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La Vía Aérea Difícil

David B. Glick, MD, MBA

Richard M. Cooper, B.Sc, M.Sc, MD, FRCPC
Andranik Ovassapian, MD Editores
La Vía Aérea Difícil

Atlas de herramientas y técnicas
para la gestión clínica
Editores
David B. Glick, MD, MBA Richard M. Cooper, B.Sc, M.Sc, MD, FRCPC
Departamento de Anestesia y Cuidados Críticos La Departamento de Anestesia
Universidad de Chicago Universidad de Toronto
Chicago, IL, EE. UU. Departamento de Anestesia y Manejo del Dolor
Hospital General de Toronto
Andranik Ovassapian, MD (fallecido) Toronto, ON, Canadá
Departamento de Anestesia y Cuidados Críticos
la universidad de chicago
Chicago, IL, EE. UU.
ISBN 978-0-387-92848-7 DOI ISBN 978-0-387-92849-4 (libro electrónico)

10.1007/978-0-387-92849-4 Springer
Nueva York Heidelberg Dordrecht Londres
Número de control de la Biblioteca del Congreso: 2012951846
© Springer Science+Business Media Nueva York 2013 Este

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ninguna garantía, expresa o implícita, con respecto al material contenido en este documento.
Impreso en papel libre de ácido
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A nuestras amadas esposas y maravillosos

hijos, ya la memoria del Dr. Andranik Ovassapian, pionero,
mentor, colega y amigo de una generación de médicos y
enfermeras de todo el mundo.
David B.
GlickRichard M. Cooper
Prefacio
Pocos desafíos pueden agriarse más rápido o conducir a resultados más devastadores que los intentos
fallidos de controlar una vía aérea difícil. Las cosas pueden pasar de la calma a la catástrofe en poco
más del tiempo que usted puede contener la respiración, y los posibles resultados son la muerte o una
lesión neurológica profunda. Muchos en el campo de la atención médica como anestesiólogos, médicos
de cuidados intensivos, médicos de sala de emergencias, así como enfermeras en muchos lugares
diferentes y personal de primeros auxilios fuera del hospital, asumen las preocupaciones con respecto
al manejo de las vías respiratorias difíciles. todos pueden tener la tarea de proporcionar soporte para
las vías respiratorias y/o control definitivo de las vías respiratorias a una amplia variedad de pacientes.
Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes con vías respiratorias difíciles de manejar son vías
respiratorias difíciles insospechadas o requieren un manejo urgente de las vías respiratorias. De
cualquier manera, a menudo hay muy poco tiempo para desarrollar un plan sobre la mejor manera de
abordar el problema. El Algoritmo de Vía Aérea Difícil de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos,
y algoritmos similares, se desarrollaron en gran parte para ofrecer un enfoque planificado previamente
para la vía aérea difícil para agilizar los esfuerzos desde el momento de identificar la vía aérea difícil
hasta manejo exitoso de la vía aérea. La ventaja del ritmo del algoritmo ASA es que incluye muchas
técnicas y herramientas diferentes para ayudar al proveedor a superar toda la gama de desafíos de las
vías respiratorias. El inconveniente de la amplia gama de enfoques es que plantea un desafío
experiencial significativo para el administrador de la vía aérea que quiere familiarizarse con las muchas
opciones disponibles para manejar una vía aérea difícil. Este problema se ha visto exacerbado por la
rápida evolución de las herramientas de manejo de las vías respiratorias y las técnicas para su uso que
se han producido en los últimos 10 a 15 años. Nuestro propósito al escribir The Dif fi cult Airway fue
proporcionar los antecedentes y las instrucciones necesarios en las muchas técnicas enumeradas en
el algoritmo ASA para que cualquier practicante, desde el novato hasta el veterano experimentado, se
sienta cómodo al seleccionar y practicar técnicas y dispositivos desconocidos. o apreciar mejor el papel
que podrían desempeñar los familiares. Con este fin, nos hemos beneficiado enormemente de las
experiencias y la pericia de una colección internacional de profesionales que han escrito e ilustrado un
capítulo que cubre técnicas que, en muchos casos, han sido pioneros.
Gran parte de la inspiración para este trabajo, así como la selección de los autores de cada uno
de los capítulos, provino del Dr. Andranik Ovassapian. El trabajo innovador del Dr. Ovassapian con la
broncoscopia de fibra óptica y su participación en la fundación y el liderazgo inicial de la Sociedad para
el Manejo de las Vías Aéreas ha servido como base para gran parte del trabajo que siguió con respecto
al manejo de las vías respiratorias difíciles esperadas e inesperadas. . Por eso, una generación de
médicos y sus pacientes tienen una enorme deuda con él.
A todos nos entristeció profundamente su muerte durante la redacción de este libro, pero confiamos en que las
lecciones que nos enseñó seguirán mejorando la seguridad y la satisfacción del paciente durante muchos años.
venir.
viii
Agradecimientos
En primer lugar, nos gustaría agradecer a todos los autores que generosamente compartieron
su tiempo y su experiencia en la preparación de los capítulos de The Dif fi cult Airway . También
nos gustaría agradecer a Joni Fraser, nuestro editor de desarrollo, quien persiguió
incansablemente todos los cabos sueltos que inevitablemente tiene cualquier proyecto de este
tipo y se aseguró de que todo saliera bien; nuestra editora asistente, Joanna Perey, quien
manejó las comunicaciones con los artistas y editores en Springer; y Shelley Reinhardt, nuestra
editora sénior, quien se hizo cargo del proyecto cuando aún estaba en sus primeras etapas y
nos guió a través de una serie de desafíos y cambios que hicieron posible que nuestra visión de
este libro se hiciera realidad.
ix
Contenido
Fingir ................................................. .. ............................................................. son vienes

Agradecimientos ................................................. .......................... ix
Contribuyentes .................................................. ...................................... xviii
1 La Vía Aérea Difícil: Definiciones y

Algoritmos ........................................... ......................... 1
Zdravka Zafirova y Avery Tung
Introducción 1
Definiciones 2
Incidencia 3
Algoritmos para abordar la vía aérea difícil 4
Conclusión 9
Referencias 9
2 La Vía Aérea Difícil Esperada ............................................... 11

Satya Krishna Ramachandran y Sachin Kheterpal
Introducción 12
Anatomía de la Vía Aérea Difícil 12
Factores que afectan la desproporción del volumen lengua-faringe 13
Factores que afectan el acceso a la vía aérea superior 13
Factores que afectan el vector de visualización laringoscópica 14
Factores que afectan las estructuras laríngeas 19
Anatomía y fisiología de la vía aérea comprometida y crítica 19
Evaluación clínica de la vía aérea 21
Condiciones Sistémicas 22
Tumores de las vías respiratorias 23
Infecciones de las vías respiratorias superiores 25

Evaluación específica de la vía aérea 26
Medidas de la desproporción del volumen lengua-faringe 26
Medidas de Visualización Laringoscópica Vector 27
Otras pruebas relacionadas con las vías respiratorias 27
xi
CONTENIDO
Predicción Clínica de la Vía Aérea Difícil 28

Predicción Clínica de Intubación Difícil 28
Predicción clínica de ventilación difícil con mascarilla 29
Ventilación difícil con mascarilla combinada con intubación difícil 29
Predicción clínica de la necesidad de una vía aérea quirúrgica despierta 29
Resumen 30
Referencias 30
3 El papel de la intubación despierto ....................................... 33

P. Allan Klock Jr.
Introducción 33
Indicaciones para la intubación despierto 35
Contraindicaciones de la intubación despierto 36
Ventajas de la intubación traqueal despierto 36
Claves para una intubación despierta exitosa 37
Preparación Psicológica 37
Seque las vías respiratorias 37
Oxígeno Suplementario 37
Ansiolisis y Sedación 38
Anestesia de la vía aérea 38
Anatomía aplicada de las vías respiratorias 39
Anestesia tópica de la lengua 39
Intubación de la tráquea 45
Referencias 46
4 Laringoscopia directa difícil imprevista: métodos para

mejorar su éxito ........................................... .. 47
Mark E. Nunnally y Michael R. Hernández
Introducción 48
Hiperplasia de amígdalas linguales 49
Abundancia de Sangre y Secreciones 49
Cuchillas 49
Forma 49
Construcción 52
Luces 52
Complementos a la laringoscopia directa 53
Estiletes e introductores 53
Modificaciones ópticas del laringoscopio 54
Técnica de Laringoscopia Directa 54
Posición de olfateo 55
Extensión de la cabeza 55
Flexión de cuello 55
La obesidad y la posición de olfateo 56
Manipulación laríngea 56
Lesión de la columna cervical 58
Técnicas para Laringoscopia Difícil 59
Complicaciones 60
Conclusión 60
Referencias 60
xi
CONTENIDO
5 El papel de los laringoscopios rígidos de fibra óptica ........ 65

Richard M Cooper
Introducción sesenta y cinco
Limitaciones de la laringoscopia directa (línea de visión) 66

Laringoscopios rígidos de fibra óptica 66
UpsherScope 67
WuScope™ 67
Bullard 68
Truview EVO2™ 73
Conclusión 74
Referencias 74
6 Papel de la videolaringoscopia rígida ................................ 77

Richard M. Cooper y Corina Lee
Introducción 77
Ámbitos canalizados 78
Airtraq 78
Pentax AWS100 84
Ámbitos no canalizados 87
Videolaringoscopio GlideScope™ (GVL™) 87
Visualización 92
UNA Entrega 93
un avance 94
Aplicaciones clínicas 95
Serie McGrath® 5 99
Aplicaciones clínicas 101
Vídeo Macintosh/C-MAC 102
Conclusión y direcciones futuras 106
Referencias 107
7 El papel de la vía aérea supraglótica ........................... 113

Irene P Osborn
Introducción 113
Uso básico 115
El LMA como dispositivo de rescate 117
Intubación broncoscópica flexible a través del SGA 117
Otras vías aéreas supraglóticas para intubación 119
Colocación despierta de la máscara laríngea 120
Las LMA para intubación (Fastrach™ y CTrach™) 121
LMA de intubación (Fastrach™) 121
LMA con acceso gástrico 125
LMA ProSeal™ 125
LMA Supreme™ 126
Intubación a través de LMA (Classic, Supreme y ProSeal:
Uso del catéter de intubación Aintree) 128
Conclusión 129
Referencias 130
XIII
CONTENIDO
8 El papel de la broncoscopia flexible ............................. 133

David B. Glick
Introducción 134
Equipo necesario para la intubación con fibra óptica 134
Suministros adicionales necesarios para la broncoscopia flexible 137
La vía aérea de intubación 137

Otros Contenidos Comunes del Carrito 137
Configuración para la intubación con fibra óptica 138
Técnicas para la intubación con fibra óptica 138
Intubación Oral Dormida 138
Intubación Nasal Dormido 145
Intubación con fibra óptica despierto 149

Intubación con fibra óptica oral despierto 149
Intubación con fibra óptica nasal despierto 151
Broncoscopia de fibra óptica en combinación con otras vías respiratorias

Técnicas de Gestión 152
Intubación con fibra óptica a través de las vías respiratorias con máscara laríngea 154
Complicaciones asociadas con las intubaciones con fibra óptica 158

Referencias 160
9 El papel de los estiletes ópticos ....................................... 161

ricardo levitan
Introducción 162
Variación de diseño 162
Principios de estiletes ópticos y visualización progresiva 166
Posicionamiento del paciente 169
Diseño de la punta del tubo y relevancia para los estiletes ópticos 169
Problemas de entrega de tubos y mecánica 170
Puertos de oxígeno 171

Limpieza 171
Combinación de estiletes ópticos con vías aéreas supraglóticas 171
Usos Específicos de los Diferentes Instrumentos, Versiones Pediátricas 172
Informes de literatura de estiletes ópticos 172

Bibliografía 173
Revisión general o multidispositivo 173
Bonfils 173
Levitán 174
Shikani 174
Sitios web del fabricante 175
10 El papel de la varita de luz........................................... 177

Ashutosh Wali
Introducción 177
Principio 179
Montaje y Posicionamiento 179

Método 180
Intubación orotraqueal 180
Intubación nasotraqueal 185 182
Revisión de literatura
Indicaciones 188
Problemas 188
Conclusión 188
Referencias 189
xiv
CONTENIDO
11 Papel de la intubación retrógrada ....................................... 191

Martín Dauber
Introducción 191
Desarrollo historico 192
Técnicas 193
Contraindicaciones de la intubación retrógrada 197
Aplicaciones de esta Técnica 197
Conclusión 199
Referencias 199
12 El papel del Combitube y el tubo laríngeo ....... 201

Michael Woo y Michael F. O'Connor
Introducción 202
Indicaciones 202
Colocación del Combitubo Esofágico 202
Fase de colocación 204
Colocación con laringoscopio, cuerdas vocales visualizadas 204
Colocación a ciegas, con laringoscopio, Colocación a ciegas, sin
Laringoscopio 204
Maniobra de Lipp modificada 205
Fase de ventilación 205
emergente 205
no emergente 206
Colocación lateral para evitar la ingurgitación de la lengua 206
Técnica de fuga mínima para evitar la congestión de la lengua 206
Complicaciones asociadas con el uso de Combitube 206
Disfunción de los nervios craneales noveno y duodécimo 206
Perforación Esofágica 206
Perforación del seno piriforme 206
Intubación endotraqueal después de la colocación de Combitube 207
Dispositivos de próxima generación 208
EasyTube 208
King LT, LT-D, LTS-D 208
Conclusión 208
Referencias 208
13 El papel de la ventilación jet transtraqueal .................. 211

Julio Cortiñas-Díaz y Seth Manoach
Introducción 212
Indicaciones para TTJV 212
Contraindicaciones 214
Equipo 214
Fuente de gas 215
Reguladores de Presión-Flujo 217
Conductos de gas 219
Tipos de Catéter 221
Anatomía 223
Técnica para realizar la punción cricotiroidea y traqueal
cateterismo 225
Técnica de ventilación 230
Complicaciones 231
Análisis y Prevención de Complicaciones 231
XV
CONTENIDO
Inconvenientes de la TTJV con respecto a la cirugía o dilatación

Cricotiroidotomía 235
Apéndice: Medidas aproximadas de presión 235
Fisiología y mecanismo de acción 235
Mantener las habilidades de uno 237
Referencias 237
14 El papel del acceso quirúrgico a las vías respiratorias ........... 241

Kerstin M.Stenson
Introducción 241
Endoscopia rígida 242
Cricotiroidotomía 244
Traqueotomía 246
Circunstancias extraordinarias 249
Conclusión 251
Referencias 251
15 Evaluación y Manejo de la Vía Aérea Difícil

Prehospitalaria ....................................... ..................... 253
Janis P. Tupesis y Nathan Van Dyk
Introducción 254
Sistemas de servicios médicos de emergencia 255
Evaluación y Enfoque 257
Gestión 259
Posicionamiento del paciente 259
Bolsa-Mascarilla Ventilación 260
Combitubo™ 261
LMA™ 262
Tubo laríngeo™ 263
Dispositivos glóticos 264
Conclusión 269
Referencias 269
16 Extubación de la Vía Aérea Difícil ................................ 271

Louise Ellard y Richard M. Cooper
Introducción 271
Resumen de problemas de extubación 272
Estratificación de riesgo de extubación 273
Procedimientos quirúrgicos asociados con extubaciones de alto riesgo 273
Condiciones médicas asociadas con extubaciones de alto riesgo 278 277
Estrategias para manejar la extubación de la vía aérea difícil
Intercambio por una vía aérea supraglótica 279
Extubación sobre un Broncoscopio Flexible 279
Dispositivos de intercambio de vías respiratorias y ventilación a chorro a través de estos dispositivos 279
Oxigenación 281
Conclusión 281
Referencias 284
Índice .................................................. .................................... 289
xvi
Colaboradores
Richard M. Cooper , B.Sc, M.Sc, MD, FRCPC

Departamento de Anestesia , Departamento
Anestesia y Manejo
de del , toronto , EN , Canada
Dolor de la Universidad de Toronto , Hospital General de Toronto , Toronto ON Canadá ,

,
Julio Cortiñas-Díaz , MD, PhD

Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela,
Hospital Clinico Universitario , Santiago de Compostela , España
Martin H. Dauber , Maryland
Departamento de Anestesia y Cuidados Críticos IL, La Universidad de Chicago, Chicago,

, ciervo
Luisa Ellard , MBBS, FANZCA

Departamento de Anestesia y Manejo del Dolor, Hospital General de Toronto,
Toronto, ON, Canadá
David B. Glick, MD, MBA

Departamento de Anestesia y Cuidados Críticos, Hospitales de la Universidad de Chicago, Chicago,
IL , ciervo
Corina Lee , MB ChB, FRCA, MRCP

Toronto, ON, Canadá
Michael R. Hernandez , Maryland
Departamento de Anestesia y Cuidados Críticos, Centro Médico de la Universidad de Chicago ,

Chicago, IL , ciervo
Richard M. Levitán , Maryland
Departamento de Medicina de Emergencia, Hospital Universitario Thomas Jefferson, Filadelfia,

Bien, ciervo
Sachin Kheterpal, MD, MBA

Departamento de Anestesiología , Sistema Hospitalario de la Universidad de Michigan , Ann Arbor ,
YO , ciervo
P. Allan Klock, Jr., MD
xvii
CONTRIBUYENTES
Departamento de Anestesiología y Cuidados Críticos , Hospitales de la Universidad de Chicago ,

chicago, LA, ciervo
Seth Manoaj , Maryland
Departamento de Anestesiología y Medicina de Emergencia , Médico del sur del estado de SUNY
Centro y Hospital del Condado de Kings, Brooklyn, , ciervo
Nueva York
Mark E. Nunnally, MD, FCCM

Departamento de Anestesiología y Cuidados Críticos, Centro Médico de la Universidad de Chicago ,
Chicago, IL , ciervo
Michael F. O'Connor , Maryland
Departamento de Anestesia y Cuidados Críticos , La Universidad de Chicago, Chicago,

LA, ciervo
Irene P Osborn , Maryland
Departamento de Anestesiología , Centro Médico Monte Sinaí , Nueva York , , ciervo

Nueva York
Satya Krishna Ramachandran , MD, FRCA

Departamento de Anestesiología , Sistema Hospitalario de la Universidad de Michigan , Ann Arbor ,
YO , ciervo
Kerstin M. Stenson, MD, FACS

Sección de Otorrinolaringología–Cirugía de Cabeza y Cuello, Departamento de Cirugía,
, ciervo
Universidad de Chicago, Chicago, IL Avery Tung,
Cuidados
MD Departamento
Críticos, Universidad
de Anestesia
de Chicago,
y
Chicago, EE. UU.
LA,
Janis P. Tupesis , MD
Departamento de Medicina de Emergencia ,Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de
Wisconsin WI , madison , , ciervo
Nathan T. Van Dyk, MD Vista

de Emergencias, IL East Medical Center, Waukegan,
Departamento , ciervo
Ashutosh Wali , MD, FFARCSI

Departamentos de Anestesiología, Obstetricia y Ginecología, Baylor College of Medicine ,
houston , Texas , ciervo
Manejo Avanzado de las Vías Aéreas, Baylor College of Medicine , houston , Texas , ciervo
michael woo , Maryland

LA, ciervo
Zdravka Za fi rova , Maryland

LA, ciervo
xviii
1 Lo Difícil
Vía Aérea:
Definiciones y Algo
Zdravka Za fi rova y Avery Tung
Introducción ................................................. .................................................... ............. 1

