_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _\......
>
(3iJ
Higado
ANATOMIA HEPATICA
Oscar C. Andriani
De la misma manera que se ha desarrollado la cimgfa he­
patica, la anatomia del hfgado avanz6 en el conocimiento de
sus estructuras. Es asf como, a partir de las ultirnas cuatro de­
cadas, fueron introducidos una scric de nuevos conceptos,
La clasica anatomia morfologica describe el aspecto exte­
.C
rior del higado tal como es visualizado por el cirujano en una
laparotomia, demarcando los 16bulos hepaticos delimitados par
las estructuras identificables a simple vista.
A partir de los estudios anat6micos de los vasos intrahe­
paticos surgi6 la anatomia funcional, que individualiz6 seg­
DD
mentos funcionalmente independientes. Asi, Couinaud (1957)
en Francia y Goldsmith y Woodburne (1957) en los Estados
Unidos concibieron diferentes aspectos de la segmentaci6n
hepatica.
EI empleo de la ecografta intraoperatoria (Maakuchi, 198I)
Ie permite al cirujano precisar exactamente la localizaci6n de
lesiones y su relaci6n con las estructuras vasculares y biliares
intrahepaticas, ya que el ultrasonido vuelve al parenquima
LA
hepatico transparente y brinda la posibilidad de interpretar en
forma dinarnica la anatomia real del hfgado (Bismuth, 1987).
Anatomia morfologica
Desde el punto de vista topografico, el higado est aubica­
FI
do en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal y
3
"
L6bulo
izquierdo
-7"''---- l.obulo derecho
A B
Fig. 37-1. A, vista anterior; B. vista posterior. Ligamentos del nigadc. I, I .igamento redondo; 2, ligamenta falcifonne; 3. ligumento triangular izquierdo;
4, ligamenta coronario; 5. ligamenta triangular derecho. Vel, vena cava inferior.
Este archivo fue descargado de https://filadd.com
L/ _
OM
ocupa casi la totalidad del hipocondrio derecho. Es considera­
do como una viscera toracoabdominal, hecho que debe ser
destacado para evaluar el potencial compromiso hepatica tan­
to en los traumatismos toracicos como en los abdominales.
Los medios de fijaci6n del hfgado corresponden fundamen­
tal mente a la vena cava inferior (VCl), que ademas de dicurrir
por la cara posterior del higado -en parte rode ada par el lo­
bulo caudado- recibe en su sector suprahepatico a las lres
venas hepaticas (0 suprahepaticas), asi como a venas acceso­
rias en su trayecto retrohepatico, El pediculo hepatico esta
compuesto por la arteria, la vfa biliar principal y la vena porta.
Llegan al hilio por su cara inferior, envueltos por el epipl6n
menor 0 gastrohepatico, y ya dentro del parenquima confor­
man los pediculos glissonianos, que corresponden a ramas de
estas tres estructuras envueltas por el peritoneo visceral del
hfgado (capsula de Glisson). Los ligamentos, en realidad, no
cumplen una fijaci6n en sf mismos, ya que pueden ser scccio­
nados sin que el hfgado modifique su posici6n. EI Iigamento
redondo es la vena umbilical obliterada, e ingresa al paren­
quima hepatico para reunirse con la rama izquierda de la vena
porta. Los demas corresponden a reflexioncs del peritonea. EI
ligamento falciforme, que recubre al ligamento redondo y se
cxtiende des de la pared abdominal anterior hasta eJ diafragma,
rodea a la VCl suprahepatica, Los ligamentos triangulares,
derecho e izquierdo, se extienden desde la cara posterior del
higado hasta el diafragma sobre el sector despcritonizado, y
conforman elligamento coronario (fig. 37-1, A y B).
Al examinar el aspecto exterior del hfgado, se toman en
cuenta los elementos identificables a simple vista. Asi. los Ii­
gamentos redondo y falciforrne dividen al higado en dos Iobu­
3
Lobule caudado --.....,.
vel ---~t;iiS;:j
L6bulo derecho
478 SECCION VI. ABDOMEN

. .:-.... :::::­
~-~3;';.
'.:~~~,
3

:\~::.

