Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19

Version 2

Solicitud No. 01A7-08AF85 2020-07-06

Datos del solicitante

TIPO DE IDENTIFICACIÓN CÉDULA

IDENTIFICACIÓN 1803753183

NOMBRES Y APELLIDOS CASTILLO MEDINA ANTONIO GABRIEL

CORREO ELECTRÓNICO antonygabo@hotmail.com

TELÉFONO 0993561901

Información de Solicitud del Trámite

Trámite: Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia
sanitaria por Covid-19 Version 2
La vigencia del salvoconducto es para el fecha declarado en el campo 'Fecha hora de la atención médica'

Declaración de responsabilidad

Declaro que la información que registro es verdadera y que he verificado que la persona a emitir el salvoconducto no
presenta síntomas de COVID-19
Sí

Motivo de solicitud de emisión de salvoconducto

Confirmo que requiero la emisión de este salvoconducto por razones de salud Sí

Confirmo que dispongo de un documento que evidencia la necesidad de movilización para la atención médica Sí

Fecha hora de la atención médica Lun, 07/06/2020 - 14:00

Institución o nombre de médico tratante FARMACIA

Número(s) de placa(s) de (los) vehículo(s) que se usará(n) para la movilización PXT0190

Detalle de las actividades a realizar Compra de medicina para la presión Alta EXFORGE HCT, medicamento prioritario para el
tratamiento de la misma

Recorrido

Detalle de recorrido
Provincia: Tungurahua
Cantón: Ambato

Tipo de identificación Cédula (9696)

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 Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19
Version 2

Solicitud No. 01A7-08AF85 2020-07-06

Documento de identificación 1803753183

Teléfono 0993561901

Correo electrónico antonygabo@hotmail.com

Razón social (Empresa) {Vacío}

Nombres y apellidos CASTILLO MEDINA ANTONIO GABRIEL

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