SECRETARIA DE SALUD

SUB SECRETARIA DE REDES INTEGRADAS DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE PRIMER NIVEL DE ATENCION

FICHA FAMILIAR DE SALUD

Nombre del Entrevistador Fecha entrevista
Establecimiento de dia mes año
salud Sede del
Región de Salud: Equipo Sector

1. DATOS GENERALES
Número de Identidad del No de celular
Jefe(a) de la Familia y/o Fijo

Nombre completo del jefe (a) de Estado No de

la familia: Civil Vivienda

Aldea, Barrio, Colonia Referencia

Caserio ó Sector: Vecinal

Area: Urbana Rural Municipio:

Nombre del
Distancia y tiempo para llegar a establecimiento
la Unidad de Salud más cercana: Tiempo (horas y de salud mas
Kilometros minutos) cercano

2. INFORMACIÓN DE HOGAR
A. Higiénicos - Sanitarios B. Económico
Caracteristicas de la
Abastecimiento de agua　② Agua para consumo　② Eliminación de excretas ➁ Eliminacion de la Basura
vivienda ①
Fogón sin Animales
Techo Paredes
Criaderos Corrie Conexi Letrina *
chimenea dentro de Servici Energía Bono/
con con de Pozo Pozo ntes Carro Llave ón o No Letrina de Quema Hacinam
Piso dentro de la llave n Aire o Aire Tren eléctrica
iento ③
Remesa

a
a
da
a
material material vectores públic domi super cister públic tratad de foso cierre /inciner
ló

rr
ad
ad

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tierra en libre sanita Libre aseo

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es es o cilio ficiale na a a simple hidráuli a

En
Bo

Cl
Fi
domicil

H
rio
desecho desecho s io co

Observaciones:

* Aquellas viviendas con más de tres personas en promedio por cuarto, utilizado para dormir.
3. INFORMACIÓN DE LA FAMILIA
# de Clasifiacion por grupos Tratamie
Escolar Trabaja
Parent *Ocupaci dependie Vacuna de riesgo nto por
No Nombres y Apellidos Sexo fecha nacimiento Edad Etnia idad　 actual ***PF Observación
esco ón mente ntes　
Completa enf.
④
➄
Riesgos **GR.
Cronicas

10

11

12

13

14

15

4. MORTALIDAD EN EL ULTIMO AÑO Observaciones:

No Nombre y Apellido Edad Causa
1
2
3
 5. EVALUACIÓN DEL RIESGO FAMILIAR
A) Biológicos B) Higiénicos- Sanitarios C) Socio-económicos
I. El (Los) miembro(s) está(n) en el Grupo III de ① La vivienda tiene características físicas inadecuadas.
I. Con dos(2) ó mas condiciones inadecuadas(Según sección No 2)
Riesgo
II. El (Los) miembro(s) está(n) en el Grupo II de ② La vivienda tiene servicios inadecuados.
II.Con una(1) condición inadecuada(Según sección No 2)
Riesgo
III. El (Los) miembro(s) está(n) en el Grupo I de ③ El hogar se encuentra en un estado de hacinamiento
III.Con ninguna condicion inadecuada(Según sección No 2)
Riesgo crítico.
IV. El (Los) miembro(s) está(n) en el Grupo IV de ④ En el hogar existen niños (as) que no asisten a la
IV. Está en otra condición inadecuada
Riesgo escuela.
⑤ El hogar tiene una alta dependencia económica.

6. FAMILIOGRAMA Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)

La definición establece a un hogar como pobre si presenta una
de las condiciones, ó en situación de extrema pobreza si
35 Hombre y edad 35 21
presenta dos o más de las condiciones de C) Socio-económicos.

Observaciones:
21 Mujer y edad Pareja casada

59 Hombre muerto y edad 32 33

Hijo, hombre y edad Pareja no

2 casada
Hijo/a, gemelos, y 38 44

edad
23 23 Pareja divorciada

38 56

16
Embarazo y edad
Pareja no casada,con
conflicto de pareja.

17 40
30

Aborto Hija Adoptada Jefe de familia

Aborto Hija Adoptada Jefe de familia
7. SEGUIMIENTO A LA FAMILIA
1.FECHA 5. NOMBRE Y FIRMA
4. NOMBRE QUE HACE
(Programada/ 2. MOTIVO DE LA VISITA 3. ACTIVIDAD REALIZADA QUIEN RECIBE
LA VISITA
Realizada) VISITA