FORMULARIO

OPA (ORDEN DE PEDIDO DE ALMACÉN)

Del proceso: Gestión de Adquisiciones Código: ADM- Fecha de Aprobación
Versión: 4 Página 1 de 1
FOR-11 04/12/2018

PARA USO DEL SOLICITANTE PARA USO DE LA UNIDAD DE ALMACÉN

FECHA: 7/26/2022
OPA No.
CORRELATIVO No. MCAD-0081-2022 (Para uso de Almacén)

Materiales y Suministros y/o equipo

Dependencia Administrativa: SUBGERENCIA DE CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE

Unidad Administrativa: DIRECCIÓN ADMINISTRATIVA

Tel. Ext. 22239500

Se solicita los siguientes materiales, bienes suministros y/o equipo para cubrir el periodo del
Del al
Solicitante Almacén
Codigo DESCRIPCION Unidad de medida cantidad cantidad cantidad
solicitada autorizada despachada

Carro para electroterapia. Alto: 75 centímetro;

Ancho: 43 centímetro; Entrepaños: 1; Largo:
48 Centímetro; Material: Acero Inoxidable; Unidad 1 1
Incluye: 4 rodos color negro; Marca:
Chattanooga; Modelo: 4004; Serie: T4402

Nombre del
solicitante: (Según Nombre de quien
Requisición) Lic. César Augusto Pérez Semet autoriza: Lic. Carlos Humberto Peraza Ramírez

Cargo: Director de Gestión Administrativa Cargo: Subgerente de Medicina y Ciencias Aplicadas al Deporte

Firma y sello Firma y sello

RECEPCIÓN

Nombre de quien recibe: Kimberly Maricely Marroquín Estrada Cargo: Técnico como Fisioterapista

Fecha: Firma y sello:

Observaciones:

EN CASO DE BIENES INVENTARIABLES

Datos del responsable del bien: (Para registro en tarjeta de responsabilidad) y autorización de registro en inventarios))

Nombre Kimberly Maricely Marroquín Estrada Unidad: Clínica Sacatepéquez/Renglón 029

Cargo Técnico como Fisioterapista

Nombre de quien autoriza el Subgerente de Medicina y

registro: Lic. Carlos Humberto Peraza Ramírez Cargo: Ciencias Aplicadas al Deporte

Firma y sello de quien

Autoriza el registro en
inventarios:

Observaciones:

Nota:

Original: Unidad de Almacén Observación : Imprimir en tamaño oficio.

Copia : Sección de Activos Fijos y Solicitante No se acepta OPA elaborada a mano y/o con alteraciones.