Definiciones .................................................. .................................................... ................ 2
Incidencia ................................................. .................................................... .................. 3
Algoritmos para abordar la vía aérea difícil ............................................... ............ 4
Conclusión ................................................. .................................................... ............... 9
Referencias .................................................. .................................................... ................ 9
Introducción
Mantener una vía aérea estable y permeable es un elemento fundamental de la práctica médica de cuidados
intensivos. Si bien el manejo de las vías respiratorias es conceptualmente sencillo, la amplia variedad de
circunstancias clínicas, pacientes y herramientas pueden hacer que la tarea de garantizar una vía respiratoria
abierta y estable en todas las condiciones clínicas sea extremadamente desafiante. Los proveedores de atención
involucrados en el manejo de las vías respiratorias, por lo tanto, no solo deben ser técnicamente capacitados, sino
también lo suficientemente flexibles para adaptarse a las condiciones cambiantes, los balances de riesgo/beneficio
y las metas. Un aspecto del manejo de las vías respiratorias que requiere especial atención es el de las vías
respiratorias que son difíciles de asegurar o mantener permeables. Por razones clínicas o anatómicas, tanto la ventilación con bolsa mascarilla como
Z. Zafi Rova )
(Departamento de Anestesia y Cuidados Críticos, Universidad de Chicago, 5841
S. Maryland Ave. MC 4028, Chicago, IL
rova@dacc.uchicago.edu , ciervo
60637 correo electrónico: zzafi
A. Tung
Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, La Universidad de Chicago,
Chicago, IL 60637 EE., UU.
DB Glick et al. (eds.), La vía aérea difícil: un atlas de herramientas y técnicas para el manejo clínico, DOI 1
10.1007/978-0-387-92849-4_1, © Springer Science+Business Media New York 2013
LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
la intubación traqueal en tal población de pacientes puede ser difícil sin experiencia o herramientas
especializadas. Debido a que el suministro adecuado de oxígeno a través de una vía aérea permeable es
fundamental para el soporte vital y los esfuerzos de reanimación, los riesgos de un manejo inadecuado de la vía
aérea son altos, lo que se suma al desafío.
Un avance significativo en el manejo de la vía aérea difícil es el desarrollo de algoritmos para
estandarizar el enfoque técnico para la intubación endotraqueal exitosa en un paciente con vía aérea
difícil. Dichos algoritmos son relativamente recientes (el algoritmo de vía aérea difícil de la Sociedad
Estadounidense de Anestesiólogos se originó en 1993) e integran la experiencia clínica, la evidencia y la
experiencia técnica en un enfoque gradual para los desafíos anticipados y no anticipados de la vía aérea.
Este capítulo se centrará en los conceptos actuales relacionados con la definición de vía aérea difícil, la
incidencia de vías aéreas difíciles dentro y fuera del quirófano y los algoritmos actuales para el manejo de
la vía aérea difícil.
Acabados
Existe una variabilidad considerable en la literatura. La definición de la vía aérea difícil (DA) no ha sido
claramente establecida en la literatura. Las diferencias en el diseño del estudio, las herramientas de
evaluación, la habilidad del operador y las métricas relevantes para definir la dificultad han contribuido a
esta falta de consenso. La mayoría de los estudios han dividido la vía aérea difícil en dos componentes:
ventilación difícil con máscara (DMV) e intubación difícil. Una vía aérea difícil puede involucrar a cualquiera
de los componentes oa ambos. Las definiciones de DMV, por ejemplo, pueden variar desde la evaluación
subjetiva del anestesiólogo hasta la necesidad de ventilación a cuatro manos o1 intervención alternativa y
personal adicional 1 . Otras métricas han incluido la presencia de una fuga de gas
clínicamente relevante durante la ventilación, la necesidad de aumentar los flujos de gas fresco por
2 2
encima de 15 l/min o el uso de una válvula de lavado de ,oxígeno
falta demás del doble.
movimiento Han desarrolló
torácico tion ,
SpOUna
perceptible.
2
y consta
2
< 92
de % 2 , y necesidad
5 grados. (Cuadrode un).operador diferente clasificación reciente de ventilación con máscara
1.1
De manera similar, las métricas publicadas para la intubación difícil incluyen requerir más de dos
intentos o más de 10 minutos con laringoscopia convencional, requerir más de tres o cuatro intentos para
intubar con éxito, una necesidad percibida de un estilete e incapacidad para intubar la tráquea después
de al menos tres intentos fallidos con estilete o por parte de un anestesiólogo experimentado 2
. Adnet y colaboradores propusieron un continuo de dificultad basado
en varios parámetros denominados Escala de Dificultad de Intubación (IDS), asignando valores numéricos
a parámetros como número de intentos, número de operadores, número de técnicas alternativas, Cormack
y grado laringoscópico de Lehane, aumento de la fuerza de elevación, aplicación de presión laríngea y
movilidad de las cuerdas vocales 3 .
En las pautas de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de 1993 para dificultades 4 DMV
mantener la SpO2. es incapaz
se definió
de como
prevenir
presente
o revertir
cuando
los signos
un anestesiólogo
de ventilación
noinadecuada
asistido es incapaz
4 de
2 > 90 % usando ventilación con presión positiva con 100 % de oxígeno en
2 > 90 % antes de la intervención anestésica. Además, estas guías
. Una secuencia de intubación se defi nió como difícil si

la inserción del tubo endotraqueal requería más de tres intentos o más de 10 min con laringoscopia
convencional 4 . Obviamente, un laringoscopista experimentado podría
Tabla 1.1. Clasificación de la dificultad de la ventilación con mascarilla. 25
Grado 0 No se intenta la ventilación con mascarilla

Grado 1 Fácilmente capaz de ventilar con máscara
Grado 2 Capaz de ventilar con mascarilla con vía aérea oral u otro adyuvante
Grado 3 Ventilación difícil con mascarilla (inadecuada, inestable o que requiere dos
profesionales)
Grado 4 No se puede enmascarar ventilar
2
LA VÍA AÉREA DIFÍCIL : DEFINICIONES Y ALGORITMOS
reconozca una laringoscopia difícil o imposible en el primer intento y no participe en múltiples esfuerzos
improductivos que hacen perder el tiempo.
Una versión más reciente de las pautas de la ASA utilizó criterios clínicamente más relevantes para los
anestesistas. En la revisión de 2003, el grupo de trabajo definió una vía aérea difícil como una situación clínica
en la que un anestesiólogo entrenado convencionalmente experimenta dificultad con la ventilación con
máscara facial de la vía aérea superior, dificultad con la intubación traqueal, o ambas 5 .
DMV se definió como la incapacidad de proporcionar una ventilación adecuada con una máscara, como lo
demuestra la ausencia o la inadecuación de los sonidos respiratorios, el movimiento del pecho, las medidas
espirométricas del flujo de gas exhalado, el dióxido de carbono 2exhalado
) así como(ETCO tion (SpO
una saturación tation y inadecuada
de oxígeno cambios
), cianosis,
hemodinámicos).
2
asociadaloscon
signos auscultatorios
hipoxemia de obstrucción
o hipercapnia.La severa,
intubación entrada
difícil denió
se defi aire gástrico
como o dila
la incapacidad
para visualizar las cuerdas vocales durante múltiples intentos de laringoscopia directa, y la dificultad o el
fracaso para colocar el tubo endotraqueal a pesar de múltiples intentos.
La mayoría de las definiciones publicadas de la vía aérea difícil se centran en la capacidad del médico
para realizar la ventilación con máscara facial dentro de parámetros específicos o intubar mediante
laringoscopia directa dentro de un tiempo o número de intentos específicos. Es fácil ver que definir la vía
aérea difícil es en sí mismo difícil. Las tecnologías cambiantes, la variabilidad en la habilidad del operador y
el uso de técnicas de vías respiratorias alternativas pueden dar lugar a un reexamen continuo de estas
definiciones. La familiaridad con los dispositivos alternativos para la vía aérea es un ejemplo. La ventilación
fallida con mascarilla facial puede manejarse fácilmente con un dispositivo de vía aérea supraglótica. Un
broncoscopista experto puede elegir esa técnica en lugar de la laringoscopia directa en un paciente con
factores de riesgo para una laringoscopia directa difícil. De manera similar, una intubación que se realiza
fácilmente con una copia de video laryngos o una varilla de luz es difícil de clasificar a través de las métricas
estándar de "visualización de las cuerdas". Algunas laringoscopias directas no logran revelar la laringe, pero
aún así se puede intubar fácilmente al paciente, mientras que la videolaringoscopia puede proporcionar una
exposición laríngea completa, pero la intubación es difícil. Además, la variabilidad en la habilidad del operador
puede hacer que una vía aérea sea difícil para un proveedor, pero no para otro. Las evaluaciones de la
literatura sobre la incidencia, la tasa de complicaciones y la tasa de éxito de la intubación difícil deben interpretarse teniendo en cuenta estas advertencias.
Incidencia
Como se señaló anteriormente, la incidencia del manejo de la vía aérea difícil depende claramente de la
definición utilizada y de la población de pacientes estudiada. Para el DMV, las incidencias reportadas oscilan
entre 0.07 y 5 %. Varios estudios prospectivos demostraron que la incidencia es del 0,08 % y del 5 % 2
6 0.9 7 1,4 % 8 4,9 % 9
, , , , . El estudio prospectivo más grande se realizó en 2006 e incluyó 22
660 intentos de VM identificados mediante una revisión de la base de datos electrónica. Kheterpal et al.
definieron la ventilación con mascarilla como difícil si era inadecuada, inestable o requería dos proveedores
con o sin relajante muscular y encontraron que la tasa de DMV era del 1,4 % y la tasa de ventilación con
mascarilla imposible era del 0,16 % 10 . En un estudio
imposible
de seguimiento
con mascarilla,
de 2009
los mismos
centradoautores
en la ventilación
evaluaron
53ÿ041 intentos de ventilación con mascarilla y encontraron una incidencia del 0,15 % de IMV 1
.
Las estimaciones publicadas de la incidencia de intubación difícil (DI) oscilan entre el 0,1 y el 13 %, con
una incidencia de intubación imposible (ImI) entre el 0,3 y el 0,5 %. La ventilación con máscara difícil o
imposible puede ocurrir por sí sola o en asociación con laringoscopía (directa) difícil y/o intubación. En el
estudio retrospectivo de Kheterpal et al. en 2009, 19/77 (25 %) pacientes tenían una combinación de
ventilación con máscara imposible e intubación difícil por laringoscopia directa, definida como una vista de
laringoscopia de Cormack-Lehane de grado III o IV o más de tres intentos de intubación por un anestesiología
atendiendo 1 . La combinación de ventilación
con máscara imposible e intubación imposible se encuentra con mucha menos frecuencia, con incidencias de
0,01 a 2 por 10 000 pacientes en algunos estudios y de 0,3 a 1,5 % en otros. Porque el estudio de Kheterpal
et al. fue retrospectivo, estos números son estimaciones bajas ya que muchos pacientes con vías respiratorias
difíciles conocidas pueden haber sido intubados por otros medios.
3
Varias condiciones asociadas pueden alterar el riesgo de intubación o ventilación difíciles.

La obesidad mórbida (OM) y la apnea obstructiva del sueño (OSA) se han implicado como factores de
riesgo para DI. Un estudio prospectivo reciente encontró una tasa de DI del 3,3 % en pacientes con OM
que se sometieron a cirugía bariátrica, pero no hubo correlación entre AOS y DI, ni IMI 11 .
La acromegalia también aumenta la incidencia de DI. Estudios retrospectivos más antiguos estiman
la incidencia en un 12-30 %, y un estudio prospectivo más reciente encontró una incidencia del 26 % 12 .
En los pacientes
pacientesdenormales
cirugía tiroidea,
(5,3–13la%).
incidencia notificada
Un estudio de DIen
prospectivo también aumentasometidos
324 pacientes en relación con los
a cirugía
tiroidea observó riesgos similares de DI en pacientes con o sin bocio en un 11,7 % frente a un 9,9 %,
respectivamente 13 . Un estudio similar de Bouaggad reportó una incidencia de DI del 5,3% 14 . Un
estudio que evaluó
programados
el riesgo de
para
DI en
cualquier
pacientes
cirugía
con que
bocio
noconocido
sea de emergencia
o recientemente
encontró
descubierto
una mayor
incidencia
de ImI que la población general
15 .
Las pacientes obstétricas también tienen una mayor incidencia de DI. Un estudio de Djabatey revisó
3.430 anestésicos generales en pacientes obstétricas y encontró una incidencia de DMV de 0 y una
incidencia de DI de 0,67 %, sin intubaciones fallidas 16 . De las 23 DI, 9 fueron
3 fibrointubaciones
anticipadas y despierto.
se realizaron
Otro estudio prospectivo de 1.095 anestésicos generales para cesárea informó una tasa de DI del 3,3 %,
con una incidencia de intubación fallida del 0,4 % y un manejo exitoso de la vía aérea con máscara
laríngea (MLA) en todas las intubaciones fallidas 17
.
Algoritmos para abordar lo difícil

En Irlanda
Para facilitar un enfoque uniforme al desafío de la vía aérea difícil, varias sociedades nacionales de
anestesiología han desarrollado algoritmos para el manejo de la vía aérea difícil. Las pautas de la
Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos se introdujeron en 1993 y se actualizaron en 2003 4, 5
. Estas pautas, desarrolladas utilizando evidencia bibliográfica, opinión de expertos y aportes
de los miembros de la ASA, abordan los temas de evaluación preoperatoria, definición y predictores de
DMV y DI, preparación básica para el manejo de la vía aérea difícil, estrategias específicas de la vía
aérea, y algoritmos paso a paso para asegurar y extubar la vía aérea difícil.
Las pautas de la ASA comienzan con la evaluación preoperatoria y sugieren que dicha evaluación
debe incluir un historial de manejo previo de la vía aérea difícil y condiciones que puedan predisponer a
una vía aérea difícil. También se debe realizar una evaluación de la probabilidad de dificultad con la
cooperación o el consentimiento del paciente y la dificultad con el establecimiento de la vía aérea
quirúrgica. No se recomiendan pruebas diagnósticas específicas más allá de la evaluación de la historia
y el examen físico.
Las guías de la ASA luego hacen varias recomendaciones básicas sobre el abordaje de la vía aérea
difícil. Estos incluyen informar al paciente, garantizar la presencia de un asistente capacitado adicional y
la preoxigenación con máscara facial. Además, se recomienda la disponibilidad inmediata de un conjunto
básico de instrumentos para las vías respiratorias para ayudar con los escenarios DMV/DI anticipados y
no anticipados. Dicha configuración debe ser accesible en todos los lugares de anestesia y otras áreas
donde se pueda encontrar un manejo agudo de las vías respiratorias difíciles. También es esencial que
quienes puedan utilizar dichos carros estén familiarizados con el contenido y su uso adecuado. Las guías
de la ASA brindan sugerencias sobre los elementos que deben incluirse en la configuración básica y su
modificación según la ubicación y la evaluación preoperatoria (Tabla 1.2 ).
Finalmente, las pautas de la ASA de 2003 recomiendan que los médicos desarrollen estrategias
específicas para facilitar la intubación de la vía aérea difícil. La vinculación de dichas estrategias en
secuencias genera algoritmos análogos a los utilizados para eventos cardíacos que amenazan la vida. El
, partes.
algoritmo de vía aérea difícil se muestra en la Figura 1.1 y se clasifica en cinco
La primera parte se centra en la evaluación de la probabilidad y el impacto clínico de cuatro

problemas básicos de manejo: ventilación difícil, intubación difícil, dificultad con el paciente
4
Tabla 1.2. Equipo sugerido para un carro de vía aérea difícil (Sociedad Americana de Anestesiólogos).
Hojas rígidas de laringoscopio de diseño y tamaño alternativos (puede incluir videolaringoscopia)

Tubos traqueales de varios tamaños
Guías de tubo traqueal
Dispositivos de vía aérea supraglótica
Equipo de intubación broncoscópica flexible
Equipo de intubación retrógrada

®
Al menos un dispositivo adecuado para la ventilación no invasiva de emergencia de las vías respiratorias (Combitube , chorro
estilete de ventilación, ventilador jet transtraqueal)
Equipo adecuado para el acceso invasivo de la vía aérea de emergencia

CO exhalado detector
2
consentimiento o cooperación, y traqueotomía difícil. La segunda parte se centra en la administración de

oxígeno suplementario durante todo el proceso de manejo de las vías respiratorias difíciles. La tercera parte
identifica tres decisiones específicas que deben tomarse durante el curso del manejo de la vía aérea difícil.
Estos son intubación despierto versus intubación dormida, técnica no invasiva versus invasiva para la
intubación inicial y preservación versus ablación de la ventilación espontánea. La cuarta parte es una
recomendación para identificar un enfoque alternativo. Finalmente, la quinta parte recomienda explícitamente
el uso de dióxido de carbono exhalado para con fi rmar la intubación traqueal.
Otras sociedades nacionales también han creado algoritmos de vía aérea difícil en los últimos años.
Varios ejemplos destacados incluyen la Sociedad Francesa de Anestesia y Cuidados Críticos (SFAR) en
1996 18 (que se actualizó en 2008 y se publicó en forma de una serie de preguntas y opiniones de expertos
19, 20 ), el Canadian Airway Focus
Reanimación
Group (CAFG
y Terapia
) en Intensiva
1998 21 la(SIAARTI)
Sociedaden
Italiana
1998 con
de Anestesia, ,
una actualización
sobre el manejo de la vía aérea de adultos en 2005 y el manejo de la vía aérea pediátrica en 2006 22 y la
, la Sociedad Alemana de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos 23 Dif fi cult ,

.
Airway Society (DAS) en el Reino Unido en 2004 24 Una diferencia significativa entre las guías
es su definición de intubación difícil.
Tanto el número umbral de intentos de intubación como la necesidad de condiciones de intubación
específicas difieren con respecto a lo que constituye una intubación difícil. Para abordar este problema, las
recomendaciones más recientes han cambiado el énfasis del número absoluto de intentos o el tiempo
involucrado para incluir la experiencia del laringoscopista, la posición óptima y el uso de dispositivos
alternativos.
La evaluación adecuada de las vías respiratorias antes de la intervención utilizando diversas características de
las vías respiratorias, el mantenimiento de un conjunto predeterminado de equipos para las vías respiratorias, la
planificación en caso de vías respiratorias difíciles imprevistas, el mantenimiento de la oxigenación durante los intentos
y la solicitud temprana de ayuda son, entre otros principios, enfatizados constantemente en los diversos algoritmos. .
Por el contrario, aunque la recomendación sobre la disponibilidad de dispositivos alternativos para las vías respiratorias
aparece en la mayoría de las guías, las recomendaciones sobre dispositivos específicos y cuándo deben implementarse
varían entre los algoritmos de las vías respiratorias difíciles. La Tabla 1.3 muestra algunas diferencias relevantes entre
los algoritmos de manejo de las vías respiratorias producidos por diferentes sociedades. La Tabla 1.4 presenta los
aspectos más destacados de los escenarios de manejo de la vía aérea difícil (DAM) en diferentes guías y recomendaciones.
En conjunto, estas estrategias y algoritmos proporcionan una hoja de ruta completa para abordar las
vías respiratorias difíciles conocidas y desconocidas. Debido a que las estrategias de las vías respiratorias
evolucionan continuamente, es probable que este marco también cambie con la práctica cambiante. De
hecho, los algoritmos de ASA y los de CAFG están actualmente en proceso de revisión. Tres desarrollos
recientes en el manejo de las vías respiratorias sugieren que el manejo de las vías respiratorias difíciles
puede continuar evolucionando.
Los análisis retrospectivos recientes a gran escala sugieren que la DMV verdadera es rara y que casi
todos los casos de DMV finalmente se intuban, incluso cuando se administra un relajante muscular. Estos
datos indican que la práctica de retener el relajante muscular hasta que se verifique la ventilación efectiva
con máscara puede ser innecesaria. Si tales datos cambian la práctica clínica, la incidencia y las opciones
de manejo posteriores para la vía aérea difícil también pueden cambiar. tal vez de incluso
5
ALGORITMO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
1. Evaluar la probabilidad y el impacto clínico de los problemas básicos de manejo:

A. Ventilación difícil B.
Intubación difícil C. Dificultad
con la cooperación o el consentimiento del paciente D.
Traqueotomía difícil
2. Buscar activamente oportunidades para administrar oxígeno suplementario durante todo el proceso de manejo de la vía aérea difícil
3. Considere los méritos relativos y la viabilidad de las opciones básicas de manejo:
UNA.
Intubación despierto Intentos de intubación después de la
contra
inducción de la anestesia general
B. Técnica no invasiva para el abordaje inicial de Técnica Invarsiva para Inicial

contra
la intubación Abordaje de la intubación
C. Preservación de lo Espontáneo Ablación de espontánea

contra
Ventilación Ventilación
4. Desarrollar estrategias primarias y alternativas:
INTENTOS DE INTUBACIÓN DESPUÉS

A B
INTUBACIÓN DESPIERTO INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL
vía aérea abordada por Invasor Intubación inicial Intubación inicial

