Manual para Pacientes con Enfermedad Renal Crnica

Manual para
Pacientes
con Enfermedad
Renal Crnica

Eney De La Barrera Cancino (Joven Semillero)

Carmen A. Sierra Llamas (Tutora)
Grupo de Investigacin Nefrologa.

ISBN: 978-958-8930-03-9

Manual para Pacientes con Enfermedad Renal Crnica

PRLOGO

n este ltimo siglo ha ido en incremento los padecimientos de todo tipo de enfermedades y en especial las renales; pero gracias al trabajo interactivo de un selecto equipo de investigadores y pacientes, se ha diseado un manual muy prctico con
el objeto de informar sobre la enfermedad renal; en ste, se ilustra cmo, con una
buena actitud mental y siguiendo paso a paso las indicaciones mdicas dadas a cada
paciente, se pueden obtener buenos resultados y mejorar la calidad de vida.

Que las enfermedades no sean un obstculo para tener una vida sana diariamente y
as poder disfrutar de tan preciado don, regalo de Dios.
Gustavo Aroca
Lder del Grupo Nefrologa.

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TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIN....................................................................................................4
2. JUSTIFICACIN.....................................................................................................5
3. OBJETIVOS...........................................................................................................6
OBJETIVO GENERAL.
OBJETIVOS ESPECFICOS.
6. UNIDAD 1: FISIOLOGA RENAL..............................................................................7
PARA QU SIRVEN MIS RIONES?
CMO OPERA LA FUNCIN RENAL? POR QU SE ENFERMAN?
QU ES LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC)?
CMO SE MANIFIESTA Y CUNTOS ESTADIOS EXISTEN?
CUL DEBE SER EL TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA DE
ACUERDO A MI ESTADIO?
DILISIS PERITONEAL.
HEMODILISIS.
TRASPLANTE.
7. UNIDAD 2: ASPECTOS PSICOLOGICOS ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD RENAL......16
ESTRATEGIAS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE VIDA.
8. BIBLIOGRAFA...................................................................................................23
9. WEB GRAFA.......................................................................................................24

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INTRODUCCIN

E
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ste manual se ha realizado cuidadosamente, con el fin de suministrar informacin

importante a pacientes, cuidadores, cuerpo mdico y a quien le interese el tema
de la Enfermedad Renal Crnica (ERC).
Se aborda de manera clara y concisa el concepto de salud de acuerdo a lo estudiado
desde el modelo biopsicosocial y planteado por la OMS (1946), que define la salud
como: un estado completo de bienestar fsico, mental y social y no solo la ausencia
de enfermedad. Realizando de esta manera una descripcin a nivel fsico y psicolgico.
Este manual resultar una herramienta til para los familiares y cuerpo mdico de
pacientes con ERC, pero principalmente para el paciente recin diagnosticado con
esta enfermedad, pues le brindara de forma detallada aspectos relevantes sobre la
enfermedad desde una mirada biolgica y psicolgica.
Finalmente se proponen una serie de estrategias de mejoramiento psicolgico,
teniendo en cuenta las teora de Labiano (2010) orientadas a mejorar la calidad de
vida del paciente con Enfermedad Crnica.

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JUSTIFICACIN

a Enfermedad Renal Crnica (ERC), se produce por una disminucin en la capacidad funcional de los riones de manera permanente e irreversible (Arias, Aller,
Arias y Aldamendi, 2000). Esta enfermedad, afecta a la persona en las diferentes
dimensiones de funcionamiento (fsico, mental y social).

Debido a que las cifras de pacientes diagnosticados con ERC van en constante aumento y as mismo a la intensidad y tediosidad del tratamiento que esta requiere,
bien sea dilisis, hemodilisis o trasplante, el paciente se ve obligado a modificar
sus hbitos diarios. Lo que significa un cambio sustancial en su estilo de vida; esto
genera muchos conflictos a nivel emocional, social y cognitivo, llevando al paciente a
sentirse incapaz de continuar una vida normal y a quienes lo rodean a brindar mayor
atencin y sobreproteccin aumentando de esta manera los conflictos del mismo.
Teniendo en cuenta lo anterior, nos hemos dado a la tarea de realizar este manual el
cual contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes diagnosticados con ERC y as mismo como fuente de informacin para los diferentes profesionales interesados en el rea.

