CODIGO FOR-57

CONSTRUMENDEZ Y CIA SAS VERSION 0

AUTO REPORTE DE CONDICONES DE SALUD FECHA 4/17/2019
PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

TRABAJADOR: EDAD:

CARGO:

FECHA: CONTRATISTA:

TRABAJO A REALIZAR
ESPACIOS
TRABAJO ALTURAS CONFINADOS

AUTO REPORTE CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL

Lun Mar. Mié. Jue. Vie. Sáb. Dom.

ÍTEM OBSERVACIONES
SI NO HORAS SI NO HORAS SI NO HORAS SI NO HORAS SI NO HORAS SI NO HORAS SI NO HORAS

Afecta órganos de los sentidos,

Esta tomando actualmente algun medicamento? Capacidad de reacción, vigilia o función
neuromuscular

En este momento tiene algùn sintoma o signo de

enfermedad?

Ingirio alcohol en las ultimas 24 horas Especificar el tiempo

Ingirio sustancias psicoactivas en las ultimas 24 horas? Especificar el tiempo

A que horas tuvo su ultima comida? Especificar el tiempo

Cree usted tener alguna enfermedad que le impida realizar

este trabajo?

Durmio normalmente en su descanso?

Trastorno Osteomuscular Activo

Trastorno del equilibrio, Mareo, Vértigo

Trastorno del sueño

Trastorno Auditivo

Enfermedad Diarreica, infecciosa o febril Aguda

Trastorno Visual

Trastorno Respiratorio

Vomito

Le han explicado el procedimiento y se siente capaz para

realizarlo
Ha tenido algun incidente de salud realizando trabajos
similares

Firma

Certifico que la información consignada en esta ficha es verídica, en este momento no padezco ninguna condición física conocida por mí que pueda afectar mi desempeño en la tarea de alto riesgo en la cual estaré involucrado.

TRABAJADOR
Firma

Nombre
Cargo: