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19/09/2022 FORMATO
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Proceso ELECCIONES REGIONALES ODPE

PACASMAYO
Electoral Y MUNICIPALES 2022 /ORC/PF:
Local de COLEGIO (ESCRIBIR Distrito o Centro DONDE LABORO
votación CORRECTO EL COLEGIO) poblado

Nota: Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).

I. CONFORMIDAD DE ACTIVIDADES REALIZADAS

Nombres y apellidos
Dirigido al
NOMBRE DEL COORDINADOR LOCAL DE VOTACION O RESPONSABLE
CLV o
LOCAL DE VOTACION
RLV:
Del CM/CM
COLOCAR CORRECTO SU NOMBRE
STAE
Informe de actividades del CM/CM STAE

Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el

cumplimiento a las actividades y tareas encomendadas de acuerdo a los T/R y
en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:
 Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
Asunto:  Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
Presentaci  Asistencia en la Jornada electoral.
ón del  Recibí habilitación por parte de la ODPE: marcar (si) o (no)
informe de  Presente la rendición por la habilitación: marcar (si) o (no)
actividades

___________________________
Firma del CM/CM STAE
DNI:
Fecha: 05/10/2022
Se remite al CD/CCP de la zona, la conformidad del informe de actividades del
CM/CM STAE a mi cargo.
Asunto:

Conformida
___________________________
d del
Firma del CLV/RLV
CLV/RLV
DNI:
Fecha: 05/10/2022

Nota: de no ubicar al CLV/RLV, la conformidad será firmada por el CD/CCP

Asunto:

Conformida
d de
servicio y
pago _______________________________________
Firma del del JODPE o Gestor de la
ORC / PF

NO CAMBIAR LAS FECHAS Y EL DNI DE JODPE

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CAMBIAR EL
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Nombres y apellidos
DNI: 19203594
Fecha: 05/10/2022
II. ENTREGA DE CREDENCIALES Y CAPACITACIÓN A MIEMBROS DE MESA
Colocar una “X” de haberse realizado la tarea, caso contrario dejar en blanco.

N° de
la Fecha de Con quienes
mesa Entrega de Recibió se instalo
Cargo Observaciones
de credencial capacitación (Marcar con
sufragi es X)
o
Presidente
Secretario
3er
miembro
1er
suplente
2do
suplente
3er
suplente
Presidente
Secretario
3er
miembro
1er
suplente
2do
suplente
3er
suplente
Presidente
Secretario
3er
miembro
1er
suplente
2do
suplente
3er
suplente

III. ASISTENCIA A LA JORNADA ELECTORAL

Llenar los campos de haberse presentado dificultad, caso contrario dejar en
blanco.
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N° de
la
Etapas del Recomendaciones:
mesa Dificultades:
proceso Describa la mejora realizada o la
de Describa brevemente
electoral propuesta de mejora
sufragi
o
Instalació

Sufragio

Escrutinio

Instalació

Sufragio

Escrutinio

Instalació

n
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Página: 4 de 4

N° de
la
Etapas del Recomendaciones:
mesa Dificultades:
proceso Describa la mejora realizada o la
de Describa brevemente
electoral propuesta de mejora
sufragi
o

Sufragio

NO CAMBIAR EL FORMATO

Escrutinio