MALARIA GESTACIONAL

 EPIDEMIOLOGIA
 Es un objetivo del milenio tratar de disminuir la
morbilidad por malaria
 Mas frecuente en choco, cauca y Nariño
 Sin duda África es donde hay más malaria y
por tanto haya la mortalidad materna es
altísima por malaria
 Colombia es una zona que está dentro de las
que más se presentan y 10 personas de cada
1000 habitantes va a tener malaria
 En Colombia las zonas más vulnerables son
las que tienen una altitud de menos de 1800
msnm
 Nariño tiene una incidencia de casos confirmados 10 de
cada 1000 habitantes y zonas de hasta 50 de cada 1000
habitantes
 En Nariño la principal especie que genera malaria es
plasmodium falciparum la forma más grave de malaria,
por tanto, nuestras embarazadas hacen generalmente
manifestaciones clínicas con severidad
 Entonces hay que saber el tratamiento y la profilaxis

 SUSCEPTIBILIDAD DEL EMBARAZO A LA MALARIA

 De la población que les da malaria las mujeres embarazadas son
más susceptibles, la prevalencia va a ser mucho mayor en
embarazadas
 Embarazadas con características como: joven, primigestante,
generalmente se infecta en el primer y segundo trimestre y si están
inmunodeprimidas como pacientes portadoras del VIH es mucho
mayor
 Son más susceptibles porque el vector que es el anopheles
le gusta mucho las áreas ricas en CO2 y la materna dentro
de sus cambios fisiológicos y hormonales es que ellas van a
hacer un aumento en su capacidad pulmonar exhaladora,
van a aumentar la frecuencia respiratoria y van a exhalar
CO2, por tanto, alrededor de ella tiene más de este medio y
el vector tendrá más afinidad por las mujeres embarazadas
 Son más susceptibles a la picadura de mosquitos y tienen
una alteración en la inmunidad, una inmunosupresión materna, generalmente de TH1 TH2 y
eso hace que sean mucho más susceptibles
 Los cambios hormonales altas cargas de estrógenos y progestágenos hacen que vaso
dilatemos más y por tanto eso hace que los mosquitos tengan más afinidad por la piel de las
mujeres embarazadas

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  Capacidad de los eritrocitos infectados de adherirse al espacio intervelloso, por el antígeno
asociado al embarazo, haciendo que la placenta sea más susceptible
 Susceptibilidad para desarrollar formas graves persiste hasta las 60-70 días posparto, ósea
nuestro puerperio sigue siendo una época de embarazo que tiene alta susceptibilidad de
adquirir malaria
 ESPECIES DE PLASMODIUM EN EL EMBARAZO

 Falciparum: es el
a nivel de
Nariño
 Vivax: no
formas menos
severas
 P. Ovale y
no tienen
tanta afinidad
por el espacio intervelloso

 EPIDEMIOLOGIA DE LA MARALARIA EN EMBARAZO

 Es muy importante esta clasificación en la mujer embarazada y es que existen la
manifestación clínica y la severidad del cuadro va a depender la zona de la que procede la
paciente
 Existen 2 zonas endémicas como ustedes saben que es la holo-endemica y la meso-
endemica
Holo-endemicas: las pacientes qué tienen mayor
exposición en su vida, a este tipo de infecciones.
 Alta tasa de infección

Meso- endémicas
 Dado a su disminución a su exposición a su infección
tienen una menos respuesta inmune a ella y
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 probablemente hagan las formas severas o complicadas de la malaria que se manifiestan en
hipoglicemia, edema pulmonar, malaria cerebral e insuficiencia renal aguda
 Menor tasa de infección

Entonces es muy importante saber de donde procede la mama

 MECANISMO DE TRASMISION
 Picadura de la hembra anopheles
(plasmodium vive como parasito en las
glándulas salivales)
 Trasfusión de sangre, uso de jeringas
infectadas
 Vía vertical (madre-niño)
 Trasplantes de órganos

 FORMAS TRASMISORAS

 CICLO DE TRASMISION DE LA
MALARIA EN EL EMBARAZO
El mosquito infectante lleva la forma de
esporozoitos y al hacer el inoculo del esporozoito
se trasmite a nivel del torrente sanguíneo, los
esporozoitos se liberan en el torrente sanguíneo y
llegan al hígado, es aquí donde invaden las células
hepáticas rápidamente y su libración se divide en
dos partes, una que se va al torrente sanguíneo
generando las manifestaciones de la malaria
gestacional y la otra que salen como merozoitos y
van al espacio intervelloso a nivel de la placenta

generando las complicaciones

fetales.
 MALARIA
GESTACIONAL
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  La malaria gestacional es la presencia de plasmodium en sangre periférica materna o el
hallazgo del parasito en la placenta
 Entonces definitivamente cuando uno quiere saber si el bebe tiene malaria, una de las
maneras de saber a parte de la toma de gota gruesa en sangre periférica del recién nacido, es
la placenta, si la placenta tiene presencia del plasmodium, probablemente él bebe ya esté en
una malaria congénita
 Entonces la malaria gestacional se divide en no complicada y complicada
 Generalmente nuestra población en Nariño hace no complicadas porque somos una sola zona
holo-endemica, principalmente la zona de la costa y las infecciones son asintomáticas
 Van a tener parasitemia, pero sin severidad

 No complicada: infección sintomática con

parasitemia sin signos de severidad ni SDMO (falla
multiorgánica)
Signos específicos:
 Malestar general
 Cefalea
 Osteomialgias
 Fiebre y escalofrió
 Anorexia y vomito

Complicada:
 van a manifestar
disfunción
multiorgánica
 Presenta síntomas
inespecíficos:
malestar general,
cefalea, fiebre
(intermitente con
episodios de
escalofríos),
osteomialgias,
cansancio, anorexia, vomito
 Son síntomas inespecíficos que cuando uno los evidencia en una materna debe pensar en
malaria, si estamos en una zona holo-endemica
 Generalmente no presentan signos de severidad como signos de falla orgánica
 Cuando la malaria se presenta en zonas meso.endemicas, probablemente ellas si van a
manifestar una malaria complicada
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Cuadros severos con:
 Alteración de la conciencia o coma
 Debilidad estado de postración
 Anorexia,
 Pueden hacer cuadros de dificultad respiratoria
 Shock secundario a la anemia hemolítica
 Edema pulmonar
 Sangrados por alteración en los niveles de plaquetas
 Cuadros de ictericia por el compromiso hepático

 HALLAZGOS DE LABORATORIO:
 Hemoglobinuria (sangre en orina)
 Anemia grave (hb menor a 7 g/dl)
 Hipoglicemia (glucosa en sangre menor 60 mg/dl)
 Acidosis metabólica (bicarbonato plasmático menor a 15 mmol/l) vista en gases arteriales
 Disfunción renal por creatininas elevadas >1.5
 Hiperlactatemia (lactato mayor a 5 mmol/l)
 Hiperparasitemia (altos niveles de parásitos en sangre)100.000 parásitos x microlitro
Entonces es importante saber que la manifestación de la malaria en cuadros severos es bastante
grave

Cuando nosotros nos enfrentamos a las manifestaciones del embarazo, normalmente la mujer
embarazada puede debutar con sangrado, es una paciente que llega semana 30 y viene con un
sangrado genital entonces uno debe pensar en malaria, puede venir por dolor abdominal y las
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manifestaciones a nivel del feto, puede ser una amenaza de parto pre termino, ósea actividad
uterina, cambios cervicales, pero también pueden debutar con signos de preeclampsia(cefalea,
edema, visión borrosa, todos los síntomas vasomotores y probablemente una presión >140/90, la
parasitemia dada por plasmodium puede alterar la invasión trofoblástica, generar una lesión
endotelial, porque estos glóbulos rojos que son invadidos por el parasito, por el merozoito, lo que
hacen es dañar la pared de glóbulo rojo y eso genera lesión a las paredes del glóbulo rojo y de todo
vaso en general y eso desencadena una vasculopatía o una infección endotelial que puede
manifestarse como preeclampsia
 Signos de desprendimiento placentario dada la lesión vascular de la placenta
 Anemia
 Sufrimiento fetal
Definitivamente la lesión del espacio intervelloso y de la oxigenación de la placenta va a
desencadenar hipoxia fetal que finalmente puede ser una causa de muerte fetal en útero, secundaria
a pacientes con una alta carga de plasmodium

