COMISIÓN COORDINADORA DE INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD

Y HOSPITALES DE ALTA ESPECIALIDAD

CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
INFORME MENSUAL DE LA DISPOSICIÓN DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUÍNEOS
TRÁMITE: CNTS-01-003-A, MODALIDAD A) BANCOS DE SANGRE
Para ser llenado y firmado por el responsable sanitario del banco de sangre
DATOS GENERALES.
Fecha en que se elabora el informe: Mes y año que informa:
DD/MM/AAAA MM AAAA Razón social o denominación del establecimiento
DOMICILIO:
Calle y no. ext. e int Colonia Entre qué calles se encuentra el establecimiento

Delegación / Municipio Localidad Entidad federativa Código Postal Teléfono

--- ### Perteneciente a: CNTS CETS SSA IMSS ISSSTE Serv. Med. Est. DIF PEMEX
###
Correo(s) electrónico(s) Licencia sanitaria Código único de establecimiento SEDENA SEMAR Privado Universitario Cruz Roja Cruz Verde

Sección A.- Uso alogénico.

Exclusión Exclusión
Donantes alogénicos. Femenino Masculino Valorados Aceptados
Temporal Definitiva
1. Número de donantes voluntarios y altruistas. 18-24 25-44 45-65 TOTAL
5. Donantes de
2. Número de donantes regulares. acuerdo Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino
a edad y sexo
3. Número de donantes de repetición.

4. Número de donantes familiares o de reposición.

Totales.

Plasma
Sangre Concentrado Concentrado desprovisto Crioprecipi-
Egresos y bajas total de eritrocitos de plaquetas
Plasma fresco
tados
de factores
lábiles
Plasma
1. Número de unidades de sangre fraccionadas en componentes.
Sangre Concentrado Concentrado desprovisto Crioprecipi-
Existencias al inicio del mes que informa. Plasma fresco
total de eritrocitos de plaquetas de factores tados 2. Número de unidades de plasma fresco empleadas para obtener
lábiles crioprecipitados.
1. EXISTENCIAS AL INICIO DEL MES QUE INFORMA. 3. Número de unidades transfundidas.

4. Número de unidades suministradas al sector público.

5. Número de unidades suministradas al sector privado.

6. Número de unidades enviadas para la elaboración de
hemoderivados.
7. Número de unidades destinadas al control de calidad e
investigación.
Plasma
ingresos y altas Sangre Concentrado Concentrado desprovisto Crioprecipi- 8. Número de unidades que se les dio destino final.
Plasma fresco
total de eritrocitos de plaquetas de factores tados 9. Total unidades de egresos y bajas.
lábiles
1. Número de unidades de sangre total colectadas. Existencias al término del mes que informa.
2. Número de unidades colectadas por aféresis. 1. Unidades existentes al término del mes.

3. Número de unidades procedentes del sector público.

Plasma
4. Número de unidades procedentes del sector privado. Sangre Concentrado Concentrado desprovisto Crioprecipi-
Plasma fresco
5. Número de unidades obtenidas por fraccionamiento. total de eritrocitos de plaquetas de factores tados
lábiles
6. Número de unidades de crioprecipitados obtenidas y plasma
remanente. Desglose de unidades a las que se les dio destino final (no incluye las colectadas por aféresis).
7. Número de unidades pediátricas preparadas. 1. Unidades desechadas por autoexclusión.

8. Total de ingresos y altas. 2. Extracción incompleta.

9. Total de existencias e ingresos. 3. Unidades reactivas a algún marcador de infección.

4. Unidades que llegaron al término de su vigencia.

5. Unidades a las que dio destino final por otras causas.

Desglose de unidades colectadas por aféresis a las cuales se les dio destino final.
1. Unidades desechadas por autoexclusión.

2. Extracción incompleta.

3. Unidades reactivas a algún marcador de infección.

4. Unidades que llegaron al término de su vigencia.

5. Unidades a las que dio destino final por otras causas.

Sección B.- Uso autólogo (depósito previo).

Donantes / receptores Número de pacientes
1. Pacientes del hospital al que pertenece el banco, sometidos al procedimiento de depósito previo de sangre.

2. Pacientes de otro establecimiento sometidos a depósito previo de sangre.

Plasma
Sangre Concentrado Concentrado desprovisto
Plasma fresco
total de eritrocitos de plaquetas de factores
lábiles
1. Existencias al inicio del mes que informa.

Plasma Plasma
Sangre Concentrado Concentrado desprovisto Sangre Concentrado Concentrado desprovisto
Ingresos y altas total de eritrocitos de plaquetas
Plasma fresco Egresos y bajas total de eritrocitos de plaquetas
Plasma fresco
de factores de factores
lábiles lábiles
1. Número de unidades de sangre total colectadas. 1. Número de unidades de sangre total fraccionadas.

2. Número de unidades colectadas por aféresis. 2. Número de unidades transfundidas (uso autólogo).
3. Número de unidades obtenidas por 3. Número de unidades enviadas a otro establecimiento
fraccionamiento de sangre total. (uso autólogo).
4. Número total de existencias e ingresos. 4. Número de unidades a las que se dio destino final.

Sección C.- Eventos o reacciones adversas a la donación.

Eventos adversos a la donación NO. EVENTOS Eventos adversos a la donación NO. EVENTOS Eventos adversos a la donación NO. EVENTOS
18. describa si algún evento adverso generó alguna
1. alergia al antiséptico. 7. sangrado tardío. 13. lesión del tendón. secuela, especifique:

2. reacciones vasovagales. 8. punción accidental de una arteria. 14. dolor en el brazo.

3. síncope. 9. flebitis. 15. en aféresis, síntomas de intoxicación por citrato.

