,
de els. Primero entonces, el asunto del aleance.
Cada uno de estos principins lanza preguntas acerca de
su alcance de aplcacién. (A quién 0 a qué debernos las
obligaciones prima facie de beneficencia, no-maleficen-
cia, respeto por a autonomia y justicia? Ast como se ha
explicado anteriormente, no se tiene una obligacién cara
de todos los que serian benefiados, sino por ota razén,
ya que en principio una obligacién moral seria realizable
y no podramos posiblemente realizar una oblgacién de
benefcia a todos los que podriamos benefciar (cualquier
luda residual acerca de este argumento se resolver si
recordamos que la clase de aquélls a quienes podriamos
benefciarincluye no sdlo a toda las personas existentes sino también a todas las fturas personas). Caramenteo|
deber de beneicencia es lmtado a una subclase doi
dos ls que podrian ser benefciados, y coma he dicho
las personas han argumentado por miles de afos sobre
al alcance de nuestro deber de beneficencia. Los doco.
res y ottostrabajadores de atencin ala salud han clari.
cado para simismos un aspecto de este problema -para
el cual han tomado voluntariamente un deber de salud
reaconado con a beneficencia, a sus pacientes o cients,
y este compromiso moral es subrayado por las variadas
profesiones de la salud y reconocidas y apuntaladas, tan-
to informalmente como por reglas y egulacioneslegales
que definen los deberes de atencién, por las socieda.
des en las cuales ejercen. Aun asi, todavia hay impor
‘antes preguntas acerca de las obigaciones de beneficen-
cia para las personas que no son “pacientes” o ‘clentes”
sobre el grado y prioizacion de esta oblgacién de benefi-
cencia -problemas acerca del alcance de benefcencia que
se itroducen en problemas acerca de alcance de justia,
El lcance del principio de no-maleficencia claramente es
‘més amplio que el alcance de la beneficencia, como efec-
tivamente se argument6 antes, es universal e incluye,
prima facie, tdos pueden ser dafiados (incluyendo a ias
futuras personas -un punto importante de aquellos que
ddudan de que podriamos tener algunas obligaciones para
las futuras generaciones). De esta manera, los trabajadores
de atencion a la salud, igual que otros agentes morales,
tienen una obligacién prima facie de no dafiar a nadie que
pueda ser dafiado. Sin embargo, como he mencionado,
esta obligacion prima facie debe apartarse comtinmente
de a obligacién de beneficencia, ya que siempre que uno
trate de ayudar a alguien existe e! riesgo, e incluso la ine-
vitablidad de dafiar a esa persona ~en aquellas crcunstan-
as el objetivo es el beneficio neto y un minimo dafo
El alcance del principio de respeto de la autonomia tam-
bién erige importantes problemas, mientras que la prima
facie requiere e! respeto por la autonomia de todos los,
‘agentes auténomas, como se establecié antes, algunos pa-
Cientes no son auténomos del todo (los lactantes muy
pequefios, por ejemplo), y otros son inadecuadamente
auténomos (por ejemplo, muchos nifos, muchos pacientes
mentales severamente enfermos, y muchas personas de
‘edad avanzada severamente dementes). Estos aspectos
al alcance producen problemas practicas en la mayoria
a red sited 4 Practica médica -probablemente
. neonatologia, pediaia, urgencas
sce meee
principales son cuéndo
Cid si un paciente es inadecuadamente auténomo
{ener decisiones respetadas para rechazar la atencin
‘médica que le es offecida Cuando el doctor u otro traba-
Jador de atencién a la salud Considera que la decision va
n Contra de los mejores intereses del paciente. Cuando
Este es el caso, zquién deberia tomar decsiones por
arte del paciente? {Quién es el “apoderado apropiado™
‘del paciente inadecuadamente aut6nomo? Otra vez no es
osible la discusion detaliada de estos temas, pero es su
ficiente para deciarar que conforme la |autonomia adecua-
da requiere de manera clara la Capacidad de deliberaciér
4 retin, asi como lade pensamient ligico que esios
‘equiren a su vez, qué tanto de estas capacidades es n=
cesario que permanezcan como un érea gs, Adervis
eristen otros atbulos que parecen ser necesarios para
ser una persona "adecuadamente auténoma’, tanto po
a propésitos generales como particulares. Estos incluyen
tuna base de conccimientos adecuadamente extensa y
adecuadamente precisa, incluyendo la derivada de expe-
‘iencia suficiente y percepcion suficientemente acertada,
sobre la cual deliberar y reflexionar; una capacidad
oncebir y reflexionar acerca de uno mismo -y asi de
‘otros- sobre el tiempo, el pasado, el presente y e!
to*y si’; capacidad para diferir la gratificacion ny
‘mismo suficiente para el “auto-gobiemno’; y suficente
7 para el deseo del auto-gobiemo.
