Código: ST20000.653.

221083
Versión: 2.0 Vigente desde: 30/07/2021

FORMATO PARA CERTIFICADO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS.

1. SISTEMA DE PERMISOS DE TRABAJO

Tipo de certificado: Inicial Renovación Cambio de condición: Otro?, cual
Fecha de inicio: DD/MM/AAA Fecha de inicio finalización: DD/MM/AAA Permiso de Trabajo N°
Hora de inicio: Hora de finalización: Cert. Aislamiento Nº
Área Localización Tag Equipo
Tipo de E.C. Zanja Excavación Tanque Vasija Otro?, cual
Trabajo a realizar:
Tipo 1 Tipo 2
Clasificación del Espacio Confinado
(Marque con una X)
Grado A Grado B Grado C

2. LISTA DE CHEQUEO PARA VALIDAR EL INGRESO AL ESPACIO CONFINADO

MEDIDAS DE PREVENCIÓN, MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y CONTROL
SI NO N/A CONTROLES ADMINISTRATIVOS
Se cuenta con el inventario y clasificación de escenarios actualizado y el lugar donde se realizara el trabajo se encuentra en el.
El personal se encuentra capacitado y certificado en el rol que le corresponde dentro del trabajo en espacios confinados (Supervisor, vigía o
persona entrante).
El personal cuenta con certificado medico apto para trabajo en espacios confinados con fechas de expedición inferior a un año.
Se realizar divulgación de roles y responsabilidades de cada trabajador antes de iniciar labores.
Se realizara rotación del personal.
Se tiene señalizada del área.
Se tiene delimitada del área.
Se tiene el procedimiento específico de la actividad escrito, aprobado y divulgado a todos los implicados en la tarea.
Dentro del procedimiento específico de la actividad, se tienen contemplados los posibles escenarios que puedan requerir una evacuación total o
parcial y los criterios para reiniciar las actividades.
Se tiene el procedimiento para detección de gases escrito, aprobado y divulgado a todos los implicados en la tarea.
Se tiene el procedimiento de gestión de detectores de gases escrito, aprobado y divulgado a todos los implicados en la tarea.
Se realiza control de acceso.
Se ha cumplido con la aplicación de los aislamientos, candados, bloqueos y etiquetados para evitar el inicio inesperado de maquinas o equipos.
Se diligencio el análisis de peligros por actividad (APA).
MEDIDAS PERSONALES
El personal entrante cuenta con las evaluaciones médicas ocupacionales pertinentes con énfasis en espacios confinados.
El personal entrante cuenta con las evaluaciones médicas ocupacionales pertinentes con énfasis en espacios confinados.
Se especifica al personal involucrado en el trabajo que Se prohíbe realizar cualquier trabajo en espacios confinados de forma individual o aislada.
Se cuentan con los equipos necesarios para el control de riesgos.
En caso de presencia de una atmósfera de peligro inmediato para la vida o la salud, se realizo la renovación total de la atmósfera.
Se garantiza que los equipos, herramientas y accesorios a utilizar en el espacio confinado, cuentan con las características técnicas para no generar
riesgos adicionales al operarlas en estos sitios.
IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN.
La atmósfera presenta deficiencia de Oxígeno (Oxigeno menor del 19.5% en volumen).
La atmósfera presenta exceso de Oxígeno (Oxigeno mayor del 23.5% en volumen).
Para atmosferas con gases combustibles o inflamables, se monitorea de forma constante que no sobrepase su limite inferior de explosividad o
inflamabilidad (LEL o LIE).
Para atmosferas con gases tóxicos, se monitorean la concentración de gases y vapores residuales, las generada por la operación realizada dentro
del espacio confinado (soldadura, corte, pintura, etc.) y aquella que pueda venir del exterior.
Dentro del análisis de riesgos se tienen contemplados los riesgos derivados del uso de equipos, máquinas y herramientas.
Se tienen contemplados en el análisis de riesgos los generados por la posible liberación de energías peligrosas.
Se tienen contemplados en el análisis de riesgos los generados por temperaturas (altas o bajas).
Se tienen contemplados en el análisis de riesgos los generados por ejemplo por fuentes de radiación, fallas estructurales, exceso de ruido,
visibilidad inadecuada, presencia de riesgo biológico, superficies resbalosas, restringido espacio para el trabajo, entre otros.
Se tiene disponibles equipos para la medición, evaluación y control del ambiente interior del espacio confinado.
Se realizan mediciones previas a la realización de los trabajos o en cada ingreso al espacio confinado.
Se realizan mediciones estratificadas desde el exterior antes de ingresar a los espacios confinados.

