Código DD-CL-DHO-ADM-015-ES

UM CERRO LINDO
DOCUMENTO DE DATOS Versión (fecha de
1 (17.03.2022)
actualización)
Área ADM
DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS –
VIDA LEY Página 1/1

Señores:
NEXA RESOURCES S.A.A.
Ciudad:
Ref. Declaración Jurada de Beneficiarios Ley de Consolidación de Beneficios Sociales –
Decreto Legislativo Nº 688 (05/11/91)
De mi consideración:

Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a las normas establecidas, formulo la presente en calidad de
Declaración Jurada, legalizando mi firma ante Notario Público, para nombrar a mis beneficiarios del Seguro de Vida contratado
sobre mi persona.

Primer Beneficiario: “Cónyuge o conviviente (*) e hijos sin restricción de edad”

“Fecha de
Apellidos y Nombres “DNI” Parentesco Domicilio
Nacimiento”

(*) Conviviente (De conformidad con lo establecido en el artículo 321 del Código Civil)

“Sólo a falta de Declaración del campo correspondiente a Primer Beneficiario: Padres y Hermanos (menores de 18 años)”

“Fecha de
Apellidos y Nombres “DNI” Parentesco Domicilio
Nacimiento”

Firma del trabajador Legalización Notarial

Nota:
Este documento incluyendo copia simple de los documentos de identidad de los beneficiarios declarados debe ser entregado al
Departamento de Recursos Humanos, para su registro y control.

Los documentos impresos no son controlados. Usted es responsable de verificar que tiene la última versión.
Sólo para uso interno