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OBJETIVO GENERAL

ealizar un manual prctico he ilustrado que ayude a comprender la Enfermedad

Renal Crnica, desde los aspectos bioqumicos y psicolgicos a los pacientes que
estn en tratamiento de hemodilisis en la Clnica de la Costa de la ciudad de Barranquilla.

OBJETIVOS ESPECFICOS

laborar un manual que explique de forma detallada las caractersticas mdicas

principales de la Enfermedad Renal Crnica.
Describir los aspectos psicolgicos asociados a la Enfermedad Renal Crnica.
Proponer estrategias que ayuden al mejoramiento de la calidad de vida del paciente
con Enfermedad Renal Crnica.

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FISIOLOGA RENAL

www.onmeda.es

Los riones, operacin renal y la Enfermedad Renal Crnica

Los riones
Los humanos poseen dos riones uno derecho y el otro izquierdo. En los humanos, los riones tienen forma
de frijol.
Cules son las funciones de los riones?
Los riones tienen un papel fundamental en su operacin renal, ellos tienen la funcin de limpiar la sangre,
eliminar los excesos de liquido y filtrar los productos de desecho. A dems, mantienen el balance qumico del
cuerpo y controlan la presin sangunea a la vez que ayudan a producir glbulos rojos.

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Cundo fallan los riones?

Empiezan a fallar cuando los productos de desecho se acumulan
en la sangre y los lquidos del cuerpo ya no estn balanceados.
Algunos de los sntomas ms comunes son: cansancio, debilidad y
falta de apetito.

Porque enferman los riones?

Existen muchos factores de riesgo
que pueden suscitar una enfermedad renal. Sin embargo actualmente se reconoce a la hipertensin arterial y a la diabetes como
las principales causas de la insuficiencia renal crnica. Pero sus
causas tambin pueden deberse
a anomalas hereditarias como:
la enfermedad renal poli-qustica,
por inflamacin o infeccin del
propio rin y por el mal uso de

los frmacos.
Qu es la uremia?
La uremia es el resultado de la
acumulacin de productos de
desechos en la sangre. Se debe
a que los riones daados no filtran correctamente los productos
de desecho de flujo sanguneo. A
medida que se reduce la funcin
renal, se agravan los sntomas
urmicos. La dilisis puede aliviar
mucho de esos sntomas.
Sntomas de Uremia
Los sintomas ms comunes de la
Uremia son: prdida de apetito,
dolor de cabeza, mal sabor en
la boca, dificultad para concentrarse, nauseas y/o vmito y somnolencia durante el da.

Consejos para cuidar los riones

Vigile su tensin arterial y
procure no abusar de la sal.
Controle su peso. Intente
llevar una dieta equilibrada.
Realice controles analticos
peridicamente, su mdico de
atencin primaria lo ayudara
facilitndole toda la informacin
que sea necesaria.
No se auto medique. Existen
medicamentos que pueden afectar al rin de forma crnica.
Cmo opera la funcin renal?
La sangre arterial ingresa a cada
rin a travs de su respectiva
arteria renal, amabas ramas de la
aorta. Cada arteria renal se divide
progresivamente en ramas menores: las arterias interlobulares, las
arterias asciformes y finalmente
las arterias corticales radicales.

www.lperiodicovenezolano.com

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ENFERMEDAD
RENAL
CRNICA

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Las arterias corticales radicales dan origen a varias

arteriolas aferentes, cada una de las cuales formara
una red capilar, que conjuntamente se conoce como
glomrulo o corpsculo renal.

Qu es la ERC?
La Enfermedad Renal Crnica (ERC) es una enfermedad que se caracteriza por la prdida de funcionalidad del rin de modo progresivo e irreversible, es
decir, los riones van dejando de funcionar lentamente hasta que, al final, dejan de ser tiles para el
organismo.