OM
A 8

Fig. 37-2. A. vista anterior; B, vista inferior. Configuracion morfol6gica exterior del bigado. 1. Lobulo derecho: 2. lobulo izquierdo: 3, lobule cuadrado:
4. lohulo caudado (de Spiegel). VCl. Vena cava inferior.

.C
los, derecho e izquierdo (fig. 37-2, A). Si el hfgado es visto
des de su cara inferior, la fosa vesicular, los ligamentos redon­
bulos centrales accesorios, anterior y posterior, cuadrado y
caudado, separados por el hilio.
DD
do y de Arancio y el hilio hepatico demarcan los 16bulos (fig.
37-2, B).
De acuerdo con eSl(JS enunciados, quedan delimitados dos Distribucion vascular de los pediculos hepaticos
lobulos principales, derecho e izquierdo, divididos por la fisura
del ligamento redondo y por el ligamento falciforme. En la EI higado es un 6rgano porta, es decir que esta interpuesto
cara inferior, el limite posterior dell6bulo derecho es el hilio entre dos circuitos venosos: la circulaci6n portal, aferente, y
hepatico. Un sector del parenquima del16bulo derecho, deli­ la circulaci6n cava, eferente. Recibe un doble aporte vascular,
mitado entre la fosa vesicular, el hilio hepatico y la fisura del tanto por la vena porta, cuyo flujo corresponde al 80 % del
LA

ligamento redondo. constituye un lobule accesorio, denomi­
nado lobulo cuadrado. Por detras del hilio hepatico queda con­
formado otro 16bulo accesorio, independiente tanto en su
irrigaci6n como en los drenajes venoso y biliar, y es el lobulo
caudado 0 lobulo de Spiegel (fig. 37-2, B),
Resumiendo, el aspecto exterior del hfgado permite divi­
dirlo en dos lobules laterales principales, derecho e izquierdo,
FI
flujo sangufneo hepatica, como por la arteria 0 las arterias
hepaticas, provenientes de ramas de la aorta abdominal y que
corresponden al 20 % del flujo aferente del hfgado.
EI eje vascular que forma la VCL que pasa por detras del
higado, recibe las venas eferentes conformadas por las tres
venas suprahepatic as. La vena suprahepatica derecha es un
grueso tronco que tiene un trayecto en un plano frontal en el

separados por los ligamentos falciforme y redondo, y dos 16­ 16bulo derecho, y desemboca sabre el borde derecho de la VCL


Fig. 37-3. Distribucion de las venas hepaticas (A) y planes de su recorrido intrahepatico (B). 1. Vena suprahepatica derecha; 2, vena suprahepatica media:
3. vena suprahepatica izquierda; f. vena hepatica inferior derccha; 5. venus spiegelianas; 6. plano frontal; 7, plano sagital; 8. plano frontal

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 37. HIGADO 479

La suprahepatica media tiene un trayecto sagital y corre en un

plano que se corresponde a la proyecci6n de una linea desde el
lecho vesicular hasta la vcr suprahepatica tcisura principal).
La vena suprahepatica izquierda discurre por un plano frontal
en el 16bulo izquierdo. En el 80 % de los cases, las suprahe­
paticas media e izquierda se reunen en un tronco comun de
0.5 a 2 em de longitud, para desembocar sobre la cara antero­
lateral izquierda de la VCI (Castaing y Morino, 1989). En el
25 % de los casos se encuentra una vena accesoria denomina­
da vena hepatica inferior derecha (fig. 37-3, A), y en el 10 %
puede hallarse alguna otra vena suprahepatica accesoria, La
vcr recibe tambien una serie de pequefias venas que desern­
bocan directamente sobre su cara anterior en el trayecto
rerrohepatico, denominadas venas spiegelianas, ya que drenan

OM
el denominado lobulo de Spiegel 0 lobulo caudado. Este dre­
Fig. 37-4. Distribuci6n intrahepatica de la vena porta. J, Tronco portal; 2,
naje independiente de las venas spiegelianas permite explicar
rarna sectorial anterior derecha; 3, rama sectorial posterior derecha; 4, reo
la caracteristica hipertrofia del lobulo caudado en el sindrome ceso de Rex
de Budd-Chiari, que corresponde a una obstruccion de la sali­
da de las venas suprahepaticas, por 10 cual el segmento hepa­
tico que queda descomprimido es el caudado.
La irrigacion portal es la mas constantc, y al entrar en el
parenquirna hepatico, el tronco porta se divide en dos ramas,
derecha e izquierda; esta ultima presenta una dilatacion sacular

