Formulario

Form 499R-2/W-2PR
GOBIERNO DE PUERTO RICO - GOVERNMENT OF PUERTO RICO INFORMACIÓN PARA EL DEPARTAMENTO DE INFORMACIÓN PARA EL SEGURO SOCIAL
DEPARTAMENTO DE HACIENDA - DEPARTMENT OF THE TREASURY HACIENDA - DEPARTMENT OF THE TREASURY
Rev. 06.23 INFORMATION SOCIAL SECURITY INFORMATION

222 COMPROBANTE DE RETENCIÓN - WITHHOLDING STATEMENT 7. Sueldos - Wages

1. Nombre - First Name 3. Núm. Seguro Social 0.00 20. Total Sueldos Seguro Social
Social Security No. 8. Comisiones - Commissions Social Security Wages
JOSE A
Apellido(s) - Last Name(s) 584-25-4447 0.00
4 . Núm. de Ident. Patronal 9. Concesiones - Allowances 10,102.31
CENTENO MONTAN Employer Ident. No. (EIN) 0.00 21. Seguro Social Retenido
Dirección Postal del Empleado - Employee's Mailing Address 10. Propinas - Tips Social Security Tax Withheld
66-0455351
HC 02 BOX 10097 5. Costo de cubierta de salud auspiciada 0.00
por el patrono - Cost of employer- 11. Total = 7 + 8 + 9 + 10
GUAYNABO PR 00971 sponsored health coverage 626.34
0.00
0.00 12. Gastos Reemb. y Beneficios Marginales 22. Total Sueldos y Pro. Medicare
6. Donativos Reimb. Expenses and Fringe Benefits Medicare Wages and Tips
Fecha de Nacimiento: Día Mes Año Charitable Contributions
Date of Birth: Day ______ Month ______ Year ______ 0.00
2. Nombre y Dirección Postal del Patrono 0.00 13. Cont. Retenida - Tax Withheld 10,102.31
Employer's Name and Mailing Address 707.16
Indique si la remuneración incluye pagos al 23. Contrib. Medicare Retenida
POLICIA DE PUERTO RICO empleado por: - Indicate if the remuneration 14. Fondo de Retiro Gubernamental Medicare Tax Withheld
P O BOX 70166 includes payments to the employee for: Governmental Retirement Fund
SAN JUAN, PR 00936 A- Médico cualificado (Ver instrucciones)
Qualified physician (See instructions) 858.70 146.48
15. Aportaciones a Planes Calificados
Número de Teléfono del Patrono B- Servicios domésticos Contributions to CODA PLANS 24. Propinas Seguro Social
Employer's Telephone Number (787) 793-1234 Domestic services Social Security Tips
0.00
Correo Electrónico del Patrono C- Trabajo agrícola Salarios Exentos (Ver instrucciones)
Employer's E-mail Agricultural labor Exempt Salaries (See instructions)
nominapolicia@policia.pr.gov Código/Code 0.00
D- Ministro de una iglesia o miembro de una
Fecha Cese de Operaciones: Día Mes Año orden religiosa - Minister of a church or 16. 10,102.31 25. Seguro Social no Retenido
B
Cease of Operations Date: Day ______ Month ______ Year ______ member of a religious order en Propinas - Uncollected
Código/Code
Social Security Tax on Tips
Número Confirmación de Radicación Electrónica E- Profesionales de la salud (Ver instrucciones) 17.
Electronic Filing Confirmation Number 0.00
Health professionals (See instructions) Código/Code 0.00
F0672915968 F- Empleo directo (Ver instrucciones)
18. 0.00 26. Contrib. Medicare no Retenida
Número Control - Control Number Direct employment (See instructions)
(i) Horas trabajadas 19. Aportaciones al Programa Ahorra y en Propinas - Uncollected
230295704 Hours worked __________________
0.00 Duplica tu Dinero - Contributions to the Medicare Tax on Tips
Save and Double your Money Program
(ii) EIN ___________________________
Fecha de radicación: 31 de enero
Filing date: January 31
Año:
Year: 2023 G- Otros - Others:______________________ 0.00 0.00