4. náusea y/o vómito. 10. embolismo / trombosis. 16. otros eventos adversos a la donación.

5. convulsiones. 11. celulitis. 17. muerte.

6. hematoma en el sitio de punción. 12. irritación ó lesión directa del nervio.

Sección D.- Resultados de las pruebas de detección de agentes transmisibles por transfusión.
T. T. T.
1. Donantes voluntarios y altruistas VIH 1-2 VHB VHC
pallidum
T. cruzi 2. Donantes regulares VIH 1-2 VHB VHC
pallidum
T. cruzi 3. Donantes de repetición VIH 1-2 VHB VHC
pallidum
T. cruzi

- Número de donantes negativos. - Número de donantes negativos. - Número de donantes negativos.

- Número de donantes reactivos. - Número de donantes reactivos. - Número de donantes reactivos.

- Número de donantes repetidamente reactivos. - Número de donantes repetidamente reactivos. - Número de donantes repetidamente reactivos.

- Número de donantes positivos confirmados. - Número de donantes positivos confirmados. - Número de donantes positivos confirmados.

- (%) de donantes confirmados. - (%) de donantes confirmados. - (%) de donantes confirmados.

T. T.
4. Donantes familiares o de reposición VIH 1-2 VHB VHC
pallidum
T. cruzi 5. Donantes autólogos VIH 1-2 VHB VHC
pallidum
T. cruzi

- Número de donantes negativos. - Número de donantes negativos.

- Número de donantes reactivos. - Número de donantes reactivos.

- Número de donantes repetidamente reactivos. - Número de donantes repetidamente reactivos.

- Número de donantes positivos confirmados. - Número de donantes positivos confirmados.

- (%) de donantes confirmados. - (%) de donantes confirmados.

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 Sección E.- Resultados de otras pruebas de detección de agentes transmisibles por transfusión en donantes alogénicos.
Resultados Confirmatoria %
Marcadores Donantes estudiados Resultados negativos Repetidamente reactivos
reactivos / Suplementaria Confiabilidad
1. brucella sp.

2. achb core.

3. virus del oeste del nilo.

4. otros (especifique):

Sección F.- Tipo de técnica y marca comercial empleada para la detección de agentes infecciosos transmisibles por transfusión.

Tipo de técnica y marca comercial empleada para la detección Tipo de técnica y marca comercial empleada para la detección
de agentes infecciosos transmisibles por transfusión. de otros agentes infecciosos transmisibles por transfusión.
Confirmatoria Confirmatoria
Agente Escrutinio o tamizaje NAT Agente Escrutinio
/ suplementaria / Suplementaria
1. VIH 1-2. 6. Brucella sp.

2. VHB. 7. Ac. HB core.

3. VHC. 8. Plasmodium.

4. Treponema pallidum. 9. Virus del Oeste del Nilo.

5. Trypanosoma cruzi. 10. Otros (especifique):

Observaciones y aclaraciones sobre las pruebas de laboratorio.

SIN DATOS

Sección G.- Colectas de sangre en puestos de sangrado fijos y colectas externas efectuadas por el banco de sangre.
G1. Colectas de sangre en puestos de sangrado fijos. G2. Colectas Externas.
*Número de puestos de sangrado con los que cuenta el banco de sangre.

N° de unidades de N° de unidades de
No.* Nombre del puesto de sangrado Código Fecha Lugar donde se llevó a cabo la colecta
sangre colectadas sangre colectadas

Sección H.- Causas de diferimiento o rechazo de donantes por género y rango de edad.

MUJERES MUJERES MUJERES HOMBRES HOMBRES HOMBRES MUJERES HOMBRES

Determinación 18-24 25-44 45-65 18-24 25-44 45-65 TOTAL

1. Peso bajo.

2. Hemoglobina o hematocrito bajos.

3. Prácticas de riesgo.

4. Afecciones médicas (especifique):

5. Otros (especifique):

Sección I.- Desglose de intercambio de unidades de sangre y componentes sanguíneos.

Desglose de unidades recibidas del sector público o privado.
Recibidas del sector público. Recibidas del sector privado.
Plasma Plasma
Concentrado Concentrado desprovisto Crioprecipi- Concentrado Concentrado desprovisto Crioprecipi-
Nombre del establecimiento Código Sangre total Plasma fresco Nombre del establecimiento Código Sangre total Plasma fresco
de eritrocitos de plaquetas de factores tados de eritrocitos de plaquetas de factores tados
lábiles lábiles

Desglose de unidades suministradas al sector público o privado.

Suministradas del sector público. Suministradas del sector privado.
Plasma Plasma
Concentrado Concentrado desprovisto Crioprecipi- Concentrado Concentrado desprovisto Crioprecipi-
Nombre del establecimiento Código Sangre total Plasma fresco Nombre del establecimiento Código Sangre total Plasma fresco
de eritrocitos de plaquetas de factores tados de eritrocitos de plaquetas de factores tados
lábiles lábiles

Sección J.- Grupo sanguíneo de los donadores.

Grupo sanguíneo y Rh
O+ O- A+ A- B+ B- AB + AB - TOTAL

Observaciones y aclaraciones.

Declaro bajo protesta de decir verdad que los datos consignados son verídicos, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de
declaraciones.
Los datos o anexos pueden contener información confidencial ¿está de acuerdo en hacerlos públicos?

Nombre completo y firma del responsable sanitario Lugar y fechas

PARA CUALQUIER ACLARACIÓN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRÁMITE, SÍRVASE LLAMAR AL TELÉFONO DEL CENTRO NACIONAL DE LA
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA (55) 6392 2250 EXT. 51677 O AL CORREO ELECTRÓNICO metodologia-cnts@salud.gob.mx

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