.C
ubicada en un scntido anteroposterior, denominado receso de
Rex. donde llega la vena umbilical obliterada (ligamento re­
dondo). Del receso de Rex se desprenden las ramas segrnen­
tarias para el higado izquierdo, La rama derecha se divide en
dos ramas sectoriales. anterior y posterior, que a su vez se dis­
DD
tribuyen cada una en dos ramos segmentarios, superior e infe­
rior (fig. 37-4).
La descripcion clasica de la irrigacion arterial es a rraves
de una arteria hepatica -que a los fines de comprender las
variaciones mas frecuentes se denomina arteria hepatica me­
dia- proveniente del tronco celfaco, y se ubica en un plano
anterior con respecto a la vena porta en el pedfculo hepatico
(fig. 37-5. A). En el 25 % de los casos, existe una arteria he­
LA

patica derecha que nace en la arteria meseuterica superior y

presenta un trayecto retroportal. Otra ram a del tronco cehaco,
la arteria coronaria estomaquica, en el 15 % de los casos envia
una arteria hepatica izquierda que transcurre en la parte mas
alta del epiplon menor (fig. 37-5, B). La figura 37-6, A Y B,
muestra par angiograffa digital las variedades mas frecuentes
de irrigacion arterial.
FI

La distribucion arterial intrahepatica es mas constante y

sigue la sisternatizacion portal en los pediculos glissonianos
(fig. 37-6. C).

Anatomia funcional


El mejor conocimiento de las estructuras vasculares

intrahepaticas, tales como las venas suprahepaticas y la distri­
bucion de las ramas de la vena porta, lIev6 al desarrollo de la
segmentacion hepatica. Si bien las segmentaciones propues­
tas por los anglosajones (Goldsmith-Woodburne, 1957) y los
franceses (Couinaud, 1957) son diferentes, se complementan
en el momenta de interpretar los segmentos de parenquima
que tienen independencia funcional. A partir de este concepto,
Fig. 37-5. Distribuci6n del pedfculo arterial hepatica. A, Distribuci6n cla­
se desarrollo la cirugia anatomica del higado (Bismuth, 1982). sica: arteria hepatica media proveniente del tronco celfaco. E, Variaciones
Con la introduccion de modemos metodos de diagn6stico de la distribuci6n arterial: J, arteria hepatica media (tronco celiaco); 2.
por imagenes, como la ecografia, la tomograffa axial compu­ arteria hepatica derecha (mesenterica superior): 25 % de los casas; 3, arte­
tada y resonancia nuclear magnetica, la morfologfa del hfgado ria hepatica izquierda (coronaria estomaquica): 15 % de los casas.

