Evaluacin Preoperatoria

Dr. Stork Gustavo Martn

Residente de Ciruga General
Baha Blanca, 09 de Marzo de 2001

Servicio de Ciruga General Hospital Municipal de Agudos Dr. Lenidas Lucero de Baha Blanca (H.M.A.L.L )

Introduccin

Al analizar los eventos que se acontecen, en torno de un procedimiento quirrgico, surge como primer concepto, el de perioperatorio, entendiendo por tal, a la etapa transcurrida entre el momento en que se decide la necesidad de una ciruga, hasta el momento en el cual el enfermo, luego de haber sido sometido a la misma, es dado de alta mdica. Esta gran etapa que rodea a un procedimiento quirrgico, y en el cual el paciente juega un rol protagnico, es a su vez subdividida en tres subetapas a saber: el preopetratorio, etapa transcurrida desde el momento en que se decide la necesidad de una ciruga, hasta el inicio de la misma; el intraoperatorio, periodo ms corto de las tres subetapas, que va desde el inicio hasta el fin de la ciruga, y finalmente el post-operatorio, que transcurre desde finalizada la ciruga, hasta el momento del alta mdica del enfermo. Estas tres etapas que componen el perioperatorio, tienen cada una de ellas su gran importancia, y que si bien desde el punto de vista meramente prctico y tcnico, podemos encontrar grandes diferencias entre las mismas; Desde el punto de vista integral del perioperatorio, y teniendo como ncleo central a un ser humano paciente, con una enfermedad particular, las tres etapas estn ntimamente relacionadas, cada una con su rol, preparndola para la etapa siguiente, y que de la perfecta interrelacin y cumplimiento de las mismas, va a depender la evolucin de los enfermos. El abordaje de cada una de estas etapas, cobra real importancia, cuando se analiza la relacin costo-beneficio-riesgo . Entrando en el ao 2001, mucho es lo que se ha avanzado en el conocimiento de dicha relacin, y basta literatura ha sido publicada sobre la misma, de la cual se puede observar la importancia, de la necesidad de someter a esta balanza a los enfermos, al momento de decidir un acto quirrgico. El gran cambio que se ha producido y se produce actualmente en medicina, hace que cobre gran importancia dentro de este trpode, la relacin costo-beneficio. Los actuales cambios en ciruga han incrementado notablemente los costos que rodean a un procedimiento quirrgico, pero tambin lo han hecho en lo que respecta al beneficio, por lo tanto son elementos fundamentales ambos, ha evaluar, al momento de decidir una ciruga. De estas tres etapas del perioperatorio que hemos mencionado, existen normas bsicas y sistemticas escritas para cada una de ellas, pero es la etapa del preoperatorio la que pretendemos abordar en el presente anlisis. Durante el preoperatorio, el mdico encargado del mismo, deber evaluar el estado general de salud del enfermo, el cual ser sometido a un acto quirrgico. Durante dicha evaluacin, este debe considerar tres grandes pilares:
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A)- La anamnesis y el examen fsico B)- Los mtodos complementarios de diagnstico ( exmenes de laboratorio, mtodos por imgenes, y electrocardiograma) C)- La eventual necesidad de interconsulta con el especialista correspondiente. De dicha evaluacin, la cual es llevada a cavo no solo por mdicos cirujanos, sino tambin por mdicos clnicos, los mtodos complementarios de diagnostico se deben dividir en dos grupos a saber: 1)- Mtodos complementarios generales: que son aquellos estudios que se requerirn para la evaluacin del estado general de salud del enfermo. Los mtodos complementarios especficos, no sern evaluados en el presente anlisis, por ser estos competentes a cada especialidad. Con respecto a los mtodos complementarios generales, en los cuales existe mayor discrepancia entre los diferentes centros, es justamente donde asienta esta presentacin. Como la palabra general lo indica, deberan ser los mismos para todos los enfermos que sern sometidos a un procedimiento quirrgico, sin embargo no existe un acuerdo unnime, entre los diferentes centros, e incluso entre las diferentes especialidades de un mismo centro, acerca de cuales son los datos necesarios a solicitar. Es por ello que cada centro debe definir su sistemtica de trabajo. Justamente sobre este aspecto, cuando uno analiza la relacin costo-beneficio, el mal uso de los mtodos complementarios, es el que acrecienta notablemente los costos, sin por ello incrementar paralelamente los beneficios. 2)- Mtodos complementarios especficos: que son aquellos que pretenden estudiar la patologa por la cual s decidi la necesidad de una ciruga. En el marco conceptual de esta presentacin, el objetivo del presente anlisis es establecer una sistemtica de trabajo para la etapa del preoperatorio, sencilla y adaptable a las diferentes especialidades quirrgicas, la cual nos permita mejorar la relacin costobeneficio en nuestro centro de salud.

Evaluacin de factores

A)- Anamnesis y examen fsico

Desde el primer contacto o relacin entre el mdico y el paciente, la anamnesis y el examen fsico se constituyen en los pilares fundamentales sobre los cuales asienta la evaluacin preoperatoria. Si bien es sabido que una buena anamnesis y un completo examen fsico, son las armas principales con las que cuenta el mdico para la evaluacin de los enfermos, y que pareciese ilgico pensar que alguno de ellos podra faltar al momento de elaborar una historia clnica, la realidad muchas veces parece no coincidir con lo dicho. El constante avance que esta experimentando la medicina en los ltimos aos, el mayor alcance de los exmenes de laboratorio, la sofistificacin de los mtodos por imgenes, la incesante presin laboral a que son sometidos lo trabajadores de la salud para obtener honorarios dignos, entre otros, parecieran ser grandes factores que contribuyen a la despersonalizacin de la medicina, atentando con la destruccin de la relacin medicopaciente, y generando la desagradable resultante, de un conocimiento cada vez mas alejado de los reales problemas que rodean a los mismos, no solo en lo que a lo estrictamente orgnico se refiere, sino tambin, al no menos importante, factor psicosocial, que interviene en dicha relacin. Como ya fuera publicado anteriormente, la anamnesis por si sola, logra detectar un 60% de enfermedades que pueden influir en el perioperatorio. Esta cifra aumenta al 96% cuando se suma el examen fsico. De lo antes dicho, se concluye, que la anamnesis y el examen fsico son el paso inicial, y obligatorio de una buena evaluacin preoperatoria, debindose recurrirse en un bajo porcentaje de los casos a los exmenes complementarios. A su vez de la anamnesis y el examen fsico surgirn los que racionalmente se deben solicitar, como as tambin las interconsultas con el especialista correspondiente.

B)- Mtodos complementarios de dignstico 1) Mtodos complementarios generales

LABORATORIO No existe criterio unnime, tanto en la bibliografa nacional, como internacional, sobre la solicitud de exmenes de laboratorio. Si existe bibliografa publicada en lo que se refiere a bajos porcentajes de hallazgos de anormalidades encontradas en exmenes de laboratorio de rutina, y an es ms bajo el porcentaje en que estas anormalidades alteraran el perioperatorio. Es ms, estas anormalidades, en su gran mayora podran ser detectadas por la anamnesis y el examen fsico, por lo cual los exmenes de laboratorio se podran hacer en forma ms selectiva. * En lo que al recuento hemtico completo se refiere, se detectan anormalidades en menos del 3% de los casos. La hemoglobina es el valor que con mayor frecuencia se halla alterada, y que puede mostrar influencia en el perioperatorio. El conteo de leucocitos, muestra alteraciones en un bajo porcentaje de los casos, y segn publicaciones podra estar justificado su solicitud en: infeccin conocida o sospechada, ingreso de urgencia, conteo anterior anormal, o pacientes sometidos a radio o quimioterapia. La Asociacin Argentina de Ciruga, a travs de su programa de actualizacin en ciruga (PROACI), propone solicitar hemograma a todos los enfermos, contrariamente a la bibliografa internacional, que solamente solicita la hemoglobina. * La glucemia se encuentra alterada en un bajo porcentaje, y de este una escasa proporcin estara implicada en complicaciones post-operatorias. La frecuencia global de diabetes en la poblacin general, es de alrededor del 1%, y 5% en mayores de 40 aos, encontrndose hiperglucemias no sospechadas en 4 cada 1000 pacientes hospitalizados. El PROACI, propone solicitar glucosa en sangre en todos los enfermos que sern sometidos a ciruga, mientras que otras publicaciones la proponen solicitar en pacientes mayores de 60 aos, y otros solo en pacientes con enfermedades que puedan alterar la misma. * En la qumica hemtica, las novedades que se descubren en los anlisis de rutina, alcanzan al 5%, siendo la poblacin mas afectada a partir de la 6ta. dcada. Los valores anormales ms comunmente hallados, corresponden a la urea, creatinina, y potasio sricos. Por esta

