Archivos Españoles de Urología

ISSN: 0004-0614
urologia@arch-espanoles-de-urologia.es
Editorial Iniestares S.A.
España

Arceo-Olaiz, Ricardo; de la Morena, José Manuel; Hernández, Virginia; Llorente, Carlos

PAPEL DE LA ISQUEMIA EN EL DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL TRAS
NEFRECTOMÍA PARCIAL
Archivos Españoles de Urología, vol. 66, núm. 4, mayo, 2013, pp. 350-358
Editorial Iniestares S.A.
Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181043650004

Cómo citar el artículo

Número completo
Sistema de Información Científica
Más información del artículo Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal
Página de la revista en redalyc.org Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

PAPEL DE LA ISQUEMIA EN EL DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL TRAS
NEFRECTOMÍA PARCIAL
Ricardo Arceo-Olaiz, José Manuel de la Morena, Virginia Hernández y Carlos Llorente.
Servicio de Urologia. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón. Madrid. España.
Resumen.- OBJETIVO: Históricamente se ha conside-
rado la Cirugía Renal Conservadora (CRC) en pacien-
tes con riñón solitario, tumores bilaterales, alteración en
la función renal y cáncer renal hereditario. Sin embargo
en la actualidad las indicaciones de nefrectomía parcial
se han extendido a pacientes con riñón contralateral
sano. La CRC ha evolucionado de manera muy impor-
tante en la última década, específicamente en términos
de indicaciones oncológicas y en el tiempo de isquemia
renal utilizado con el objetivo de mantener la función
renal posible.
El objetivo principal de este estudio es realizar una revi-
sión del papel que tiene la isquemia en la CRC.
@
CORRESPONDENCIA
Carlos Llorente
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
Alcorcón. Madrid (España)
cllorente@fhalcorcon.es
Aceptado para publicar: 9 de enero 2013
Transplante
Arch. Esp. Urol. 2013; 66 (4): 350-358
MÉTODOS: Se llevó a cabo una revisión de la literatura
enfocada en CRC, factores de riesgo de daño renal,
tipos de isquemia así como su duración y efecto sobre
la Función Renal (FR).
CONCLUSIONES: La isquemia renal ha sido consi-
derada durante muchos años como el principal factor
asociado con la FR postoperatoria en pacientes interve-
nidos de CRC. A su vez, es uno de los pocos factores
modificables que dependen directamente del cirujano.
El tiempo límite de isquemia, tanto caliente como fría,
no está bien establecido. En la actualidad existe eviden-
cia que considera el impacto de la isquemia limitado
solamente a etapas tempranas o agudas. Asimismo han
surgido otros factores que parecen tener mayor efecto
sobre la FR, principalmente a largo plazo, dejando a
la isquemia en un segundo plano. Dichos factores son
la cantidad y calidad del parénquima renal residual.
Se requieren más estudios que refuercen este concepto
emergente y que nos aclaren el papel real de la isque-
mia.
Palabras clave: Cirugía renal conservadora.
Nefrectomía parcial. Isquemia renal. Tiempo de
isquemia. Función renal.
Summary.- OBJECTIVES: Nephron-sparing surgery
(NSS) has been considered throughout history for patients
with solitary kidney, bilateral renal tumors, impaired
renal function, and hereditary renal cancer. However,
recently the indications for Partial Nephrectomy (PN)
have extended and include patients with a healthy
contralateral kidney. NSS has evolved in a great
way during the last decade, specifically in terms of
oncological indications, and in the renal ischemia time
used with the goal to maintain as much renal function
as possible.
This change is secondary to a better understanding of
renal cancer histology, the equivalence in oncological

PAPEL DE LA ISQUEMIA EN EL DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL TRAS NEFRECTOMÍA PARCIAL
outcomes between radical and PN, and finally the
impact of chronic kidney disease (CKD) as a cause of
cardiovascular complications and mortality.
The main purpose of our study is to review the role of
ischemia in NSS.
METHODS: A literature review was performed focusing
on NSS, risk factors of renal damage, types of ischemia,
as well as its effect on renal function, and ischemia
time.
CONCLUSIONS: Renal ischemia has been considered
for a long time as the main factor related with
postoperative Renal Function (RF) in patients with NSS.
Furthermore it is one of the few modifiable factors that
directly depend on the surgeon. The ischemia time limit,
both in warm and cold, is not well established and is a
controversial issue that is still on debate till now. At this
moment, there is evidence that considers the impact of
ischemia only in acute or early stages. Also other factors
have emerged and seem to have greater effect on RF,
mainly in the long-term, leaving ischemia in second
place. These factors are the quantity and quality of the
remaining renal parenchyma. More studies are needed
to support this rising concept and to clarify the real part
that ischemia plays.
Keywords: Nephron-sparing surgery. Partial
nephrectomy. Renal ischemia. Ischemia time. Renal
function.