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 480 SECCION VI. ABDOMEN
fue cobrando importancia en la interpretaci6n topogr:ifica y
en la selecci6n de las tacticas quinirgicas para el lratamiento
de lesiones hepaticas. Estas imagenes, que permiten realizar
cortes axiales, parasagitales y coronales, ayudan a correlacionar
10:-' conceptos de Ia segmentaci6n hepatica con hallazgos
,;linicoquinirgicos.
.C
A rencia a la sisternatizacion portal. La division entre el higado
DD
LA
FI
B de izquierda a derecha y de atras adelante hasta el segmcnto
c A, B, Cy D.
Fig. 37·G, ICCls.cioD arterial por angiografia digital. A, Arteria hepatica
media' ralL, ~c: .rcnco celiaco) y arteria hepatica izquierda (rarnu de la
corouaria ",t::niqu::al. B. Arteria hepatica derecha proveniente de la
mesentenca superior. C La superposicion digitalizada de las inuigenes
arteriales y portales demuestra que lei distribuci6n inrranepatica en los
pedfculos ghssonianos tiene el mismo patron.
Este archivo fue descargado de https://filadd.com
liiJ;;.,.
Segmentacion hepatica
Tanto autores anglosajones como franceses han elaborado
contemporaneamente dos formas de scgmcntacion, basadas en
la distribuci6n de estructuras vasculares intrahcpaticas.
Goldsmith y Woodburne (1957) fundamentaron los segmen­
tos de acuerdo con las venas suprahepaticas (fig. 37-3). La
vena suprahepatic a media divide al hlgado en un sector dere­
cho y otro izquierdo. El trayecto de esta vena corresponde a
una linea imaginaria que se extiende desde ellecho vesicular
hasta la vcr (linea de Cantlie) y se denomina cisura princi­
OM
pal.
La vena suprahepatica derecha, que riene una trayectoria
frontal, divide a su vez al sector derecho en un segmento pos­
terior y otro anterior. El hfgado izquierdo es dividido por el
ligamento redondo en un segtnento medial y otro lateral.
Asf, el h!gado queda dividido en un sector derecho y otro
izquierdo par la vena suprahepatica media, y a su vez en un
scgmento posterior y otro anterior derecho poria vena
suprahepatica derecha, y en un scgmento lateral y otro medial
izquierdo por el ligamento redondo (fig. 37-7, A).
Couinaud (1957) basa su segmentacion en la distribuci6n
de los pediculos glissonianos, pero en este caso se hara refe­
derecho e izquierdo es igual que en la nomenclatura anglosa­
jona, es decir que la vena suprahepatica media sigue teniendo
la misma implicancia, Estos territorios son irrigados por las
ramas portales derechas e izquicrdas, respectivamente. A su
vez, la rama portal derecha se divide en una sectorial anterior
v otra posterior, cuyo Ifrnite es tambicn determinado poria
vena suprahepatica derecha. Cada una de estas ramas sec to­
riales se divide en una segmcntaria superior y otra inferior.
La ram a izquierda, desde e1 receso de Rex, irriga independien­
temente al sector medial (separado por elligamento redondo),
y ellateral tiene otras dos rarnas, una anterior y otra posterior
con respecto a la vena suprahcpatica izquierda. Quedan asf
determinados siete segmentos, mas uno que es totalmente in­
dependiente en su irrigaci6n y drenajes venoso y bihar, y co­
rresponde al lobulo caudado, La numeracion de estos segrnen­
tos comienza por el lobulo caudado (segmento I) y prosigue
VIII (fig. 37-7, B). A cada segmento le corresponde un pedfculo
glissoniano funcionalmente independiente, es decir que pue­
de ser resecado sin influir en la irrigaci6n y el drenaje biliar de
otro.
Correlacion entre la segrnentacion hepatica
y los metodos de diagnostico por imageries
Si bienla ecografia es un metodo dinamico y permite eva­
luar todos los pianos de corte del parenquima hepatico, desde
el punto de vista grafico, las imagenes son mas evidentes exa­
minando cortes por tomograffa axial computada (TAC) y cor­
tes en los tres pianos brindados por resonancia nuclear mag­
netica (RNM). Estos conceptos se reafirrnan en la figura 37-8,
Anatomia real
La tratado en el parrafo anterior permite desarrollar el con­
cepto de anatomia real. El cirujano puede tener una integra­
r"'" I
 37. HIGADO 481

vel

OM
.C
DD
Fig. 37-7. Segmentaci6n hepa­
LA

tica. A, 1, Segmento posterior

derecho; 2, segmento anterior
derecho; 3, segmento media!
izquierdo; 4, segmento lateral
izquierdo; Vel, vena cava infe­
rior: villi, vena hepatica derecha,
vhm. vena hepatica media; viii,
vena hepatica izquierda. (Segiin
FI

Goldsmith y Woodburne). B:
Segmentaci6n hepatica segun
Couinaud.