razn parece haber coincidencia en la bibliografa, que es recomendable solicitar en pacientes mayores de 60 aos, urea, creatinina, y ionograma. * El coagulograma ha mostrado muy bajos hallazgos anormales en los exmenes de laboratorio de rutina, que no puedan haber sido detectados durante el interrogatorio y examen fsico, y que condicionen alteraciones durante el perioperatorio. Por lo tanto se recomienda solicitarlo solo en los pacientes en los cuales se detectan anormalidades en los mismos durante la confeccin de la historia clnica. RX DE TORAX A fines de la dcada del cuarenta, terminada la segunda guerra mundial, la prevalencia de tuberculosis hizo que se utilizara, como mtodo catastral a la evaluacin preoperatoria de la Rx de trax. Posteriormente el frente y perfil de trax, intento utilizarse para la deteccin temprana del cncer de pulmn. La American Cncer Society dejo de recomendar su prctica, en razn de no haberse podido demostrar su utilidad, ya que en el bajo porcentaje de casos de pacientes en que se detecto, no hubo mejora de la supervivencia. El Royal College of Radiologits public en 1979 un estudio de una gran poblacin ( 10619 pacientes. En el 29% de ellos la Rx de trax, se tomo en el preoperatorio como mtodo de rutina. Se concluyo que el 26% de estos, no tubo una interpretacin formal, previa a la ciruga, por parte de un mdico radilogo. En menores de 50 aos, la posibilidad de hallar anormalidades no detectadas en la historia clnica, alcanza el 20%. Sin embargo ninguna de ellas influira con el anestsico utilizado, ni tampoco modificara la tctica quirrgica. En Estados Unidos, cada ao se toman 50 millones de radiografas de este tipo, de las cuales 30 millones se ordenan de rutina. El costo mnimo de esta prctica eroga 1500 millones de dlares por ao al sistema de salud. El PROACI recomienda su utilizacin de rutina en mayores de 60 aos. En conclusin la Rx de trax en pacientes con historia clnica sin particularidades, menores de 60 aos, y que no sern sometidos a ciruga cardiotorcica, es innecesaria.

ELECTROCARDIOGRAMA
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La avaluacin cardiolgica demostr solo un 10% de anormalidades electrocardiogrficas en mayores de 40 aos, y 25% en mayores de 60 aos, situaciones estas que pudieron haberse detectado con un examen clnico axhaustivo. Un muy bajo porcentaje de los hallazgos anormales se incluiran como criterio sumatorio para la escala de riesgo cardiolgico de Goldman. Goldberger de Massachussets, seala que an en pacientes de mximo riesgo ( mayores de 75 aos o ms) la frecuencia de infarto no reconocido fue menor de 0.5%. Adems la realizacin de electrocardiogramas de rutina, cuenta con algunos aspectos negativos: En primer lugar un electrocardiograma previo presuntamente anormal, obliga a la realizacin de estudios complementarios, ms complejos que en teora, rebasara el beneficio para varones asintomtico menores de 40 aos y mujeres menores de 55. En segundo lugar el retrazo de la ciruga, por una causa injustificada, genera tensin en el paciente, que no asiste a la ciruga en las mismas condiciones que en la primera instancia. Por tanto se recomienda la realizacin del electrocardiograma, a los pacientes que la historia clnica as lo demande, y de rutina a mayores de 60 aos.