INTRODUCCIÓN
Históricamente se ha considerado la cirugía
renal conservadora (CRC) en pacientes con riñón so-
litario, tumores bilaterales, alteración en la función
renal y cáncer renal hereditario. Sin embargo en la
actualidad las indicaciones de Nefrectomía Parcial
(NP) se han extendido a pacientes con riñón contrala-
teral sano. Esto se puede explicar por el hecho de que
más del 50% de los tumores renales son detectados
de manera incidental por estudios de imagen indica-
dos por otro motivo (1). Asimismo, alrededor del 20
al 30% de los incidentalomas renales son de origen
benigno o tienen bajo potencial maligno (2). La NP
es considerada el estándar de tratamiento para los
tumores renales < 7 cm (T1) cuando ésta es factible de
acuerdo a las Guías Clínicas de la Sociedad Europea
de Urología (3).
La CRC ha evolucionado de manera muy
importante en la última década, específicamente en
términos de indicaciones oncológicas. Este cambio
se debe a distintos factores como son un mejor en-
tendimiento de la histología de los tumores renales,
la equivalencia en cuanto a resultados oncológicos
entre nefrectomía parcial y radical, y por último el
351
impacto potencial de la insuficiencia renal crónica
(IRC) como causa de complicaciones cardiovascula-
res y muerte (4).
El objetivo principal de este estudio es reali-
zar una revisión del papel que tiene la isquemia en
la CRC.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo una revisión de la literatura
mediante la utilización de las palabras clave “partial
nephrectomy”, “nephron sparing surgery” y “ische-
mia en Medline”. Los artículos se seleccionaron por
uno de los autores de acuerdo a la importancia y
relevancia del contenido, quedando 41 para la revi-
sión.
Factores de riesgo en la producción de daño renal en
la cirugía renal conservadora
A pesar de que la CRC tiene un efecto pro-
tector sobre la función renal (FR) comparado con la
nefrectomía radical, no está exenta de provocar al-
gún grado de daño renal. Se han descrito en la lite-
ratura distintos factores de riesgo asociado a lesión
renal posterior a una NP. A grandes rasgos dichos
factores se clasifican en modificables y no modifica-
bles por el cirujano. Los principales factores de riesgo
son la isquemia en cualquiera de sus modalidades, la
cantidad de parénquima renal preservado (PRP), la
filtración glomerular (FG) previa, las características
del tumor, la edad y comorbilidades del paciente, la
historia de cirugía o enfermedad renal previa y las
complicaciones derivadas de la cirugía (5) (Tabla I).
La isquemia caliente (IC) es la que con mayor
frecuencia se utiliza en CRC. La duración de dicha
isquemia es el principal factor en el cual todo el equi-
po quirúrgico enfoca su atención durante el proce-
dimiento. El tiempo de isquemia es considerado en
la mayoría de los artículos como el único factor mo-
dificable y que depende directamente del cirujano,
con el objetivo de conservar la FR. Sin embargo, en
estudios recientes la IC ha pasado a segundo término
y han surgido otros elementos que valen la pena con-
siderar. Se ha observado que estos nuevos factores
relacionados con daño renal tienen su impacto sobre
la FR a largo plazo. En general se enfocan sobre la
calidad y la cantidad de parénquima renal residual
después de NP. La calidad del tejido está represen-
tada por la FR preoperatoria y la cantidad por el
volumen de parénquima renal posterior a CRC.
Cuando se habla de isquemia renal, en gene-
ral se refiere a IC. Sin embargo, existe otro tipo que
352
R. Arceo-Olaiz, J. M. de la Morena, V. Hernández, et al.
se utiliza con menor frecuencia y es conocida como
isquemia fría (IF). Debido a que tradicionalmente se
ha considerado a la IC mayor a 30 minutos como
perjudicial para el metabolismo renal, la hipotermia
renal se ha establecido como una opción en casos
complejos (6). La hipotermia provoca una suspensión
del metabolismo renal, la cual es necesaria para pro-
teger a las células y minimizar la lesión renal postis-
quémica. En la práctica clínica, una temperatura de
20 a 25ºC aparentemente provee protección renal
hasta por 3 horas de oclusión vascular (7). Otros au-
tores han reportado la seguridad de la hipotermia
con temperaturas menores, que van de los 5 a los
19ºC (8).
Medición de Daño Renal
En la actualidad se sabe que la nefrectomía
radical es un factor independiente para desarrollar
IRC. A su vez, esta última se relaciona directamente
con el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular
y morir por la misma (1, 9, 10). Se llevaron a cabo
distintos estudios para llegar a esta conclusión y es
por este motivo que la NP está indicada en pacientes
con riñón contralateral sano en aquellos casos en los
que ésta sea factible.
Inicialmente se pensaba que la NP no tenía
algún efecto sobre la función renal, a diferencia de
la NR como se mencionó previamente (11, 12). Sin
embargo, estos estudios utilizaron la creatinina séri-
ca (CrS) como indicador de FR después de CRC. Éste
es un marcador impreciso, ya que un valor normal no
implica necesariamente una FR conservada debido a
que ésta se enmascara por la función compensadora
del riñón sano. Un aumento significativo en la CrS
puede ser aparente cuando la FG disminuye en un
30% aproximadamente del rango total normal (13).
Es por este motivo que es trascendental evaluar la FR
en pacientes con riñón único o en pacientes con am-
bos riñones, pero como unidad renal independiente.