Intubación no invasiva Acceso a la vía aérea (b)* Intentos Exitosos* Intentos fallidos
A PARTIR DE ESTE
PUNTO CONSIDERE: 1. Pedir
Triunfar* FALLAR
ayuda 2. Volver a la ventilación
espontánea 3. Despertar al paciente
Cancelar Considere la viabilidad Invasivo
Caso de otras opciones (a) Acceso a la vía aérea (b)*
MASCARILLA VENTILACIÓN ADECUADA VENTILACIÓN CON MASCARILLA NO ADECUADA
CONSIDERAR/INTENTAR LMA
LMA ADECUADO* LMA NO ADECUADO

O NO FACTIBLE
VÍA NO DE EMERGENCIA VÍA DE EMERGENCIA

Ventilación adecuada, intubación fallida Ventilación no adecuada,
Intubación fallida
SI AMBOS
MASCARILLA
Enfoques alternativos a la Llamar por ayuda
intubación (c) Y LMA
VENTILACIÓN
CONVERTIRSE EN
Ventilación de emergencia no invasiva de las vías respiratorias(e)
INADECUADO
Exitoso FALLO Después

Ventilación exitosa* FALLAR
Intubación* Múltiples intentos
Emergencia
Invasor Considere la viabilidad Despertar vía aérea invasiva
Acceso a vía aérea(b)* de otras opciones(a) Paciente(s) Acceso(b)*
*Confirme la ventilación, la intubación traqueal o la colocación de LMA con CO2 exhalado

a. Otras opciones incluyen (pero no se limitan a): cirugía con máscara facial o anestesiaC. Los enfoques no invasivos alternativos para la intubación difícil incluyen
LMA,
(pero no se limitan a): uso de diferentes hojas de laringoscopio, LMA como
infiltración de anestesia local o bloqueo nervioso regional. La búsqueda de estas opciones
generalmente implica que la ventilación con máscara no será problemática. Por lo tanto,conducto
estas de intubación (con o sin guía de fibra óptica), intubación con fibra
opciones pueden tener un valor limitado si este paso del algoritmo se ha alcanzado a través
óptica, estilete de intubación o cambiador de tubos, varilla de luz, intubación
retrógrada , e intubación oral o nasal a ciegas. d. Considere volver a preparar
de la vía de emergencia. b. El acceso invasivo a la vía aérea incluye: quirúrgico o perculaneo
al paciente para la intubación despierto o cancelar la cirugía. mi. Las opciones
para la ventilación no invasiva de emergencia de las vías respiratorias
traqueotomía o cricotirotomía. incluyen (pero
no se limitan a): broncoscopio rígido, ventilación combinada esofágica-traqueal o
ventilación jet transtraqueal.
Figura 1.1. Algoritmo de vía aérea difícil ASA. Reimpreso con autorización de Practice Guidelines for Management of the Difi cult
Airway. Un informe actualizado del grupo de trabajo de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos sobre el manejo de la vía aérea difícil.
Anestesiología 2003; 98:1269–77.
6
grado
CL
Cormack-
Lehane;
grado
MP
Mallampati;
Vía
aérea
con
máscara
laríngea
LMA
dispositivo
extraglótico
EGD
transtraqueal
ventilador
jet
TTJV;
broncoscopio
de
fibra
óptica
FOB
OELM
óptima
manipulación
laríngea
externa;
BURP
presión
hacia
atrás,
hacia
arriba
yhacia
la
derecha;
Manejo
de
vía
aérea
difícil
DAM
;;; SIAARTI
2005
Fracaso
en
la
administración
del
volumen
tidal
adecuado
sin
dispositivo
de
vía
aérea, EL
2004 CAFG
1998 Francés OBRA
2003 Algoritmo problema
de
las
vías
respiratorias Tabla
1.3.
Resumen
de
algoritmos
manejo
de
vía
aérea
difícil.
2008 conferencia
Intentos
repetidos
(>2)
con
la
posición
correcta
de
la
cabeza,
externo Cuatro
intentos
o
más
de
2
intentos
con
el
mismo
laringoscopio Ventilación
difícil
ylaringoscopia
de
finición
igual
que Múltiples
intentos
por
laringoscopista
entrenado
convencionalmente, Movimiento
torácico
ausente/
inadecuado,
ruidos
respiratorios,
auscultación De
finición
de
ventilación
e intubación
difícil
(intentos
de
laringoscopia)
Incapacidad
para
mantener
la
SpO
manipulación
laríngea,
laringoscopista
experimentado;
necesidad
de
dispositivos/
procedimientos
no
estándar,
retirada
yreplanificación alrededor
de
la
mascarilla,
necesidad
de
flujo
gas
fresco
>15
L/
min
o
uso
>2
veces
del
flujo
rápido
de
oxígeno,
falta
movimiento
torácico,
ventilación
con
dos
manos,
cambio
de
operador
>2
intentos
por
laringoscopista
experimentado,
exposición
subóptima,
o
uso
de
técnica
alternativa
las
guías
ASA;
intubación
difícil:
>2
intentos
por
laringoscopista
experimentado
con
la
misma
hoja,
cambio
de
hoja
o
adjunto
ala
laringoscopia
(bougie)
o
uso
de
dispositivo/
procedimiento
alternativo
ayuda
externa,
o
intubación 2,
medidas
espirométricas
signos
de
obstrucción
severa,
CO
exhalado
o
flujo
de
gas
exhalado;
cianosis,
dilatación/
entrada
de
aire
gástrico,
SpO2
inadecuada
hipoxemia
o
hipercapnia
sellado
inadecuado
de
la
máscara,
fuga
excesiva
de
gas,
resistencia
excesiva
a
la
entrada
osalida
de
gas
incapacidad
para
visualizar
cualquier
porción
de
las
cuerdas
vocales,
colocación
fallida
del
TET
2
;cambios
hemodinámicos
asociados
con
2
>
92
%
con
ventilación
mascarilla,
fuga
Documentación
escrita
de
la
vía
aérea
obligatoria No
especificado Clase
Mallampati,
mentón
hundido,
cuello
corto,
saliente Buscar
activamente
oportunidades
para
administrar
oxígeno
a
lo
largo Mascarilla
de
preoxigenación
antes
de
DAM Al
menos
una
persona
adicional
disponible
de
inmediato
para
ayudar Evaluación
lde
—los
incisivos
ongitud
superiores,
relación
del
maxilar
y Vía
aérea
difícil
anticipada,
evaluación
preoperatoria
Presencia
de
dispositivos
obligatorios
ydisponibilidad
de
secundarios Peso
corporal,
movilidad
cervical,
apertura
bucal,
tiromentoniano Informar
al
paciente
(o
persona
responsable)
de
los
riesgos
yprocedimientos
dispositivos
a
pedido parámetros
P
—
MP,
distancia
interincisivo,
distancia
mentonio-
tiroidea,
prognatismo
maxilar
yposibilidad
de
corrección,
grado
rueba
de
flexión-
extensión
del
cuello incisivos
maxilares distancia,
clase
Mallampati,
comorbilidades;
fórmula
para
calcular
una
puntuación
basada
en
múltiples
factores la
presa incisivos
mandibulares
durante
el
cierre
mandibular
normal
yla
protrusión
voluntaria,
distancia
entre
incisivos,
visibilidad
de
la
úvula,
forma
del
paladar,
distensibilidad
del
espacio
mandibular,
distancia
tiromentoniana,
longitud,
grosor
yángulo
de
movimiento
del
cuello
en
presa
Dispositivos
obligatorios:
selección
de
palas
laringoscopia, Equipo
esencial
para
ventilación,
intubación
difícil, Recomendaciones
sobre
dispositivos
específicos
hojas
curvas
largas,
ETT
estándar
yblindado
con
balón
5.5–
8
ID,
estilete
maleable,
introductor
traqueal,
vías
respiratorias
Magill
para
FOB,
fórceps
para
intubación
retrógrada,
LMA/
EGD,
cánula
para
punción
de
la
membrana
cricotiroidea,
equipo
para
cricotiroidotomía
percutánea
Dispositivos
obligatorios:
laringoscopio
rígido
con
yDispositivos
secundarios:
FOB
flexible,
máscara
facial
yoral
No
especi
ficado bougie
maleable,
alternativa
a
la
ventilación
con
mascarilla
facial,
alternativa
al
laringoscopio
directo,
kit
de
vía
aérea
transtraqueal yvía
aérea
de
emergencia guías
(estiletes
semirrígidos,
cambiador
de
tubos
ventilación,
luz
(intubación
LMA/
LMA-
Proseal™
equipo
de
intubación
FOB
flexible,
equipo
de
intubación
retrógrada,
al
menos
un
dispositivo
adecuado
para
Combitube
de
emergencia,
un
estilete
de
ventilación
chorro
hueco,
TTJV),
equipo
adecuado
para
el
acceso
invasivo
de
emergencia
a
las
vías
respiratorias
(p.
ej.,
cricotiroidotomía),
palas
de
laringoscopio
rígidas
de
CO
exhalado
de
diseño
ytamaño
alternativos,
FOB/
laringoscopio
rígido,
TET
de
diversos
tamaños
yvaritas,
pinzas
Magill),
LMA
de
diversos
tamaños
ventilación
no
invasiva
de
las
vías
respiratorias
(se
sugiere
esofágico
traqueal
Contenido
de
la
Unidad
de
Almacenamiento
Portátil
para
DAM:
),
2
detector
8
SIAARTI
2005 EL
2004 CAFG
1998 Conferencia
francesa
2008
Introductor,
LMA,
FOB,
cuchillas
especiales,
paciente
despierto OBRA
2003 Algoritmo problema
de
las
vías
respiratorias Tabla
1.4.
Aspectos
destacados
de
los
escenarios
DAM
en
diferentes
directrices
y
recomendaciones.
Oxigenación
yreevaluación
entre
intentos,
cese
de
intentos
si
se
vuelve
a
oxi Mantenga
la
oxigenación,
pida
ayuda,
use
una
técnica
alternativa
no
más
de
dos Buscar
activamente
oportunidades
de
oxígeno
suplementario
(máscara,
LMA,
ventila
jet Intubación
difícil
no
anticipada
Posición
de
olfateo,
OELM,
BURP,
mantener
la
oxigenación,
adjunto
a
la
laringoscopia
dificultad
de
generación,
llamada
de
ayuda,
modificación
de
la
cabeza
en
la
posición
de
Jackson
(“olfateo”),
maniobra
de
manipulación
laríngea
(BURP,
Sellick),
opciones
alternativas
de
intubación:
hoja
diferente
para
una
inserción
más
profunda,
estilete
para
conformar
el
TET,
intubación
traqueal.
introductor
para
la
técnica
de
Seldinger,
fórceps
Magill,
LMA,
intubación
FOB
(no
recomendado
en
caso
de
emergencia),
defi
nir
la
dificultad
por
grado
de
CL
ypasos
posteriores,
retiro
inmediato
después
del
tercer
intento
si
la
intubación
no
se
considera
manejable
con
un
dispositivo
alternativo (bujía
elástica
de
goma),
hoja
alternativa,
estilete
liviano,
laringoscopio
Bullard,
FOB,
vía
aérea
transtraqueal,
intentos
de
despertar
al
paciente,
introductor
("bujía
elástica
de
goma"),
hoja
de
laringoscopio
diferente,
LMA,
despertar
al
paciente;
durante
la
inducción
de
secuencia
rápida,
uso
de
palas
alternativas
con
presión
cricotiroidea,
seguida
de
ventilación
con
mascarilla
ydespertar;
no
se
recomienda
LMA
a
menos
que
no
se
pueda
oxigenar
con
mascarilla llamada
de
ayuda,
retorno
a
la
ventilación
espontánea,
despertar
al
paciente,
enfoque
de
intubación
alternativo:
diferentes
hojas
de
laringoscopio,
intubación
a
ciegas
(oral
o
nasal),
intubación
FOB,
estilete
de
intubación
o
cambiador
de
tubos,
LMA/
LMA
como
conducto
de
intubación,
luz
varilla,
intubación
retrógrada,
acceso
invasivo
a
las
vías
respiratorias,
Combitube
esofágico
traqueal,
estilete
intratraqueal,
jet
vías
respiratorias
orales
ynasofaríngeas,
broncoscopio
de
ventilación
rígido,
con
mascarilla
para
dos
personas
LMA/
EGD,
punción
de
membrana
cricotiroidea,
TTJV, Extensión
máxima
de
la
cabeza,
tracción
mandibular,
asistencia
con
mascarilla Considere
la
laringoscopia
directa
inmediata
o
una
alternativa
a
la
máscara Llamada
de
ayuda,
LMA,
dispositivo
supraglótico,
oxígeno
transtraqueal Llamar
por
ayuda;
ventilación
no
invasiva
de
emergencia:
LMA, No
se
puede
intubar,
no
se
puede
ventilar
Combitube,
cánula
o
cricotiroidotomía
quirúrgica,
traqueotomía
quirúrgica
o
percutánea
no
considerada
lo
suficientemente
rápida
en Combitubo,
TTJV;
acceso
invasivo
a
las
vías
respiratorias:
cricotiroidotomía
o
traqueotomía
quirúrgica
percutánea ventilación
con
broncoscopio
rígido,
esofágico
traqueal
cricotiroidotomía;
la
traqueotomía
quirúrgica
NO
es
una
primera
opción emergencia (retrógrada,
cricotiroidotomía,
traqueostomía),
traqueostomía,
despertar
la
ventilación
del
paciente
(Combitube,
LMA),
sellar
las
vías
respiratorias
transtraqueales,
reducir
la
fuerza
cricotiroidea,
pedir
ayuda,
LMA,
Lo que es más importante, la mayoría de las situaciones que involucran DMV pueden y tal vez deberían
manejarse mediante el uso temprano de una vía aérea supraglótica en lugar de intentos persistentes con una
máscara facial para lograr una mejoría marginal.
El segundo cambio reciente es el uso cada vez más extendido de videolaringoscopia o estiletes ópticos
para facilitar la visualización indirecta de la laringe. Aunque este enfoque para el manejo de las vías respiratorias
existe desde hace varios años, los avances tecnológicos recientes lo han hecho más fácil de usar. Existen
pocos datos para evaluar adecuadamente el uso de la videolaringoscopia en el manejo de la vía aérea difícil,
aunque los primeros informes sugieren la posibilidad de sustituir la videolaringoscopia por laringoscopia directa
en al menos algunas situaciones de vía aérea difícil.
Es probable que futuros trabajos aclaren el papel de la videolaringoscopia en relación con las estrategias
broncoscópicas directas y flexibles.
Finalmente, el refinamiento de las estrategias de vía aérea supraglótica ha permitido que se utilicen más
ampliamente como una técnica de vía aérea difícil como alternativa o puente a la intubación traqueal. El catéter
Aintree, por ejemplo, permite a los médicos intubar la tráquea a través de una broncoscopia flexible a través de
una vía aérea supraglótica utilizando una guía broncoscópica flexible.
Al igual que con otras estrategias, el aumento del uso de esta técnica puede hacer que los médicos eviten la
laringoscopia directa por completo, particularmente en la vía aérea difícil anticipada, redefiniendo la incidencia
y la gravedad de la laringoscopia difícil.
Conclusión
Aunque existe una extensa literatura sobre el manejo de la vía aérea difícil, definir, medir y asegurar la vía
aérea difícil sigue siendo una tarea difícil de alcanzar. Las diferencias entre proveedores y entre pacientes y la
variabilidad regional en técnicas y estrategias locales han contribuido al desafío de generar consenso. En
general, una vía aérea difícil se caracteriza por DMV o intubación difícil. La definición de DMV varía de un
estudio a otro, pero ha incluido fuga de gas clínicamente relevante, uso frecuente de la válvula de descarga de
oxígeno, falta de movimiento torácico y/o desaturación. Históricamente, las definiciones de intubación difícil se
centran en el número de intentos o el tiempo requerido para intubar con laringoscopia convencional y/o el uso
de un estilete o un abordaje alternativo. En comparación, las pautas más recientes de la ASA son más generales
y consideran una vía aérea difícil cualquier situación clínica en la que un anestesiólogo con capacitación
convencional tenga dificultades con la ventilación o la intubación. En última instancia, cualquier algoritmo de vía
aérea debe enfatizar la importancia de la oxigenación, ya sea que se administre mediante una máscara facial,
un dispositivo supraglótico o un tubo traqueal.
La incidencia específica de DMV es rara, variando de 0.07 a 5 %. La incidencia de intubación difícil (por
laringoscopia directa) es similar, oscilando entre el 0,1 y el 13 %. Más importante aún, aunque la ventilación
difícil y la intubación se correlacionan, la incidencia absoluta de ventilación E intubación imposible combinadas
es extremadamente rara, con una incidencia de 0,01 a 2 por cada 10 000 intubaciones 1
.
Para hacer frente al desafío de la intubación difícil, varias sociedades han elaborado directrices para los
médicos. Las pautas de la ASA, actualizadas por última vez en 2003, evalúan exhaustivamente la preparación
preoperatoria y las estrategias de las vías respiratorias, e identifican decisiones específicas que idealmente
deberían tomarse de manera prospectiva. Otras guías apuntan a objetivos similares y difieren principalmente
en el uso específico de los dispositivos de las vías respiratorias en sus algoritmos. En última instancia, estas
pautas enfatizan la preparación, la previsión y el desarrollo de habilidades de vía aérea dirigida para facilitar el
manejo seguro.
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10
2
Lo esperado
Vía aérea difícil
Satya Krishna Ramachandran y Sachin Kheterpal
Introducción ................................................. .................................................... ............... 12

Anatomía de la vía aérea difícil ............................................... ..................................... 12
Factores que afectan la desproporción del volumen lengua-faringe .................................. 13
Factores que afectan el acceso a la vía aérea superior ........................................... ............. 13
Factores que afectan el vector de visualización laringoscópica .................................. .14
Factores que afectan las estructuras laríngeas ............................................... ........................ 19
Anatomía y fisiología de la vía aérea comprometida y crítica .......................... 19
Valoración clínica de la vía aérea .............................................. .................................... 21
Condiciones Sistémicas .................................................. .................................................... 22
Tumores de las vías respiratorias .................................. .................................................... ......... 23
Infecciones de las vías respiratorias superiores .............................................. ............................................. 25
Valoración específica de las vías respiratorias ............................................... .......................................... 26
Medidas de la desproporción del volumen lengua-faringe ........................................... .26
Medidas del Vector de Visualización Laringoscópica ........................................... .......... 27
Otras pruebas relacionadas con las vías respiratorias .................................. .......................................... 27
Predicción Clínica de la Vía Aérea Difícil ............................................... ...................... 28
Predicción Clínica de Intubación Difícil .................................................. ................... 28
Predicción clínica de la ventilación difícil con mascarilla ........................................... ........ 29
Ventilación difícil con máscara combinada con intubación difícil ................................ 29
Predicción clínica de la necesidad de una vía aérea quirúrgica despierta .................................. .29
Resumen ................................................. .................................................... ..................... 30
Referencias .................................................. .................................................... .................... 30
SK Ramachandran ( ) • S. Kheterpal
Departamento de Anestesiología , Sistema Hospitalario de la
Universidad de Michigan
Correo
, 1500
electrónico:
East Medical Center Drive, Ann Arbor , MI 48109 , ciervo
rsatyak@med.umich.edu
DB Glick et al. (eds.), La vía aérea difícil: un atlas de herramientas y técnicas para el manejo clínico, 11
DOI 10.1007/978-0-387-92849-4_2, © Springer Science+Business Media New York 2013
Introducción
El propósito principal del manejo de las vías respiratorias es oxigenar al paciente, ya que la pérdida de las
vías respiratorias se asocia con hipoxemia que causa una morbilidad y mortalidad significativas. Los
pacientes necesitan un manejo exitoso de las vías respiratorias como parte de la anestesia general o para
la reanimación cuando el paciente está in extremis. La dificultad para lograr una ventilación y oxigenación
satisfactorias es una emergencia médica, donde la prevención es mejor que la cura, y los resultados
adversos siguen rápidamente con intentos no preparados por parte de médicos no calificados. Desde que
la ASA cerró siniestros estudios 1
, la importancia crítica de reconocer las vías respiratorias difíciles y prevenir la
hipoxia ha sido un aspecto principal del entrenamiento de las vías respiratorias. El advenimiento de los
relajantes neuromusculares en la década de 1950 marcó el comienzo de una era de intubación traqueal, ya
que se consideraba la forma más eficaz de garantizar una ventilación adecuada durante la cirugía. Como
resultado, la gran mayoría de la literatura publicada analiza la predicción de la intubación traqueal difícil.
Sin embargo, la ventilación con máscara es un componente igualmente crítico del manejo exitoso de las
vías respiratorias. La ventilación con mascarilla satisfactoria proporciona a los médicos una técnica de
rescate durante los intentos fallidos de laringoscopia y situaciones imprevistas de dificultad en las vías respiratorias.
La dificultad con la intubación traqueal y la ventilación con mascarilla se asocia con un mayor riesgo de
lesión del paciente. Se han descrito varios modelos clínicos y pruebas para la predicción de intubación difícil
y ventilación con mascarilla. Estas pruebas de detección utilizan elementos de la historia y medidas
cuantitativas o estimadas de varios aspectos de la cara, las vías respiratorias superiores y el cuello para
atribuir un riesgo alto o bajo de una vía respiratoria difícil esperada. Para comprender mejor el rendimiento
y la precisión de estas pruebas, es esencial un conocimiento práctico de la anatomía de las estructuras de
interés. Una variedad de factores tisulares sistémicos y locales afectan la facilidad de la intubación traqueal
y la ventilación con máscara. Si bien la situación electiva permite un examen riguroso de las vías
respiratorias, ciertos escenarios clínicos urgentes y emergentes impiden un examen completo y completo
de las vías respiratorias, lo que hace que las situaciones difíciles de las vías respiratorias sean más
probables pero menos predecibles. Independientemente de la urgencia de la instrumentación de las vías
respiratorias, la sospecha clínica de una vía aérea difícil ayuda a preparar al médico para las estrategias de
manejo de las vías respiratorias de respaldo que a menudo requieren personal, equipo y técnicas adicionales
para una intubación traqueal exitosa. El propósito de este capítulo es describir las características clínicas
asociadas con la vía aérea difícil y explorar la utilidad clínica de estas características en la predicción de la
ventilación con máscara difícil y la intubación traqueal difícil.
Anatomía de la vía aérea difícil