2) Mtodos complementarios especficos

Deben ser solicitados los exmenes que se consideren necesarios y en forma racional, por el cirujano de la especialidad correspondiente, pues ser este quien estar a cargo de la decisin tctica y tcnica a seguir, exceptuando aquellos que por la frecuencia de la patologa, sean de conocimiento general.

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Definicin de conductas sistemticas a seguir

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A) Recomendacin de estudios a solicitar para pacientes sin antecedentes patolgicos y con examen fsico normal

MENOR ESTUDIOS COMPLEMENTARIO DE 40 AOS PREOPERATORIOS DE RUTINA PARA PACIENTES CON ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO NORMAL HEMOGRAMA GLUCEMIA FUNCION RENAL (UREA,CREATININA) ELECTROLITOS RX DE TORAX E.C.G TEST DEL EMBARAZO GRUPO Y FACTOR SANGUNEO, MAS DADORES DE SANGRE SI SI

DE 40 A 60 AOS

MAYOR DE 60 AOS

SI SI

SI SI SI SI SI SI MUJERES ANTE LA

_ _ _ _ _ _ _ SI CONSIDERARLO

EN

EN EDAD FRTIL,

SOSPECHA DEL MISMO PACIENTE EN QUIEN SE PREVEE UNA CIRUGA CON PERDIDA HEMATICA MAYOR DE 1000CC

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B) Recomendacin de estudios a solicitar para pacientes con antecedentes patolgicos o con hallazgos anormales en el examen fsico

1_ VALORACIN CARDIOVASCULAR _ IAM PREVIO _ ENFERMEAD VALVULAR (SOPLOS) _ H.T.A 13

_ CARDIOPATIA ISQUEMICA _ INSUFICIECIA CARDIACA _ ARRITMIAS _ FACTORES DE RIESGO CORONARIO ( EJ. H.T.A, HIPERLIPIDEMIAS, OBESIDAD, DBT, ETC. ) SOLICITAR ELECTROCARDIOGRAMA E INTERCONSULTA CON CARDIOLGICO 2_ VALORACION RESPIRATORIA _ TABAQUISTA IMPORTANTE (MAS DE 10 CIGARRILOS POR DIA ) _ PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO, SNTOMAS O ALTERACIONES EN EL EXAMEN FISICO _ PACIENTE CON PATOLOGA MALIGNA _ ANTECEDENTES O ENFERMEDAD PULMONAR CONOCIDA _ PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIA U OTRA ENFERMEDAD VASCULAR _ DBT E HTA SOLICITAR RX DE TORAX _ RX DE TORAX ANORMAL _ CIRUGA CARDIOTORACICA _ CIRUGA MAYOR DEL ABDOMEN SUPERIOR, CON UNO O MS FACTORES DE RIESGO RESPIRATORIOS SOLICITAR FUNCIONAL RESPIRATORIO Y/O INTERCONSULTA CON NEUMONOLOGO

3_ VALORACIN DE LA COAGULACIN _ ANTECEDENTES DE SANGRADOS, O DE FAMILIARES CON SAN GRADOS _ PETEQUIAS, PRPURAS, O ESPLENOMEGALIA _ ENFERMEDAD HEPTICA, RENAL CRNICA, MALABSORCION

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DESNUTRICIN, PACIENTES ONCOLOGICOS _ GRAN CIRUGA-CIRUGIA DE ALTO RIESGO

SOLICITAR TP, RIN, KPTT Y PLAQUETAS _ ANORMALIDAD DE LOS EXAMENES _ PACIENTE ANTICOAGULADO SOLICITAR INTERCONSULTA CON HEMATLOGO