Además del uso de la CrS para medir la FR
pre y postoperatoria, en pacientes con riñón contrala-
teral sano se han utilizado otros estudios de laborato-
rio más precisos, tal como la depuración de creatini-
na (DCr) de 24 horas y algunos marcadores de daño
renal agudo. La DCr es mucho más exacta que la CrS,
sin embargo la desventaja es que exclusivamente nos
habla de la FR global y no se puede diferenciar el
aporte de cada unidad renal a dicha función global.
Algunos grupos han estudiado distintos biomarcado-
res para evaluar su impacto y predicción de lesión
renal aguda. Dentro de ellos se encuentran la alanina
aminopeptidasa, lisozima, gamma glutamil transpep-
tidasa, péptido natriurético proatrial, entre otras (14,
15). Los resultados hasta el momento no han sido de
gran utilidad y su uso en la práctica clínica está por
definirse.
Los estudios de medicina nuclear han resul-
tado de gran utilidad para evaluar la FR global y
más específicamente para determinar la contribución
individual de cada riñón. Porpiglia et al evaluaron
el efecto de la IC mediante diferentes métodos en
pacientes intervenidos de nefrectomía parcial lapa-
roscópica (NPL). Utilizaron enzimas tubulares, CrS,
DCr renograma con EDTA para FR global y con
MAG3 para valorar el efecto en el riñón intervenido.
Ellos concluyen que: 1) las enzimas tubulares no son
buenos marcadores de daño renal; 2) la proteinuria
indica daño, pero no lo cuantifica, 3) el renograma
con EDTA no detecta cambios significativos en la FR
y 4) la FR del riñón operado disminuye inicialmente,
con la subsecuente recuperación al año de la cirugía,
pero sin alcanzar la función basal (14). Este mismo
grupo reportó posteriormente el impacto en la FR a
largo plazo en esta población de pacientes después
de 4 años de la cirugía (16). En su actualización uti-
lizaron solamente CrS, DCr y renograma con MAG3
para medir la FR postoperatoria. En sus resultados
encontraron que la CrS y sus derivados, es decir la
DCr, tienen baja sensibilidad para evaluar la FR, re-
forzando lo que habían encontrado previamente. En
cambio sugieren que el método adecuado para va-
lorar la FR en este grupo de pacientes es el renogra-
ma, observando el máximo impacto en la FR a los 3
meses de la cirugía con la posterior recuperación sin
llegar al estado basal. Hasta el momento, éste es el
estudio con el seguimiento más largo en cuanto a la
FR en pacientes intervenidos de NPL.
Funahashi et al evaluaron la extensión del
daño isquémico en pacientes con CRC mediante tres
métodos: flujo plasmático renal efectivo (FPRE) calcu-
lado mediante renograma con MAG3, volumen del
parénquima renal (VPR) con tomografía axial compu-
tada (TAC) y captación regional de zonas que no fue-
ron afectadas por la cirugía mediante gammagrama
con MAG3 (17). Encontraron que a mayor isquemia
renal, existe menor FPRE y VPR. A diferencia de lo
descrito por Porpiglia, los pacientes con una isque-
mia menor a 25 minutos lograron alcanzar su FR ba-
sal a los 6 meses después de la NP. Mencionan que
la TAC representa principalmente volumen de tejido
renal residual, que a su vez puede estar afectado por
la lesión isquémica. Sin embargo, la TAC no puede
esclarecer qué región fue dañada por la isquemia.
Por el contario, el gammagrama con MAG3 es mu-
cho más preciso, incluso para diferenciar zonas sin
afección por la cirugía.
La mayoría de los estudios actuales que valo-
ran la FR pre y postoperatoria después de NP utilizan

PAPEL DE LA ISQUEMIA EN EL DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL TRAS NEFRECTOMÍA PARCIAL
estudios de medicina nuclear para cuantificarla. Sin
embargo, existe variabilidad en cuanto al tipo de ra-
dioisótopo. Choi et al, a diferencia de los estudios
mencionados previamente, valoraron el daño secun-
dario a isquemia en paciente intervenidos de NPL y
nefrectomía parcial asistida por robot (NPAR) median-
te renograma con DTPA en vez de MAG3 (18). Este
grupo reforzó lo ya mencionado por Funahashi, que
a mayor tiempo de isquemia existe una disminución
más notoria de la FG. Por el contrario, no observaron
diferencias en la captación regional del tejido sano
adyacente a la cirugía. Esto contradice lo reportado
en otros estudios (17), lo que nos orienta a pensar
que pudiera atribuirse al tipo de marcador radiactivo
utilizado. ¿Cuál radioisótopo es el adecuado para
cuantificar la FG, ya sea como FR global y por uni-
dad renal? Algunos consideran el gammagrama con
DTPA el estándar para medir la FG independiente-
mente del nivel de CrS (19). Otros mencionan que en
la actualidad el renograma con MAG3 para estima-
ción de la función por unidad renal es el método más
exacto que existe para determinar la pérdida de FR
después de resección tisular y lesión isquémica (20).
Escoger el tipo de marcador radiactivo es cuestión de
debate.