Estadios de la ERC
ESTADIO
DESCRIPCION

1
2

Dao renal con FG

normal
Dao renal con FG ligeramente disminuido

FILTRADO
GLOMERULAR (FG)
>90 ml/min
60-89 ml/
min

FG moderadamente
disminuido
FG gravemente disminuido
Fallo renal

30-59 ml/
min
15-29 ml/
min
<15 ml/min
o dilisis

Factores de riesgo
Edad superior a 60 aos.
Hipertensin arterial.
Diabetes.
Enfermedad cardiovascular.
Antecedentes familiares de enfermedad renal.
Nacimiento con bajo peso.
Sexo Masculino.
Sntomas de la ERC
En las fases inciales, los pacientes suelen permanecer asintomticos.
Cuando el FG es inferior a 30 ml/min, pueden aparecer ciertos sntomas como: cansancio, prdida de
bienestar en relacin con la anemia, alteraciones

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metablicas (acidosis) y del metabolismo fosfoclcico.

Por debajo de 15 ml/min es frecuente la aparicin
de sntomas digestivos: nuseas y prdida de apetito.
En fases ms tardas, de sntomas cardiovasculares
como: disnea, edemas y neurolgicos como: dificultad para concentrarse e insomnio o somnolencia.
Tratamientos de la ERC
De acuerdo al estadio de la enfermedad en que se
encuentre el paciente y las condiciones socio demogrficas de este, se escoge el tratamiento adecuado. El grupo de trabajo, requiere un enfoque
multidisciplinario con participacin de mdicos, enfermeras, dietistas, asistentes sociales y psiclogos.
El seguimiento debe realizarse de forma coordinada
entre el nefrlogo y el mdico de cabecera.
Tipos de tratamiento
Tratamiento conservador de la ERC y Tratamiento
sustitutivo: Dilisis, Transplante Renal.

Objetivos del Tratamiento Conservador de la ERC

Detener o enlentecer el deterioro de la funcin
renal.
Detectar y corregir los factores que deterioran la
funcin renal de forma reversible.
Prevenir y tratar las complicaciones urmicas.
Decidir sobre la inclusin en programa de dilisis/trasplante.
Seleccionar el mtodo de tratamiento inicial.
Educar al paciente y a su familia y atender aspectos psicolgicos y sociales.
Preparar al paciente con suficiente antelacin
para el tratamiento renal sustitutivo.
Iniciar oportunamente el tratamiento renal sustitutivo.
Tratamiento sustitutivo
Dilisis
La dilisis es un procedimiento que limpia, filtra la
sangre y elimina del cuerpo los desechos nocivos y el
exceso de sal y lquidos. Existen dos tipos de terapias:

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hemodilisis y dilisis peritoneal.

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Trasplante renal
El trasplante de rin es un procedimiento quirrgico a travs del cual se implanta un rin sano procedente de un donante vivo o cadavrico, a un receptor con insuficiencia renal crnica. Este rin nico
cumple con todo el trabajo que sus riones enfermos
no pueden hacer.
De dnde proviene el rin a trasplantar?
Donantes vivos: Aquellos que en vida y de manera
desinteresada, han decidido donar un rin a un
miembro de su familia (hasta tercer grado de consanguinidad): cnyuge, padres, hermanos, primos, etc.,
dependiendo de la compatibilidad.
Donante cadavrico: Personas que manifestaron, a
travs de sus familiares, el deseo de donar sus rganos al encontrarse en una situacin de enfermedad grave y muerte cerebral. Aquellos que acceden
al trasplante por donacin cadavrica ingresan a una
lista de espera.

Dilisis Peritoneal
La dilisis peritoneal es un tratamiento medio que
limpia la sangre y el exceso de lquidos. Se realiza
para eliminar sustancias nocivas y equilibrar agua,
sodio y potasio. Actualmente existen dos tipos de
dilisis peritoneal: La Dilisis Peritoneal Continua
Ambulatoria (DPCA) y la Dilisis Peritoneal Automatizada (DPA).
Dilisis peritoneal contina ambulatoria DPCA
Es una modalidad de dilisis peritoneal que emplea
la gravedad para drenar el lquido de dilisis a travs
de su catter a la cavidad peritoneal. La persona se
realiza los recambios (drenaje, llenado, permanencia) normalmente cuatro veces al da. Las fases de
drenaje y de llenado de cada recambio toma aproximadamente treinta minutos en completarse.
En la fase de permanencia, la persona es libre de continuar con la rutina habitual hasta el prximo recambio. Su mdico le indicara si necesita un recambio
adicional.

www.edicionesespeciales.elmercurio.com

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DILISIS:
Procedimiento que limpia, filtra
la sangre y elimina del cuerpo
los desechos nocivos y el exceso
de sal y lquidos.