4_ VALORACIN HEPATICA _ ANTECEDENTES DE HEPATOPATIAS ( EJ. CIRROSIS, HEPATITIS ) _ PACIENTE CON LESION DE VIA BILIAR, CON COLESTASIS ACEN TUADA SOLICITAR TGO, TGP, FAL, COLESTEROL, BILIRRUBINA, TP, ALBMINA Y PROTEINAS SERICAS ESTABLECER CLASIFICACION DE CHILD _ ANORMALIDADES DE LOS EXAMENES SOLICITAR INTERCONSULTA CON HEPATOLOGO 5_ VALORACIN RENAL _ ANTECEDENTES, INTERROGATORIO O EXAMEN FISICO, CON SOSPECHA DE EFERMEDAD RENAL _ ENFERMED SISTEMICA CON POTENCIAL AFECTACIN RENAL ( DBT, HTA, ENFERMEDAD DEL COLGENO, ETC. ) SOLICITAR UREA, CREATININA, Y ORINA COMPLETA _ ANORMAL

REALIZAR TRATAMIENTO DE INFECCIN URINARIA Y/O SOLICITAR INTERCONSULTA CON NEFROLOGO

6_ VALORACIN METABLICA _ HIPER O HIPOTIROIDISMO NO CONTROLADOS _ DBT NO CONTROLADA

Y/O ENDOCRINOLOGICA _ FEOCROMOCITOMA

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_ INSUFICIENCIA SUPRARRENAL _ TRATAMIENTO CON ESTEROIDES _ OTRAS SOLICITAR INTERCONSULTA CON ENDOCRINOLOGO 7_ VALORACIN NUTRICIONAL E INMUNOLGICO _ ALTERACIONES DEL EXAMEN FISICO ( EJ. INFECCIONES A REPETICIN, PARMETROS CLINICOS DE DESNUTRICIN,ETC. ) _ PACIENTE ONCOLGICO

SOLICITAR ALBMINA, TRANSFERRINA, LINFOCITOS ( HEMOGRAMA) 8_ VALORACIN DE PACIENTE CON INFECCIONES POSPONER LA CIRUGA HASTA SU RESOLUCIN, REALIZANDO TRATAMIENTO DE LAS MISMAS Y/O INTERCONSULTA CON INFECTOLOGO 9_ VALORACIN DE PACIENTE BAJO MEDICACIN EVALUACIN DE LAS MISMAS, CONSIDERANDO LA NECESIDAD O NO DE SUSPENSIN PREVIA A LA CIRUGA, Y LA POSIBILIDAD DE INTERCONSULTA CORRESPONDIENTE 10VALORACION DEL PACIENTE DE URGENCIA Y EMERGENCIA ( SI EL TIEMPO LO PERMITE) SOLICITAR UREA, GLUCEMIA, HEMATOCRITO, NA+, K+ Y ORINA COMPLETA. _ PACIENTE MEDICADO POR ENFERMEDAD DISTINTA A LA QUE ORIGINA LA CIRUGA _ PACIENTE CURSANDO INFECCIN AGUDA O CON ALTA SOSPECHA DE LA MISMA

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Riesgo quirrgico

Cuando el mdico se encuentra a cargo de la atencin de un enfermo en el perioperatorio, y an ms, el cirujano de las diferentes especialidades, quien es el encargado de decidir la necesidad de una ciruga, la primera etapa a evaluar es la del preoperatorio. Es por ello que con el aplicar de sus conocimientos, y teniendo en cuenta los factores antes mencionados, luego de haber realizado una buena historia clnica, interpretado los exmenes