Mecanismo del daño renal provocado por la isque-
mia y tipos de isquemia
Como parte de la técnica quirúrgica de la
NP se encuentra el pinzamiento del hilio renal. Este
paso tiene distintas ventajas ya conocidas como son
una disminución en el sangrado, mejor visualización
del lecho quirúrgico y mejor evaluación de los már-
genes quirúrgicos, así como la posibilidad de llevar
a cabo hemostasia más rápido (17). Sin embargo,
todos estos elementos a favor se tienen que sopesar
con el hecho de que al momento de pinzar los vasos
renales existe el riesgo de provocar una lesión isqué-
mica.
El mecanismo secundario a la isquemia renal
ocurre principalmente a nivel vascular, provocando
una obstrucción del vaso y lesión por reperfusión, la
cual disminuye el flujo sanguíneo renal y por consi-
guiente la actividad del órgano (21). A nivel de los
vasos sanguíneos se presenta una respuesta inflama-
toria muy importante derivada de la liberación de
interleucinas, la cual produce vasoconstricción. Se
activa un círculo vicioso por daño endotelial provo-
cando la activación de una cascada de citocinas con
la subsecuente vasoconstricción arteriolar. El bajo flu-
jo renal secundario libera angiotensina II. Al mismo
tiempo ocurre una falla en la fosforilación oxidativa
y depleción de adenosin-trifosfato (ATP), lo que a su
vez hace que las células se hinchen debido a difusión
pasiva de agua. El ATP que se logra degradar desen-
353
cadena la liberación de radicales libres, provocando
incluso daño adicional, lo que se conoce como daño
por reperfusión (6, 22).
Existen dos tipos de isquemia, la caliente y la
fría, siendo la primera la que con mayor frecuencia
se utiliza a nivel mundial. De la misma manera en la
que sucede en la IC, el tiempo adecuado para deci-
dir la utilización de la técnica fría es controversial.
Esto se deriva como consecuencia del hecho de que,
como se mencionó previamente, el límite de tiempo
con el cual la lesión isquémica causa daño funcional
en el riñón no se conoce con certeza y por lo tanto el
cuándo actuar es una decisión complicada.
Existen distintas técnicas de hipotermia, las
cuales se han llevado a cabo tanto en CRC abierta
como laparoscópica. El enfriamiento del riñón utili-
zando hielo directamente es considerado el estándar
de oro (7). Otra opción es infusión arterial de so-
lución hipotérmica mediante cateterismo femoral o
directamente en la arteria renal. Se ha conseguido
una adecuada disminución de la temperatura, sin em-
bargo no es una técnica frecuentemente utilizada de-
bido a que tiene riesgos que hay que tomar en cuenta
como son el hecho de lesionar la arteria femoral o
renal con la subsecuente trombosis y migración del
catéter, por mencionar algunos (23). Algunos autores
han realizado perfusión transureteral o transpiélica
para provocar hipotermia. Sus desventajas son una
inadecuada disminución de la temperatura a nivel
cortical, concentrando la hipotermia en la porción
central del riñón (24). También se han descrito la
cirugía de banco, como es el autotrasplante. En la
actualidad ha sido abandonado prácticamente, sin
embargo es un último recurso con bastantes buenos
resultados en casos muy complejos (25).
Lane BR llevó a cabo un estudio para compa-
rar los efectos de la IF y caliente en pacientes mono-
rrenos (5). Encontró que los pacientes con IF eran de
mayor edad, con una FG basal menor y mayor inci-
dencia de IRC. Sin embargo no se observó diferencia
significativa en el porcentaje de disminución de la FG
tanto en el postoperatorio como a largo plazo entre
ambos tipos de isquemia. Menciona que la IF tuvo un
efecto protector que presentó resultados funcionales
similares a la IC a pesar de tener tiempos más prolon-
gados de isquemia. En el escenario ideal, el cirujano
debe de anticiparse y valorar qué casos requerirán
una IC prolongada y así instaurar de manera oportu-
na una técnica con hipotermia, disminuyendo así la
lesión renal postisquémica.
Existen dos maneras de realizar el pinza-
miento de los vasos renales al momento de resecar
el tumor. Se puede pinzar únicamente la arteria o en
354
R. Arceo-Olaiz, J. M. de la Morena, V. Hernández, et al.
bloque para suspender el flujo tanto venoso como
arterial. Esto último se lleva a cabo con mayor fre-
cuencia en NPL. Se ha sugerido que cuando se sus-
pende el flujo arterial solamente, existe un efecto de
oxigenación parcial del parénquima causado por flu-
jo venoso retrógrado. Sin embargo la desventaja es
un aumento en el riesgo de sangrado transoperatorio
de origen venoso con la subsecuente disminución en
la visibilidad del sitio quirúrgico (21). Imbeault A et
al realizaron un estudio en pacientes intervenidos de
NPL, a los cuales dividieron en dos grupos para eva-
luar el pinzamiento de la arteria (PA) renal únicamen-
te comparado con arteria y vena (AV) (26). El tiempo
de pinzamiento y por consiguiente de isquemia ca-
liente, fue significativamente mayor en los pacientes
con PA comparado con AV. En cuanto a la medición
de la FR a largo plazo, no encontraron diferencias
significativas entre ambos grupos, lo cual nos sugiere
que no es necesario suspender solamente el flujo ar-
terial para obtener este “efecto protector venoso”.