ci6n espacial de las lesiones y su relacion con las estructuras
vasculares intrahepaticas por las imageries preoperatorias, pero
la integraci6n real Ia hara con la visualizaci6n directa, la
palpaci6n y la ecograffa intraoperatoria, tres examenes que
otorgan una interpretacion dinarnica (fig. 37-9, A. B, C y D).
Durante el acto quirurgico, la visi6n dinarnica que permite
cambiar los pianos de corte brinda al cirujano la posibilidad
de integrar espacialmente la relaci6n de la lesi6n hepatica por
tratar y decidir no s610 la conducta mas adecuada, sino tam­
bien los lfrnites de resecci6n 10 mas anatomicos posibles, con­
servando la mayor cantidad de parenquima sano sin dejar a un
lado el objetivo de una exeresis radical.
Clasificacion anatomica de las hepatectomias
Se pueden clasificar en hepatectomias tipicas 0 regladas,
que corresponden a aquellas resecciones que siguen alguna
divisi6n anatornica, las cuales son incluidas por Bismuth en la
denominada cirugia anatomica, yen hepatcctomias atipicas,
que no siguen ningun pararnetro anat6mico para la reseccion
(resecciones en curia, rnetastasectormas, tumorectomfas),
Las resecciones regladas pueden ser cisurales (siguen Ia
Ifnea de Cantlie 0 cisura principal) -simples 0 ampliadas­
(fig. 37-10), sectoriales (fig. 37-11) 0 segmentarias (fig. 37­
12). Estas resecciones estan resumidas en la tabla 37-1.

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

r='
I
II
!
i
482 SECCION VI. ABDOMEN

OM
A B

.C
DD
LA

A B
FI


Fig. 3i-S. A. Por TAC se observa la confluencia de las venas hepa­

,ices er; la vCl. que delimitan los sectores posterior derecho (SPD),

anterior ccrccho (SAD), medial izquierdo (SMI) y lateral Izquierdo

(SLl. L~ R:\),l en un corte coronal pone de manifiesto el trayecto

de I::t vena hepatica derecha y a los SPD y SAD. E, Por TAC YRNM

se ve la disrribucion de los pediculos glissonianos (portales) dere­

chos por contraste vascular, La rarna derecha se divide en ramas

sectoriales anterior y posterior. C, En este corte coronal de RNM se

observa el tronco portal y su rama sectorial posterior dcrccha divi­

diendose en los ramos segmentarios VI y VII. D, Por TAC YRNM

se observa la rama portal izquierda, que al formar el receso de Rex

da las rarnas segmentarias IV, III Y II.

o

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 37. HIGADO 483

OM
A B c o

.C
DD
LA
FI


81...- -1

Fig. 37-9. A, La ecografia intraoperatoria muestra la vel y las tres venas hepaticas. Entre elIas, los segmentos VII, VIII, IV y III. B, Bifurcacion portal en
ecografla inrraoperaroria. Se observan los segmentos VI, V, IV y L C. Rama derecha de la vena porta separandose en los ramos sectoriales anterior (para
los segmentos V y VIII) y posterior (para los segmentos VI y VII). D. Por ecografia intraoperatoria se identifica el receso de Rex dando ramos para los
segmentos VI, III y II. La linea hiperecogenica indica la inserci6n del epiplon menor, y por detras. el segmento L

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

484 SECCION VI. ABDOMEN

Cisura principal

OM
.C
Sectoriectomia posterior derecha Segmentectomia lateral
(segmentos VI-VII) izqulerda (segmentos II-III)

Fig. 37-11. Hcpatectorrnas sectoriales

DD
Hepatectomia izquiorda Hepatectornia derecha
LA

Tabla 37-1. Resecciones hepaticas rcgladas

Derecha (segm. VIVIIVWVIII)

Cisurales (hepatectomias)
Izquierda (segrn. WIIInV)

Posterior derecha (segm. VINII)

Sectoriales (sectoriectomias)
FI

Lateral izquierda (segm. II/III)'

Simples {IVIV
IV!V!VIII (hepa-
Hepatectomia izquierda Hepatectornia derecha Segmentarias (segmentectomras) Multiples tectomia central)
arnpllada a los segmentos arnpliada al segmento IV
V y VIII (trisegmentectomia (trisegmentectomia derecha) VNi


izquierda) VII/VIlJ
Otras combinaciones
Fig. 37-10. Hepatectomtas cisurales.
Hepatectomia derecha ampliada
a] scgm. IV'
Ampliadas Hepateclomfa izquierda amplia­
da a segmcnlos V y VIII'
Al segmento I (lobulo caudado)

En la nomenclatura anglosajona: I Segmentcctomfa lateral izquier­

da. 2 Trisegmentectomfa derecha. 1 Trisegmentectomia izquierda.

Este archivo fue descargado de https://filadd.com