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complementarios y/o las interconsultas solicitadas, es este el momento, talvez uno de los ms importantes, en el cual l mdico debe decidir si el paciente se encuentra o no, en condiciones para ser sometido a una intervencin quirrgica. Es este el momento, a su vez, en el cual el trpode antes mencionado, de costo-beneficioriesgo, se hace relevante. Del buen conocimiento y uso, de las armas con la que cuenta el mdico en el preoperatorio, surgir el real, as como tambin racional peso que cada una de las partes de esta balanza va a tener, y de la cual surgir la realizacin o no de una ciruga. Por lo tanto, una forma prctica de encarar este tema, es agrupar a los pacientes en lo que se ha dado a denominar riesgo quirrgico Es bien conocido el riesgo cardiolgico de Goldman, el cual analiza una serie de datos, y con los mismos establece una escala o grado, la cual a su vez se compara con el porcentaje de posibilidad de complicaciones, y con el porcentaje de posibilidad de muerte de origen cardiolgicas (cuadro N1). El uso de esta clasificacin es vlida, y adems muy buena, pero tiene el inconveniente de requerir por lo general, a un mdico cardilogo para su aplicacin. Es por ello que proponemos una nueva forma de clasificacin del riesgo quirrgico, sencilla y adaptable al uso de cualquier mdico encargado de la evaluacin del preoperatorio, y que surge de: - la evaluacin de la anamnesis y el examen fsico - los mtodos complementarios de diagnstico - y las interconsultas con los diferente espacilistas, en donde clasificamos al riesgo quirrgico en tres grados (cuadro N2) Esto que parece ser una forma esttica de encasillar a los enfermos, es sin embargo, dinmica, en la cual muchas veses, sin la intervencin del mdico, pero ms comunmente con la intervencin de este, los pacientes pueden pasar de un determinado grado quirrgico a otro. Esta forma de clasificacin la podemos unificar con la clasificacin de ASA (escala de salud de la sociedad americana de anestesilogos) (cuadroN3) De la utilizacin de estas formas de clasificar al riesgo quirrgico, podemos : 1)- Establecer, luego de haber evaluado los factores antes mencionados, anenamnesis y examen fsico, exmenes complementarios e interconsultas correspondientes, en forma sencilla, el riesgo que cada paciente tiene para ser sometido a un procedimiento quirrgico 2)- Evaluar en que enfermos, nuestra intervencin preoperatoria, puede cambiar su estado de salud previo
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3)- Determinar que pacientes requieren corregir factores anormales durante el preoperatorio, para as llegar en las mejores condiciones a la ciruga Diseamos un algoritmo que intenta mostrar en forma sencilla, los pasos que debe seguir el mdico segn lo evaluado hasta aqu, desde el primer contacto entre este y el paciente, hasta el momento de decidir o no un procedimiento quirrgico (figura N1)

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Conclusiones

Podemos concluir, que el preoperatorio, es una etapa fundamental dentro del contexto del perioperatorio, el cual no deja de ser tan importante como la tcnica quirrgica en s. La anamnesis y el examen fsico siguen siendo las armas fundamentales con las que cuenta el mdico para la evaluacin, las cuales le permitirn al mismo seleccionar los mtodos complementarios a utilizar, de tal modo que mejore la relacin costobeneficio.
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Los mtodos complementarios, como su palabra lo indica, deben complementar al diagnstico y no constituirse como las nicas armas a emplear, quizs a veces para cubrirse legalmente, todo lo cual eleva los costos en forma innecesaria, adems de contribuir a la despersonalizacin de la medicina. Por no existir un acuerdo unnime entre los estudios generales que se deben solicitar a la hora de evaluar un preoperatorio, cada centro debe tener sus lineamientos o sistemticas de trabajo, de tal manera que sea ms sencilla la tarea de los evaluadores, pero a la vez ms eficaz. Finalmente, completada la evaluacin preoperatoria, y habiendo analizado todos los factores que en ella intervienen, es importante tabular a los enfermos en un determinado riesgo quirrgico, para de esta manera poder decidir que enfermos se encuentra preparados para una ciruga, cuales requerirn de nuestra intervencin para mejorar su estado de salud, y de esta manera llegar en ptimas condiciones a la misma, y finalmente que enfermos deben suspenderse indefinidamente, por considerarse no estar preparado para tolerar un procedimiento quirrgico.

