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Intervenciones basadas en evidencia.

AIEPI neonatal
Francisco Martnez Guilln Monterrey N.L, Mexico 5-6 Mayo 2005

15

Nmero de Visitas Antenatales segn Modelo de CPN

%
Modelo estndar CPN
10

Nuevo modelo CPN Programa Bsico Total 5 4 8

CREP

Resultados de la ICA de CPN

* NDS en :
anemia severa postparto, pre- eclamp sia, IVU o PBN. NDS (y clnica) en los resultados secundarios maternos y/o perinatales, entre los cuales se incluyen: * Eclampsia * muerte materna y * muerte

neonatal

CREP

Folato periconcepcional,

previene DTN. Evidencia A-I.

Reduce DTN

RR 0.28 , (IC 95 % 0.13-0.58)

Multivitaminas solas mas Acido Folico : no previene o agrega efecto en DTN. Incremento embarazos multiples, NDS
4 ECR (n= 6425) The Cochrane Library, 2005.

Modalidades beneficiosas de atencin


Acido folico periconcepcional (2 m antes-3m despues de embarazo) Reduce DES, Defectos tubo Neural tanto la ocurrencia como recurrencia
Cochrane 2004

Acido folico para prevenir DTN . Evidencia A-I.


400 g/ dia , 2-3 meses antes y hasta 3
meses despues del embarazo normal.

4000 g/dia,continuo en mujeres


con DTN o hijos anteriores con DTN
Cochrane 2005. CDC 2002. Pediatrics 104, Aug 1999, Dan Med Bull 1998.

Modalidades beneficiosas de atencin


La suplementacin sistemtica con hierro y folatos durante el embarazo previene la anemia materna en el parto o durante las primeras seis semanas postparto. La suplementacin periconcepcional de

rutina con folatos reduce la incidencia y recurrencia de defectos del tubo neural

Intervenciones basadas en evidencia en el periodo perinatal: Amenaza de parto pretrmino


-Se

usa y no sirve :

- reposo en cama - hidratacin IV

- se

usa , no sirve y hace dao: Sulfato de


magnesio

- Lo

que Sirve y no se usa: - Aspirina


- Nifidepina

Cochrane 2005.

Intervenciones en el periodo perinatal basadas en evidencia:

Amenaza de parto pretrmino n


RR

Se usa y no sirve :
* Reposo

95 % IC

en cama(prevenir) 1266 0.92 228 1.09 0.72 0.76


Cochrane 2005 0.62-1.37

- Nacimiento < 37 sem *Hidratacin IV( tratam) - nacimiento < 37 sem - nacimiento < 34 sem - nacimiento < 32sem

0.71-1.68 0.20-2.56 0.29-1.97

Intervenciones en el periodo perinatal basadas en evidencia

Amenaza de parto pretrmino

-se usa , no sirve y hace dao: Sulfato de magnesio


El SM vs.control: - No hay diferencia en riesgo de nacimiento dentro de 48 h ( RR 0.85, 0.58-1.25). No hay beneficio sobre el riesgo de nacimiento pretrmino < 37 semanas < 34 semanas.
9 / 23 EAC n >2000, de alta calidad. Cochrane 05

Intervenciones en el periodo perinatal basadas en evidencia

Amenaza de parto pretrmino


-se usa, no sirve y hace dao: Sulfato de magnesio
El SM vs.control: El riesgo de muerte fetal y peditrica es, > SM, con DES (RR 2.82, 1.20-6.62) otro EAC: exceso de mortalidad peditrica (fetal +neonatal
+ posneonatal) con SM, con diferencia del riesgo de 15.2% (4.8-25.6,
p = 0.006)

9 / 23 EAC n >2000, de alta calidad. Cochrane 05.Obstet Gynecol. 1998 Aug;92(2):308. Obstet Gynecol. 1999 Jan;93(1):159-.(Medline)

Modalidades beneficiosas de atencin


El apoyo social durante el trabajo de 2 =7.31,p Xla < 0.01 = 0.007 parto reduce P necesidad de aliviar el 61 dolor, realizar partos vaginales 37 instrumentados y se asocia con una 25 experiencia de trabajo de parto positiva 35 < 35
% %

Intervenciones basadas en evidencia. AIEPI neonatal

Intervenciones basadas en evidencia

Asfixia Perinatal,

Asfixia

al nacer

intervenciones basadas en evidencia


Manitol Hiperventilacion Anticonvulsivantes profilacticos antagonista de opiaceos Corticosteroides Antioxidantes Bloqueadores de canales de Calcio Sulfato de magnesio
Gomela T. Neonatology 2004

Asfixia

al nacer
no RS o EAC no evidencia no RS o EAC no evidencia no evidencia no evidencia no evidencia

intervenciones basadas en evidencia


Restriccion de liquidos : Manitol 1EAC Hiperventilacion: Bloqueadores canales Ca: Corticosteroides: Sulfato Magnesio: antagonistas opiceos :

Clinical Evidence 2005.

Asfixia

intervenciones basadas en evidencia,

anticonvulsivantes profilcticos

no diferencia significativa en:


mortalidad
RR 0.61

RR 1.06,95% IC 0.50-2.27

secuela neurolgica severa


95% IC 0.30- 1.22

RS, 3 EAC 110 RN>36 sem EG barbituratos (tiopental o fenobarbitone) vs no tratamiento. Clinical Evidence 2005.

Asfixia intervenciones basadas en evidencia, antioxidantes


Alopurinol vs no tratamiento,
RS EAC 22 RN > 36 sem:

mortalidad y secuelas, NDS: P = 0.39 miltiorrhizae vs citicoline,


EAC 63 RN,Mort

y Sec Neu:RR 0.37, 95% IC 0.16-0.81.

Insuficiente evidencia
Clinical Evidence 2005.

Asfixia
Mortalidad:

intervenciones basadas en

evidencia, hipotermia craneal/total


NDES RR 0.73 1.37 3.08 2.31 5.00 95% IC 0.26, 0.67, 2.09 2.80

Convulsiones:
Secuela neurolgica

0.40, 23.44 0.28, 18.99 0.29, 86.43

Paralisis cerebral Retraso intelectual

RS 2 EAC 50 RNT, ASFIXIA+ EHI. Cochrane Library 2005.

Esteroides por qu?

Antenatal,

Objetivo:

Monterrey 6-7 Mayo 2005

Promover uso adecuado de esteroides antenatal

DEFUNCIONES EN <1

AO, SEGN CAUSA


EDA 13%

NICARAGUA 2002.

IRA 10%

Desnutricin 3%

Perinatales

Otras 4%

71 %
Fuente: D.G.S.I.

Esteroides antenatal,
P or

qu?
mas frecuentes son:

Las dos causas indirectas de muerte

neonatal

- Prematuridad

(< 37 sem)

- PBN (< 2 500g) OMS, Save The Children 2001.

Prematuridad. Incidencia y
contribucin con la mortalidad neonatal
Incidencia EE.UU : Contribucin MN

7- 9 %, 2% < 32sem Subdesarollados 11-21 %

MI 65-85%

Nicaragua :

7-13 %

Clinical evidence , Jun 2001

Martinez Guillen F. Rev Perinatologia , INPer ,Mex 5(2), 1990.Cruz R,

Martinez Guillen F.HBC , UNAN, 1998. Manual of Neonatal Care, 94, Averys Disease, 1998.

Esteroides antenatal, Porq Morbimortalidad en RN Pretrmino

u?