 MANIFESTACIONES CLINICAS DEPENDEN DEL ESTADO DE INMUNE

 Las manifestaciones de la paciente que no demuestran que no tiene inmunidad pues van a
ser mucho más severas y de la paciente que tiene respuesta inmune o exposición previa pues
no van a ser tan severas pueden ser asintomáticas y dentro de las complicaciones van a
presentar su nivel de feto principalmente en estos pacientes que no tienen inmunidad las
mayores complicaciones que es muerte del feto y de la madre y el parto pretérmino
cuando uno hace el diagnóstico a una paciente que debuta con malaria es muy importante hacer una
historia clínica completa Y dentro la historia clínica completa pues el antecedente epidemiológico es

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muy importante o sea de dónde viene, episodios previos, sí ha presentado malaria previa, si ha
presentado síntomas que nos hagan pensar en malaria como escalofrío, fiebre o incluso pacientes
pueden estar asintomáticas como les decía

 DIAGNOSTICO
Definitivamente el examen de elección para hacer el diagnostico
 Es el examen sangre periférica o denominado gota gruesa que es lo que hacemos nosotros y
muchas veces en las embarazadas pueden ser negativos sobre todo en pacientes que
procedan de zona holo-endemica
Por eso si la paciente tiene clínica de malaria usted no debería descartar el diagnóstico, sino que
debería
 Repetir la gota gruesa a las 8,12 y 24 horas
 Si 3 de las tomas son negativas probablemente puede descartarlo definitivamente, pero si no,
tiene que no descartar el diagnóstico y definitivamente identificar el parásito en sangre
periférica
 En algunos textos hablan de más de 100 parásitos por microlitro ya hace el diagnostico
 Hay otras pruebas de diagnóstico rápido, pero nosotros no contamos con ella con una
sensibilidad altísima antígenos específicos del parásito
 Realmente los usamos cuando la gota gruesa es negativa y la paciente creemos que tiene
clínica de malaria
 Y lo más sensible que tenemos es la PCR de DNA del plasmodium para hacer el diagnóstico
definitivo
 Siempre no debemos olvidarnos que debemos hacer un hemograma completo, pruebas de
función hepática y una glicemia como mínimo

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  Yo siempre les digo a los internos que cuando una embarazada tiene anemia debe pedirle
gota gruesa siempre
 Aquí en Nariño anemia es descartar una enfermedad por plasmodium

 MALARIA PLACENTARIA

Entonces ahora si ya concentrémonos que pasa en el embarazo

 Entonces este es el espacio intervelloso, los merozoitos entran aquí al espacio intervelloso y
el merozoito dentro del glóbulo rojo va a desencadenar un antígeno especifico ese antígeno
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 especifico se va a pegar a un receptor especifico de la vellosidad coriónica que se llama el
condroitin sulfato
 Cuando este antígeno que es el ASV lo que hace es generar una afinidad para que ese
glóbulo rojo infectado se pegue al espacio intervelloso por medio de este receptor, que se
denomina e-condritin sulfato
 Esta adherencia se puede evitar si la mama tiene un anticuerpo
 Este anticuerpo se va a desarrollar cuando la mama a estado expuesta a la enfermedad y esa
es la explicación porque en la zona holo-endemica que la mujer se ha expuesto bastante a la
enfermedad, va a evitar que ese antígeno se pegue a este receptor y por tanto no se dé la
lesión placentaria o la insuficiencia placentaria generada por este plasmodio, el merozoito
dentro del glóbulo rojo
 Entonces cuando no tenemos anticuerpos en las mujeres de zonas meso-endemicas es
donde se va a presentar las formas mas severas de la lesión placentaria
 Ósea a mayores niveles de anticuerpos probablemente menores complicaciones y lesiones a
nivel de la placenta y por tanto del feto
 Cuando el eritrocito infectado entra en contacto con el sin sitio trofoblasto
 Esa unión si no tenemos anticuerpos desencadena una respuesta quimio táctil ósea se
desencadena la liberación de células inflamatorias tipos monocitos que lo que van a hacer es
desencadenar más liberación de citoquinas, pero también una respuesta a nivel del espacio
intervelloso y a nivel de los vasos del espacio intervelloso
 Se van a generar depósitos de fibrina y se van a hacer acúmulos de células
 Eso que va a pasar hace que el vaso disminuya su calibre, se entorpece el flujo sanguíneo y
va a desencadenar probablemente la liberación de mediadores inflamatorios y la disminución
de la oxigenación llevando a la restricción del crecimiento intrauterino
 Ante el evento de la placenta de la hipoxia, se va a desarrollar una angiogénesis
compensatoria a nivel placentario y eso va a desencadenar que haya una hiperplasia de los
sin sitios trofoblastos y de la placenta y por eso estas mujeres, una de las características
anatomopatológicas macroscópicas es tener un hiper… ósea se agranda la placenta, aumenta
el tamaño en la placenta en compensación, se disminuye dado la hipoxia y el trasporte de
nutrientes y eso pues va a desencadenar la restricción del crecimiento intrauterino
Entonces definitivamente el hecho de que el merozoito dentro del glóbulo rojo va a desencadenar
una respuesta inflamatoria y una vasoconstricción, secundaria a depósitos a nivel de endotelio
capilar llevando a la esta, la principal complicación de la malaria que es la restricción del crecimiento
intrauterino
 RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS
 Aborto en el primer trimestre si se da
 RCIU
 Mas restricción cuando hay malaria complicada
 Y mas feto pequeño cuando hay malaria no complicada
 Parto pretérmino (que se genera más por la respuesta inflamatoria que genera el parasito al
entrar en contacto con el sin sitio trofoblasto
 Bajo peso al nacer en formas no severas
 En general la alteración de la circulación placentaria es lo que genera mas complicaciones

