Código: Código:

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CHECK LIST DE BLOQUE RETRACTIL Elaborado: SGSST
Revisado por: CADESOP
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Aprobado por: GCADES Aprobado por: GCADES
Fecha: 28-04-2022 Fecha: 28-04-2022
LUGAR DE TRABAJO: ACTIVIDAD: CODIGO: LUGAR DE TRABAJO: ACTIVIDAD: CODIGO:
TURNO: FECHA: HORA: TURNO: FECHA: HORA:

CONDICIONES GENERALES CONDICIONES GENERALES

ITEM ELEMENTOS OPERATIVO INOPERATIVO OBSERVACION ITEM ELEMENTOS OPERATIVO INOPERATIVO OBSERVACION

1 Manija de anclaje 1 Manija de anclaje

2 carcaza termoplastica 2 carcaza termoplastica
linea de vida Acero
3 3 linea de vida Acero Galvanizado
Galvanizado
MOSQUETON MOSQUETON
4 Desgaste, deformaciones 4 Desgaste, deformaciones
5 Picaduras, grietas 5 Picaduras, grietas
6 Corrosion 6 Corrosion
GANCHO DE SEGURIDAD DE CIERRE GANCHO DE SEGURIDAD DE CIERRE
AUTOMATICO AUTOMATICO
7 Desgaste, deformaciones 7 Desgaste, deformaciones
8 Picadura,
Ajuste grietas o
inadecuado 8 Picadura,
Ajuste grietas o incorreto de
inadecuado
9 incorreto de los cierres de 9 los cierres de seguridad
10 seguridad
Corrosion (enganches) 10 (enganches)
Corrosion

INSPECCIONADO POR: FIRMA: HORA: INSPECCIONADO POR: FIRMA: HORA:

SUPERVISOR: FIRMA: HORA: SUPERVISOR: FIRMA: HORA: