miércoles, 22 de junio de 2022 04:57

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN ANTONIO - CHIA Página 1/1
NIT: 899999156
DIR: Cra 10 N° 8 - 24
TEL: 5140707
FACTURA ELECTRÓNICA DE VENTA: FECH56857
FECHA FACTURA: 22/06/2022 4:57
INGRESO: 759192
CONFIRMADA
CUFE: 456919d7fab310d360a1f46755da13f61565d5930b3c073dd04582b64e321fc7ba902e22cf6faf36bcb43ea4c616adcb

Contrato: EMPRESA PROMOTORA DE SALUD ECOOPSOS EPS S.A.S Código EPS: ESS91
Convenio: ECOOPS Dirección: AVENIDAD BOYACA N. 50 34
BOGOTA
ECOOPSOS EPS Tel:
Plan:
901093846 251750002001
NIT: Código IPS:
N° Contrato: 25E2018PB0154 Usuario: MELISA GISELLE BARRIGA CASTRO

Tipo : Cédula_Ciudadanía Paciente: 52132996 CARMENZA MUÑOZZ Tipo Aseg: Subsidiado

Dir: SECTOR LOS LAVADEROS Teléfono: 3124554193 Estrato: ESTRATO 2
Sexo: Femenino Edad: 49 Años \ 3 Meses \ 16 Días Fec Ingreso: 21 jun. 2022 12:07
Aut: 2517543567 Centro: 01 E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO - CHÍA Fec Egreso: 21 jun. 2022 12:07
CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT AJUSTE VR PAC VR ENT
CONSULTAS
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR
890207 OPTOMETRÍA Médico : 51738093 - MYRIAN 1,00 48.006,72 $ 0,28 $ 4.801,00 $ 43.206,00 $
GRACIELA LOPEZ RUIZ

VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS 48.007,00 $

VALOR CUOTA DE RECUPERACION 4.801,00 $
VALOR ANTICIPO 2.260,00 $
VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL USUARIO 4.801,00 $
VALOR IVA 0,00 $
VALOR DESCUENTO 0,00 $
VALOR FRANQUICIA 0,00 $
VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO 43.206,00 $

TOTAL: CUARENTA Y TRES MIL DOSCIENTOS SEIS PESOS CON CERO CTVS M/Cte.

ELABORO FIRMA Y HUELLA PACIENTE

MELISA GISELLE BARRIGA CASTRO
Cargo: Facturador Hospital

AUTORIZACIÓN FACTURA ELECTRÓNICA DE VENTA RESOLUCIÓN Nº 18764018906736 DEL 01 oct. 2021. AUTORIZADOS PARA MANEJAR DEL FECH33.207 AL FECH500.000.
VIGENCIA 01 oct. 2021-01 oct. 2022
LA ESE HOSPITAL SAN ANTONIO DE CHIA ESTA EXENTO DE RETEFUENTE E IVA ART 23 E.T. ACTIVIDAD ECONOMICA 8610
NO SE REQUIERE RESOLUCION DE NUMERACION DE FACTURACION SEGUN DECRETO 3878 (28/06/1996) ART.2

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domicilio: Carrera 10 # 8 - 24, Chía Cundinamarca. Teléfono: 5951230 Correo electrónico: hchia@esehospitalchia.gov.co.
Nombre reporte : FCRPFacturaEntidad Usuario Id. :1072708781
LICENCIADO A: [EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN ANTONIO - CHIA] NIT [899999156-1]