Se realizan mediciones estratificadas paulatinas cuando no se pueden hacer desde el exterior.

Se tiene contempladas mediciones continua en caso de que la medición previa indique que se presenta o se puede llegar a presentar una
atmósfera peligrosa
DETECTORES O MEDIDORES DE GASES
Para el trabajo en el espacio confinado se requiere el uso de equipos para medición o detección de gases fijos y/o portátiles.
Se requiere que el trabajador entrante cuente con un equipo de monitoreo de gases y vapores de manera permanente.

Los equipos para medición de gases y/o vapores fijos y/o portátiles cuentan con certificación por el fabricante y son intrínsecamente seguros.

El estado general de los equipos de medición de gases fijos y/o portátiles (estado de la carcasa, botones, bomba, pantalla, clip de fijación,
accesorios como sondas, entre otros) es bueno.
Los equipos para medición de gases y/o vapores monitoreo fijos y/o portátiles se encuentran calibrados de acuerdo a las especificaciones del
fabricante.
Los equipos para medición de gases y/o vapores monitoreo fijos y/o portátiles cuentan con pruebas de funcionamiento, ajuste cero (aire limpio), y
prueba bump test (con gas patrón aprobado por el fabricante).
Los equipos para medición de gases y/o vapores monitoreo fijos y/o portátiles están verificados y mantenidos de acuerdo con las especificaciones
dadas por el fabricante.
Los equipos de monitoreo son de lectura directa.
Los equipos de monitoreo fijos y/o portátiles cuentan con alarmas audibles, visibles, sonoras y vibratorias si son requeridas para la detección de
gases y bajos niveles de batería.
Los equipos de monitoreo fijos y/o portátiles son de lectura directa.

Para exposición prolongada, los equipos monitoreo fijos y/o portátiles cuentan con alarmas cuando se alcance valores umbral límite para
exposición acumulada en periodos de 15 minutos y de 8 horas
Los equipos de monitoreo fijos y/o portátiles están protegidos contra interferencias electromagnéticas e interferencia de radiofrecuencia.
Los equipos de monitoreo fijos y/o portátiles realizan la detección de los gases necesarios de acuerdo a los riesgos analizados (O2, CO, CO2,
H2S, entre otros).
Los equipos de monitores de gases y vapores fijos cuentan con un medio para verificar su lectura previo al ingreso del espacio confinado.
SISTEMAS O EQUIPOS DE VENTILACIÓN E ILUMINACIÓN.
Es necesario el uso de equipos o sistemas para ventilación del espacio confinado.
Se realizo y documento la inspección preoperacional del equipo o sistema de ventilación del espacio confinado.
Si la atmosfera al interior esta enriquecida de oxígeno, se realizo la ventilación del espacio confinado con un equipo o sistema.
Si la atmosfera al interior presenta emisión de contaminantes que pueden transformarla en toxica, se cuenta con equipos o sistemas para ventilació
Se tiene en cuenta la ingeniería y diseño del espacio confinado para la elección e instalación de los sistemas o equipos de ventilación.
Se cuenta con iluminación natural o artificial adecuada y suficiente para realizar el trabajo en el espacio confinado.
Si se cuenta con iluminación artificial, esta es adecuada y compatible con los riesgos presentes en el espacio confinado.
ATMÓSFERA INMINENTEMENTE PELIGROSAS PARA LA VIDA Y LA SALUD.
Se ha catalogado la atmosfera como IPVS
Se suministrara al trabajador un aparato de respiración autocontenido (SCBA) con una autonomía acorde al tiempo de exposición a la atmósfera
peligrosa (mínimo de 30 minutos).
Se cuenta con la certificación de los componentes del aparato de respiración autocontenido (SCBA).
Se realizo inspección preoperacional a cada uno de los componentes del aparato de respiración autocontenido (SCBA).
Se suministrara al trabajador respiradores de línea de aire (continuo o bajo demanda).
Se cuenta con la certificación de los componentes del sistema respirador de línea de aire (continuo o bajo demanda).
Se realizo inspección preoperacional a cada uno de los componentes del sistema respirador de línea de aire (continuo o bajo demanda).
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE RESPIRACIÓN.
Los elementos de protección de protección personal están acordes a los riesgos presentes en el espacio confinado.
Los elementos de protección respiratoria se encuentran en buenas condiciones de aseo e higiene.
Los elementos de protección de protección personal están acordes a los riesgos presentes en el espacio confinado.
En el caso que se use protección personal respiratoria con mascaras media cara o cara completa, los cartuchos están acordes con el riesgo
presente en el espacio confinado.
Están disponibles y en buen estado, los equipos y elementos de protección personal a utilizar dentro del espacio confinado
Se realizo inspección preoperacional de los equipos y elementos de protección personal a utilizar dentro del espacio confinado