La dificultad de lograr una vía aérea permeable varía con varios factores anatómicos relacionados
directamente con la vía aérea superior, y estas características anatómicas pueden evaluarse de manera
rutinaria en los pacientes antes de la anestesia. La vía aérea superior se refiere al espacio aéreo que incluye
y por encima de la entrada laríngea. La vía aérea superior se subdivide en las cavidades nasal y oral que
conducen a la faringe y descienden a la entrada laríngea. La permeabilidad y la función de estos espacios
aéreos se mantienen gracias a una estructura de esqueleto óseo y varios músculos inervados principalmente
por los nervios vago, glosofaríngeo e hipogloso.
Un factor importante que contribuye al cierre de la vía aérea superior se relaciona con las alteraciones
en el volumen de la lengua en comparación con el espacio faríngeo efectivo. Los factores anatómicos que
aumentan esta incompatibilidad provocan el cierre de las vías respiratorias superiores. Además, el ángulo
agudo entre el eje oral y el eje faríngeo afecta la capacidad de visualizar la laringe sin la extensión adecuada
de la cabeza. Para comprender mejor los componentes individuales de las variables anatómicas de interés,
estos importantes mecanismos primarios se exploran con más detalle a continuación.
12
LA VÍA AÉREA DIFÍCIL ESPERADA
Figura 2.1. (Figs. 3.3.2 pág. 129 de "Diagnóstico en Otorrinolaringología" de Matin Onerci)
Los pacientes con apnea del sueño a menudo presentan hipertrofia amigdalina secundaria al aumento del depósito de grasa
en las vías respiratorias superiores y al efecto Bernoulli.
Factores que afectan la desproporción del volumen lengua-faringe

El equilibrio anatómico del tejido blando y el marco óseo de la vía aérea superior se ve afectado por condiciones que
aumentan el tamaño de la lengua, reducen el tamaño de la faringe o ambos. La lengua está unida a la mandíbula y al
hueso hioides a través de varios músculos, lo que limita el espacio disponible para comprimirla durante la laringoscopia.
Las variaciones en el tamaño de la lengua están bien descritas en la literatura, especialmente en presencia de trastornos
genéticos coexistentes, enfermedades del desarrollo, obesidad y apnea obstructiva del sueño (AOS). Otras condiciones
congénitas y adquiridas que pueden resultar en una desproporción glosofaríngea incluyen macroglosia resultante de
hipotiroidismo, síndrome de Beckwith-Wiedemann, acromegalia, amiloidosis, angioedema, anafilaxia, posición de
Trendelenburg prolongada y traumatismo. La contribución del volumen faríngeo reducido no está clara en la población
general, pero es evidente de inmediato en pacientes con edema de las vías respiratorias superiores, infección y exceso
de tejido adiposo. El impacto de este desequilibrio en la probabilidad de cierre de las vías respiratorias se ha explorado
en estudios cefalométricos de las vías respiratorias superiores que tienen lenguas significativamente más grandes que
los pacientes sin la enfermedad. El mismo estudio también confirmó una ubicación más caudal de la lengua más grande
2 . Se demostró que los pacientes con AOS
en OSA (Figuras 2.1 y 2.2 ).
La contribución de las fuerzas físicas impulsadas por el Efecto Bernoulli 3 también se ha establecido
sobre la progresión del estrechamiento de las vías respiratorias superiores. Los pacientes con AOS tienen tejido redundante
en la vía aérea superior como consecuencia de la presión negativa causada por el flujo del orificio durante las épocas
obstructivas del sueño. El efecto neto del aumento de los tejidos blandos de las vías respiratorias superiores es que las fuerzas
que actúan para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias fallan durante el sueño y la anestesia, lo que provoca el
.
colapso total de las vías respiratorias 4
Factores que afectan el acceso a la vía aérea superior

Una de las causas importantes de una vía aérea difícil se relaciona con la incapacidad física para introducir un
laringoscopio en la vía aérea superior con espacio suficiente para permitir la manipulación oral o nasal de un tubo
endotraqueal. Al realizar una laringoscopia directa, debe haber espacio para la hoja del laringoscopio, el tubo
endotraqueal y una línea de visión directa.
Por lo tanto, las condiciones que afectan la apertura de la boca contribuyen al problema de las vías respiratorias difíciles.
Además de la limitación fija de la apertura de la boca, ciertas condiciones como el trauma mandibular y la infección de
las vías respiratorias superiores pueden causar una limitación dinámica de la apertura de la boca, principalmente
relacionada con el dolor (Figuras 2.3 y 2.4 ).
13
paladar blando
Lengua
faríngea posterior
espacio
Epiglotis
Figura 2.2. (Fig. 3.3.3 (a y b) pág. 129 De "Diagnóstico en Otorrinolaringología" de Matin Onerci).
Los pacientes con apnea obstructiva del sueño ( b ) tienen lenguas significativamente más grandes que los pacientes sin la
afección, lo que los predispone a la obstrucción de las vías respiratorias.
Factores que afectan el vector de visualización laringoscópica
Aunque el concepto de alinear el eje orofaríngeo con el eje de visualización de laringoscopia directa
se promulga comúnmente durante las sesiones didácticas de las vías respiratorias, este concepto
clásico no ha sido respaldado por la reciente resonancia magnética en tiempo real de las vías
respiratorias. Sin embargo, aunque rara vez se logra la alineación exacta del eje, optimizar la relación
entre estos ejes sigue siendo un objetivo principal de la laringoscopia directa. Como resultado, es
necesario un análisis enfocado de los factores que limitan esta optimización durante la discusión de la
vía aérea difícil esperada.
14
Figura 2.3. (Fig. 3.9.30 (b) pág. 158 de "Diagnóstico en Otorrinolaringología" de Matin Onerci)
Carcinoma de células escamosas que llena la cavidad bucal e impide el acceso a la vía aérea
superior por vía oral.
Movilidad del cuello
La visualización laringoscópica óptima de la laringe depende en gran medida de la capacidad para

alinear los ejes largos oral y faríngeo (Fig. 2.5 ). Un vector directo de la vista no podría alcanzar la
laringe si la movilidad del cuello está restringida. Aunque la enseñanza clásica sugiere
15
Figura 2.4. (Fig. 3.9.31 (a y b) pág. 158 De "Diagnóstico en Otorrinolaringología" de Matin Onerci)
( a ) Carcinoma de células escamosas del trígono retromolar que causa destrucción de la mandíbula. (b) La invasión de
los músculos pterigoideos provoca un trismo significativo, lo que impide el abordaje oral tradicional para la intubación
traqueal. Si no se detecta esto antes de la operación, se podría producir una emergencia en las vías respiratorias
después de la inducción de la anestesia.
que la posición de olfateo es necesaria para una visualización laringoscópica óptima 5 , literatura reciente
La imagen muestra que la extensión de la cabeza es el factor más significativo en la mayoría de los 6,7 ,
pacientes, excepto en presencia de obesidad, donde la posición de olfateo es ventajosa 4 . Las

advertencias a esta regla incluyen la presencia de dientes normales, espacio submentoniano adecuado
para la compresión de la lengua, estructura glótica normal y posición de la laringe. La fuerza laringoscópica
excesiva en pacientes con extensión reducida de la cabeza hace que la columna cervical se incline hacia
adelante, empujando directamente la glotis a una posición más anterior que está fuera del alcance del
8.
vector de visualización laringoscópica.
Factores dentales
El tamaño de los incisivos superiores tiene un impacto creciente en el vector de visualización con limitación
progresiva de la movilidad del cuello. En consecuencia, la ausencia de incisivos superiores permite una
mejor alineación del vector laringoscópico y la presencia de incisivos superiores largos afecta negativamente
la facilidad de la laringoscopia y la intubación traqueal. También es importante tener en cuenta que la
pérdida parcial de los dientes superiores podría hacer que la hoja del laringoscopio se “atore” entre los
dientes e impida la alineación del vector
. El impacto
9 de la estructura dental en la ventilación con mascarilla es
menos claro. Estudios previos han indicado que los pacientes edéntulos se asocian con dificultades
dieciséis
LEÓN
AL & AP
Figura 2.5. (Fig. 7.6 pág. 188 De "Principios del manejo de la vía aérea" de Finucane y Santora)
Para que el eje de visualización laringoscópica (LVA) permita la visualización laríngea, es esencial la posición
adecuada de la cabeza y el cuello. La incapacidad para extender el cuello dará como resultado la divergencia de la
línea de visión del vector de visualización laríngea y vistas persistentemente deficientes. La falta de detección de la
extensión limitada de la cabeza se asocia comúnmente con intubaciones difíciles.
ventilación con mascarilla, pero el estado edéntulo no fue un predictor independiente de ventilación con mascarilla difícil o imposible
en los estudios más grandes hasta la fecha 10,11 . Las dentaduras postizas pueden ayudar
respiratorias
a mantenersuperiores
la estructura
y permitir
de las vías
un ajuste
más ajustado de la máscara, pero la opinión de los expertos sobre la retención de las dentaduras postizas durante el manejo de las
vías respiratorias no está clara.
Factores submentonianos
La caja ósea que forma el marco de la vía aérea superior está formada por el maxilar, la mandíbula, el paladar duro que forma el
"techo" y la columna vertebral cervical en la parte posterior.
Las condiciones que reducen la distancia anteroposterior de la parte media de la cara, la longitud mandibular y la posición del hueso
hioides afectan negativamente la facilidad de la ventilación con mascarilla y la intubación traqueal. El piso de la vía aérea superior está
formado por tejido blando que está delimitado en la parte anterior y lateral por los bordes mandibulares y el hueso hioides en la parte
posterior. Este espacio virtual, a menudo denominado submentoniano o espacio submentoniano, tiene una importancia crucial para el
éxito o el fracaso de la laringoscopia. La lengua está unida a la mandíbula y al hueso hioides a través de los músculos de las vías
respiratorias superiores, principalmente el geniogloso, el hiogloso y el milohioideo. El milohioideo se extiende como un diafragma por
el suelo del espacio submentoniano. Esto impone una limitación finita al volumen de lengua que se puede desplazar durante la
laringoscopia. Los volúmenes de la lengua que exceden la capacidad crítica del espacio submentoniano influyen en la vista
laringoscópica. De manera similar, los estados de enfermedad que reducen la distensibilidad de los tejidos submentonianos, a saber,
cicatrices de cirugía, quemaduras o radioterapia, también afectarán la vista laringoscópica. La colocación correcta de la punta de la
hoja laringoscópica en el pliegue entre la lengua y la epiglotis hace que la epiglotis se pliegue hacia arriba, dejando a la vista la laringe.
Los factores que pueden interferir con la colocación correcta de la hoja del laringoscopio incluyen quistes valleculares e hipertrofia
amigdalina lingual. Las fuerzas que ejerce la punta del laringoscopio en esta posición tiran del ligamento gloso-epiglótico 12
y hacer que el hueso hioides se incline hacia adelante. El hueso hioides tiene una unión ligamentaria con la epiglotis, y este movimiento
de inclinación hacia adelante hace que la epiglotis se incline hacia arriba, abriendo la entrada de la glotis.
17
Articulación temporomandibular en posiciones cerrada ( a ) y abierta ( b ). Obsérvese el deslizamiento hacia
delante y la rotación del cóndilo mandibular.
La mecánica del hueso hioides es singularmente diferente en pacientes con vías respiratorias difíciles.
Eso fue demostrado en un estudio donde se realizó radiografía lateral durante la laringoscopia en pacientes
con antecedentes de intubación traqueal fallida 13 . En estos pacientes, la punta de
contacto
la hojacon
no pudo
el hioides
hacery,
en cambio, la lengua se comprimió en forma de pera. Esta deformidad en forma de pera de la lengua
presionaba la epiglotis y obligaba al hioides a inclinarse en la dirección opuesta, con el consiguiente pliegue
hacia abajo de la epiglotis sobre la pared faríngea posterior. Este mecanismo fue con fi rmado en una
posterior modelación matemática de factores óseos en intubación difícil 14 . El efecto neto de este escenario
es una vista epiglótica persistente en la laringoscopia, porque el volumen submentoniano
críticamente
efectivo es
menor
que el volumen mínimo de desplazamiento de la lengua necesario para posicionar de manera óptima la
punta del laringoscopio. Las hojas de laringoscopio rectas con volúmenes de desplazamiento más pequeños
que la hoja curva ofrecen mejores vistas laríngeas basadas en esta explicación mecánica. Los mismos
factores entran en juego con la sobremordida significativa del incisivo superior, donde el efecto de un
maxilar relativamente anterior imita el efecto de una mandíbula hundida.
Subluxación mandibular
El proceso de tracción mandibular hace que la mandíbula se deslice hacia delante fuera de la cavidad
mandibular, lo que provoca el desplazamiento hacia delante de la lengua y los tejidos submentonianos
adheridos (Figura 2.6 ). Se han demostrado estados de enfermedad asociados con una reducción de esta movilidad.
18
Figura 2.7. (Figs. 3.4.6 (a y b) pág. 133 De "Diagnóstico en Otorrinolaringología" de Matin Onerci)
Impacto de la articulación temporomandibular enferma en la apertura de la boca. Aquí , la anquilosis de la ATM del lado izquierdo
que se observa en la TC coronal provoca un trismo grave y una laringoscopia imposible.
asociarse con ventilación con mascarilla e intubación traqueal difíciles (Figura 2.7 ). Este componente del vector de
visualización laringoscópica ha sido históricamente subestimado y poco estudiado.
Factores que afectan las estructuras laríngeas La intubación
traqueal exitosa también depende del tamaño de la abertura glótica y las estructuras subglóticas. Las anomalías
fijas o dinámicas de las estructuras laríngeas impiden una intubación traqueal satisfactoria, incluso en presencia de
una visualización óptima del vector del laringoscopio. Varias condiciones agudas y crónicas afectan el calibre
laríngeo, subglótico y traqueal. Estas condiciones generalmente se asocian con signos clínicos como estridor y
niveles crecientes de angustia con grados crecientes de estrechamiento de las vías respiratorias.
Anatomía y fisiología de las vías respiratorias comprometidas y críticas Una forma de describir el
estrechamiento de las vías respiratorias es la siguiente: estrechamiento oculto de las vías respiratorias, vía aérea
estable con estrechamiento crítico y vías respiratorias comprometidas. Las dos últimas condiciones están asociadas
con un riesgo significativo de ventilación difícil con mascarilla, intubación traqueal fallida y la eventual necesidad de
una vía aérea quirúrgica. El estrechamiento subclínico de las vías respiratorias se refiere a enfermedades ocultas
que afectan el calibre de las vías respiratorias sin signos ni síntomas acompañantes. No hay forma de identificar a
estos pacientes antes de la laringoscopia utilizando elementos de examen físico estándar de las vías respiratorias. Un índice alto
19
Figura 2.8. (Figs. 3.5.3 pág. 135 De "Diagnóstico en Otorrinolaringología" de Matin Onerci)
Red laríngea que ocluye casi por completo la vía aérea. Como regla general, la presencia de ronquera, estridor o dificultad
respiratoria debe alertar a los anestesiólogos sobre la necesidad de un manejo rápido de la vía aérea. Dicha patología de las vías
respiratorias requiere una gran habilidad, ya que la manipulación repetida de las vías respiratorias podría convertir un estrechamiento
estable de las vías respiratorias en una situación comprometida de las vías respiratorias.
Figura 2.9. (Fig. 3.5.4 pág. 135; De "Diagnóstico en Otorrinolaringología" de Matin Onerci)
Los hemangiomas subglóticos son los tumores congénitos más comunes que causan estridor. Generalmente son
asintomáticos al nacer y pueden volverse sintomáticos más adelante en la vida.
de sospecha debe usarse en ciertos síndromes y enfermedades que predisponen al estrechamiento de

las vías respiratorias, como masas tiroideas o mediastínicas anteriores. La vía aérea estable
críticamente estrechada se refiere a la presencia de estridor en ausencia de insuficiencia respiratoria o hipoxia .
La implicación aquí es que hay suficiente tiempo para evaluar la vía aérea a fondo y planificar una
intubación traqueal exitosa, con planes de contingencia en caso de que falle la técnica primaria. Sin
embargo, el margen de error en esta clase es significativamente menor que en el grupo de
estrechamiento subclínico de las vías respiratorias. La vía aérea comprometida se refiere al estridor en
presencia de dificultad respiratoria o hipoxia acompañantes. La presencia de estridor en un entorno
agudo debe alertar al médico sobre la presencia de una vía aérea difícil, con alta probabilidad de
progresión rápida a compromiso respiratorio agudo (Figuras 2.8 y 2.10 ,).2.9 ,
20
Figura 2.10. (Fig. 3.5.11 pág. 136 De "Diagnóstico en Otorrinolaringología" de Matin Onerci)
La papilomatosis laríngea juvenil es el tumor benigno más común de la laringe. Los pacientes con
este diagnóstico a menudo presentan un grado creciente de estridor y deben manejarse con precaución.
El calibre de las vías respiratorias superiores tiene un gran impacto en el trabajo respiratorio definido por el gas.
Ecuación de flujo (para flujo laminar 3 ):
Radio Diferencial
4× de presión a través de la obstrucción
fluir un =
×
Viscosidad del aire inspirado Longitud de la vía aérea superior
Existen dos implicaciones clínicas importantes para esta ecuación. El flujo es proporcional a la cuarta potencia
del radio medido en el punto más estrecho de la vía aérea. Como resultado de esta cuarta potencia, cuando el calibre
de las vías respiratorias se duplica, el flujo aumenta 16 veces y, lo que es más importante, cuando el calibre de las
vías respiratorias se reduce a la mitad, el flujo disminuye 16 veces. Por lo tanto, el diferencial de presión necesario
para mantener un flujo de aire adecuado en presencia de un estrechamiento de las vías respiratorias es
significativamente mayor, lo que genera una gran carga para los músculos respiratorios. A menudo, en presencia de
un estrechamiento crónico de las vías respiratorias, se desarrollan mecanismos compensatorios que dan como
resultado un patrón alterado de ventilación con una utilización mínima aceptable de la fuerza de los músculos
respiratorios. Sin embargo, este escenario se altera en presencia de una descompensación aguda. El estridor se
asocia con el flujo turbulento, donde la influencia del calibre3 reducido de las
, respiratorio se vías respiratorias
exagera aún másen enelcomparación
flujo y el trabajo
con el
flujo laminar.
Los flujos turbulentos necesitan un diferencial de presión significativamente mayor y un mayor esfuerzo respiratorio
para lograr tasas de flujo satisfactorias. Como resultado, esto se asocia con una reducción significativa del tiempo
para asegurar la vía aérea, lo que introduce una restricción de tiempo adicional para el manejo difícil de la vía aérea y
aumenta la necesidad de un manejo experto de la vía aérea.
Evaluación clínica de la vía aérea

La predicción clínica de la vía aérea difícil sigue una revisión detallada de la historia pertinente, el examen físico
general y la evaluación específica relacionada con la vía aérea. Las condiciones clínicas asociadas con la vía aérea
difícil pueden clasificarse libremente en enfermedades congénitas, condiciones traumáticas, enfermedades sistémicas,
tumores de las vías respiratorias e infecciones de las vías respiratorias superiores.
21
Signo de oración: incapacidad para oponer las palmas debido a la rigidez progresiva de las articulaciones causada por la
diabetes mellitus. Se estima que alrededor de un tercio de los diabéticos de inicio temprano a largo plazo desarrollan
síndrome de rigidez articular, y su presencia es un predictor extremadamente preciso de vía aérea difícil.
Condiciones Sistémicas
Embarazo El
embarazo se asocia con un mayor riesgo de ventilación con máscara difícil, intubación difícil y progresión rápida
15
. Investigaciones
de la hipoxemia con aumentos dinámicos en la clase de Mallampati, recientes muestran
secundaria que el trabajo
al edema de lasde parto
vías está asociado
respiratorias
superiores que se asienta con el tiempo después del parto 16 . Rocke y colegas 9 identificaron intubación difícil
en el 7,9 % de las pacientes embarazadas. Las cuello
son preeclampsia, características asociadas
corto, obesidad, a la intubación
incisivos maxilaresdifícil en el oembarazo
ausentes
excesivamente grandes y mandíbula retraída.
diabetes mellitus
La asociación entre diabetes y vía aérea difícil se relaciona con la glicosilación de las articulaciones y el desarrollo
17
del síndrome de rigidez articular. La laringoscopia difícil. Las
son articulaciones
la ATM y la columna
primarias
cervical,
afectadas
presentando
en pacientes
limitación
con
de la apertura de la boca, subluxación mandibular y extensión de la cabeza. Las dos pruebas descritas para
identificar el síndrome de rigidez articular son la prueba de la huella de la palma de la mano 18 y la capacidad del
19
signo de oración para hacer contacto total con una superficie
respiratorias
plana, ydifíciles
se observa
con la . El primero
undisminución
aumento prueba
deldel
riesgo la vías
contacto
de con
la superficie. El signo de la oración se refiere a la capacidad de juntar las palmas de las manos “en oración”, y los
pacientes diabéticos con articulaciones rígidas tienen una dificultad progresiva para lograrlo (Figura 2.11 ). Se
estima que alrededor de un tercio de los diabéticos de inicio temprano a largo plazo desarrollan síndrome de
rigidez articular 20 vías respiratorias difíciles.
, y su presencia es un predictor extremadamente preciso de
19
.
Artritis Reumatoide
Esta es una de las condiciones autoinmunes más comunes con implicaciones únicas para el manejo de las vías
respiratorias. Compromiso articular grave de la ATM, la columna cervical y las extremidades
22
afecta directamente el acceso a la vía aérea, el vector de visualización y la subluxación mandibular.

La implicación más importante es la inestabilidad de la columna cervical. Los síntomas sugestivos de compresión de
la raíz nerviosa o de la médula espinal y la limitación del movimiento del cuello deben alertar al médico sobre el riesgo
de lesión neurológica permanente con la laringoscopia directa y la intubación, aunque este es un resultado muy
raramente informado. La ronquera, la disfonía o el estridor pueden sugerir una distorsión laríngea significativa por
compromiso articular 21,22 y, en estos casos, pueden ser preferibles técnicas broncoscópicas flexibles, con
despierto
el paciente
o
una vía aérea quirúrgica.
Trauma
El traumatismo en la cabeza y el cuello impacta en las vías respiratorias 23 normalmente debido a una lesión directa
con la consiguiente distorsión de las vías respiratorias, hemorragia, trismo y edema de las vías respiratorias. El
estridor, la incapacidad para hablar, la fractura del cartílago laríngeo o el enfisema del cuello sugieren una interrupción
de las vías respiratorias y señalan la necesidad emergente de que los médicos con experiencia en broncoscopia y
traqueotomía controlen las vías respiratorias. Es probable que la intubación endotraqueal a ciegas produzca una
pérdida catastrófica de las vías respiratorias con un alto riesgo de muerte del paciente en este escenario clínico. Las
precauciones de lesiones para la columna cervical son un impedimento mecánico para lograr un vector de visualización
laringoscópico satisfactorio y pueden afectar la apertura de la boca. En presencia de una lesión conocida de la
columna cervical, la fuerza de la laringoscopia puede empeorar la compresión de la médula espinal y afectar el
resultado neurológico, al provocar un arqueamiento anterior 8 y el desplazamiento de las vértebras cervicales medias
e inferiores 24, 25 .
quemaduras
Las quemaduras agudas de cabeza y cuello, la exposición a explosiones o incendios en espacios cerrados y las
26
quemaduras de las vías respiratorias se asocian con vías. respiratorias
Los mecanismosdifíciles secundarias
incluyen edema dea las
lesiones térmicas y sec
vías respiratorias
rotura traqueobronquial por ondas de choque relacionadas con explosiones. La intubación difícil se observa en
pacientes con edema significativo de la lengua y edema submentoniano. La presencia de voz ronca, quemaduras
orales, vellos nasales chamuscados, tejidos submentonianos no distensibles e hinchazón facial deben alertar al
médico sobre una intubación potencialmente difícil, y se debe realizar una intubación broncoscópica flexible de
emergencia cuando sea factible 27 . Las cicatrices crónicas en la parte anterior de la cabeza y el cuello por
quemaduraslatérmicas y químicas
movilidad del cuelloproducen una de
y la apertura dificultad
la boca.extrema con las
La ingestión devías respiratorias,
productos químicosdebido a la una
provoca limitación de
distorsión
significativa de las vías respiratorias superiores, lo que imposibilita la identificación de la entrada de la glotis mediante
laringoscopia convencional en muchos pacientes, con pasajes falsos y vías respiratorias muy estrechas calibre 28
Tumores de las vías
respiratorias Los tumores que se desarrollan desde y cerca de las vías respiratorias superiores e inferiores
29
presentan desafíos independientes para el manejo de las vías
. Los tumores respiratorias,
dentro los vías
de la luz de las tumores laríngeos
respiratorias y el carcinoma
incluyen cánceres orales,
broncogénico. Los cánceres orales pueden aumentar el volumen de la lengua o reducir la distensibilidad faríngea y
submentoniana, o afectar la apertura de la boca 30 (Figura 2.12 ).
Los tumores de laringe predisponen a la pérdida súbita de la vía aérea ya menudo presentan impedimentos físicos
para el paso de los tubos endotraqueales 31 . El carcinoma
significativos
broncogénico
de lasproduce
vías respiratorias.
estrechamiento
Todasy estas
distorsión
condiciones
se traumatizan fácilmente y causan sangrado en las vías respiratorias.
Los tumores extratorácicos que se encuentran fuera de la luz de las vías respiratorias influyen en el hombre de las vías
32–34
la laringoscopia y se asocian con la respiratorias. Los bocios grandes producen un impedimento físico importante
compresión de las vías respiratorias secundaria a la erosión de los anillos traqueales (Figura 2.13 ). Se sabe que el
35
carcinoma de tiroides anaplásico
respiratorias, erosiona
aunque estolaes
pared
muytraqueal y causa
poco común. Lascolapso, distorsiónson
masas tiroideas o sangrado de las vías
un impedimento físico para
el acceso quirúrgico exitoso a las vías respiratorias. Vida
36 mi
una hemorragia amenazante ha seguido a una lesión tiroidea durante el intento de traqueotomía.
23
Figura 2.12. (Figs. 3.9.27 -a y b- pg 157; De "Diagnóstico en Otorrinolaringología" por Matin Onerci) El
carcinoma de células escamosas de la lengua causa hinchazón e induración, lo que reduce la distensibilidad
de la lengua y del tejido submentoniano. La incapacidad para comprimir la lengua en el espacio submentoniano
da como resultado una laringoscopia difícil.
Figura 2.13. (Fig. 3.10.13- pág. 167; De "Diagnóstico en Otorrinolaringología" de Matin Onerci)
Carcinoma anaplásico de tiroides. Los bocios de larga duración causan distorsión de la tráquea y
traqueomalacia. Los síntomas de obstrucción de las vías respiratorias en posición supina deben aumentar la
sospecha de traqueomalacia.
24
Figura 2.14. (3.1.6-a pg 124; De "Diagnóstico en Otorrinolaringología" de Matin Onerci)

La amigdalitis crónica predispone a la formación de abscesos amigdalinos. Tales infecciones de las vías respiratorias superiores tienen el
potencial de provocar una pérdida rápida de las vías respiratorias bajo anestesia.
Los tumores intratorácicos relacionados con la vía aérea presentan varios problemas. Los pacientes con estos
tumores pueden exhibir obstrucción posicional o dinámica de las vías respiratorias. El síndrome de la vena cava
superior puede afectar significativamente el manejo de las vías respiratorias y37se
. Superior
asocia con
vena
plétora
cava de
syndrome
cabeza y cuello,
aumento del edema de las vías respiratorias y riesgo de colapso de las vías respiratorias. La pérdida del tono de las
vías respiratorias relacionada con la pérdida de conciencia en estos pacientes se debe a la compresión intratorácica
de las vías respiratorias. La intubación traqueal puede no ser adecuada para ventilar al paciente debido a la pérdida
de permeabilidad de las vías respiratorias distales al tubo endotraqueal.
Infecciones de las vías respiratorias superiores
Las infecciones relacionadas con las amígdalas, los dientes, la epiglotis y los tejidos retrofaríngeos causan distorsión
de las vías respiratorias, reducen la distensibilidad submentoniana y aumentan el riesgo de ensuciamiento de las vías
respiratorias debido a la ruptura accidental de un absceso con la instrumentación. Los abscesos amigdalinos o de
Quincy son causas raras pero significativas de pérdida de las vías respiratorias bajo sedación o anestesia 38, 39
(Figura 2.14 ). La angina de Ludwig se refiere a la infección multiplanar de los tejidos submentonianos generalmente
causada por una infección de la raíz molar, lo que resulta en una induración musculosa (Figura 2.15 ). El absceso
retrofaríngeo causa dificultad para tragar y típicamente se presenta con babeo, odinofagia y estrechamiento significativo
de las vías respiratorias secundario al edema y absceso de la pared faríngea posterior.
Todas estas condiciones tienen riesgos significativos de ventilación fallida con mascarilla y dificultad o
25
Figura 2.15. (3.10.12 - pg 166; De "Diagnóstico en Otorrinolaringología" por Matin Onerci)

Infección del espacio profundo del cuello, comúnmente relacionada con sepsis dental. La pérdida de la distensibilidad del tejido
submentoniano junto con el aumento del tejido blando perirrespiratorio da como resultado una vía aérea difícil. Es esencial que
se elabore un plan claro de manejo de las vías respiratorias y planes de respaldo junto con los cirujanos otorrinolaringólogos.
intubación imposible. Los accesos quirúrgicos o broncoscópicos flexibles a las vías respiratorias deben ser
realizados con precaución por médicos experimentados. Si bien el reconocimiento de estas condiciones debe
generar un alto índice de sospecha de que las dificultades de las vías respiratorias son muy probables, la
hiperplasia de las amígdalas linguales puede estar completamente oculta y asociada con ventilación con
.
mascarilla difícil e intubación laringoscópica 40
Evaluación específica de la vía aérea

En esta sección, veremos algunas de las mediciones y evaluaciones cualitativas de las vías respiratorias
superiores comúnmente utilizadas.
Medidas de la desproporción del volumen lengua-faringe

Prueba Modi fi y Mallampati
La clasificación modificada de Mallampati 41 correlaciona el tamaño de la lengua con el tamaño de la faringe.
Esta prueba se realiza con el paciente en posición sentada, la cabeza en posición neutra, la boca bien abierta
y la lengua en máxima protrusión. No se debe alentar activamente al paciente a que fone, ya que puede
provocar la contracción y elevación del velo del paladar, lo que conduce a una marcada mejoría en la clase de
Mallampati. La clasificación se asigna de acuerdo con la medida en que la base de la lengua oculta la visibilidad
de las estructuras faríngeas (Figura 2.16 ):
Clase I: visualización de paladar blando y úvula

Clase II: Visualización del paladar blando y pilares amigdalinos
Clase III: visualización solo del paladar blando
Clase IV: Visualización solo del paladar duro (esta clase es la modificación adicional por
Samsoon a la clasificación original de Mallampati 42 )
26
Figura 2.16. Prueba modificada de Mallampati. De Finucane, BT, Tsui, BCH y Santora, AH,
Principles of Airway Management, 4.ª ed., Nueva York: Springer, 2010.
Puntaje extendido de Mallampati

El valor predictivo de la clase modificada de Mallampati mejora cuando la unión craneocervical del paciente
está extendida en lugar de neutral (puntaje extendido de Mallampati) 43, 44 .
En comparación con la clase modificada de Mallampati y otras pruebas, una clase de puntaje de Mallampati
extendida de 3 o 4 y un diagnóstico de diabetes mellitus fueron los únicos predictores estadísticamente
significativos de laringoscopia difícil en pacientes con obesidad mórbida. 43
Medidas del vector de visualización laringoscópica

Movilidad del cuello
La extensión de la cabeza se mide o estima con el paciente sentado desde la posición neutral de la cabeza.
El examinador estima el ángulo que atraviesa la superficie oclusal de los dientes superiores con la máxima
extensión de la cabeza. 5
. Es importante tener en cuenta que el movimiento de interés es al nivel
de la cabeza, y se debe desalentar el movimiento del hombro, ya que esto enmascarará la limitación
subyacente de la extensión de la cabeza. La medición puede ser por simple estimación visual o más precisa
con un goniómetro. Limitación signi fi cativa definida como £ 20° de movimiento desde la posición neutral o
<80° de extensión máxima desde la posición completamente flexionada.
Espacio submentoniano: distancia tiromentoniana La
distancia tiromentoniana se define como la distancia desde el mentón hasta la muesca tiroidea con el cuello
del paciente completamente extendido. La distancia tiromentoniana reducida es <3 dedos o <6 cm en
adultos. Alternativamente, se ha utilizado la distancia mentohioidea (longitud mandibular desde el menton
hasta el hioides con el paciente en extensión completa de la cabeza) para cuantificar el espacio
submentoniano con <4 cm, lo que sugiere una distancia reducida.
Apertura de la boca La
apertura de la boca reducida se mide como menos de 4 cm o dos dedos de adulto entre los incisivos.
Protrusión mandibular
Esta prueba se realiza pidiendo al paciente que protruya la mandíbula inferior al máximo hacia adelante para
morder el labio superior 45
en. La
relación
incapacidad
con los para
incisivos
lograr
superiores
una posición
es un
más
hallazgo
adelantada
significativo
de los inci
que inferiores.
sugiere una
sobremordida maxilar significativa, mandíbula hundida o subluxación deficiente en la ATM.
27
Otras pruebas relacionadas con las vías respiratorias
Circunferencia del cuello

Se ha descrito una circunferencia del cuello > 43 cm a nivel del cartílago laríngeo para predecir la intubación
difícil 46 . Sin embargo, el cuello grueso evaluado
de cierre de lascualitativamente esdurante
vías respiratorias suficiente para atribuir
la ventilación conunmáscara
mayor riesgo
10,11 . No se ha descrito ninguna diferencia entre los cuellos musculosos y el depósito
la región
excesivo
del cuello,
de grasa
ya queen
ambos aumentan el peso en las vías respiratorias superiores, lo que predispone a la pérdida de la
permeabilidad del sueño y la inconsciencia.
Barba
La presencia de barba aumenta el riesgo de ventilación difícil con mascarilla 10, 11 . Además del hecho de
que este es un fenómeno masculino, los niveles elevados de testosterona predisponen al colapso de las vías
respiratorias superiores y la AOS. Las barbas impiden un sellado de calidad de la máscara facial y pueden
ocultar una mandíbula retrognática que resulte en una intubación difícil imprevista.
Predicción Clínica de la Dificultad

En Irlanda
Predicción clínica de intubación difícil
La intubación traqueal difícil es un evento relativamente raro con una incidencia que varía del 1 al 3 % debido
a las distintas definiciones utilizadas 11, 47 aunque ladirecta
incapacidad
puede,dedevisualizar
hecho, encontrarse
la laringe por
enlaringoscopia
casi el 6 % de
los casos. adultos 48 . Como resultado, los modelos de predicción clínica para la intubación
valordifícil
predictivo
carecen
positivo.
de
La mayoría de los modelos de predicción clínica descritos en la literatura describen una laringoscopia difícil
basada en vistas de laringoscopia de Cormack y Lehane 49 . Esto es técnicamente diferente de la intubación
difícil, aunque las vistas de grado III y IV están asociadas con la intubación difícil. En la práctica, la dificultad
para maniobrar el tubo endotraqueal en su lugar se observa en algunos casos con vistas de grado II. La
presencia de factores de riesgo de intubación traqueal difícil y ventilación con máscara debe alertar al médico
sobre la necesidad potencial de técnicas endoscópicas flexibles para asegurar la vía aérea o el acceso
quirúrgico a la vía aérea.
Predicción multivariable de El-Ganzouri de laringoscopia difícil

El-Ganzouri y colegas 50 identificaron siete predictores independientes de intubación difícil, a saber, apertura
bucal reducida, distancia tiromentoniana reducida, clase 3 de Mallampati (usando la escala de Mallampati sin
modificar), movilidad reducida del cuello, incapacidad para prognatar, peso corporal >110 kg, y antecedentes
de intubación traqueal difícil. La sensibilidad fue extremadamente baja para los componentes de prueba
individuales. En otras palabras, hubo un número significativamente mayor de falsos negativos en comparación
con los verdaderos positivos. Por lo tanto, cada componente tenía un valor limitado o nulo individualmente
para la predicción de la vía aérea difícil. La combinación de dos o más predictores en un índice de riesgo de
las vías respiratorias simplificado redujo significativamente la tasa de falsos negativos, y la presencia de
cuatro o más factores de riesgo redujo la tasa de falsos positivos a valores aceptables. El pequeño número
de pacientes con intubación difícil y ventilación con máscara difícil puede confundir la solidez del índice de
riesgo de vía aérea simplificado.
Predictores clínicos de Rose y Cohen

Los autores encontraron que los factores de riesgo univariados para la intubación traqueal difícil fueron el
género masculino, la edad de 40 a 59 años y la obesidad.51. Características clínicas asociadas con
28
la intubación difícil por laringoscopia directa disminuyó la apertura de la boca (riesgo relativo, 10,3); distancia
tiromentoniana acortada (riesgo relativo, 9,7); mala visualización de la hipofaringe (riesgo relativo, 4,5); y
extensión limitada del cuello (riesgo relativo, 3.2). La presencia de cualquiera de estas dos características
(riesgo relativo, 7,6) y más de dos de estas características (riesgo relativo, 9,4) aumentó el riesgo de intubación
traqueal difícil. No se describieron medidas resumidas de precisión para la predicción de intubación difícil
mediante laringoscopia directa en base a estos factores de riesgo.
Predicción clínica de ventilación difícil con mascarilla

