FORMULARIO ÚNICO DE CONOCIMIENTO SARLAFT CÓDIGO:FO-GR-001

PERSONAS NATURALES Y JURIDICAS VIGENTE :20/11/2018

(Circular Externa 009 de 2016 Supersalud) VERSIÓN:01
21 10 2022
VINCULACIÓN x ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN BÁSICA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
DD MM AAAA
CLIENTE PROVEEDOR EMPLEADO x CONTRATISTA OTRO

PERSONA NATURAL
APELLIDOS CASTILLO VELASCO NOMBRES DAYRA VIVIANA NACIONALIDAD COLOMBIANA
01 11 2006
TIPO DE DOCUMENTO CC No. 1089480469 LUGAR DE EXPEDICIÓN LA UNION NARIÑO FECHA DE EXPEDICIÓN DD MM AAAA
17 09 1988
LUGAR DE NACIMIENTO
LA UNION
DEPARTAMENTO NARIÑO FECHA DE NACIMIENTO
DD MM AAAA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CALLE 26 # 5-17 CIUDAD CALI DEPARTAMENTO Valle del Cauca
CORREO ELECTRÓNICO vivianacastillo1714@gmail.com TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR 3106073942
OCUPACIÓN U OFICIO AXILIAR DE ENFERMERIA PROFESIÓN AUXILIAR DE ENFERMERIA

PERSONA JURÍDICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NIT D.V.

TIPO DE EMPRESA SECTOR CÓDIGO CIUU ACTIVIDAD ECONÓMICA

REPRESENTANTE LEGAL NACIONALIDAD

TIPO DE DOCUMENTO No. LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE EXPEDICIÓN

DD MM AAAA

LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO FECHA DE NACIMIENTO

DD MM AAAA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CIUDAD DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO FIJO TELEFONO CELULAR

OCUPACIÓN U OFICIO PROFESIÓN

PERSONA EXPUESTA PÚBLICAMENTE (PEP)

¿POR SU CARGO MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? NO ¿POR SU CARGO EJERCE ALGÚN TIPO DE PODER PÚBLICO? NO

POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO GENERAL? NO

¿EXISTE ALGÚN VÍNCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA PERSONA CONSIDERADA PÚBLICAMENTE EXPUESTA? NO ESPECIFICAR

¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTROS PAISES O GRUPO DE PAISES? NO ESPECIFICAR

ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA O POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR? NO TIPO DE OPERACIÓN NINGUNA

TIPO DE PRODUCTO F. No. ENTIDAD

PAIS CIUDAD MONEDA VALOR

CONSIDERACIONES
1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario son recogidos atendiendo disposiciones e instrucciones de la Superintendencia de Salud y los estándares internacionales para prevenir y controlar el
lavado de activos y la financiación del terrorismo.
2. Que conforme a lo dispuesto por el literal b) del artículo 2 de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones sobre protección de datos personales no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad
la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos.

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que:
1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
2. La información que he suministrado en el presente formulario es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Manifiesto que no he sido declarado responsable jurídicamente por la comisión de delitos contra la administración pública cuya pena sea privativa de la libertad o que afecte el patrimonio del estado.
5. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detallo ocupación, oficio, actividad o negocio):

TRABAJO COMO AUXLIAR DE ENFERMERIA

AUTORIZACIÓN DE CONSULTA EN CENTRALES DE RIESGOS
Con la firma del presente formulario autorizo(zamos) a PROFAMILIA, de manera expresa e irrevocable para consultar en culquier tiempo, con fines estadísticos, de control y supervisión, a Datacredito o a cualquier
otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente al desempeño como deudor, capacidad de pago o la viabilidad para entablar o mantener una relación
contractual.

FIRMA Y HUELLA EXCLUSIVO PARA VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN

El abajo firmante, en su propio nombre o en nombre de la entidad que representa, declara que la NOMBRE
información suministrada es verídica.
CARGO

CLÍNICA FECHA
Firma: DD MM AAAA
OBSERVACIONES:
C.C. No. 1089480469 De: LA UNION NARIÑO

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