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 Entonces dentro de los
resultados perinatales adversos que más se ve es:

 TRATAMIENTO
el tratamiento de la malaria en el embarazo es diferente al tratamiento de la malaria en la mujer no
gestante porque, principalmente en el primer trimestre porque muchos de los antimaláricos son
digámoslo así fetotoxicos / embriotoxicos
la evidencia no ha demostrado claramente que el ARTEMETER + LA LUMEFANTRINA que es el
CUARTEN, tenga un efecto caramente teratogénico, se han hecho estudio en animales que han
mostrado algo de teratogenosidad, no en humanos y eso pues le ha dado pie a que las
recomendaciones actuales de las guías nos digan trate de evitarlo en el primer trimestre
cuando nos enfrentamos a una malaria por plasmodium falciparum que es la que nosotros
frecuentemente evidenciamos en nuestra zona, podríamos dar QUININA+CLINDAMICINA esta bien
unida a dosis de 10mg/kg y se tiene que dar 2 veces al día por 7 días. Uno podría tratar de utilizar
quinina si no tiene clindamicina pero la recomendación es que utilicemos las dos
se podría utilizar el ARTESUNATO con la CLINDAMICINA si nosotros no tenemos quinina, pero en
general la recomendación es quinina mas clinda
en el segundo y tercer trimestre como ya el feto a desarrollado embriológicamente sus principales
órganos ya el riesgo de teratogenesidad es menory lo que nosotros damos generalmente es lo que
se da a mujeres embarazadas
ARTEMETER+LUMEFANTRINA por 3 días. Entonces la idea es esto, esto es generalmente lo que
hay en el rural y lo que el instituto les da, pero podrían utilizar igual el artesunato mas la clindamicina

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por 7 días o la quinina mas la clindamicina, ósea podríamos seguir con el tratamiento de primer
trimestre
Como se da? Lo que frecuentemente damos es artemeter más lumefantina que es el CUARTEN y se
da de la siguiente manera:
La tableta viene con 20mg de artemeter y 120mg lumefantrina, se dan 4 tabletas en la hora cero y
luego se repite, la misma dosis de 4 tabletas a las 8horas eso se da el primer día
Luego se va a dar 4 tabletas al segundo día cada 12 horas y luego 4 tabletas el tercer día cada 12
horas en total vamos a dar 24 comprimidos y terminamos el esquema de 3 días que nos recomienda
para malaria plasmodium las guías nacionales

 PREVENCION
Es muy importante dar prevención a mujeres de zonas endémicas, en zonas costeras
(quimioprofilaxis)
hay que hacer el control del
mosquito, recomendar a las
embarazadas que viven en estas
zonas utilizar mosquiteros e
insecticidas

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a todas las mujeres embarazadas que viajan a zonas endémicas sse les deben informar que existe
un riesgo si adquieren la malaria, las posibles complicaciones
por eso deberíamos evitar en una mujer embarazada desplazarse a una zona endémica
entonces esta es la recomendación que da la guía de practica clínica de Colombia:

Esta es un poco mas reciente

 SEGUIMIENTO:
El episodio de malaria en las embarazadas deber ser seguido con controles clínicos y parasitológicos
por lo menos los 3 y 7 día

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  Hacer controles clínicos y gota gruesa, deberíamos verificar en 2 tomas al menos que este
negativo para parasitemia y así podríamos decir que el tratamiento fue efectivo

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