Apreciados Srs.

Próximamente se realizará una valoración de su hijo/a. Por este motivo,

les rogamos que cumplimenten este cuestionario y que lo traigan el día
que han sido citados. No se preocupen si dejan alguna pregunta sin
contestar.

Muchas gracias por su colaboración,

El equipo de valoración
 CUESTIONARIO 1ª VALORACIÓN

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento Fecha actual

1. Motivo de solicitud de la consulta/ valoración.

2. Problemas familiares de salud significativos

Abuelos paternos

Abuelos maternos

Padre

Madre

Hermanos

3. Situación familiar actual

Residencia con los dos progenitores Otra situación

Hijos (edades) 1º 2º 3º 4º 5º

Fecha de adopción
Si adoptado
Origen

4. Embarazo y parto

Duración del embarazo, en semanas.

Problemas durante el embarazo.

Tipo de parto y complicaciones.

Peso recién nacido.

APGAR.

Intervenciones posteriores al
nacimiento (en el hospital).
 5. Enfermedades-trastornos-problemas y tratamientos farmacológicos

6. Visión y audición

Visión

Audición

7. Salud mental

Sueño (en el último mes).

Apetito (en el último mes).

Ansiedad excesiva a situaciones.

Ansiedad por separación.

Manías: Descripción.

Lloro sin motivo aparente (último mes).

Irritable (en el último mes).

Le gusta ir al colegio.

8. Control de esfínteres

Control diurno
Pis
Control nocturno

Control diurno
Caca
Control nocturno

9. Desarrollo motriz

Marcha autónoma (en meses).

Habilidad motriz.

Habilidad manual.
 10. Interacción, comunicación y juego

Mira a la cara de las personas a las que se dirige.

Sonríe ante caricias y frases cariñosas.

Se pone en el lugar del otro (emociones,

sentimientos, pensamientos).

Tiene patrones de comportamiento, intereses y

actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas

Relaciones con sus compañeros.

11. Habla

Primeras palabras con significado (edad).

Evolución

Articulación
Expresión
Estructuración de frases y discurso.

Frases y conversaciones
Comprensión
Chistes e ironías

12. Comportamiento

Cambio de comportamiento sin motivo.

Desatención significativa

(en casa y/o colegio).

Hiperactividad-impulsividad significativa
(en casa y/o colegio).

Comportamiento negativista y/o

desafiante, significativos.

13. Apoyos extraescolares que ha recibido o que recibe en la actualidad (indicar fechas de inicio y fin)

Estimulación cognitiva (0-6 años)

Reeducación psicopedagógica

Profesor particular

Logopedia

Fisioterapia
Psicomotricidad

Terapia Ocupacional

Prg. Habilidades sociales

Psicoterapia

Tratamiento farmacológico

Gafas

Audífonos

Órtesis (especificar)

Prótesis (especificar)
 14. Educación infantil
1º Ciclo (Guardería) 2º Ciclo
Fecha inicio: 3º 4º 5º

Comportamiento: Comportamiento:

Aprendizajes:

Observaciones: Apoyos escolares sesiones/semana sesiones/semana Sesiones/semana

Refuerzo pedagógico (PT)
Logopedia (AyL)
Otros: especificar

15. Educación Primaria

1º Primaria 2º Primaria 3º Primaria 4º Primaria 5º Primaria 6º Primaria
Nombre del Colegio:

Comportamiento:

Nota media global:

Problemas de aprendizaje:

Apoyos escolares: sesiones/semana sesiones/semana sesiones/semana sesiones/semana sesiones/semana sesiones /semana

Refuerzo pedagógico (PT)
Logopedia (AyL)
Adap. metodológicas
Adap. Curriculares NO significativas
Adap. Curriculares SI significativas
Otras: especificar