Efecto de la isquemia sobre la función renal
Los primeros estudios que evaluaron la IC se
llevaron a cabo de manera experimental en riñones
humanos en la década de los años ochenta. Uno de
los principales estudios menciona que un tiempo de
IC menor a 10 minutos no causa daño; hasta los 30
minutos el daño es reversible; cuando se rebasan los
30 minutos existe riesgo de daño irreversible y por
último, cuando la isquemia es mayor a 60 minutos, la
lesión que se produce es irreversible (27). Con estos
resultados se demostró que la degeneración tubular
comienza después de 20 a 30 minutos de pinzamien-
Tabla I. Factores de riesgo asociados a daño renal en CRC.
No Modificables
- Cantidad de PRP
- FG previa
Características del tumor
• Tamaño
• Localización
• Edad
• Comorbilidades
• Cirugía o enfermedad renal previa
to del hilio. Es por este motivo que se ha reconocido
o adoptado mundialmente como límite o punto de
corte de IC los 30 minutos.
Posteriormente se publicaron distintos estu-
dios con diferentes técnicas quirúrgicas, como son
la nefrectomía parcial abierta (NPA), NPL y NPAR,
para corroborar o establecer un nuevo umbral de
isquemia. Evidencia más reciente menciona que el
tiempo de IC debe ser menor a 20 minutos, aunque
algunos autores aceptan valores de hasta 30 minutos
(20, 28, 29). Thompson RH, et al llevaron a cabo un
estudio en pacientes con riñón solitario intervenidos
de CRC y encontraron que una IC mayor a 20 minu-
tos se relaciona con un mayor riesgo de sufrir falla
renal aguda (FRA) e IRC (30). Estos resultados de-
muestran con mayor certeza esta asociación, ya que
el hecho de evaluar pacientes monorrenos, evita que
se enmascare la información y nos acerca más a la
realidad. Posteriormente actualizaron sus resultados
en un mayor número de pacientes, siendo 362 en
esta ocasión (31). Este estudio es la serie más grande
publicada en pacientes con riñón único. A diferencia
del reporte previo, encontraron diferencias significati-
vas con un mayor periodo de IC, siendo en este caso
de 25 minutos. Sin embargo lograron demostrar que
cada minuto de isquemia que transcurre, tiene un im-
pacto significativo en la FR, tanto en su presentación
como FRA como en IRC. De manera cuantitativa cada
minuto de IC confiere un riesgo de 5% de sufrir FRA
y 6% de IRC estadio IV.
Nguyen MM y Gill IS describieron la técnica
de “despinzamiento temprano” del hilio renal (32).
Modificables
- Isquemia • Caliente
• Fría
- Complicaciones postoperatorias

PAPEL DE LA ISQUEMIA EN EL DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL TRAS NEFRECTOMÍA PARCIAL
Evaluaron 100 pacientes consecutivos intervenidos
de NPL y los dividieron en dos grupos. El grupo 1 fue
conformado por pacientes a los cuales se les realizó
NPL estándar y al grupo 2 el despinzamiento tempra-
no, el cual consiste en solamente utilizar IC durante
la sutura inicial del parénquima renal y suspender la
isquemia para el resto de la reparación. Con esta téc-
nica lograron reducir de manera significativa en más
del 50% su tiempo de IC, de 31.1 a 13.9 minutos.
Asimismo no observaron diferencias significativas en
cuanto a complicaciones entre ambos grupos.
Posteriormente este mismo grupo continuó
con la perfección de su técnica hasta lograr la lla-
mada “nefrectomía parcial anatómica sin isquemia”
(33). Este abordaje se llevó a cabo ya sea por lapa-
roscopia o asistido por robot y consiste en realizar
microdisección anatómica selectiva de los vasos nu-
tricios del tumor, específicamente de ramas arteriales
de tercer, cuarto o incluso mayor grado. En sus resul-
tados observaron una adecuada preservación de la
FR y no hubieron más complicaciones a lo reportado
en otras series. Sin embargo tuvieron un alto porcen-
taje de transfusión que correspondió al 19.3%. Los
autores concluyen que es una técnica factible, incluso
para tumores complejos, que logra eliminar el prin-
cipal factor dependiente del cirujano que es tiempo
de isquemia. Este estudio fue criticado debido al alto
índice de transfusión, ya que éste no correlaciona
con el sangrado reportado, ya sea durante la ciru-
gía o en el postoperatorio (34). Asimismo mencionan
que es importante valorar de una manera juiciosa el
hecho de evitar la isquemia en vez de llevar a cabo
una cirugía cuidadosa e intentar preservar la mayor
cantidad de parénquima renal posible.
Tabla II. Tiempo Límite de IC.
Estudio No. pacientes
Porpiglia F (14) 18
Choi JD (35) 37
Funahashi Y (17) 32
Thompson RH (30) 174
Nguyen MM (32) 100
Thompson RH (31) 362
Gill (33) 58
355
Cada vez se ha intentado disminuir el tiempo
de IC con el objetivo de mantener una mejor FR. Sin
embargo cuánto es lo máximo que se puede permitir
de IC no se conoce con certeza. De hecho hasta la
fecha es un punto controversial que se encuentra en
debate. En la Tabla II se observan distintas series de
pacientes con CRC y el tiempo límite de IC con el cual
puede haber repercusión sobre la FR.
