Form.

DPD-112-E
INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL
Certificado de Trabajo Electrónico
para los programas de
Accidentes, Enfermedad y Maternidad
No. Correlativo: 202000064422
Código de verificación: 110048
Fecha de utilización: 16/01/2020

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

1. Número de afiliación: 288164403 2. Nombre: LÓPEZ, RODAS, BARRIOS, CLAUDIA, VIRGINIA,

3. Documento de identificación: Documento único de identificación, 2190659421101 4. Teléfono: 41668665

5. Dirección de Residencia: PARCELA A-23 SECTOR LA MONTAÑA CABALLO BLANCO RETALHULEU, RETALHULEU
6. Municipio donde trabaja: RETALHULEU
7. Fecha de ingreso a la empresa: 04/01/2010 8. Tipo de riesgo: ENFERMEDAD

9. Solicita atención para: Afiliado

9.1 Número de afiliación beneficiario: N/A

9.2 Nombre del beneficiario: N/A

9.3 Relación con el afiliado: N/A

DATOS GENERALES DEL PATRONO
10. Número patronal: 90106 11. Nombre del Patrono o razón social: MINISTERIO DE EDUCACION
12. Nombre de la Empresa o Dependencia del Estado: MINISTERIO DE EDUCACION
13. Dirección: 5 CALLE 4-33 EDIFICIO PLAZA RABI ZONA 1 GUATEMALA GUATEMALA
14. Nombre del centro de trabajo: DIRECCION DEPARTAMENTAL DE EDUCACION DE 15. Teléfono: 22709393
RETALHULEU
16. Dirección del centro de trabajo: Area Pampa Seca Caballo Blanco ZONA 2 RETALHULEU, RETALHULEU

DATOS DE LA RELACIÓN LABORAL

17. POR ACCIDENTE: Fecha en que ocurrió el accidente: N/A
18. En la fecha que ocurrió el accidente el afiliado era trabajador de la empresa: N/A
19. A la fecha en que se solicitan los servicios del Instituto por ENFERMEDAD
el afiliado Si es trabajador de la empresa.

20. La afiliada N/A es trabajadora de la empresa al momento de iniciar su descanso pre y posparto.
21. El afiliado No se encuentra en goce de vacaciones a la fecha actual o en los últimos 6 meses.

22. El afiliado se encuentra de liciencia sin goce de salario del: N/A al: N/A
23. Fecha en que dejó de ser trabajador de la empresa: N/A
24. Forma de pago: Salario Base Mensual
EL SUSCRITO PATRONO O SU REPRESENTANTE, HACE CONSTAR, BAJO SU DIRECTA RESPONSABILIDAD, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE
DOCUMENTO SON CIERTOS Y COINCIDEN CON LOS DE LAS PLANILLAS DE SEGURIDAD SOCIAL, EN SUS LIBROS DE CONTABILIDAD Y OTROS REGISTROS.

USO EXCLUSIVO DEL IGSS

25. INFORME DE SALARIOS
No. MESES O PERÍODOS ESTADO SALARIO SUSPENSIÓN PERIODICIDAD
1 DICIEMBRE 2019 PAGADO 6,016.50 N/A Mensual del: 01/12/2019 al: 31/12/2019
2 NOVIEMBRE 2019 PAGADO 6,016.50 N/A Mensual del: 01/11/2019 al: 30/11/2019
3 OCTUBRE 2019 PAGADO 6,016.50 N/A Mensual del: 01/10/2019 al: 31/10/2019
4 SEPTIEMBRE 2019 PAGADO 6,016.50 N/A Mensual del: 01/09/2019 al: 30/09/2019
5 AGOSTO 2019 PAGADO 6,016.50 N/A Mensual del: 01/08/2019 al: 31/08/2019
6 JULIO 2019 PAGADO 6,016.50 N/A Mensual del: 01/07/2019 al: 31/07/2019

Fecha de impresión: Usuario del IGSS: Sello Unidad Médica/Administrativa:

16/01/2020 Nombre:____________________________

f)_________________________________

Observaciones:

N/A = No Aplica.