Ventilación difícil con mascarilla En la
bibliografía se ha utilizado una variedad de definiciones de ventilación difícil con mascarilla, lo que da como
resultado una incidencia que oscila entre el 1,5 y el 5 %. Varios estudios han señalado que la obesidad, la
presencia de barba y la edad avanzada son predictores independientes de ventilación con mascarilla difícil.
Aunque el trabajo inicial de Langeron et al. identificaron la dentición edéntula como predictor independiente de
ventilación difícil con máscara, una definición más estricta de ventilación difícil con máscara no confi rmó la
falta de dientes como predictor. Cabe destacar que la subluxación mandibular limitada identificada por una
prueba de protrusión mandibular anormal se identificó como un predictor importante de ventilación con
mascarilla difícil en un estudio de más de 15 000 intentos de ventilación con mascarilla.
Ventilación imposible con mascarilla La
ventilación imposible con mascarilla, definida como la incapacidad de intercambiar aire durante los intentos de
ventilación con bolsa y mascarilla a pesar de múltiples proveedores, adyuvantes de las vías respiratorias o
bloqueo neuromuscular, es un evento muy raro, con una incidencia estimada
radiación
del 0,15
en %
el cuello,
11 . Loselcambios
sexo de
masculino, la apnea del sueño, la clase III o IV modificada de Mallampati y la presencia de barba se identificaron
como predictores independientes de ventilación imposible con mascarilla. Las advertencias de este estudio
incluyen la presencia de un proceso de decisión activo para realizar la intubación con fibra óptica despierto en
un número significativo de pacientes y, como tales, los resultados representan la predicción de una ventilación
con mascarilla imposible e imprevista.
Ventilación difícil con mascarilla combinada con intubación difícil

La predicción de ventilación con máscara difícil o laringoscopia directa difícil puede ser descartada por algunos
como una actividad académica dado el bajo valor predictivo positivo de la mayoría de los índices. Más
importante aún, predecir el resultado de las vías respiratorias (ventilación con máscara o intubación) como una
entidad independiente no refleja el objetivo principal del manejo de las vías respiratorias, es decir, establecer
un medio sostenible de oxigenación y ventilación. Ostensiblemente, algunos pacientes que son difíciles de
intubar pueden ser fácilmente ventilados con mascarilla, mientras que aquellos que son difíciles de ventilar con
mascarilla pueden ser fácilmente intubados. Los factores clínicos que predicen la ventilación difícil con máscara
combinados con la intubación difícil deben ser la base de un examen de las vías respiratorias basado en los
resultados. La serie más grande publicada de ventilación difícil con máscara combinada con eventos de
intubación difícil identificó una incidencia del 0,37 %. La protrusión mandibular limitada, la anatomía obesa del
cuello, la apnea del sueño, los ronquidos y la obesidad fueron predictores estadísticamente significativos en un
modelo multivariante.
Predicción clínica de la necesidad de una vía aérea quirúrgica despierta No se
han realizado estudios para predecir la necesidad o la dificultad de realizar una vía aérea quirúrgica despierta.
Las prácticas locales afectan las tasas de vía aérea quirúrgica despierta, pero según toda la evidencia publicada,
este es un método extremadamente poco común para asegurar la vía aérea en ausencia de una obstrucción
inminente de la vía aérea. Gillespie y colegas revisaron las indicaciones y
29
resultados de la traqueotomía y la cricotiroidotomía con el paciente despierto de emergencia con ventilación

con máscara fallida o intubación traqueal 52 . Lasdeafecciones
necesidad médicas
un tratamiento subyacentesdeque
de emergencia lasdieron lugar a la
vías respiratorias
incluyeron paro cardíaco o pulmonar en 13 pacientes (37 %), cáncer de cabeza y cuello en 12 pacientes (34
%) y traumatismo en 10 pacientes (29 %). Se identificaron las siguientes causas: edema de la vía aérea
superior (40 %), anatomía difícil con incapacidad para visualizar las cuerdas vocales (23 %), lesión obstructiva
de la orofaringe o laringe (20 %), o lesión maxilofacial o del cuello. traumatismos (17 %). En otro estudio, la
53 ,
mayoría de los pacientes presentaron ronquera, disnea y estridor, lo que subraya la importancia de estos
hallazgos en el entorno emergente. Altman y colegas 54 revisaron las traqueotomías con el paciente despierto
en otro estudio e identificaron disnea en el 50 %, disfagia (75 %), odinofagia (22 %), ronquera o voz
cambio
(56 %)
de y
estridor (43 %) como los síntomas comunes. características de presentación en los pacientes. En este
estudio, el 80 % de los pacientes tenían cáncer aerodigestivo o tumores de cuello con compresión directa de
la vía aérea.
Resumen
La detección clínica de la vía aérea difícil se puede lograr mediante la realización de una serie de pruebas
simples que evalúan la desproporción del volumen lengua-faringe, el acceso a la vía aérea, el vector de
visualización laringoscópica y la anatomía laríngea. La atención a los detalles es fundamental para prevenir
falsos negativos, y adelantarse a una situación clínica que resulte en hipoxemia debe ser el objetivo del
manejo de las vías respiratorias en escenarios electivos, urgentes y emergentes. Como dictamen en todos
los casos, la instrumentación de las vías respiratorias debe ir precedida de planes primarios y de respaldo.
La presencia de dos o más factores de riesgo para la ventilación difícil con máscara o la intubación difícil
debe alertar al médico para considerar la intubación despierto (endoscópica) de la tráquea. Finalmente, el
manejo seguro de las vías respiratorias, especialmente en las vías respiratorias comprometidas, requiere una
experiencia considerable, y los esfuerzos suficientes para garantizar que haya personal y equipos capacitados
disponibles en todo momento son esenciales para prevenir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la
incapacidad para asegurar las vías respiratorias.
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32
3 El papel de despierto
intubación
P. Allan Klock Jr.
Introducción ................................................. .................................................... ............... 33

Indicaciones para la intubación despierto .................................................. .................................... 35
Contraindicaciones de la intubación despierto ............................................... ........................ 36
Ventajas de la intubación traqueal despierto ............................................... ..................... 36
Claves para una intubación despierta exitosa ............................................... ............................. 37
Preparación Psicológica .................................................. .......................................... 37
Seque las vías respiratorias .................................................. .................................................... .......... 37
Oxígeno Suplementario .............................................. .......................................... 37
Ansiólisis y Sedación ............................................................... ............................................. 38
Anestesia de la Vía Aérea .............................................. ............................................. 38
Anatomía aplicada de las vías respiratorias ............................................... .......................................... 39
Anestesia tópica de la lengua ............................................... ............................... 39
Intubación de la tráquea ............................................... .......................................... 45
Referencias .................................................. .................................................... .................... 46
Introducción
En 1993, el grupo de trabajo sobre el manejo de la vía aérea difícil de la Sociedad Estadounidense de
1
Anestesiólogos (ASA) publicó su primer conjunto de pautas para el manejo de la vía aérea difícil. Estas .
pautas trajeron la consideración de la intubación despierto (intubación de la tráquea bajo anestesia tópica
con o sin sedación) a la vanguardia del manejo de las vías respiratorias.
En las guías actualizadas publicadas en 2003, una de las primeras recomendaciones es que la
Reloj PA Jr. )
( Departamento de Anestesiología y Cuidados Críticos , Centro Médico de la Universidad de Chicago ,
,
Chicago , EE. UU. IL 60637 correo electrónico: aklock@dacc.uchicago.edu
La vía aérea difícil
Figura 3.1. Algoritmo ASA modificado para el manejo de la vía aérea difícil. Modificado del grupo de trabajo
2
sobre el manejo de las vías respiratorias difíciles de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos.
evaluar al paciente para determinar si se puede dejar inconsciente y apneico de forma segura antes de
asegurar las vías respiratorias o si se debe preservar la ventilación espontánea 2 .
Los principios discutidos en este documento generalmente se aplican a una amplia variedad de entornos
clínicos además de la anestesia, que requieren el manejo de una vía aérea difícil sospechada o conocida.
Las guías de 2003 recomiendan la anamnesis y la realización de una exploración física adaptada
a la detección de una posible vía aérea difícil. Después de evaluar al paciente, se deben realizar tres
opciones de manejo de las vías respiratorias: (1) intubación despierto versus intubación después de la
inducción de la anestesia general, (2) uso de técnicas invasivas versus no invasivas para asegurar las
vías respiratorias y (3) preservación de ventilación espontánea versus ablación de ventilación
espontánea (ver Figura 3.1 ).
Una de las decisiones más importantes que debe tomar un administrador de la vía aérea antes
de asegurar la vía aérea es si es seguro inducir la apnea antes de intubar la tráquea. Muchos
anestesiólogos piensan que, para ciertos pacientes, la intubación de la tráquea despierto es el método
más seguro y conservador para asegurar las vías respiratorias. En una encuesta realizada a
anestesiólogos canadienses preguntando cómo cuidarían a los pacientes que presentaban una vía
aérea desafiante, la mayoría de los 833 encuestados eligieron la intubación despierto para 5 de los 10
escenarios más desafiantes: un paciente con compresión de la médula cervical que se presenta para
discectomía; un paciente estridente con un tumor de laringe que requiere una laringectomía; un
paciente con una masa mediastínica que es estridente cuando está en decúbito supino; un paciente
con una vía aérea clase IV de Mallampati que se presenta para una colecistectomía laparoscópica; y
.
un paciente que no puede tragar debido a un absceso retrofaríngeo 3
34
El papel de la intubación despierto
En muchas áreas de la medicina, no hay ensayos controlados aleatorios que definan la superioridad de
un estándar de atención actual sobre técnicas anteriores. Estudiar el manejo de una vía aérea difícil es un
desafío porque muchos anestesiólogos creen que no sería ético asignar aleatoriamente a los pacientes a otro
grupo de tratamiento. Aunque es posible que nunca tengamos estudios que demuestren la superioridad de la
intubación despierto sobre la intubación después de la inducción de la anestesia general, está claro en varios
entornos que el estándar de atención es asegurar las vías respiratorias antes de la inducción de la anestesia
general.
Indicaciones para una intubación de vigilia
Una vía aérea difícil se puede definir como dificultad con (1) ventilación con máscara, (2) intubación traqueal,
(3) asegurar una vía aérea quirúrgica, o (4) situaciones de un paciente que no coopera,4 .laPara los tresdespierto
intubación primeros
puede ser la mejor opción. mejor opción (ver Tabla 3.1 ).
Para desarrollar el plan de manejo adecuado, es útil conocer la probabilidad de una vía aérea difícil.
Una evaluación adecuada puede ayudar a detectar la presencia de una vía aérea difícil. Los estándares de la
ASA para la atención preanestésica exigen la revisión de la historia clínica disponible, la obtención de la
historia clínica pertinente y la realización de un examen físico específico. Los registros de anestesia anteriores
se revisan con especial atención a las técnicas de vía aérea empleadas y sus resultados. Los estudios de
imágenes del paciente deben revisarse con especial atención a las radiografías de la columna cervical y los
estudios de resonancia magnética y tomografía computarizada de la cabeza, el cuello y el tórax. Un paciente
que tiene antecedentes compatibles con una ventilación con mascarilla difícil previa o una intubación difícil
5.
tiene una alta probabilidad de tener una vía aérea difícil.
Una vía aérea difícil puede ser el resultado de muchas condiciones. Estos se discuten en detalle en el
Cap. 2.
Aparte de una vía aérea difícil anticipada, hay otras tres situaciones en las que puede ser deseable la
intubación despierto. En primer lugar, si el estado neurológico del paciente es tenue debido a una patología de
la columna cervical, sería conveniente intubar al paciente antes de la inducción de la anestesia general. El
paciente puede ser intubado y posicionado para la cirugía mientras está despierto o con una sedación mínima,
protegiendo así su propia integridad espinal. El paciente puede entonces tener una evaluación neurológica
antes de la inducción de la anestesia general.
Además de las indicaciones para la intubación despierto impulsadas por la anatomía o la patología del
paciente, hay dos indicaciones fisiológicas para la intubación despierto. En primer lugar, es posible que el
paciente hipotenso o en shock no responda bien a los agentes de inducción sedantes o anestésicos.
Estos agentes pueden reducir el tono simpático o tener un efecto nocivo sobre la presión arterial debido a sus
propiedades vasodilatadoras o inotrópicas negativas. A menudo, un paciente in extremis tolerará la
laringoscopia y la intubación con anestesia tópica mínima o nula y sin sedación.
La segunda indicación fisiológica para la intubación despierto es la insuficiencia respiratoria. El paciente con
reserva respiratoria mínima puede no tolerar ni siquiera un breve período de apnea sin sufrir una hipoxia
significativa. En este contexto, puede ser más prudente permitir que el paciente respire espontáneamente
durante todo el procedimiento de intubación. El bloqueo de los nervios que inervan las vías respiratorias y/o la
anestesia tópica se pueden proporcionar mientras el paciente respira con una máscara facial bien sellada con
interrupciones muy breves para aplicar agentes tópicos.
Tabla 3.1. Indicaciones de intubación despierto.
Historia previa de intubación difícil

Ventilación con mascarilla difícil anticipada
Exploración física compatible con intubación difícil
Trauma en la cara, el cuello, las vías respiratorias superiores, la columna cervical
Alto riesgo de aspiración

enfermedad de la columna cervical
Hipotensión, choque
Insuficiencia respiratoria
35
C ontraindicaciones para una intubación de estela
Existen pocas contraindicaciones absolutas para la intubación despierto. Si el paciente se niega o se

muestra renuente inicialmente, con el asesoramiento y la tranquilidad adecuados, la mayoría de los pacientes
aceptarán la intubación despiertos (consulte “preparación psicológica” a continuación). Los pacientes que
no cooperan, como los niños y los adultos intoxicados, pueden presentar desafíos especiales. Una alergia
documentada a todos los anestésicos locales significa que un paciente no es candidato para la intubación despierto.
La mayoría de los pacientes que reportan una alergia a los anestésicos locales han tenido una inyección
intravascular de anestésico local antes de un procedimiento dental. Los signos y síntomas que informan
suelen ser compatibles con la toxicidad sistémica de los anestésicos locales o la epinefrina. Estos pacientes
pueden recibir anestésicos locales de manera segura como parte de la preparación para la intubación despiertos.
V entajas de una estela traqueal

intubación
Hay varias ventajas de la intubación despierto sobre la intubación dormida. Primero, un paciente despierto
mantiene la ventilación y la oxigenación. Hay verdad en el aforismo: "Es difícil matar a un paciente que
respira espontáneamente". Debido a que el paciente respira y se oxigena, no se desaturarán tan rápido,
eliminando la presión de tiempo asociada con la intubación de un paciente apneico. Si la técnica inicial no
tiene éxito, se pueden intentar técnicas alternativas de manera deliberada y metódica. En el improbable
caso de que ninguna de las técnicas de intubación intentadas funcione, la cirugía electiva y la anestesia se
pueden reprogramar sin dañar al paciente. Desafortunadamente, este puede no ser el caso cuando se
requiere el manejo de las vías respiratorias con fines de reanimación.
La segunda ventaja de la intubación despierto es que se mantiene la arquitectura anatómica normal de

la vía aérea superior. En un paciente inconsciente, el tono muscular normal de la lengua y las estructuras de
las vías respiratorias superiores se relaja 6 .
Este colapso puede hacer ineficaces los esfuerzos del paciente para inspirar, como se ve en pacientes con apnea
obstructiva del sueño. El colapso de las vías respiratorias también puede hacer que los esfuerzos para ayudar a la
ventilación espontánea sean menos efectivos y puede hacer imposible la ventilación con presión positiva con una
máscara facial, lo que lleva a una situación de imposibilidad de ventilación.
Cuando las estructuras de las vías respiratorias colapsan, la intubación de la tráquea puede volverse
difícil, especialmente cuando se usa un broncoscopio flexible para guiar un tubo hacia la tráquea. Dado que,
a diferencia de la laringoscopia directa o de video, donde se aplica una fuerza de elevación a las estructuras
anteriores de las vías respiratorias creando un espacio abierto, un broncoscopio flexible no puede crear un
espacio abierto y debe navegar por un canal abierto desde la nariz o la boca hasta la tráquea.
La tercera ventaja de la intubación despierto es que se reduce el riesgo de aspiración porque la vía
aérea está asegurada mientras el paciente está consciente. En primer lugar, se mantienen el esfínter
esofágico inferior y el tono del músculo cricofaríngeo. En segundo lugar, si el paciente regurgita, el contenido
gástrico que llega a la boca puede ser expulsado. Finalmente, si la carina no se anestesia con un anestésico
local tópico, el paciente toserá enérgicamente si el contenido gástrico ingresa a la tráquea distal. Los reflejos
de las vías respiratorias superiores se ven atenuados por muchos fármacos anestésicos, por lo que es
importante que el paciente no esté profundamente sedado si se desea mantener los reflejos de las vías
respiratorias 7–9 .
Finalmente, el estado neurológico del paciente puede monitorearse durante el proceso de intubación y
posicionamiento. La evaluación del estado neurológico es especialmente importante en pacientes con
patología de la columna cervical. Debido a que la intubación traqueal de un paciente anestesiado a menudo
implica la manipulación de la columna cervical, existe cierto grado de incertidumbre sobre la integridad del
sistema nervioso central y periférico si se anestesia al paciente antes de asegurar las vías respiratorias. Es
muy tranquilizador para el paciente y los proveedores de atención si el paciente es intubado y posicionado
para la cirugía mientras está despierto. Esto es especialmente importante para la cirugía que se realizará
con el cuello extendido o con el paciente en posición lateral o prono.
36
K eysto Exitosa intubación en un despertar