A pesar de que la IC es considerada el
principal factor relacionado con la FR postoperato-
ria en CRC, estudios recientes han evaluado otros
parámetros que parecen tener mayor impacto sobre
el riñón a largo plazo. Dichos parámetros van re-
lacionados a la calidad y cantidad de parénquima
renal residual después de llevar a cabo CRC (5).
Simmons MN, et al, desarrollaron un modelo mate-
mático el cual utiliza la TAC para valorar el porcen-
taje funcional de volumen de PRP (36). Al aplicar
su modelo en 39 pacientes encontraron que la pér-
dida de volumen tiene una relación importante con
la FR a largo plazo. Posteriormente evaluaron en
301 sujetos la isquemia y el porcentaje funcional
de volumen preservado (PFVP) en el corto y largo
plazos (37). En sus resultados encontraron que tan-
to la isquemia como el volumen residual (represen-
tado por el PFVP), tuvieron un efecto significativo
sobre la FG inmediatamente después de la cirugía.
Sin embargo, en el seguimiento a largo plazo, con
un promedio de 1.4 años, solamente la pérdida de
volumen tuvo un impacto significativo en la FR. Este
hallazgo pone en duda el hecho de que la isquemia
es el principal factor relacionado a la FR en pacien-
tes intervenidos de CRC. Asimismo, la visión que
se tiene acerca del efecto de la isquemia sobre la
Cirugía Tiempo límite IC (min)
NPL 32
NPL/NPAR 28
NPA/NPL 25
NPA 20
NPL 13.9
NPA 1
NPL/NPAR 0
356
R. Arceo-Olaiz, J. M. de la Morena, V. Hernández, et al.
FR puede cambiar y orientarnos hacia una mayor
preservación de parénquimal renal como objetivo
en estos pacientes.
Durante la CRC se provoca una lesión, la
cual tiene magnitud variable con la subsecuente dis-
minución en la FG. Dicho efecto sobre la FG parece
depender de 3 factores principales: 1) pérdida fun-
cional de volumen, 2) isquemia relacionada a lesión
renal aguda y 3) efectos mecánicos secundarios a
trauma. A su vez la pérdida de volumen ocurre como
resultado de la cantidad de tejido sano resecado
adyacente al tumor renal, así como daño colateral
secundario a la renorrafia y remodelación tisular
(37). La fase de recuperación después de la cirugía
se presenta en los meses que le siguen a la misma.
Durante esta etapa, los efectos del trauma y la isque-
mia son revertidos hasta alcanzar una nueva basal
dependiendo de la cantidad de parénquima renal
funcional residual.
Thompson RH,et al, llevaron a cabo un estu-
dio para evaluar la influencia de la calidad y canti-
dad de parénquima renal sobre la FR en pacientes
intervenidos de CRC (38). La cantidad de tejido fue
valorado mediante el porcentaje de PRP y la calidad
del mismo mediante la FG preoperatoria. Al igual
que los hallazgos encontrados por Simmons MN, en
este estudio se encontró que la IC se relacionó única-
mente con FRA y no con afección de la FR a largo
plazo. Tanto la FG preoperatoria como el porcentaje
de riñón conservado, tuvieron un efecto significativo
sobre la FR en el corto y largo plazos. Estos resul-
tados confirman lo mencionado por otros autores y
validan el hecho de que parecen ser más importante
una cantidad y calidad adecuadas de tejido, que el
tiempo de isquemia durante CRC.
Manitol en Isquemia Renal
El manitol es un diurético osmótico utilizado
tradicionalmente en cirugía renal para disminuir el
riesgo de falla renal perioperatoria. Supuestamente
su efecto consiste en aumentar el flujo sanguíneo re-
nal mediante la disminución de la inflamación celular
intravascular, la captura de radicales libres y la pro-
ducción de renina, así como el aumento del volumen
intravascular. Esto trae como consecuencia limitar el
efecto de la hipoxia y la lesión isquémica (39).
Se ha reportado un efecto benéfico en térmi-
nos de reperfusión en distintos estudios (40). Dichos
estudios se han llevado a cabo en animales y en el
área de trasplante renal. En la actualidad se consi-
dera que esta evidencia es escasa y que el potencial
efecto del manitol pudiera ser inexistente o incluso
dañino para la FR. En el contexto de CRC, se llevó
a cabo un estudio que evaluó el efecto del manitol
intraoperatorio en la FR a largo plazo en pacientes
intervenidos de NP mínimamente invasiva (41). Se
dividieron en dos grupos, en uno de ellos se admi-
nistró manitol durante la cirugía y en el otro no. En
sus resultados encontraron que el hecho de utilizar
manitol durante la cirugía no se asoció a una mejor
FR en el postoperatorio.
El nivel de evidencia en cuanto a la utiliza-
ción de manitol como protector de la FR es bajo y se
necesitan nuevos estudios aleatorizados que evalúen
adecuadamente si este diruético tiene un efecto sig-
nificativo a largo plazo en pacientes intervenidos de
CRC. Hasta la fecha no se puede apoyar o descalifi-
car el uso de manitol en NP.