SDR: 45-80% < 28 , 50 % 28-32 sem Hemorragia intraventricular Muerte


Enterocolitis Necrosante Displasia Broncopulmonar
eMedicine Journal, July 24 2001, Vol 2, No 7. The Effect of
Corticosteroids for Fetal, Maturation on Perinatal Outcomes

National Institutes of Health(NIH), February 28-March 2, 1994

Modalidades beneficiosasnacidos pretrmino de atencin Corticoides antenatales en recin


% 80
% %

Corticoides antenatales en recin nacidos pretrmino


70
61
Germany (1995-96) Germany (1995-96) Vermont -- Oxford Network Vermont Oxford Network

60 50 40 30

X2P < 0.01 = 0.007 =7.31,p


Can-USA (1999) Can-USA (1999)
USA (1992-97) 25USA (1992-97) USA (1991-94) USA (1991-94) USA (1994-95) USA (1994-95) Mxico (2000) Mxico (2000) Scotland (1993) Scotland (1993)

37

Mediana Mediana

20 < 35 10 0

Uruguay (1999) Uruguay (1999) Osiris (90-91) Osiris (90-91) Israel (1993-94) Israel (1993-94) North Scotland (1990-91) North Scotland (1990-91)

35

corticoides antenatal

Fortaleza (validez) de las recomendaciones en relacin a


)

A: Hay buena evidencia que respalda su uso. B: Hay clara (favorable) evidencia que respalda su uso.
C: Hay inadecuada evidencia para indicar o no su uso. D: Hay clara evidencia para evitar su uso. E: Hay buena evidencia

para evitar su uso.

The Effect of Corticosteroids for Fetal, Maturation on Perinatal Outcomes National Institutes of Health(NIH), February 28-March 2, 1994

EA:disminuyen: evidencia I-A


% OR (IC 95%) NNT(IC 95%) DRR DRA

-Muerte Neonatal

40
50

0.6 (0.5-0.8) 0.5 (0.4-0.6)

22 (16-39)

- 40 - 4.5%

-SDR global
< 32 sem

13 ( 10-18) - 41 - 7.9%

4 (2-17)
15 (10-34)
145 (25-)
0.35 (0.26-0.46)
Cochrane 2004, NIH 2000, Jasso 2002

31- 34 sem > 34 sem Trat. comp, nac 1-7d

Esteroides antenatal

disminuye
- Hemorragia
x

n:

eviden 70 %

ciaI-A
0.5
(95% IC 0.3-0.9)

I-Periv

OR

autopsia

OR 0.29 (95% IC 0.14-0.61)

x Ultrasonido

OR 0.48 (95% IC 0.32-0.72)

- Ahorro X paciente

6000 -17,000 Dolares

Crowley P. 18 ECA (3735 mujeres).Cochrane Library ,2005 ,(NIH), Feb 28-Mar 2, 1994, 2000. Noticias CLAP, 2002. Jasso 2002. Clinical Evidence 2005.

Dexametasona Antenatal y Mortalidad Neonatal Segn Edad Gestacional.

Evidencia II-2
Mortalidad
%

80 60 40
61

X2 =7.31,p = 0.007
37 25

20 0

< 35

Semanas 35 Sin Dexametasona Con Dexametasona

Paredes S, Martnez-Guilln F.Neonatologa HBC, Monografa,UNAN Managua 1998

N 288 RN Ventilados.HBC 95-97

Dexametasona Antenatal y Mortalidad Neonatal Segn Edad Gestacional.

Evidencia II-2
%

%
100 80 60 40 20 0
gramos
25 61

Mortalidad

X2P < 0.01 = 0.007 =7.31,p


37

Peso < 1500 < 2500 2500 Semanas 35 < 35 Sin Dexametasona Con Dexametasona
< 1000

Paredes S, Martnez-Guilln F.Neonatologa HBC, Monografa,UNAN Managua 1998

N 288 RN Ventilados.HBC 95-97

EA 15 ECR > 1400 embarazadas con RPM

reduce el riesgo
-

de:
0.56 ,

evidencia 1-A
95 % IC, 0.46-0.70

SDR HIV

%
RR 61

X2P < 0.01 = 0.007 =7.31,p


RR
RR RR

0.47,

95 % IC, 0.31-0.70 37 95 % IC, 0.05-0.82 95 % IC, 0.43-1.07

ECN

25

0.21 ,
0.68

- Muerte Neonatal

- Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC, Am J Obstet Gynecol 2001 35 35 Jan;184(2):131-9.

<

Dosis repetidas de esteroides antenatal, es til ???


