FORMULARIO DE INFORMACIÓN

PERSONAL
INFORMACIÓN GENERAL

TIPO DE DOCUMENTO:

NÙMERO DE DOCUMENTO:

NACIONALIDAD: ADJUNTAR FOTOGRAFÍA

AÑOS DE RESIDENCIA :

CÉDULA MILITAR:

APELLIDOS: NOMBRES:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

GÉNERO: TIPO DE SANGRE :

ESTADO CIVIL: DISCAPACIDAD:

No CARNET CONADIS: TIPO DISCAPACIDAD:

SERVIDOR DE CARRERA : No DE REGISTRO O CERTIFICADO:

ENFERMDAD CATASTRÓFICA : TIPO DE ENFERMEDAD:

PERSONAL SUSTITUTO : NOMBRE DEL FAMILIAR:

AUTO IDENTIFICACIÓN ÉTNICA : MESTIZO/A NACIONALIDAD INDÍGENA :

DIRECCIÓN PERMANENTE

PAIS: PROVINCIA:

CANTÓN: PARROQUIA:

CALLE PRINCIPAL: NUMERACIÓN:

CALLE SECUNDARIA: REFERENCIA:

NÚMERO DE TELÉFONO
NÚMERO DE TELÉFONO DEL DOMICILIO:
CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL:
ALTERNO:

CONTACTOS DE EMERGENCIA

APELLIDOS: NOMBRES:

NÚMERO DE TELÉFONO NÚMERO DE TELÉFONO

CONVENCIONAL: CELULAR:

INFORMACIÓN BANCARIA

INSTITUCIÓN FINANCIERA: BCO PACIFICO TIPO CUENTA:

No DE CUENTA:
 DATOS DEL CONYUGUE / CONVIVIENTE

TIPO DE RELACIÓN: NÚMERO DE CÉDULA:

APELLIDOS: NOMBRES:

INFORMACIÓN DE LOS HIJOS

1.- NÚMERO DE CÉDULA: APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE NACIMINETO: NIVEL DE INSTRUCCIÓN:

2.- NÚMERO DE CÉDULA: APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE NACIMINETO: NIVEL DE INSTRUCCIÓN:

3.- NÚMERO DE CÉDULA: APELLIDOS Y NOMBRES:

FECHA DE NACIMINETO: NIVEL DE INSTRUCCIÓN:

INFORMACIÓN DE FAMILIARES EN LA INSTITUCIÓN

TIPO DE RELACIÓN: Nº DE DOCUMENTO:

INFORMACIÓN ACADÉMICA

1.- NIVEL DE INSTITUCIÓN: NÚMERO DE RESGISTRO:

INSTITUCIÓN: PERÍODOS APROBADOS:

ÁREA DE CONOCIMIENTO: TÍTULO OBTENIDO / EGRESADO:

PAÍS: CIUDAD:

2.- NIVEL DE INSTITUCIÓN: NÚMERO DE RESGISTRO:

INSTITUCIÓN: PERÍODOS APROBADOS:

ÁREA DE CONOCIMIENTO: TÍTULO OBTENIDO / EGRESADO:

PAÍS: CIUDAD:

3.- NIVEL DE INSTITUCIÓN: NÚMERO DE RESGISTRO:

INSTITUCIÓN: PERÍODOS APROBADOS:

ÁREA DE CONOCIMIENTO: TÍTULO OBTENIDO / EGRESADO:

PAÍS: CIUDAD:
 INFORMACIÓN CAPACITACIÓN

1.-EVENTO : TIPO:

AUSPICIANTE: DURACIÓN EN HORAS:

TIPO DE CERTIFICADO: CERTIFICADO POR:

FECHA DE INICIO: FECHA FIN:

PAÍS: CIUDAD:

2.-EVENTO : TIPO:

AUSPICIANTE: DURACIÓN EN HORAS:

TIPO DE CERTIFICADO: CERTIFICADO POR:

FECHA DE INICIO: FECHA FIN:

PAÍS: CIUDAD:

3.-EVENTO : TIPO:

AUSPICIANTE: DURACIÓN EN HORAS:

TIPO DE CERTIFICADO: CERTIFICADO POR:

FECHA DE INICIO: FECHA FIN:

PAÍS: CIUDAD:

3.-EVENTO : TIPO:

AUSPICIANTE: DURACIÓN EN HORAS:

TIPO DE CERTIFICADO: CERTIFICADO POR:

FECHA DE INICIO: FECHA FIN:

PAÍS: CIUDAD:

4.-EVENTO : TIPO:

AUSPICIANTE: DURACIÓN EN HORAS:

TIPO DE CERTIFICADO: CERTIFICADO POR:

FECHA DE INICIO: FECHA FIN:

PAÍS: CIUDAD:
 TRAYECTORIA LABORAL

1.- TIPO DE INSTITUCIÓN: INSTITUCIÓN / ORGANIZACIÓN:

UNIDAD ADMINISTRATIVA: DENOMINACIÓN DEL PUESTO:

FECHA DE INGRESO: FECHA DE SALIDA:

MOTIVO DE INGRESO: MOTIVO DE SALIDA:

2.- TIPO DE INSTITUCIÓN: INSTITUCIÓN / ORGANIZACIÓN:

UNIDAD ADMINISTRATIVA: DENOMINACIÓN DEL PUESTO:

FECHA DE INGRESO: FECHA DE SALIDA:

MOTIVO DE INGRESO: MOTIVO DE SALIDA:

3.- TIPO DE INSTITUCIÓN: INSTITUCIÓN / ORGANIZACIÓN:

UNIDAD ADMINISTRATIVA: DENOMINACIÓN DEL PUESTO:

FECHA DE INGRESO: FECHA DE SALIDA:

MOTIVO DE INGRESO: MOTIVO DE SALIDA:

4.- TIPO DE INSTITUCIÓN: INSTITUCIÓN / ORGANIZACIÓN:

UNIDAD ADMINISTRATIVA: DENOMINACIÓN DEL PUESTO:

FECHA DE INGRESO: FECHA DE SALIDA:

MOTIVO DE INGRESO: MOTIVO DE SALIDA:

5.- TIPO DE INSTITUCIÓN: INSTITUCIÓN / ORGANIZACIÓN:

UNIDAD ADMINISTRATIVA: DENOMINACIÓN DEL PUESTO:

FECHA DE INGRESO: FECHA DE SALIDA:

MOTIVO DE INGRESO: MOTIVO DE SALIDA:

 PERSONAL

ADJUNTAR FOTOGRAFÍA

AHORROS
TE
F
E
C
H
A

D
E

N
A
C
I
M
I
FECHA DE NACIMIENTO
E
N
T
O
FECHA DE NACIMIENTO

ITUCIÓN
TIPO DE DOCUMENTO SI / NO GENERO TIPO DE SANGRE ESTADO CIVIL
CÉDULA SI MASCULINO AB + CASADO (A)
PASAPORTE NO FEMENINO AB - SOLTERO (A)
A+ DIVORCIADO (A)
A- VIUDO (A)
B+ UNIÓN LIBRE
B- UNIÓN DE HECHO
O+
O-
TIPO DE DISCAPACIDAD ETNIAS INDIGENA
FÍSICA MESTIZO/A ACHUAR
VISUAL INDÍGENA ANDOA
MENTAL / PSICOLÓGICA AFROECUATORIANO /AFRODESCENDIENTE AWA
INTELECTUAL NEGRO /A CHACHI
AUDITIVA MULATO /A COFAN
LENGUAJE MONTUBIO /A EPERA
BLANCO /A QICHWA
SARAGURO SECOYA
OTRO /A SHIWAR
SHUAR
SIONA
TSACHILA
WAORANI
ZÁPARA
CARANQUI
N/A
 MODALIDAD TIPO DE INSTITUCIÓN
CONTRATO SERVICIOS OCASIONALES PÚBLICA
NOMBRAMIENTO PROVISIONAL PRIVADA
NOMBRAMIENTO PERMANENTE
CONTRATO INDEFINIDO
SERVICIOS PROFESIONALES
 TIPO CURSO TIPO DE CERTIFICADO NIVEL DE INSTRUCCIÓN
CHARLA APROBACIÓN BACHILLERATO
CICLO ASISTENCIA CUARTO NIVEL - DIPLOMADO
COLOQUIO CUARTO NIVEL - ESPECIALIDAD
CONFERENCIA CUARTO NIVEL - MAESTRÍA
CONGRESO CUARTO NIVEL - DOCTORADO
CURSILLO EDUCACIÓN BÁSICA
CURSO ESTUDIANTE UNIVERSITARIO
DISERTACIÓN PRIMARIA
ENCUENTRO SECUNDARIA
FORMACIONES TÉCNICAS PROFESIONALES SIN INSTRUCCIÓN
FORO TÉCNICO SUPERIOR
JORNADA TECNOLOGÍA
MESA REDONDA TERCER NIVEL
PANEL
PASANTÍA
SEMINARIO
SIMPOSIO
TALLER
VISITA
BIENAL
PROGRAMA
CERTIFICACIÓN
OTRO
 TIEMPO
AÑOS
SEMESTRES