Cel: 486(7 543

PERÚ Minlsterlo Direcelón de Redes Integradas de

Salud Salud Lima Sur

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TELECONSULTAS

(ey icneral de Salud N" 26842, Ley de Proteccon de datos N°29733)

Completar en LETRAS MAYÚSCULAS.

Yo, (DATOS DEL PACIENTE)

Nombres yApclidos: Hoeaed marOJO TmeroOtO
Con DNIl o Documento de ldentidad Ldad: 4 3 Fecha:
N de Historia Clinica:
CO34OSO
103496 ISITe(o2
De ser el caso,
Nombres y Apellidos del representante u
apoderado:
Con DNIo Docmeto de ldentidad

Declaro haber SIdo intormado/a por.

Konum UWürT le Cicc
******'*******'*****************
.. para realizar una teleconsulta que consiste en remitir mi intormacion
Cmic hcllinte T Ccologa, Inlormación y Comunicacioncs pudiendo incluir una o varias sesiones de vidcoconferencia entre el
Personal de Salud de este Centro Consultante:.. C.S. m ...(") con el Centro
Consultor HAm A. ******'*************** * * * *** .... (**), para ser cvaluado por un profesional de la
salud.
personl participante cn todo cl proceso de la teleconsulta tratará mis datos personales de forma confidencial y segura, incluidos los
atos reacionados a mi salucl regstrados cn mi histora clinica y los que se colecten en las sesiones de tcleconsulta. para cllo autorizo
de aneralubre. previa, informiada. expresa e incquivoca al Centro Consulante tratar estos datos personales en las condiciones y
alidades expuestas en este documento y que pucda transferir mis datos personales al Centro Consultor.

Seme ha inlornudo sobre las ventajas, bencficios y rICsgos del procedimiento de Teleconsulta. Herealizado las preguntas que
consdero oportunas, las cuales han sido absucltas y con respuestas quc considero suficientes y aceptables: asi como que seré
htormado antes del inicio de la videoconlenrencia de la dent idad del persomal que esté presente fisica o remotamente y daré mi
permiso verbalmente antes que ingrese otro personal adicional. la realización de la teleconsulta será regi'strada por los establecimientos
de salud que participen en la sesión de teleconsulta.

Me compromelo a mlornar con a verdad todos los datos nccesarios quc me solicita el personal de salud

Conseiente de mis dercchos y en forma voluntaria. en cumplimiento de la normativa legal vigente: SI ( NO () doy mi
consentimiento para que el acto médico via teleconsulta se pucda llevar a cabo.

Si, consiento que seagrabado

Imágenes de ayuda diagnostica )
Fotografias )

No, consiento que sea grabado

Video ( Audio Todo

Comprendo que mis dat os personales serán traltados en bancos de datos personales cuya titularidad es del Centro Consultante y del
Centro (onsultor, respcetivamente.

Si desco ejercer mis derechos reconocidos en la Ley 29733- Ley de Protectión de Datos Personales y sus normas complementarias
ante algino de los cstablecmientos de salud que partiICipan en la teleconsulta. enViare una comunicación escrita segin corresponda:

IPRESS Domicilio Correo Electrónico

CSSom Jvon d ura Pooaje uto&hdo

**)

- J

CA:I JU RAFLORES

Firma ysello del persorál de salud del Centro

Teleconsulta nte
Firma y Huella digital

)TELECONS ULTANTE
(**) TELECONSULTOR
 E R U M n i

de Salud
s t o r l o

Direcclón de Redes Integradas de

Salud Lma Sur

FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA

N
SOLICITUD

L SOLICITUD DE TELECONBULTA (Para ser Ilonedo por el pereonal do salud TELECONSULTANTE)

1. DATOS DEL CENTRO TELECONSULTANTE

wcteS0B22O00MNombre de IPRESS Chdgo RI NIPRE

(Toloconiulann)OOIS
Modalidad de Teleconsulta En inea
Simplo 1olepresencun Tolejunta

2. DATOS DEL PACIENTE

Nombres yAplidos AuOudo MC oOta

N" Historia Clinica
0396
de PAcionle.
Fecha de Nacimiento
O0/48 3 B Gonero
Xom 1OD3OSO Tipo do Seguro

do Soguro do Pacionto
UPS de Ongen Consulta extema Hospilnlización Emergencla N

Opinion meuica|
Opinion médica ospocializadaX Especificar ospecialidad módica tndcCuloloj14
Motivo de Soicilud teleconsula
rotesionales O0 Smm
Espocilicar profesión solicitada

Ontexlo de la Soicitud de la Teleconsulla Paciento Con solICitud de relerencla

Relato médicol PA 20tFC O : |FR PE T3 at0 T Poso:6.7Kg Tall:S

Examen fisico

peO lea
raCiem Cen cuaqno ico c oiabltto ll1r aoud

QuLn ovoí So gwcoDa no cermpoo (SI 08122 183ug dl)

|Examenes de Laboratorio (Relevantes):

atamiento actual.

ubw caunda

DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P
N CIE 10

EIo Dabitt ullins

4. DATOS DEL CONSULTANTE

Firma y sello:
Nombres y Apellidos:
Konwm WUMTle CaCGa
Personal de Salud:
Médio
N° Colegio profesional/DNI (si aplica)
S34/4215 79S
()En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjeria o Cédula de identidad.