CONCLUSIONES
La mayoría de los estudios publicados inclu-
yen pocos pacientes y son retrospectivos, motivo por
el cual tienen un bajo nivel de evidencia y se deben
de tomar con reserva sus resultados. La isquemia re-
nal ha sido considerada durante muchos años como
el principal factor asociado con la FR postoperatoria
en pacientes intervenidos de CRC. A su vez, es uno
de los pocos factores modificables que dependen di-
rectamente del cirujano. El tiempo límite de isquemia,
tanto caliente como fría, no está bien establecido.
En la actualidad existe evidencia que considera el
impacto de la isquemia limitado solamente a etapas
tempranas o agudas. Asimismo han surgido otros fac-
tores que parecen tener mayor efecto sobre la FR,
principalmente a largo plazo, dejando a la isquemia
en un segundo plano. Dichos factores son la cantidad
y calidad del parénquima renal residual. Se requieren
más estudios que refuercen este concepto emergente
y que nos aclaren el papel real de la isquemia.
BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y **
lectura fundamental)
1. Pantuck AJ, Zisman A, Rauch MK, Bellde-
grun A. Incidental renal tumors. Urology. 2000
1;56(2):190-6.
2. Touijer K, Jacqmin D, Kavoussi LR, Montorsi F,
JJ Patard, Rogers CG, et al. The expanding role of
partial nephrectomy: A critical analysis of indica-
tions, results, and complications. Eur Urol. 2010;
57(2) 214-22.
3. Ljungberg B, Cowan N, Hanbury DC, Hora M,
Kuczyk MA, Merseburger AS, et al. Guidelines
on Renal Cell Carcinoma. Uroweb 2012.

4. Russo P, Huang W. The Medical and Oncological
Rationale for Partial Nephrectomy for the Treat-
ment of T1 Renal Cortical Tumors. Urol Clin Nor-
th Am. 2008 ;35(4):635-43.
5. Lane BR, Russo P, Uzzo RG, Hernandez AV, Bo-
orjian SA, Thompson RH, et al. Comparison of
cold and warm ischemia during partial nephrec-
tomy in 660 solitary kidneys reveals predominant
role of nonmodifiable factors in determining ulti-
mate renal function. J Urol .2011 ;185(2):421-27.
6. Derweesh IH, Novick AC. Mechanisms of renal
ischaemic injury and their clinical impact. BJU
Int. 2005 ;95(7):948-50.
7. Novick AC. Renal hypothermia: in vivo and ex
vivo. Urol Clin North Am. 1983;10(4):637-44.
8. Gill IS, Abreu SC, Desai MM, Steinberg AP,
Ramani AP, Ng C, et al. Laparoscopic ice slush
hypothermia for partial nephrectomy: the initial
experience. J Urol. 2003 ;170(1):52-6.
9. Huang WC, Levey AS, Serio AM, Snyder M,
Vickers AJ, Raj GV, et al. Chronic kidney disease
after nephrectomy in patients with renal cortical
tumours: a retrospective cohort study. Lancet On-
col. 2006 ;7(9):735-40.
10. Tan HJ, Norton EC, Ye Z, Hafes KS, Gore JL,
Miller DC. Long-term survival following par-
tial vs radical nephrectomy among older patients
with early-stage kidney cancer. JAMA. 2012;
18;307(15):1629-35.
11. Bhayani SB, Rha KH, Pinto PA, Ong AM, Allaf
ME, Trock BJ, et al. Laparoscopic partial ne-
phrectomy: effect of warm ischemia on serum
creatinine. J Urol. 2004 ;172(4 Pt 1):1264-66.
12. Gill IS, Desai MM, Kaouk JH, Meraney AM,
Murphy DP, Sung GT, et al. Laparoscopic par-
tial nephrectomy for renal tumor: duplicating
open surgical techniques. J Urol. 2002 ;167(2 Pt
1):469-76.
13. Gabriel R. Time to scrap creatinine clearance? Br
Med J (Clin Res Ed). 1986 13;293(6561):1568.
14. Porpiglia F, Renard J, Billia M, Musso F, Volpe A,
Burruni R, et al. Is renal warm ischemia over 30
minutes during laparoscopic partial nephrectomy
possible?. One-year results of a prospective study.
Eur Urol. 2007 ;52(4):1170-78.
15. Sheridan AM, Bonventre JV. Cell biology and
molecular mechanisms of injury in ischemic acu-
te renal failure. Curr Opin Nephrol Hypertens.
2000;9:427-34.
16. Porpiglia F, Fiori C, Bertolo R, Morra I, Russo
R, Piccoli G, et al. Long-term functional evalua-
tion of the treated kidney in a prospective series of
patients who underwent laparoscopic partial ne-
phrectomy for small renal tumors. Eur Urol. 2012
;62(1):130-35.
17. Funahashi Y, Hattori R, Yamamoto T, Kamihira
O, Kato K, Gotoh M. Ischemic renal damage after
357
nephron-sparing surgery in patients with normal
contralateral kidney. Eur Urol. 2009 ;55 (1) 209-
15.
18. Choi JD, Park JW, Kim HS, Jeong BC, Jeon SS,
Lee HM, et al. Renal damage caused by warm
ischaemia during laparoscopic and robot-assis-
ted partial nephrectomy: an assessment using Tc
99m-DTPA glomerular filtration rate. Eur Urol
2010; 58(6):900-5.