Hay un adagio que dice: “La clave para una intubación exitosa con fibra óptica despierto es una buena
preparación, mientras que la clave para una intubación exitosa con fibra óptica dormido es una buena ayuda”.
Una buena preparación comienza por establecer una buena relación con el paciente y obtener una excelente
anestesia tópica.
Preparación psicológica
Probablemente, uno de los aspectos menos apreciados de una intubación consciente exitosa es el desarrollo
de una buena relación con el paciente. Se debe informar a los pacientes que la intubación despiertos es lo
mejor para ellos. El estado de ánimo de un paciente a menudo reflejará el estado de ánimo del anestesiólogo.
Si un anestesiólogo está tranquilo y de hecho, el paciente estará tranquilo. Es importante que el anestesiólogo
escuche y aborde las inquietudes del paciente. Los pacientes a menudo están preocupados por las arcadas
y la pérdida de control. Pueden estar tranquilos con la seguridad de que la anestesia tópica bloqueará el
reflejo nauseoso. También es útil decirles a los pacientes que estarán adecuadamente sedados y que pueden
mantener el control al tener la capacidad de pausar el proceso de intubación levantando una mano. Se les
dice a los pacientes que se les administrará más anestésico local o ansiolíticos si experimentan molestias o
ansiedad durante el procedimiento.
Seque las vías
respiratorias Las vías respiratorias de un paciente deben estar secas por dos razones. La primera razón es
que las secreciones orales dificultan la capacidad del anestesiólogo para ver estructuras anatómicas a través
de dispositivos de fibra óptica. Esto es más preocupante para los broncoscopios flexibles que para otros
dispositivos de intubación porque los broncoscopios atraviesan la parte más inclinada de las vías respiratorias,
donde los líquidos tienden a acumularse. La segunda razón para secar las membranas mucosas es que un
anestésico local aplicado tópicamente es mucho más efectivo cuando se aplica a las membranas mucosas secas.
Las secreciones orales disminuyen la eficacia de los anestésicos locales tópicos de varias maneras. Primero,
la saliva diluirá el anestésico local. En segundo lugar, el anestésico local deberá difundirse a través de una
capa de saliva viscosa, reduciendo la concentración en la superficie del tejido y alargando el tiempo de inicio
del anestésico local. Finalmente, si la boca está húmeda, se puede tragar una porción mayor del anestésico
local tópico, lo que aumenta el riesgo de náuseas y toxicidad sistémica. Se administra glicopirrolato 0,2 mg
10.
iv para reducir las secreciones orales. El glicopirrolato provoca menos taquicardia que la atropina y no
atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que se evita el riesgo de delirio por los efectos
anticolinérgicos centrales de fármacos como la atropina y la escopolamina. El glicopirrolato intravenoso tiene
un tiempo de inicio de 2 a 4 min y un efecto antisialogogo que dura más de 2 h 11. Si las mucosas no están
secas cuando llega el momento de aplicar la anestesia tópica, se deben utilizar técnicas de secado manual.
Se puede envolver una gasa. alrededor de un bajalenguas y luego aplicarla a la lengua para secarla.
Alternativamente, se le puede dar al paciente una gasa para envolver alrededor de su dedo e insertarla
en su boca para secar las membranas mucosas. La inserción de un dedo en la boca de un paciente que no
está anestesiado puede provocar un reflejo nauseoso o de mordedura y, por lo tanto, no se recomienda.
Oxígeno suplementario El
oxígeno suplementario se aplica para prevenir la hipoxemia si el paciente hipoventila como resultado de la
sedación. Una fracción mayor de oxígeno en los pulmones proporcionará un margen de seguridad si el
paciente se vuelve hipopneico o apneico o si las vías respiratorias se obstruyen por completo.
Claramente, se deben tomar todas las precauciones para evitar la apnea o la obstrucción de las vías
respiratorias, pero si ocurriera, habrá más tiempo antes de que el paciente se desature si ha estado
respirando oxígeno suplementario.
37
Ansiolisis y sedación Idealmente,
el paciente debe ser cooperativo, tranquilo y no ansioso. El paciente debería necesitar poca o ninguna analgesia
si la anestesia local funciona bien. La analgesia de sedación mínima o moderada, según la definición de la
Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, es la profundidad adecuada para la mayoría de los pacientes. La
12
arquitectura de las vías . respiratorias
El paciente debe
permanecerá
respondersin
a la
cambios
estimulación
y las vías
verbal
respiratorias
o táctil ligera,
permanecerán
permeables. El paciente debe tener un impulso ventilatorio normal o casi normal, y la función cardiovascular no
se ve afectada en gran medida.
El paciente que coopera podrá controlar sus vías respiratorias si vomita. También podrá inspirar
profundamente cuando se le solicite. La inspiración profunda tiene tres efectos deseables.
Primero, si el nivel de oxígeno del paciente está cayendo, una o dos maniobras de capacidad vital suelen ser
suficientes para elevar la saturación de oxígeno a un nivel aceptable. En segundo lugar, la inspiración activa
facilita al endoscopista la identificación de la abertura glótica. En tercer lugar, las cuerdas vocales se abducen
durante la inspiración profunda facilitando el paso del tubo endotraqueal hacia la tráquea.
Se pueden usar varios medicamentos individualmente o en combinación para producir el nivel deseado
de sedación. El midazolam se usa con frecuencia porque es un ansiolítico con un inicio de acción rápido, una
duración de acción relativamente corta y un efecto mínimo sobre la fisiología respiratoria o cardiovascular. Los
efectos del midazolam se revierten con flumazenil. Las propiedades amnésicas del midazolam también son
beneficiosas, particularmente si el paciente tiene una condición que requiere múltiples anestésicos con
intubación despierto. A menudo, el fentanilo o el remifentanilo se usan junto con midazolam por dos razones.
Los opiáceos son un potente antitusivo que reduce la tos asociada con la inyección translaríngea o la
instrumentación de la tráquea con un broncoscopio, un tubo endotraqueal u otro dispositivo. Si se realizan
bloqueos nerviosos antes de la intubación, el fentanilo reduce las molestias asociadas a las inyecciones. Sin
embargo, es importante darse cuenta de que existe una interacción sinérgica entre las benzodiazepinas y los
opiáceos con respecto a la sedación/hipnosis e hipoventilación, hipoxemia y apnea.
13,14 .
La dexmedetomidina también tiene varias propiedades deseables para el manejo de las vías respiratorias.
Los pacientes sedados con dexmedetomidina están tranquilos y cooperan. En un estudio que comparó
dexmedetomidina y midazolam, la satisfacción de los pacientes fue superior y la hemodinámica fue más suave
en pacientes sedados con dexmedetomidina y una pequeña cantidad de midazolam que con dosis correctamente
tituladas de midazolam solo 15 . En los pacientes que recibieron dexmedetomidina,
hipercárbico
el eimpulso
hipóxico
ventilatorio
fue casi normal.
Un efecto beneficioso de la sedación con dexmedetomidina es una vía aérea muy seca. Las desventajas de la
dexmedeto midina son su costo, su inicio lento y la necesidad de una bomba de infusión para la mayoría de las
aplicaciones.
Además, no existe un agente de reversión para la dexmedetomidina.
Anestesia de la Vía Aérea

Es importante proporcionar una excelente anestesia de las vías respiratorias antes de intentar la intubación o
la copia de laringos. Como mínimo, se debe anestesiar la porción posterior de la lengua, la hipofaringe, la
laringe y la tráquea proximal. Si el plan es intubar la tráquea por la nariz, también se debe anestesiar la
nasofaringe.
Para la anestesia tópica, se debe seleccionar el fármaco correcto en la concentración correcta y se debe
dejar suficiente tiempo para que funcione. La benzocaína produce anestesia de las membranas mucosas
rápidamente, pero se asocia con metahemoglobinemia y se ha eliminado del formulario de varios hospitales
que ofrecen anestesia tópica de las vías respiratorias. Es posible
. Laproporcionar
lidocaína es una
dieciséis
segura
anestesia
y eficazadecuada
para pro con
lidocaína al 2 %, pero el inicio de acción con esta baja concentración tarda aproximadamente 20 min. Por esta
razón, se prefiere la lidocaína al 4 ó 5 % para la anestesia tópica de las vías respiratorias.
Con las concentraciones más altas, la vía aérea está lista para la instrumentación en 2 min 17 .
38
Figura 3.2. Inervación sensorial de la lengua y las vías respiratorias superiores (con la amable autorización
de Springer Science+Business Media: Principios del manejo de las vías respiratorias, 4.ª ed.; 2010. Finucane
BT, Tsui BCH, Santora AH, Figura 1.6.).
Anatomía aplicada de las vías
respiratorias El tercio posterior de la lengua, las amígdalas y la faringe están inervados por el
nervio glosofaríngeo (ver Figura 3.2 ). Este nervio pasa a través del arco palatogloso, también
conocido como pilar amigdalino anterior. El nervio se puede bloquear con 1 a 2 ml de lidocaína
al 1 % inyectados en el pilar amigdalino anterior, justo por encima de la lengua (consulte la figura
3.3 ).
La sensación de la laringe por encima de las cuerdas vocales se transmite por la rama
interna del nervio laríngeo superior (ver Figura 3.4 ). La anestesia se puede lograr con la
aplicación tópica de anestésicos locales o bloqueando el nervio cuando pasa cerca de la punta
del hueso hioides en cada lado (ver Figura 3.5 ). La persona que realiza el bloqueo palpa el
hueso hioides con una mano para identificar la punta del hueso. Se inyecta lidocaína al 1 % en la
punta del hueso hioides. Se inyecta un mililitro en la superficie del ligamento hipotiroideo y otro 1
ml en la profundidad del ligamento. Luego se repite el procedimiento en el lado opuesto.
Anestesia tópica de la lengua La lengua se
puede anestesiar bien con un anestésico local tópico. Si la lengua está húmeda, se puede secar
usando una gasa envuelta alrededor de un bajalenguas, o se le puede pedir al paciente que se
seque la lengua con una gasa envuelta alrededor de su dedo. Debido a que el reflejo nauseoso
todavía está intacto en este punto, permitir que el paciente seque sus propias vías respiratorias
puede ser más cómodo para el paciente. Una lengua seca se puede anestesiar con un ungüento
de lidocaína al 5 % aplicado en un bajalenguas. Es importante señalar que la jalea de lidocaína al 2 %
39
Figura 3.3. Sitio de inyección para el bloqueo del nervio glosofaríngeo. El anestésico local se inyecta
en el pilar amigdalino anterior 2 mm por encima de la lengua en el lugar indicado por la X.
Figura 3.4. Inervación de la laringe. La inervación sensorial de la laringe la proporciona la rama interna
del nervio laríngeo superior (con la amable autorización de Springer Science+Business Media: Principios
del manejo de las vías respiratorias, 4.ª ed.; 2010. Finucane BT, Tsui BCH, Santora AH, Figura 1.19) .
40
Figura 3.5. Bloqueo del nervio laríngeo superior. El anestésico local se inyecta a 2-3 mm caudal de la
punta del hueso hioides.
frecuentemente no produce una adecuada anestesia de la lengua. Para anestesiar la lengua, el

operador comienza en el medio de la lengua y aplica suavemente el ungüento con un movimiento
de pintura de lado a lado sobre la lengua (consulte la Figura 3.6a, b ). El depresor de la lengua se
mueve lentamente hacia la parte posterior de la lengua (consulte la figura 3.6c ). El objetivo es
administrar suficiente ungüento en la parte posterior de la lengua para que parte se derrita y gotee
hacia la hipofaringe, afectando los senos piriformes bilateralmente y la vallécula.
Después de que la pomada de lidocaína haya tenido 2-3 minutos para hacer efecto, se
completa la aplicación de la anestesia tópica rociando la lengua, la faringe posterior y la laringe
con lidocaína al 4 %. Se usa un atomizador para entregar un rociado dirigible. Primero, la lengua
y la faringe posterior se rocían con aproximadamente 1 ml (consulte la Figura 3.7a ). Luego, el
atomizador se desvía para permitir que el aerosol se dirija al seno piriforme, aplicando
aproximadamente 0,5 ml en cada lado (ver Figura 3.7b, c ). Finalmente, el atomizador se coloca
en la faringe posterior y se dirige en la línea media hacia las cuerdas vocales. Se indica al paciente
que inspire profundamente mientras se inyecta rápidamente 1 ml de lidocaína (consulte la Figura
3.7d ). Esto proporciona anestesia tópica de la epiglotis, las cuerdas vocales, la laringe distal y la tráquea proximal.
La tráquea distal a las cuerdas vocales está inervada por la rama laríngea recurrente del
nervio vago. Si bien es esencial anestesiar a fondo esta área, el nervio laríngeo recurrente no es
susceptible de bloqueo neural directo. Para anestesiar adecuadamente las vías respiratorias por
debajo de las cuerdas, se debe aplicar anestesia tópica a través de una de dos técnicas; una
inyección translaríngea oa través de una técnica de “spray sobre la .marcha” 18 Para realizar un
bloqueo translaríngeo, el operador primero identifica el ligamento cricotiroideo. La laringe se
estabiliza con el pulgar y el dedo medio, mientras que el ligamento se palpa con el dedo índice.
Con la otra mano, se introduce un catéter de calibre 20 o una aguja de calibre 22 conectada a una
jeringa que contiene de 2 a 4 ml de lidocaína al 4 % a través del ligamento hacia las vías
respiratorias. Se retira el émbolo de la jeringa, aspirando aire en la lidocaína (ver Figura 3.8 ). Esta
técnica de “burbuja de contraste” es importante para con fi rmar que la aguja está en las vías
respiratorias y no en el tejido antes de inyectar el anestésico local. Una vez que se confirma la
colocación correcta de la aguja, se informa al paciente que es probable que tosa y se inyecta
rápidamente el anestésico local en las vías respiratorias. Si se utiliza una aguja para la inyección,
se retira inmediatamente después de la inyección. Si se usa un catéter, puede dejarse colocado o
retirarse.
Después de una inyección de anestésico local a través del ligamento cricotiroideo, el paciente
suele toser, a veces con bastante fuerza. La tos propaga el anestésico local proximal y distalmente
en las vías respiratorias, lo que ayuda a anestesiar la laringe y la tráquea.
La técnica de “rociar sobre la marcha” funciona bien y es especialmente ventajosa cuando no
se desea colocar una aguja en el cuello. En esta técnica, se utiliza el canal de trabajo de un
broncoscopio de fibra óptica para administrar anestésico local a la laringe y la tráquea.
41
Figura 3.6. Aplicación de Pomada anestésica local. ( a ) Se aplica pomada anestésica local en el tercio
medio de la lengua. Luego se mueve el depresor de la lengua de lado a lado para anestesiar toda la lengua
como se ve en ( b ). Luego se le indica al paciente que sostenga el depresor de lengua cubierto con
anestésico local sobre la parte posterior de la lengua de manera similar a una piruleta ( c ),
Para que la técnica funcione, la velocidad del anestésico local debe ser lo suficientemente alta como
para crear una corriente de líquido dirigible desde el extremo del endoscopio. La mayoría de los
broncoscopios para adultos tienen un canal de trabajo grande (2,0 a 2,5 mm) para permitir la succión
y el paso efectivos de los cepillos y las pinzas de biopsia. La gran área de sección transversal de
estos canales produce una corriente pobre de fluido. Este problema se puede superar introduciendo
un catéter epidural a través del canal de trabajo. El pequeño diámetro interno del catéter genera
buenas características de flujo (consulte la Figura 3.9a ). El catéter epidural se introduce en el canal
de modo que su punta quede justo dentro del broncoscopio. Al mismo tiempo, el endoscopio se
introduce en la vía aérea y se coloca para permitir la visualización de la laringe.
42
Figura 3.7. Inyección translaríngea. El anestésico local se rocía sobre la mucosa oral y laríngea. En ( a ) se anestesian la lengua y la
faringe posterior. Luego, el atomizador se dobla para permitir que se rocíe la lengua posterior y la laringe. ( b y c ) muestran que el
anestésico local se dirige lateralmente con el objetivo de anestesiar el seno piramidal y la rama interna subyacente del nervio laríngeo
superior en cada lado. Finalmente, el spray se dirige en la línea media y se le indica al paciente que inspire profundamente ( d ). Esto
proporciona anestesia tópica de las cuerdas vocales y la tráquea proximal.
Figura 3.8. Inyección translaríngea. El anestésico local se inyecta en la tráquea a través del ligamento
cricothy roid. Es importante confirmar la posición de la aguja intratraqueal aspirando aire en la jeringa
antes de inyectar el anestésico local.
43
Figura 3.9. Técnica de “spray sobre la marcha” para proporcionar anestesia tópica. ( a ) Corriente de
líquido de un catéter epidural en el canal de trabajo de un broncoscopio de fibra óptica. El área de sección
transversal pequeña del catéter epidural lo hace muy adecuado para producir una corriente dirigible de
anestésico local. ( b) Chorro de anestésico local aplicado a la comisura anterior de las cuerdas vocales.
Una vez que la laringe está a la vista, se hace avanzar el catéter para que se extienda 1 a 2 mm más
allá de la punta del endoscopio. La comisura anterior de las cuerdas vocales se rocía con 0,2 a 0,4 ml de
lidocaína (consulte la figura 3.9b ). Si las cuerdas permanecen abiertas, se apunta el endoscopio de modo
que la siguiente alícuota de lidocaína golpee la pared anterior de la tráquea justo distal a las cuerdas vocales.
Es importante en este punto ser paciente. Si se avanza el endoscopio antes de que el anestésico local
tenga la oportunidad de funcionar, el paciente puede toser o experimentar laringoespasmo. Después de un
período de 30 a 45 s, el endoscopio se avanza hacia la tráquea y se rocía la superficie anterior de la
tráquea proximal y media.
Si se planea una intubación broncoscópica, el tubo endotraqueal puede avanzar sobre el endoscopio
y dentro de la tráquea 45 s después de la última aplicación de anestésico local.
El paso del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales se facilita pidiéndole al paciente que inspire
profundamente antes de hacer avanzar el tubo. Esta maniobra abducirá las cuerdas vocales permitiendo
un paso más fácil.
44
Intubación de la tráquea
Después de crear las condiciones de intubación adecuadas con anestesia de las vías respiratorias y
sedación adecuada, se puede intubar la tráquea. En orden de menor a mayor estimulación, los modos
comunes de intubación traqueal del paciente despierto son: intubación sobre un broncoscopio flexible,
videolaringoscopia y laringoscopia directa.
La intubación broncoscópica flexible (FBI) permite que el dispositivo se dirija suavemente a través
del espacio abierto en las vías respiratorias con un contacto y una presión mínimos en la base de la lengua
y otras estructuras de las vías respiratorias. La única advertencia para la intubación con un broncoscopio
flexible es que el endoscopio debe pasar a través de las cuerdas vocales antes de que el tubo endotraqueal
pase a través de las cuerdas. Si la tráquea no se anestesia adecuadamente cuando se pasa el
broncoscopio a través de las cuerdas, el paciente puede toser vigorosamente y/o desarrollar laringoespasmo.
Los videolaringoscopios (VL) ejercen más presión sobre la base de la lengua que un broncoscopio
flexible, lo que aumenta la cantidad de estimulación, en particular la sensación de presión en la base de la
lengua. La forma de las palas utilizadas para los videolaringoscopios varía considerablemente de un
fabricante a otro, por lo que la respuesta a un dispositivo puede ser diferente a la de otro. Los laringoscopios
directos (DL) necesitan crear una línea de visión recta desde los incisivos superiores hasta las cuerdas
vocales, ejerciendo más presión sobre los tejidos de las vías respiratorias que otras técnicas. Los VL con
la misma forma que las hojas DL tradicionales (p. ej., Storz C-MAC) presumiblemente producen cantidades
de presión similares a las hojas DL en las que se basan. Los VL con hojas muy curvas (p. ej., el Pentax
AWS o el GlideScope) permiten al operador "ver a la vuelta de la esquina" de las vías respiratorias y,
presumiblemente, producen menos estimulación en las vías respiratorias.
Se pueden utilizar otras técnicas de intubación con el paciente despierto. El Intubating LMA (LMA
North America, San Diego) o C-Trach se ha utilizado para una técnica de intubación híbrida "despierto-
dormido" 19 . En esta técnica, la orofaringe
que la laringe
y la hipofaringe
y la tráquea
se anestesian
no se anestesian.
con agentes
Se inserta
tópicos,
el dispositivo
mientras
C-Trach y se aplica el monitor de video. Si el monitor muestra una vista clara de las cuerdas vocales, se
induce anestesia general y se intuba la tráquea a través del dispositivo. Esta técnica es especialmente
buena para los pacientes en los que no se desea la inyección translaríngea de lidocaína o la anestesia
traqueal.
Finalmente, el acceso quirúrgico a la tráquea se puede obtener en el paciente despierto con o sin
sedación. Si bien el acceso quirúrgico a las vías respiratorias es la técnica de último recurso en la mayoría
de los algoritmos de las vías respiratorias difíciles, hay momentos en los que puede ser mejor proceder
con la cricotiroidotomía o la traqueotomía sin anestesiar ni sedar al paciente. Las técnicas quirúrgicas
despierto pueden estar indicadas en casos de hemorragia masiva de la vía aérea, regurgitación masiva,
traumatismo en la cara o el cuello y casos de obstrucción por edema, infección o cuerpo extraño. Si las
vías respiratorias del paciente son tan tenues que se requiere cirugía antes de la inducción de la anestesia
general, se debe tener mucho cuidado con la sedación. A menudo, los pacientes que se someten a un
acceso quirúrgico a las vías respiratorias despiertos reciben poco o ningún sedante o analgesia hasta que
se aseguran las vías respiratorias. Como siempre, se debe reconocer el riesgo del oxígeno suplementario
si el cirujano va a usar electrocauterio después de haber ingresado a la vía aérea.
Es importante que los proveedores de anestesia entiendan el papel del manejo de las vías
respiratorias despierto en la administración de anestesia clínica. Los proveedores deben sentirse
cómodos y competentes para intubar la tráquea antes de la inducción de la anestesia general. Establecer
una relación con el paciente para desarrollar confianza, proporcionar antisialogogos y agentes sedantes
apropiados para optimizar las condiciones y la cooperación, y aplicar técnicas apropiadas para anestesiar
las vías respiratorias son elementos esenciales para una intubación despierta exitosa. Al igual que con
todas las habilidades, estas deben practicarse con regularidad para mantener la máxima competencia.
Con la técnica adecuada y el uso regular, uno debería poder realizar una intubación despierto de manera
eficiente con poco estrés para el paciente y el proveedor.
45
REFERENCIAS _
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2006;105:870.
46
4
imprevisto
Difícil Directo
Laringoscopia:
Métodos para mejorar
Su éxito
Mark E. Nunnally y Michael R. Hernández
Introducción ................................................. .................................................... ............... 48

