Documento de derivación a un médico

perteneciente a una evaluación de la condición

física y a un programa preventivo de ejercicio
Estimado Doctor:
Su paciente _________________________ ha contactado con nosotros en relación con la
evaluación de
su condición física llevada a cabo por _______________________. El programa se ha diseñado
para
evaluar la condición física del individuo antes de que inicie un programa de ejercicio. A partir
de esta
evaluación se formula una prescripción de ejercicio. Además, se tratan otros parámetros
relacionados
A.
B.
□
□
□
C.
D.
E.
F.
con un programa de mejora de la salud. Es importante comprender que este programa es de
prevención
y no de rehabilitación.
La evaluación de la condición física comprende las siguientes pruebas:
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Se llevará a cabo un consulta general del participante, que servirá para revisar los resultados de
las
pruebas y detallar las recomendaciones para un programa individualizado de mejora de la
condición
física.
Se conservará en los archivos un resumen de los resultados de las pruebas y de nuestras
recomendaciones, que se le facilitará si lo solicita.
En interés de su paciente y para nuestra información, le rogamos que rellene el siguiente
formulario:
Se ha sometido en el último año este paciente a una revisión médica que evaluara su capacidad
funcional para la práctica de ejercicio? □ Sí □ No
Considero que este paciente es (marque una opción):
Clase I: Presumiblemente sano sin enfermedades cardíacas aparentes, apto para tomar parte en
un
programa no supervisado
Clase II: Presumiblemente sano con uno o más factores de riesgo de enfermedad cardíaca, apto
para tomar parte en un programa supervisado
Clase III: Paciente no apto para este programa; se recomienda un programa con supervisión
médica
¿Tiene este paciente alguna afección médica u ortopédica preexistente que requiera un
tratamiento o
seguimiento continuado o de larga duración? □ Sí □ No
Por favor, explique: ______________________________________________________
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¿Conoce alguna enfermedad que este paciente pueda tener o haber tenido que se agudice con el
ejercicio? □ Sí □ No
Por favor, enumere los medicamentos prescritos en la actualidad:
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Por favor, indique recomendaciones específicas y/o enumere cualquier restricción (derivada del
estado de salud actual del paciente) relacionada con participación activa en un programa de
ejercicio
físico. _______________
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Comentarios:
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Firma del médico al que se deriva al cliente: _______________________________
Fecha: _____________ Nombre del cliente: _______________________________________
Teléfono (particular): _________________ (trabajo): _______________________
Dirección: _________________________________________