Disminuye significativamente (RR) X2 =7.31,p = 0.007
P < 0.01 - Enfermedad pulmonar severa RN
61

95% IC

0.64, 0.44-0.93
37

- Necesidad de surfactante 25
< 35

0.64, 0.44 to 0.93

Insuficiente evidencia para recomendar el uso rutinario.


Crowther CA, Harding J.

35

3 ECR (n= 551) Cochrane 1,2005.

Intervalo: trata mientonacimiento

< 24 h %

Calidad de la eviden Fuerza de la recocia para el beneficio mendacion

I I

24 h 7 d

Edad gestacional. 2 =7.31,p Nacido a : semanas X P < 0.01


61

% 7d >

I
= 0.007
37

A
C

24 28 29 34
RPM

25

I I
I I

A A
C B

Evolucin Neonatal < 35

I I

35

Mortalidad SDR

A A

HIV

Esteroide antenatal,
% % 7d >
61

cules?
C
37

X2P < 0.01 = 0.007 =7.31,p

Dexametasona:
25

mg
C

IM c/12h x 4 dosis

Betametasona : 12 mg IM c/ 24h 2 dosis 35 < 35


Crowley P. 18 ECR (3735 mujeres).Cochrane Library, , 2004. National Institutes of Health(NIH), Feb-March 2, 1994. Clinical Evidence 2004.

Esteroide antenatal,
% % 7d >

cundo Iacta
61

X2P < 0.01 = 0.007 =7.31,p

Accin ptima :24 h-7 dias 37


25

Accin til :< 24 h, desde pocas horas 35 < 35

Esteroide antenatal,
%

% 7d > I C - Toda embarazada:24-34 sem con APP en 7dias


61 - En RPM en< 30- 32 sem, sin corioamnionitis.

a quin Recomendacin :
X2P < 0.01 = 0.007 =7.31,p

(Se da por la alta tasa de HIV en esta edad). 37


25 - Embarazos complicados < 34 sem,a menos que I C haya evidencia de efecto adverso.

- Toda embarazada: 24-34 sem con APP que recibe 35 < 35 utero inhibidores.
(NIH), Feb-Mar 2, 1994 y 2000. ACOG. Obstet Gynecol. 2002 May;99(5 Pt
1):871-3.. ACGO, 2003

Modalidades beneficiosas de atencin


Los antibiticos para la rotura prema %
%
61

tura de membranas Pre-trmino 2


prolongan el embarazo y reducen la morbilidad infecciosa materna 37 e 25 infantil.
X P < 0.01 = 0.007 =7.31,p

La profilaxis antibitica en mujeres a < se quienes 35 les practica 35 cesrea una reduce las complicaciones infecciosas postoperatorias

Modalidades beneficiosas de atencin


En las mujeres de alto riesgo, la profilaxis AB % % en el 2o y 3er trimestre del embarazo reduce el X2P < 0.01 = 0.007 =7.31,p riesgo de PBN y de morbilidad infecciosa 61 postparto.
37

El tratamiento AB25 la bacteriuria asintomtica de previene la pielonefritis en el embarazo y reduce el parto prematuro. 35 < 35 El uso de corticoesteroides antes del parto prematuro reduce la mortalidad neonatal, el SDR y la HIV.

Modalidades beneficiosas de atencin


expulsin de la placenta, pinzamiento, corte temprano y la % % traccin controlada del CU) vs. Conducta expectante enX2Palumbramiento. el=7.31,p = 0.007 < 0.01

Conducta activa(oxitocina profilctica antes de la

Reduccin con DES::

RR * Hemorragia puerperal > 500 ml 37 0.38 [0.32- 0.46] 25 * Hemorragia severa > 1000 ml RR 0.33[0.21- 0.51] * Anemia < 9 gr /dl RR 0.40 [0.29- 0.55]
* * *

Hemorragia 35 ( DMP- 35 -94,29 a -64,37) 80 ml: < materna alumbramiento prolongado (DMP - 9.8 min 10.00 a 9.53)
Cochrane 2004.

Transfusin de sangre

RR 0.34 [0.22- 0.53]