19. Taylor A. Radionuclide renography: a personal
approach. Semin Nucl Med 1999 ;29(2):102-127.
20. Kobayashi Y, Usui Y, Shima M, Akio H, Miyakita
H, Inatsuchi H, et al. Evaluation of renal function
after laparoscopic partial nephrectomy with renal
scintigraphy using 99mtechnetium-mercaptoace-
tyltriglycine. Int J Urol 2006;13(11):1371-4.
21. Becker F, Van Poppel H, Hakenberg OW, Stief C,
Gill I, Guazzoni G, et al. Assessing the impact of
ischaemia time during partial nephrectomy. Eur
Urol 56(2009) 625-635.
22. Abuelo JG. Normotensive Ischemic Acute Renal
Failure. NEngl J Med. 2007 Aug 23;357(8):797-
805.
23. Marberger M, Georgi M, Guenther R, Hohenfe-
llner R. Simultaneous balloon occlusion of the
renal artery and hypothermic perfusion in in situ
surgery of the kidney. J Urol 1978 ;119(4):463-7.
24. Landman J, Rehman J, Sundaram CP, Bhayani S,
Monga M, Pattaras JG, et al. Renal hypothermia
achieved by retrograde intracavitary saline perfu-
sion. J Endourol 2002 ;16(7):445-9.
25. Kemmer H, Siemer S, Stöckle M. Nephrectomy,
work bench surgery, and autotransplantation: a
case of a solitary left kidney with an extensive
centrally located renal cell carcinoma and a tu-
mour thrombus entering the vena cava. Eur Urol
2007 52(5):1518-20.
26. Imbeault A, Pouliot F, Finley DS, Shuch B, Du-
jardin T. Prospective study comparing two techni-
ques of renal clamping in laparoscopic partial ne-
phrectomy: impact on perioperative parameters. J
Endourol 2012 ;26(5):509-14.
27. Rosetti SR. Impact of acute ischemia on human
kidney. En: Marberger M, Dreikorn K, editores.
Renal preservation. Baltimore, MD: Williams &
Williams; 1983, p. 21-35.
28. Thompson RH, Leibovich BC, Lohse CM, Zinc-
ke H, Blute ML. Complications of contemporary
open nephron sparing surgery: a single institution
experience. J Urol 2005 ; 174(3):855-8.
29. Lane BR, Babineau DC, Poggio ED, Weight CJ,
Larson BT, Gill IS, et al. Factors predicting renal
functional outcome after partial nephrectomy. J
Urol 2008 ; 180(6):2363-8.
30. Thompson RH, Frank I, Lohse CM, Saad IR, Fer-
gany A, Zincke H, et al. The impact of ischemia
time during open nephron sparing surgery on so-
358
litary kidney: a multi-institutional study. J Urol
2007 ; 177(2):471-6.
31. Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, Leibovi-
ch BC, Fergany A, Frank I, et al. Every minute
counts when the renal hilum is clamped during
partial nephrectomy. Eur Urol 2010 ;58(3):340-5.
32. Nguyen MM, Gill IS. Halving the ischemia time
during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol
2008 ;179(2): 627-2.
33. Gill IS, Patil MB, Abreu AL, Ng C, Cai J, Berger
A, et al. Zero ischemia anatomical partial nephrec-
tomy: a novel approach. J Urol 2012 ;187(3):807-
14.
34. Campbell SC, Simmons M. Editorial comment on
Zero ischemia anatomical partial nephrectomy: a
novel approach. J Urol 2012;187(3):814; discus-
sion 814-5.
35. Choi JD, Park Jw, Lee SY, Jeong BC, Jeon SS,
Lee HM, et al. Does prolonged warm ischemia af-
ter partial nephrectomy under pneumoperitoneum
cause irreversible damage to the affected kidney?
J Urol 2012 ;187(3):802-6.
36. Simmons MN, Fergany AF, Campbell SC. Effect
of parenchymal volume preservation on kid-
ney function after partial nephrectomy. J Urol
2001;186(2):405-10.
37. Simmons MN, Hillyer SP, Lee BH, Fergany AF,
Kaouk J, Campbell SC. Functional recovery after
partial nephrectomy: effects of volume loss and
ischemic injury. J Urol 2012 ;187(5):1667-73.
38. Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, Leibovich
BC, Fergany A, Frank I, et al. Renal function after
partial nephrectomy: effect of warm ischemia re-
lative to quantity and quality of preserved kidney.
2012 ;79(2):356-60.
39. Shilliday I, Allison ME. Diuretics in acute renal
failure. Ren Fail 1994;16(1):3-17.
40. Burke TJ, Cronin RE, Duchin KL, Peterson LN,
Schrier RW. Ischemia and tubule obstruction du-
ring acute renal failure in dogs: mannitol in pro-
tection. Am J Physiol 1980 Aor ;238(4):F305-14.
41. Power NE, Maschino AC, Savage C, Silberstein
JL, Thorner D, Tarin T, et al. Intraoperative man-
nitol use does not improve long-term renal func-
tion outcomes after minimally invasive partial ne-
phrectomy. Urology, 2012; 79(4):821-5.