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Dilisis peritoneal automatizada

(DPA)
Es una modalidad de dilisis peritoneal realizada con una mquina,
mientras usted duerme. Durante
el da, la persona se encuentra en
la libertad de ir a donde desee y
participar en sus actividades normales. El mdico le indicara si
necesita un recambio durante el
da.
Un recambio tiene tres etapas:
Drenaje: Elimina la solucin de
dilisis peritoneal, que contiene
los desechos.
Llenado: La remplaza con solucin de dilisis peritoneal nueva.
Permanencia: Es el periodo en
que las solucin de dilisis peritoneal esta en la cavidad peritoneal.

Antes de iniciar el tratamiento, el

nefrlogo o el cirujano entrenado
de manera ambulatoria coloca
en el abdomen un tubo delgado
y blando llamado catter peritoneal.
Este catter queda all permanentemente y permite la entrada
de la solucin de dilisis y la salida
del dializado de la cavidad abdominal.
La dilisis peritoneal aprovecha el
revestimiento interior del abdomen, llamado membrana peritoneal. Para realizarla se infunde en
la cavidad peritoneal, a travs de
un catter instalado en el abdomen, una solucin de dilisis que
permanecer all de cuatro a seis
horas (tiempo en el que se realiza
la dilisis).
Transcurrido este tiempo, es nece-

sario que el paciente realice un

procedimiento llamado cambio
de bolsa, el cual permite drenar
el lquido de la cavidad peritoneal
e introducir uno nuevo para repetir el proceso y continuar con la
terapia de dilisis.
Este tipo de dilisis se realiza en
casa, en un lugar tranquilo y libre
de distracciones, limpio, iluminado, libre de humedad, puertas
y ventanas cerradas, aires acondicionadores y ventiladores apagados, sin mascotas, instrumentos
y superficies donde se realiza el
tratamiento limpios.
Hemodilisis
LaHemodilisises una tcnica
que sustituye las funciones principales del rin, haciendo pasar

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la sangrea travs de un filtro (funcionando como rin artificial) donde se realiza su depuracin, retornando
nuevamente al paciente libre de impurezas (Friat 2013). Este procedimiento se realiza para eliminar el exceso
de lquido y sustancias nocivas del organismo en la sangre.
Durante el tratamiento, la sangre circula por un circuito extracorpreo y va al filtro que se encarga de eliminar
los desechos y el exceso de agua. Una vez se completa este ciclo, la sangre regresa por el mismo circuito extracorpreo al cuerpo cada vez con menos agua y sustancias de desecho. La hemodilisis toma en promedio
4 horas por cada sesin y se realiza tres veces por semana dependiendo de la decisin mdica.
Problemas asociados al tratamiento
Relacionados con los rpidos cambios en el balance
Directamente relacionadas con el acceso
de los lquidos y sustancias qumicas del cuerpo que
vascular.
ocurren durante el tratamiento.
Calambres de diferente intensidad y duracin.
Obstruccin por trombos.
Hipotensin.
Sangrado pos dilisis.
Sensacin de debilidad.
Presencia de infeccin.
Mareo y nuseas.
Produccin de dilataciones aneurismticas en
los puntos de puncin de la fstula.

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LA ENFERMEDAD

ASPECTOS PSICOLGICOS QUE AFECTAN LA CALIDAD DE VIDA

La calidad de vida es un sentimiento de bienestar personal estrechamente relacionado con las
diferentes dimensiones de funcionamiento humano (fsico, psicolgico y social).
Aspectos de la calidad de vida asociado a la enfermedad y al tratamiento
El sueo y el reposo
16

El dolor y otros
sntomas

El afecto y la
intimidad
La apariencia.
El entretenimiento.
El aislamiento.
El trabajo y
la situacin
econmica.

La ansiedad

La esperanza

La depresin.
La cognicin.
La angustia.

La trascendencia.
La incertidumbre.
La religiosidad.
Lafortaleza. interior.

www.drpaloma.com

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BIENESTAR:

Un equilibrio dinmico de estados de armona.

