PLANILLA DE AUTORIZACION

PLANILLA DE ESTADO DE CUENTA SEGÚN HISTORIA CLINICA EN

FECHA SOLICITUD 09/06/22

NOMBRE PERSONA
QUIEN REALIZA LA GERALDINE MACHADO
SOLICITUD

NOMBRE PACIENTE: ANA DILSA BOHORQUEZ

TRATAMIENTOS REALIZADOS AL P

FECHA DE PROCESOS
DIENTE O MAXILAR
REALIZADOS

11/30/21 SUPERIOR

11/30/21 SUPERIOR

12/30/21 SUPERIOR

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 PLANILLA DE AUTORIZACION

TOTAL ABONOS $1,743,600

TOTAL TRATAMIENTO $681,300

SALDO A FAVOR PARA

LO QUE DESEA $1,062,300
AUTORIZAR

AUTORIZACION ORTODONCIA (PROCEDIMIENTOS Q

FECHA DE TOMA DE
DIENTE O MAXILAR
IMPRESION

SUPERIOR E
08/25/22
INFERIOR

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 PLANILLA DE AUTORIZACION

LA DE ESTADO DE CUENTA SEGÚN HISTORIA CLINICA EN FISICO GRUPO EMPRESARIAL P&P S.A.S.

NOMBRE DEL LABORATORIO SONA DENTAL

GERALDINE MACHADO

ANA DILSA BOHORQUEZ

TRATAMIENTOS REALIZADOS AL PACIENTE

TRATAMIENTO SEGÚN HISTORIA CLINICA VALOR TRATAMIENTO

EN FISICO LISTA DE PRECIOS

PLAN MBT $629,100

ELASTICOS $10,200

RADIOLOGIA PAQUETE FINAL $42,000

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 PLANILLA DE AUTORIZACION

TOTAL PROCESOS REALIZADOS

AUTORIZACION ORTODONCIA (PROCEDIMIENTOS QUE SE VAN A AUTORIZAR)

VALOR TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
LISTA DE PRECIOS

RETENEDORES ARCO CONTINUO CON

CINTA VESTIBULAR SUPERIOR E $345,600
INFERIOR

TOTAL VALOR DE TRATAMIENTO $345,600

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 PLANILLA DE AUTORIZACION

SALDO PENDIENTE A LA ENTREGA DE ESTE TRABAJO

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 PLANILLA DE AUTORIZACION

RUPO EMPRESARIAL P&P S.A.S.

SEDE P. MAYO 1

NOMBRE ESPECIALISTA: LEIDY LOBATON

# HISTORIA CLINICA 20885690

VALOR TRATAMIENTO
% DESCUENTO
CON DESCUENTO

$629,100

$10,200

$42,000

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 PLANILLA DE AUTORIZACION

0% $681,300

N A AUTORIZAR)

VALOR TRATAMIENTO
% DESCUENTO
CON DESCUENTO

$276,480

20%

20% $276,480

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 PLANILLA DE AUTORIZACION

DE ESTE TRABAJO ($785,820)

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ESTADO DE CUENTA

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ESTADO DE CUENTA

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ESTADO DE CUENTA

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ESTADO DE CUENTA

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ESTADO DE CUENTA

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ESTADO DE CUENTA

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ESTADO DE CUENTA

Página 15
ESTADO DE CUENTA

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PRESUPUESTO

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PRESUPUESTO

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ANEXO 1 FACTURA DE VENTA Y ORDEN LABORATORIO

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ANEXO 1 FACTURA DE VENTA Y ORDEN LABORATORIO

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ANEXO 1 FACTURA DE VENTA Y ORDEN LABORATORIO

Página 21
ANEXO 2 AUTORIZACION AUDITORIA ORTODONCIA

Página 22
ANEXO 2 AUTORIZACION AUDITORIA ORTODONCIA

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ANEXO 2 AUTORIZACION AUDITORIA ORTODONCIA

Página 24
ANEXO 2 AUTORIZACION AUDITORIA ORTODONCIA

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ANEXO 2 AUTORIZACION AUDITORIA ORTODONCIA

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ANEXO 3 INDICACION PROMOCION DEL MES O AUTORIZACION DE DESCUENTO

PROMOCION APLICADA A EL PACIENTE SOBRE TRAT

DESCUENTO DEL MES 20%

AUTORIZACION PARA DESCUENTO POR NO AP

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 ANEXO 3 INDICACION PROMOCION DEL MES O AUTORIZACION DE DESCUENTO

PACIENTE SOBRE TRATAMIENTO SOLICITADO

ENTO DEL MES 20%

DESCUENTO POR NO APLICARLE PROMOCIONES

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