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3. ANÁLISIS DE ASPECTOS PARA LAS EMERGENCIAS
SI NO N/A PLAN DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
Se cuenta con plan de respuesta a emergencias especifico para la actividad escrito, verificado y practicado para el trabajo en espacios confinados.
Se encuentra divulgado el plan de respuesta a emergencias a los participantes del trabajo en espacios confinados.
Se cuenta con personal capacitado para activar y/o apoyar el plan de respuesta a emergencias.
Se cuenta con un sistema de comunicación efectivo y seguro entre el vigía y el entrante a espacios confinados.
Se tuvo en cuenta el Plano de Áreas Clasificadas (Riesgo Eléctrico y Atmósferas Peligrosas).
Se tiene equipos de Suministro de Aire Autónomo (SCBA) u otro requerido para ser usado SOLO EN CASO DE EMERGENCIA.
Se dispone en el sitio de las fichas de datos de seguridad de las Sustancias utilizadas en la tarea
Se cuenta con sistema de extracción de emergencia (Arnés, Trípode / winch, etc.)
Se cuenta con vigía para el ingreso al espacio confinado.
Cuentan con botiquines, camillas, férulas y personal apto para prestar un primer auxilio.
Cuentan con elementos suficientes para atención de emergencia ambientales.
Tienen claro las salidas de emergencia, puntos de encuentro y tipos de alarma.
Para todos los entrantes son claras las señales o comunicación de emergencia para salida del EC.

4. RELACIÓN DE PERSONAL AUTORIZADO EN ÁREA DE LA TAREA

(Recuerde Anular las casillas que no utilice)
Autorreporte de condiciones de salud, los abajo firmantes declaramos que: Si No
Actualmente no presentamos ninguna enfermedad o nos encontramos en tratamiento médico
En los últimos tres (3) meses no hemos sufrido algún accidente que pueda afectar su desempeño dentro del espacio confinado (laboral, transito, entre otros).
En los últimos tres (3) meses no nos han diagnosticado alguna enfermedad asociada al sistema respiratorio.
En las ultimas 24 horas no hemos consumido algún medicamento que pueda alterar su estado de conciencia o sentidos de manera significativa.
Que nos encontramos en optimas condiciones de Salud, Físicas, emocionales y conocemos los riesgos asociados a la tarea a realizar
Nos comprometemos a realizar la tarea de manera Segura para todos los implicados en esta e informar a nuestros superiores o detener las actividades si las
condiciones de seguridad no son óptimas para el desarrollo de la misma.
En caso de que alguno de los colaboradores indique si a alguna de las afirmaciones anteriores, debe informar inmediatamente y abstenerse de ingresar al espacio confinado.
Rol en la actividad
Nombre Completo Documento N° Firma
Supervisor Entrante Vigía Ayudante Rescatista Otro

Espacio para firmas de autorización del trabajo en el espacio confinado con permiso de ingreso.
5. FIRMAS
EJECUTANTE DEL TRABAJO AUTORIDAD LOCAL DEL ÁREA

FIRMA

NOMBRE
CARGO

CONTROL DOCUMENTAL

CAMBIOS RESPECTO A LA VERSIÓN ANTERIOR / TRACK CHANGES NOTA DE PROPIEDAD / DISCLAIMER

Los derechos de propiedad intelectual de este documento y su contenido le pertenecen

exclusivamente al Grupo STORK. Por lo tanto, queda estrictamente prohibido el uso, divulgación,
Modificaciones des acuerdo a la resolución 0491 del 2020
distribución, reproducción, modificación y/o alteración de los mencionados derechos, con fines
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