GOBIERNO DE PUERTO RICO-GOVERNMENT OF PUERTO RICO

Formulario INFORMACIION PARA EL DEPARTAMENTO INFORMACION PARA EL SEGURO

DEPARTAMENTO DE HACIENDA-DEPARTMENT OF THE TREASURY
Form 499R-2/W-2PR DE HACIENDA-DEPARTMENTOF THE SOCIAL SOCIAL SECURITY
TREASURY INFORMATION INFORMATION
Rev. 12.18 COMPROBANTE DE RETENCIÓN-WITHHOLDING STATEMENT
7. Sueldos - Wages
20. Total Sueldos Seguro Social
3. Núm. Seguro Social
33,867.50 Social Security Wages
1. Nombre - First Name Social Security No.
8. Comisiones - Commissions 33,867.50
PEDRO J 584-63-6981
21. Seguro Social Retenido
Apellidos - Last Name(s) 4. Núm. de Ident. Patronal 9. Concesiones - Allowances Social Security Tax Wthheld
Employer Ident. No.(EIN)
COLON ALAMO 66-0653438 10. Propinas - Tips 2,099.85
Dirección Postal del Empleado- Employee's Mailing Address 5 Costo de cubierta de salud 11. Total= 7 + 8 9 + 10
auspiciada por el patrono- Cost of 33,867.50 22. Total Sueldos y Pro. Medicare
RR 02 BOX 56856 employer sponsored health Madicare Wages and Tips
TOA ALTA,PR 00953 coverage 12. Gastos Reemb. y Beneficios
Marginales.Reimb. Expenses and
Fringe Bennefits 33,867.50
6. Donativos
Charitable Contributions
Fecha de Nacimiento: Día 21 Mes 11Año 1969
Date of Birth: Day _____ Month______ Year______
13. Cont. Retenida- Tax Withheld 23. Contrib. Medicare Retenida
Patrono: - Employer: Medicare Tax Withheld
2. Nombre y Dirección Postal del Patrono 1,162.06
Employer´s Name and Mailing Address Indique si la remuneración incluye
pagosal empleado por:
14. Fondo de Retiro Gubernamental 491.09
Management Temporary & C.E.S., Inc. Indicate if the remuneration
Governmental Retirement Fund
P.O. Box 192392 includespayments to the employee
for:
San Juan, PR 00919-2392
15. Aportaciones a Planes Calificados
A. Servicios prestadospor un médico 24. Propinas Seguro Social
Contributions to CODA PLANS
Número de Teléfono del Patrono (787) 758-7700 cualificado bajo la Ley 14-2017 Social Security Tips
Employer's Telephone Number Services rendered by a qualified
physician under Act 14-2017 Salarios Exentos(Ver Instrucciones)
Exempt. Salaries (See Instructions)
Fecha Cese de Operaciones: Día Mes Año
Date of Birth: Day _____ Month______ Year______ Código-Code
B. ServiciosDomésticos
Domestic Services
Número de Confirmación de Radicación Electrónica 16. 25. Seguro Social no Retenido en
Electronic Filing Confirmation number Servicios Prestados en Trabajo
Propinas - Uncollected Social
C. Código-Code
Agricola . Services rendering in Security Tax on Tips
agricultural labor 17
W1552853376
D. Servicios prestados en Ministro de Código-Code
una iglesia o por un miembro de
una orden religiosa. Services 18.
Número de Control ' Control Number rendering by a minister of a church
26. Seguro Social no Retenido en
or by a member of a religious order. 19. Aportaciones al Programa Ahorra y Propinas - Uncollected Social
000000577 E. Otros/Others:_________________
Duplica tu dinero - Contributions to Security Tax on Tips
the Save and Double your Money
Program
AÑO:
Fecha de radicaciónÑ 31 de enero - Filling date: January 31
YEAR: 2019
Reproducido por Management Temporary & C.E.S., Inc.