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Bibliografa

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Edad mayor de 70 aos IAM en los ltimos 6 meses Galope por r3 o ingurgitacin yugular Estenosis artica valvular moderada / severa Ritmo cardiaco no sinusal o ex. au. preoperatoria Ms de 5 ex. ven. alguna vez en el preoperatorio PO2men.de 60, pCO2may.de 50, K men.de 3, CHO3 men.20, U may.50, Cr may.3, TGO anormal, Hepat.crnica o reposo prolongado en cama Ciruga intraperitoneal, intratorcica o artica Ciruga de urgencia PUNTAJ % SIN E GRADO COMPLICA CIONES 0-5 6-12 13-25 May.26 I : riesgo normal II : leve aumento III: moderad. aumento IV:severo aumento. Contraindica la cirug. Cuadro N1 99 96 86 22

5 10 11 3 7 7 3

DE

3 4 % DE MUERTE DE CAUSA CARDIOLOG. 0.2 1 3 22

COMPLICA CIONES 0.6 3 11 56

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RIESGO QUIRURGICO GRADOS

CONDICION DEL CARACTERISTICAS PACIENTE ACEPTABLE INTERMEDIA DEL PACIENTE PACIENTE SIN

CONDUCTA SUGERIDA CIRUGIA

II

FACTORES ANORMALES PACIENTE CON CORRECCION DE HALLAZGO DE FACTORES ANORMALES, CON POSIBILIDAD DE CORRECCION PACIENTE CON HALLAZGO DE FACTORES ANORMALES, CON POCAS O NINGUNAS POSIBILIDADES DE CORRECCION FACTORES Y LUEGO CIRUGIA

III

INACEPTABLE

POSPONER CIRUGIA TRATAMIENTO MEDICO REEVALUACION CONTINUA

Cuadro N2

CLASIFICACION DE ASA

RIESGO QUIRURGICO

CAMBIO DEL ES TADO DE SALUD SEGN NUESTRA INTERVENCIN

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PACIENTE I SANO I

NUESTRA INTERVENCIO PREOPERATORIA NO ES NECESARIA

ENFERMEDAD II SISTEMICA LEVE ENF. SISTEMICA III SEVERA, NO INCAPACITANTE II

NUESTRA INTERVENCIN CAMBIA EL ESTADO DE SALUD EN LA MAYORIA DE LOS CASOS

ENF. INCAPACITANTE IV QUE PONE EN PELIGRO LA VIDA PAC.MORIBUNDO V NO SOBREVIVE MAS DE 24HS. III

NUESTRA INTERVENCIN NO CAMBIA EL ESTADO DE SALUD EN LA MAYORIA DE LOS CASOS

Cuadro N3

ANAMNESIS EXAMEN FISICO

-EXAMENES COMPLEMENTARIO ESPECIFICOS -EXAMENES COMPLEMENTARIOS GENERALES -INTERCONSULTAS CORRESPONDIENTES -CLASIFICACION DE ASA

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R.Q I ACEPTABLE SIN FACTORES ANORMALES

R.Q II INTERMEDIO CON FACTORES ANORMALES PASIBLES DE CORRECCION

R.Q III INACEPTABLE CON FACTORES ANORMALES CON POCAS O NINGUNAS POSIBILIDADES DE CORRECCION

CORRECCION DE FACTORES AGREGADOS

POSPONER CIRUGIA TRATAMIENTO MED. REEVALUACION

NO CORRECCION DE FACTORES AGREGADOS PERO CON NECESIDAD DE CIRUGIA LISTA DE CIRUGIA COMUNICACIN AL PAC. Y SU FLIA CONSENTIMIENTO ESCRITO

CIRUGIA
Fig.N1

POSPONER LA CIRUGIA INDEFINIDAMENTE

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