Historia Clínica

PSICOLOGIA.

Datos
Personales: FECHA___/______/___

Nombre: ____________________________________________
Edad: ______ Sexo: _____
Teléfono: ____________ Correo Electrónico: _________________
Fecha de Nacimiento______________
Dirección_______________________________________________
Estado Civil_____________________________________________
Con quien vive___________________________________________
Nivel académico__________________________________________

Personales No Patológicos:

Ocupación: ___________ Religión: ______________

Edo. Civil: _____
Actividad Física: ____________ ¿Frecuencia?: ______
Alcohol: _____ ¿Frecuencia?: ________
Fuma?: _____ ¿Cuántos cigarros al día? :________
Drogas: _____ ¿ Frecuencia? :________

Antecedentes Heredofamiliares:

Diabetes: _____________
Cardiopatías: ___________
Reumatológicas: _____________ ¿Cuál?: ______
Cáncer: ____________ Tipo: ________
Obesidad: ___________
Neurológicas: __________
Otra:_____________ ¿Cuál?: _____________________

Personales Patológicos:

Diabetes: ________________ Hipertensión: ____________________

Dolor de cabeza _______insomnio ____________ansiedad______.
depresión_________irritabilidad_________convulsiones_______
miedo_________.Ansiedad_______
Otra:_________________ ¿Cuál?: ___________________________
Cirugías: _________ Tipo: _____
Presión arterial______________peso_________
talla______________estatura_____________
Ritmo Cardiaco________.
Medicamentos: ____________________________________________
Padecimientos anteriores: ___________________________________
Tipo de
alimentación______________________________________________
________________________________________________________

Diagnósticos médicos previos:

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Ginecobstetricos: _________ Embarazos: _____ Hijos: ____________

Nombres_________________________________________________
Edades __________________________________________________

Padecimiento Actual:
________________________________________________________
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________________________________________________________
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MOTIVO DE LA CONSULTA

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Diagnóstico Psicológico:
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Firma del Paciente Firma del Terapeuta