Código DD-CL-DHO-ADM-014-ES

UM CERRO LINDO
DOCUMENTO DE DATOS Versión (fecha de
1 (17.03.2022)
actualización)
Área ADM
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
Página 1/1

Yo, ___________________________________________________________________ de nacionalidad _______________;

con DNI/CE N° ___________________ domiciliado en: ___________________________________________________
(adjunto croquis de referencia)

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo lineas arriba, es mi domicilio real, actual efectivo y verdadero donde tengo vivencia real, física y
permanentemente; en ese sentido, hago de conocimiento dicho domicilio para los fines pertinentes.

Cabe agregar que tengo pleno conocimiento de que conforme al inciso d) del artículo 25 del TUO del Decreto Legislativo N°
728, Ley de Productividad y Competitividad Laboral, es falta grave pasible de causa justa de despido: “d) (…) La información
falsa al empleador con la intención de causarle perjuicio u obtener una ventaja (…)”.

Finalmente, para mayor constancia y validez firmo y pongo mi huella digital al pie del presente documento.

_______________________ , __________ de __________________________ del 20___

Distrito Día Mes

________________________
FIRMA

Huella Digital

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