}
‘Actualmente, las leyes, al menos en el Reino Unido,
terminan de manera creciente estos asuntos de
cidad’, que tienden a concentrarse en las capacidades
ccognitvas. Asi la reciente ‘Acta de capacidad mental
inglesa’ establece que una persona tiene capacidad para
tomar una decisién por si misma: si élo ella es capaz de
‘comprender informacion relevante para la decision, con-
servarla,usara 0 sopesar esa informacion en la toma de
decisiones.’ Pero, es una capacidad realmente sufiien-
te, para tal comprensién cognitva, para la “autonomi
adeovada’, debido aque estas otras caracersticas no 00g-
ritivas también parecen necesarias para la autonomia’
Es signficatvo que en general esta reciente “Acta de capacidad mental” del RU esquive la leisiacion acerca
de la capacidad en el contexto de la enfermedad mental
severa (cubierta por el ‘Acta de salud mental) y en el con-
texto dela nos (cubierta por el “Acta denis’). Ambas
‘actas reconocen que algunas decsiones pueden tomarse
por parte de las personas que rechazan aquelas deci
siones y tien “capacidad” en el sentido legal y cognit-
vo, pero que estén mentalmente enfermas o demasiado
inmaduras para que sus decisiones sean respetadas cvan-
do tal respeto vaya en contra de sus mejores intereses.
| Deesta manera, esta es un éea terica compleja, que ha-
ce @ la decision en la préctica, algunas veoes, muy fic
alos doctores y ottos trabejadores de atencion a la salud
Por lo menos necesitamos estar conscientes de las com
pleidades del asunto y de las directrices profesionales
relevantes y los requisitos legales que son ~al menos
‘el RU y presumo que en México-incorporadas dentro
en
© ce aquelas crecces
La justcia también tiene sus problemas importantes de
alcance. :Quién, o incluso qué, cae dentro de nuestras
varias obligaciones prima facie de justcia? Regresaré
a alguno de estos aspactos en una lecturalcapitulo
mas adelante.
“inalmente, permitaseme afiadir que el asunto de! aborto
rece ser un ejemplo claro de un problema de alcance,
.as personas de todas las creencias morales estan de
jo en que tienen al menos una obligacién moral pri-
una obligaci6n que es integral para la mayoria de las
| perspectiva ‘morales. Aunque los agentes morales discre-
- pan acerca de la permisividad del aborto. Las personas
que aceptan e! aborto no han abandonado esta fuerte
obligacion moral (soportable por si misma por una combi-
“hacion de los cuatro prinipios en discusién). Ells consi-
dean simplemente que el feo no cae dentro del alcance
de esta obligacién. Especticamente no aceptan que los
{etos humanos caigan dentro de la categoria ‘otras per-
‘sonas". Aqui no propongo entrar en detalles sobre el te-
ma del aborto, sino simplemente argumentar que si los
fetos caen 0 no dentro dela misma categoria moral de
seres humanos desarrllados -y entonces tengan un “de-
recho ala vida’- es un tema flos6fico y a veces teol6gi-
‘co complejo, y que no es en si mismo un tema moral,
aunque por supuesto su resolucién de una manera u
‘otra tiene profundas implcaciones morales. Las personas
pueden, y o hacen, razonar cuidadosa y concienzu-
damente tanto flos6fica como teol6gicamente y llegar 2
conclusiones radicalmente opuestas en estos asuntos
mientras todavia concuerdan en su obigacién moral de
no matar a otra persona que no sea un agresor.
Tratando con el conflicto entre los principios
‘Aun si nosotros convenimos acerca de los cuatro princ-
pios y si acordamos sobre su alcance de aplicacion, exis-
ten problemas obvios para situaciones en donde entran
en conficto,o en las oblgaciones morales que apuntalan,
La propuesta de los cuatro prncipios no proporciona un
rmétodo para resolver tales confcto, y no existe una for-
ima generalmente convenida de hacerlo ~aunque Beau-
champ y Childress recomiendan la “especificacién’ y
“balance” como maneras de reducir tales confictos. De
manera breve, la especificacién es el enfoque de hacer
mds especifcos a ests principios muy generales, de tal
forma que puedan aplicarse a temas especticos que com-
ptenden confictos morales. Por ejemplo, el principio mo-
ral de respeto porla autonomia requiere, entre otras cosas,
que los doctores obtengan consentimiento informado de
lo que desean hacer a sus pacientes, Aunque algunas ve~
ces puede considerarse que las obligaciones legales anu-
lan la obligacién de obtener consentimiento informado.
Beauchamp y Childress dan un ejemplo de la Academia
‘Americana de Psiquiatria y la ley al espectficar las ci
cunstancias de cuando no puede obtenerse el consen-
timient informado por psiquiatras forenses; sin embargo,
el consentimiento sustiuido es obtenido de acuerdo con
las leyes de la jurisiccin.” Asi el confcto enise el res-
pelo por la autonomia y lo que clasiicaria como justicia
legal es (de manera estipulada) resuelt en favor de cbe-
ddecer la le. El balance es el proceso de evaluar el peso
de las obligaciones morales en conficto. E respeto por la
autonomia requere que conservernos nuestras promesas,
la beneficencia para nuestros pacientes nos requiere, por
ejemplo, que usemos nuestras habiidades médicas para
salvar sus vides. Una doctora ya esta trabajando tarde y
ha prometdo llevar a su hijo ala biblioteca, Sin embargo,
est tratando una urgencia y no esté disponible ningin
otro doctor con la competencia necesaria para que se ha-
ga cargo, Ela considera que el peso de su obligacion de
beneficencia a su paciente es considerablemente mayor
(que el peso de su obligacién con el respeto de a autonomia de su hijo al conservar la promesa,” Mientras admito los
estuerzos de Beauchamp y Childress para explicar con
gran detale los procesos de especiicacion y balance, asi
tomo las advertencias y condiciones que oftecen para los
procesos de tratar con conflicts morales més rgurosos y
transparentes, mi punto de vista es que tales conflctos
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