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Ansiedad
La ansiedad puede ser definida como una
respuesta emocional, o patrn de respuestas, que engloba aspectos cognitivos
displacenteros, de tencin y aprensin,
aspectos fisiolgicos caracterizados por
un alto grado de activacin del Sistema
Nervioso Autnomo y aspectos motores
que suelen implicar comportamientos
poco ajustados y escasamente adaptativos.
La respuesta de ansiedad puede originarse tanto por estmulos externos o situacionales como por estmulos internos al
sujeto, tales como pensamientos, ideas,
imgenes, etc., que son percibidos por el
individuo como peligroso o amenazante
(Miguel y Tobal, 1990).
Depresin
Segn lo OMS (2014) La depresin es un

trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia

de tristeza, prdida de inters o placer, sentimientos de culpa
o falta de autoestima, trastornos del sueo o del apetito, sensacin de cansancio y falta de concentracin.
Estilo de vida
El pacientecon ERC, debe cambiar de forma sustancial sus hbitos diarios para lograr la adherencia al tratamiento. A continuacin, algunos consejos tiles para la adherencia al tratamiento:
Acomode los horarios del tratamiento
Tenga una nutricin balanceada
Elimine el consumo de alcohol
Deje de fumar

Controle su presin
arterial
Realice ejercicio
Evite auto recetarse

Estrategias de mejoramiento de la calidad de vida

Las dimensiones que se tienen en cuenta para el mejoramiento
de la calidad de vida han sido agrupadas en tres, de acuerdo al
modelo biopsicosocial (fsico, psicolgico y social). Teniendo en
cuenta las propuesta por Labiano (2010), la primera, la dimen-

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sin fsica, es concebida como la

percepcin del estado fsico o la
salud, los sntomas producidos
por la misma y los efectos adversos del tratamiento; la segunda,
es la dimensin psicolgica, entendida como el estado cognitivo y afectivo del individuo que
incluye las creencias personales,
espirituales y religiosas, como el
significado de la vida y la actitud
ante el sufrimiento; y la tercera es
la dimensin social, que seala el
comportamiento del individuo frente a las relaciones interpersonales, los roles sociales en la vida,
como la necesidad de apoyo familiar y social, la relacin mdicopaciente y el desempeo laboral
(Diener, Oishi y Lucas, 2003).

Dimensin Fsica
Desde la dimensin fsica, se proponen tcnicas que pueden influir de manera fundamental en
el mejoramiento de la calidad de
vida:
Nutricin: Se requiere el trabajo
con la nutricionista, la cual nos va
a dar las pautas de que alimentacin se puede consumir, ya que
cada individuo posee necesidades
distintas, en funcin de la edad,
sexo, tamao corporal, actividad
fsica y naturaleza del trabajo a
realizar.
Es importante tener en cuenta
que del alimento que ingerimos a
diario depende en gran medida el
grado de bienestar que tenemos
y tambin, cmo nos sentiremos
en el futuro.

Ejercicio Fsico: Uno de los factores protectores de la salud fsica

y emocional es el ejercicio fsico.
Igualmente, contribuye a romper
el crculo vicioso que retroalimenta la iniciativa de incapacidad o reduce la funcionalidad fsica.
Por otro lado, tanto el ejercicio ocasional como el sostenido, producen un mejoramiento del estado
del humor, disminuye los estados
depresivos y de ansiedad e incrementan el estado de vigor.
Segn los datos estadsticos, los
pacientes con enfermedad renal crnica en estadio V (ERC-V)
tratados mediante hemodilisis
(HD) aumentan cada ao. Este es
un tratamiento que en muchas
ocasiones obliga al sedentarismo.
Teniendo en cuenta lo anterior la
evidencia refiere los beneficios

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relacionados con el ejercicio fsico

en estos pacientes.
La inactividad fsica en estos pacientes tiene una causa multifactorial, desde los factores puramente biolgicos a los sociales
o psicolgicos. Por tal motivo,
de acuerdo a estudios previos se
evidencia que una actividad fsica moderada, pero constante, es
necesaria en estos pacientes. Esto
lo va a determinar el Nefrlogo
y la Fisioterapeuta teniendo en
cuenta cada paciente, sugiriendo
que actividad se requiere (caminatas, estiramiento entre otros).
Respiracin: La clave para la
relajacin. De hecho, la respiracinadecuada es una de las formas ms fciles y eficaces decontrolde la ansiedad y tensin

muscular. Si unapersonase siente

tranquila, confiada, y con dominio de s mismo(a), su respiracin ser entonces fluida, profunda y rtmica; por lo contrario, si
est nerviosa y se halla bajopresin, es probable que sea entrecortada, superficial e irregular.
Otras de las estrategias de mejoramiento es el contacto con la naturaleza.
Dimensin Psicolgica
Se abordarn varias tcnicas que
permitirn al paciente mejorar la
calidad de vida desde el mbito
psicolgico:
Relajacin Pasiva Breve: Toma
conciencia del espacio que ocupa tu cuerpo... Me relajo... envo
pensamientos de relajacin, de

perfecta salud y armona a todos

los tejidos, rganos y sistemas...
observo las zonas de tensin y
las relajo.... respiro tranquilamente... y al exhalar, veo que
me relajo ms y ms... elijo de la
parte nuevamente, la relajo poco
a poco. Al exhalar, permito que
la relajacin se extienda totalmente... estoy abierto a las sensaciones, a los mensajes de mi
cuerpo... vuelvo a sentir todo mi
cuerpo en su total armona... me
siento y comienzo a moverme,
respirando profundamente... abro
los ojos.
Imaginera o Visualizacin Receptiva: La imaginera puede ser usada para comprender el significado
subyacente de una enfermedad
o como un instrumento para au-

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mentar el proceso curativo. Este es el ejercicio:

Reljese totalmente; permite que un agradable
pesadez se extienda por todo su cuerpo... respire
profundamente... djese llevar con cada exhalacin...
permita qu sensaciones agradables fluyan a travs
de todo su cuerpo... deje que sus manos y sus pies se
aflojen, observe las zonas de tensin y libera la tensin al exhalar... siento como su abdomen se afloja
con cada exhalacin... relaje los rganos internos de
su abdomen... relaje su pecho... espalda... hombro...
cuello... sienta la relajacin fluyendo por sus msculos... afloje su rostro... su respiracin es suave, profunda y lenta.
Ahora se encuentra en un lugar especial, tranquilo,
calmado, seguro... en este lugar especial que imagina, observe todo lo que le rodea: colores, luces, las
formas, sonidos, texturas, aromas... respire que en la
atmsfera de este lugar apacible, es reconfortante, y
encuentre un punto en el cual usted se sienta centrado y equilibrado y seguro...puede decirse a s mismo
estoy profundamente relajado y en calma... estoy
tranquilo completamente tranquilo... mi mente est

abierta a las imgenes que puedan ayudarme.

Humor y risa: El humor es un poderoso antdoto para
todas las enfermedades. La risa da mensajes a rganos vitales; mejora la circulacin sangunea lo cual da
energa y vitalidad. Al cultivar el sentido del humor y
la risa liberamos tensiones y estamos ms propensos
a aceptar los puntos vulnerables de nosotros mismos
(se facilita la auto aceptacin).
Dimensin Social
Desde esta dimensin se abordarn tres tcnicas que
permitirn su progreso en el mbito social:
Relaciones Interpersonales
El aprendizaje de habilidades interpersonales es fundamental para desarrollar la inteligencia intrapersonal (autoconocimiento, claridad de metas, valores,
etc.) E interpersonal (percepcin de seales, interpretacin de cdigos sociales, intenciones, etc.)
Un componente fundamental de la calidad de vida de
las personas, es la capacidad de mantener relaciones

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positivas con las dems, el desarrollo de fuertes sentimientos de empata y afecto por otros seres humanos y
lograr un sentimiento de intimidad, as como una orientacin y gua a otros.

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BIBLIOGRAFA
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Gmez, M.,M.Novoa, Gutirrez, R.,M.Vargas, Castellanos, S. A. O., Vergara, M., & Pradilla, Y. K. R. (2010).
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proquest.com/docview/741383199?accountid=45648
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Oblitas, L. (2003). Atlas de Psicologa de la Salud. PSICOM, Estrategias de mejoramiento de la calidad de vida
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Novoa, M, Vargas Gutirrez, R, Obispo Castellanos, S., Pertuz Vergara M y Rivera Pradilla, Y. (2010). Evaluacin
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portal/web/unidad-renal-sanitas/desarrollo-y-tratamiento-de-la-enfermedad-renal#dialisis
Recuperado

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