PREVENTIVA,S.A.

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Registro Mercantil de Madrid, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Registro Mercantil de Madrid, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.
Hoja M-125058, Tomo 7735, Folio 1, Arminza,2 - 28023 Madrid Hoja M-125058, Tomo 7735, Folio 1, Arminza,2 - 28023 Madrid
CIF: A28027332 Tel. 91 710 25 10 Fax: 91 710 26 56 CIF: A28027332 Tel. 91 710 25 10 Fax: 91 710 26 56
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A cumplimentar por el acreedor ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPA Generales ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPA Generales

A cumplimentar por el acreedor

Ref. de la orden de domiciliación: M D T 0 0 0 Ref. de la orden de domiciliación: M D T 0 0 0
(Cod. Prod.) (Número de póliza) (Cod. Prod.) (Número de póliza)
Identificador del acreedor: E S 0 7 0 8 5 A 2 8 0 2 7 3 3 2 Identificador del acreedor: E S 0 7 0 8 5 A 2 8 0 2 7 3 3 2

Nombre del acreedor/emisor: PREVENTIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. Nombre del acreedor/emisor: PREVENTIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A.

Dirección: c/ ARMINZA, 2. 28023. Madrid. España Dirección: c/ ARMINZA, 2. 28023. Madrid. España
Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el adeudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar en su
Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el adeudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar en su
cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiento las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está
cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiento las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está
legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse
legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse
dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad
dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
financiera.

Nombre del deudor: Nombre del deudor:

(titular/es de la cuenta de cargo) (titular/es de la cuenta de cargo)
NIF del deudor: NIF del deudor:

Dirección del deudor: Dirección del deudor:

Código postal del deudor: Código postal del deudor:

Localidad del deudor: Localidad del deudor:

País: País:
A cumplimentar por el deudor

A cumplimentar por el deudor

Número de cuenta adeudo (IBAN): Número de cuenta adeudo (IBAN):

E S E S

BIC de la entidad deudora: Firma del deudor BIC de la entidad deudora: Firma del deudor

Tipo de pago: Recurrente Pago único Tipo de pago: Recurrente Pago único

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