Hiperplasia de amígdalas linguales ............................................... .......................................... 49
Abundancia de Sangre y Secreciones ............................................... ..................................... 49
Cuchillas .................................................. .................................................... ......................... 49
Forma ................................................. .................................................... ....................... 49
Construcción ................................................. .................................................... ............ 52
Luces .................................................. .................................................... .......................... 52
Complementos de la laringoscopia directa ............................................... .................................... 53
Estiletes e introductores ............................................... .......................................... 53
Modificaciones ópticas del laringoscopio ............................................... .......................... 54
ME Nunnally )
( Departamento de Anestesiología y Cuidados Críticos , Centro Médico de la Universidad de Chicago ,
, UU. Correo electrónico: mnunnally@dacc.uchicago.edu
Chicago , IL 60637 EE.
MR Hernandez
Anestesia y Cuidados Críticos, Centro Médico de la Universidad de Chicago ,
5841 S. Maryland Avenue MC 4028, Chicago, 60637 ,electrónico:
IL EE. UU., Correo
mhernandez@dacc.uchicago.edu
Técnica de Laringoscopia Directa ............................................... ............................. 54

Posición de olfateo ................................................. .................................................... ....... 55
Extensión de la cabeza .................................................. .................................................... ........ 55
Flexión de cuello ................................................. .................................................... ............ 55
La obesidad y la posición de olfateo ............................................... ............................. 56
Manipulación laríngea ............................................... ............................................. 56
Lesión de la columna cervical ............................................... .................................................... 58
Técnicas para la laringoscopia difícil ............................................... ......................... 59
Complicaciones .................................................. .................................................... ............ 60
Conclusión ................................................. .................................................... .......... 60
Referencias .................................................. .................................................... .................... 60
Introducción
Ante una intubación difícil, se puede abandonar la laringoscopia directa en favor de otra técnica de intubación.
Como la tecnología promete convertir la improbable rutina en algo, es difícil generar interés en una técnica
tradicional de las vías respiratorias como la copia directa de la laringe, especialmente cuando resulta difícil. Sin
embargo, la laringoscopia directa también se ha beneficiado de los avances tecnológicos. La iluminación ha
mejorado con fuentes más brillantes como los diodos emisores de luz (LED) o la transmisión de luz por fibra
óptica que reemplaza la luz directa de las bombillas incandescentes. Se mejora la duración de la batería en los
mangos de los laringoscopios modernos, incluidas las opciones recargables. Se han diseñado palas compatibles
con imágenes por resonancia magnética (no ferromagnéticas) y palas y mangos de laringoscopio desechables.
A pesar de estos avances, el interés en la laringoscopia directa, especialmente cuando se vuelve difícil,
palidece en comparación con el entusiasmo que rodea el uso de una multitud de nuevos dispositivos de vía
aérea controlados por video. La innovación y el avance tecnológico en el manejo de las vías respiratorias son
inevitables y deseables, pero la simplicidad y la eficacia absoluta de la laringoscopia directa permanecen
constantes. Las nuevas técnicas para las vías respiratorias siempre deben evaluarse frente a un "estándar de
oro" y, para la mayoría de los dispositivos para las vías respiratorias, el estándar de oro es la laringoscopia
directa. En el contexto de una laringoscopia difícil, es importante reconocer que las técnicas y herramientas
pueden facilitar la intubación difícil y que una vía aérea difícil no tiene por qué ser una contraindicación absoluta
para el uso de la técnica.
Las técnicas tradicionales a menudo se reemplazan por otras nuevas, pero la laringoscopia directa sigue
siendo importante para la práctica del manejo de las vías respiratorias. La laringoscopia directa es rentable en
relación con las técnicas más nuevas. Los laringoscopios están ampliamente disponibles y pueden estar en
muchos lugares sin una carga económica indebida. Son relativamente resistentes y no dependen de la frágil
captura o transmisión de imágenes basadas en fibra óptica o video. Son muy portátiles y adecuados para su
uso dentro o fuera del quirófano. Aunque un sistema basado en video le permite al operador visualizar
estructuras sin lograr una línea de visión directa para la intubación, la libertad de la visión directa tiene un
costo. Los operadores solo ven lo que la cámara les puede mostrar. La sangre y las secreciones, que
normalmente no impiden por completo la laringoscopia directa, tienen el potencial de hacer imposible una
técnica basada en video.
Un argumento interesante en la evolución del manejo de las vías respiratorias es la noción de que los
videolaringoscopios y dispositivos similares deberían reemplazar a los laringoscopios estándar como
dispositivos primarios para las vías respiratorias. Los defensores de esta noción argumentan que los
videolaringoscopios brindan una mejor vista e imagen que la laringoscopia directa con menos manipulación de la hoja y del paci
Por lo tanto, parecería prudente comenzar con la mejor herramienta para una visualización óptima. Este
argumento supone que se conoce la tasa de fallas de un videolaringoscopio o un dispositivo similar. La tasa
de fallas para la intubación con laringoscopia directa es baja, pero a menos que los videolaringoscopios se
. fallan 1
adopten ampliamente como dispositivos de vía aérea de primera línea, es imposible saber con qué frecuencia
Dejando a un lado los debates interesantes, la laringoscopia directa aún ocupa un lugar en el manejo
de las vías respiratorias y merece consideración en cualquier texto al respecto. Este capítulo considera las
causas, las técnicas, el equipo y las complicaciones de la laringoscopia directa en el contexto del manejo de la
vía aérea difícil.
48
Laringoscopia directa difícil imprevista: métodos para mejorar su éxito
Hiperplasia de amígdalas linguales La
laringoscopia directa difícil e imprevista sigue siendo un desafío para el laringoscopista.

Múltiples factores pueden contribuir a una vía aérea difícil imprevista. La laringoscopia directa se basa en
una línea de visión sin obstáculos desde el laringoscopista hasta la glotis del paciente.
Las estructuras que oscurecen la línea de visión del laringoscopista son una fuente importante de
laringoscopia directa difícil e imprevista. La hiperplasia de amígdalas linguales (LTH) es uno de esos
ejemplos. No es probable que se aprecie LTH en el examen preoperatorio. Existe evidencia de que la LTH
puede ser responsable de la intubación difícil o fallida imprevista con laringoscopia directa.
2.
Abundancia de sangre y secreciones La
sangre y las secreciones imprevistas pueden obstruir parcial o completamente la vista del laringoscopista.
La succión puede ayudar, pero el sangrado continuo aún puede representar un desafío. Los pacientes con
antecedentes de trastornos de la coagulación o dificultad para controlar las secreciones pueden alertar al
laringoscopista sobre una posible dificultad. Sin embargo, la dificultad imprevista puede resultar del reflujo
del contenido del estómago, sangrado traumático durante la laringoscopia o secreciones copiosas. Un
antisialogogo, como el glicopirrolato, puede disminuir las secreciones, pero solo si se administra con anticipación.
Los esfuerzos para retardar el sangrado pueden ser útiles, particularmente en el caso de epistaxis. Si no es
posible despejar las vías respiratorias, los laringoscopistas pueden orientarse buscando burbujas en la
entrada de las vías respiratorias de un paciente que respira espontáneamente.
B está cargado
A pesar de su evidente utilidad, su presencia casi ubicua y el valor que se otorga a la experiencia en su uso,
se subestiman muchos detalles esenciales sobre las hojas laringoscópicas.
Los estudios que comparan hojas con frecuencia se enfocan en la forma de la hoja, la construcción
(desechable versus reutilizable) y las características (p. ej., partes articuladas). Además, las modificaciones
de imágenes de prisma, fibra óptica y video hacen posible la laringoscopia indirecta con algunos de los
dispositivos. Es difícil comparar el rendimiento de diferentes hojas para laringoscopia directa difícil porque
cada situación clínica es única y las circunstancias varían. El uso de simulaciones para practicar la intubación
difícil no es fácil y puede ser inapropiado. La velocidad, el éxito y las complicaciones son variables relevantes;
sin embargo, el informe entre los estudios es inconsistente.
La mayoría de los estudios se basan en maniquíes, por lo que a menudo se compara la capacidad de
visualizar estructuras glóticas alrededor de un ángulo pronunciado, la llamada "vía aérea anterior". Esta
comparación puede o no tener en cuenta variables del paciente, como secreciones, sangre o masas, o la
fidelidad del maniquí.
Forma
Aparte de las modificaciones y mejoras, dominan dos diseños básicos de aspas: aspas rectas, como Miller,
y aspas curvas, como Macintosh. Para mejorar el rendimiento de la laringoscopia directa en vías respiratorias
difíciles, se ha intentado modificar la forma y el ángulo de la hoja, unir prismas, como el prisma de Huffman
(Figura 4.1 ), agregar superficies espejadas, como en la hoja Siker (Figura 4.2 ) , o agregue puntas
articuladas, como con la hoja de Corazelli, London, McCoy (CLM) (Figuras 4.3 y 4.4 ). Entre las numerosas
modificaciones a estos diseños, describiremos tres: el Belscope; Corazelli, Londres, McCoy (CLM); y diseños
de pasos reducidos.
Una hoja de laringoscopio es a la vez un retractor y un iluminador. Una laringoscopia directa exitosa
supera las condiciones que dificultan estas acciones. La figura 4.5 muestra las partes de los diseños típicos
de Macintosh y Miller. El reborde y la red agrandados del Macintosh están diseñados
49
Figura 4.1. El prisma de Huffman proyecta imágenes fuera de la línea de visión, lo que permite la visualización de las
estructuras de las vías respiratorias anteriores (con la amable autorización de Springer Science+Business Media: Principios
de gestión de las vías respiratorias. 4.ª ed. Springer: Nueva York; 2011. Finucane BT, Tsui BCH, Santora A).
Figura 4.2. La hoja Siker tiene una superficie de espejo para reflejar las estructuras de la glotis anteriores a la línea de
visión del laringoscopio (figura proporcionada por SunMed).
Figura 4.3. La hoja de Corazelli, Londres, McCoy (CLM) tiene una punta articulada para levantar los tejidos directamente, lo
que posiblemente minimice el traumatismo en los tejidos blandos, la columna cervical o los dientes.
50
Figura 4.4. La hoja Corazelli, London, McCoy (CLM) con la punta flexionada.
Figura 4.5. Diseños de aspas Macintosh ( arriba ) y Miller ( abajo ). La red forma el perfil vertical de
la hoja y está rematada por la pestaña horizontal (las pestañas de ambas hojas son perpendiculares
al espectador; la pestaña Macintosh se extiende hacia la mesa, la pestaña Miller no es visible, pero
forma la parte superior del tubo parcial creado por la cuchilla). La cara proximal de ambas palas, a la
derecha de la foto, se llama talón.
para retraer la lengua del lado derecho de la boca y la orofaringe. Por esta razón, algunos estudios
encuentran que la velocidad y la facilidad de intubación son mejores con Macintosh que con Miller,
pero la forma y el perfil de Miller brindan una mejor visión de las estructuras laríngeas. El diseño3 de
Macintosh favorece la retracción indirecta de la epiglotis, mientras que la hoja de Miller está diseñada
para elevar la epiglotis directamente, lo que es potencialmente más útil si la epiglotis está agrandada,
rígida o tiene una forma irregular. Aunque los diseños Macintosh y Miller son, con mucho, las hojas de
, estos4 diseños no son consistentes. Se ha atribuido a la variabilidad en ambos
laringoscopio más populares
diseños de palas el bajo rendimiento durante las intubaciones difíciles 5, 6 .
La hoja Belscope es una modificación de hoja de doble ángulo (Figura 4.6 ). Diseñado
para retraer la epiglotis directamente, su forma mejora la visión glótica y minimiza el contacto
dental mejor que un diseño recto, al menos bajo algunas condiciones de estudio . La7 hoja puede
equiparse con un prisma para visualizar estructuras anteriores. Aunque la literatura ha revisado
, el dispositivo
favorablemente la hoja de Belscope 8 requiere una experiencia considerable para 9 .
dominarlo. La modificación del diseño del CLM (Figuras 4.3 y 4.4 ) presenta una punta
articulada conectada a una palanca en el mango del laringoscopio. Está disponible en diseños Miller
y Macintosh. Al flexionar la punta, el operador a veces puede exponer la vista de la glotis con menos
fuerza a los tejidos blandos, la columna cervical y los dientespacientes
10, 11 . Sin
la visión
embargo,
laringoscópica
en algunosno es
satisfactoria con el CLM 12, 13 .
51
Figura 4.6. Hoja de belscopio con modi fi cación de doble ángulo, equipada con un prisma. Esta forma
está destinada a mejorar la vista de la glotis y minimizar el contacto dental. La punta de la hoja está
diseñada para retraer la epiglotis directamente (de Gajraj NM, Chason DP, Shearer VE, Movimiento de
la columna cervical durante la intubación orotraqueal: comparación de las hojas Belscope y Macintosh.
Anesthesia 1994;49(9):772–4) .
Otras modificaciones reducen la altura del escalón o reborde para optimizar la vista de la glotis
y reducir el riesgo de trauma dental. Estas modificaciones se asocian con menos fuerza sobre los
dientes 14–17 , pero puede no ser tan útil con el diseño de Miller 18 .
Construcción
La reducción de infecciones y costos y el mantenimiento constante del rendimiento de la luz han motivado
el desarrollo de cuchillas desechables de plástico. Algunos estudios han encontrado pocos problemas con
hojas de plástico, 19 otros informan roturas de hojas 20, 21 ,y plástico
menos éxito
que con
en la
hojas
intubación
de metal
con22–24
hojas de
.
luces
La vía aérea está oscura y la iluminación es importante para una laringoscopia exitosa. Por lo tanto, una
buena iluminación es vital para una intubación difícil. El brillo y otras características de la iluminación
influyen en la vista del operador durante la laringoscopia directa. El rendimiento de la luz es muy variable
25
entre y dentro de los tipos de aspas: la luz puedeevaluación
ser demasiado
subjetiva
tenue
de olademasiado óptima ,varía
iluminaciónbrillante 26,
sustancialmente
27 y la
28, 29 . El área de iluminación y las características espectrales de la luz30producida
. Las bombillas
son factores
de xenón
importantes
y
halógenas, utilizadas en diseños de luz en el mango, tienen espectros de luz verde y azul
en teoría,
más altos.
deberían
Estos,
proporcionar una mejor iluminación de contraste que las bombillas de vacío en diseños de bombilla en hoja,
que presentan más espectros rojos y amarillos. Dado que ningún estudio ha examinado la iluminación
31
durante una laringoscopia difícil real, la mayor parte de la evidencia es especulativa.
Parece lógico que la iluminación óptima durante una laringoscopia directa difícil sea diferente
de la iluminación óptima durante la laringoscopia de rutina, y ciertamente diferente de la iluminación
para laringoscopia en maniquíes. Las cuerdas vocales, más claras que los tejidos circundantes,
deberían iluminarse más que otros tejidos perigloticos y requieren menos salida de luz para la
iluminación, pero cuando no se pueden visualizar adecuadamente, puede ser necesaria más iluminación.
Las fuentes de luz ajustables, o al menos más brillantes, podrían mejorar la vista laringoscópica durante
una laringoscopia directa difícil. Este concepto permanece en gran parte inexplorado.
52
Varios factores relacionados con la iluminación durante una laringoscopia directa difícil merecen
consideración. Aunque la mayoría de los estudios de iluminación se realizan en maniquíes, el tejido humano
tiene propiedades de reflectividad que pueden cambiar durante una laringoscopia directa difícil.
Las secreciones y la sangre hacen necesaria una buena iluminación en la práctica. Si la faringe está llena de
sangre o secreciones espesas, una mejor iluminación podría ayudar al laringoscopista a visualizar la forma
oscura de la abertura glótica. Un campo de iluminación más amplio puede revelar estructuras periféricas
aunque se sacrifique la luminancia.
La mayoría de las cuchillas funcionan con baterías; sus fuentes de luz son bombillas en la propia hoja o
luz en el mango que se transmite a la punta. Con la luz en el mango, las bombillas de alta temperatura no
presentan riesgo de quemar al paciente, son fáciles de limpiar, mejoran la integridad de los contactos de
potencia de la bombilla y disminuyen los riesgos asociados con la caída de piezas de la bombilla en las vías
respiratorias. En teoría, las aspas iluminadas con mango ofrecen una iluminación más brillante, pero esta teoría
está sujeta a varias limitaciones prácticas. En primer lugar, cualquier hoja dada funcionará de manera diferente
según la carga y el tamaño de las baterías. En segundo lugar, las bombillas y la óptica de la luz se degradan
con el tiempo, y el rendimiento de la luz de las aspas disminuye con el uso. Las hojas de laringoscopio de fibra
32
óptica con fuentes de luz externas pueden ser particularmente útiles cuando se intuba a través de secreciones
o sangre.
,
Las palas de un solo uso pueden ofrecer un perfil de iluminación confiable 26 pero presentan sus propios
riesgos, como se describe anteriormente. Teniendo en cuenta todas las consideraciones, mejorar el brillo de
una fuente de luz podría ser útil durante la laringoscopia directa difícil.
Varios fabricantes han comenzado a utilizar LED como fuente de luz. Esto prolonga el ciclo de trabajo
con mayor iluminación, menor consumo de batería y producción de calor, así como una gama más amplia de
opciones de color. Potencialmente, esto dará como resultado una mejor iluminación y contraste del tejido.
Complementos de laringoscopia directa

Debido a que la laringoscopia retrae y alinea los tejidos de las vías respiratorias, puede facilitar el uso de
otros dispositivos para las vías respiratorias. Cuando no se puede insertar un tubo en la tráquea bajo copia
directa del laringo, el laringoscopista experto elige otras herramientas. Estos incluyen introductores,
fibroscopios o híbridos de los dos. Sin una vista directa de la glotis, estos dispositivos facilitan la intubación “a
la vuelta de la esquina” de los tejidos que ocluyen la vista. Los complementos pueden ser particularmente
útiles si se prevé una mala visualización o para técnicas que requieren presión cricoidea, que puede estar
asociada con un empeoramiento de la visión de la glotis 33,. 34
Estiletes e introductores
En este contexto, estilete se refiere a una varilla maleable para dar forma a un tubo endotraqueal para facilitar
su inserción. Introductores, por otro lado, son varillas rígidas o semirrígidas que se introducen a ciegas en la
tráquea antes de pasar sobre ellas un tubo endotraqueal. Muchos utilizan los términos “bujía” o “bujía elástica
de goma” para referirse a estos dispositivos, términos inexactos derivados de la historia de los dispositivos
35 . Los introductores vienen en una variedad de comunes
características formas, tamaños y consistencias,
de diseño: se puede pasarpero
un comparten tres
tubo endotraqueal
sobre ellos, sus puntas están anguladas y se pueden doblar hasta cierto punto. Un ejemplo de un introductor
es el introductor de Eschmann, una varilla de fibra de poliéster rígido de 15 French con una punta roma con
un ángulo de 30°. Las variaciones del introductor tienen diferentes grados de maleabilidad en la punta, un
diseño de un solo uso o de múltiples usos y un canal de trabajo hueco.
Se deben identificar algunos puntos de referencia antes de pasar una punta introductora angulada en
una abertura glótica invisible. Los puntos de referencia clásicos incluyen la epiglotis (especialmente si está
plegada hacia abajo o es grande) y las estructuras glóticas posteriores descritas por las proyecciones de
grado III o IIb de Cormack y Lehane, respectivamente. El operador tiene una sensación de "clics" cuando la
punta roma se desliza a través de los anillos traqueales anteriores y un "tope" que se encuentra a
profundidades que van de 30 a 40 cm en adultos de tamaño pequeños
bronquios promedio 36
37 cuando la punta se aloja en los .
53
En investigaciones, la sensibilidad para los clics oscila entre el 55 y el 98 %, y la especificidad entre el

80 y el 100 %. Para las paradas, el rango de sensibilidad es de 33 a 100 %, y la especificidad varía de
67 a 100 % 38, estructuras
39 . La visualización
glóticas ode puntos de referencia
supraglóticas aumenta
reconocibles, el éxito.
el riesgo Si no se observan
de intubación esofágica es
clínicamente significativo.
Después de pasar el introductor, el tubo endotraqueal se puede deslizar sobre él hacia la tráquea.
Al igual que con el uso de broncoscopios flexibles, el paso del tubo puede ser difícil, especialmente si la
punta del tubo endotraqueal está alojada en estructuras glóticas. La rotación en sentido antihorario del tubo
endotraqueal puede ayudar a solucionar este problema 34habilidad
. La colocación
como lacorrecta
laringoscopia,
de un introductor
y el médicoes
que
una
realiza la intubación debe verificar la colocación final del tubo.
Las modificaciones a la técnica del introductor incluyen el muestreo capnográfico 40 o la aplicación
de un dispositivo de aspiración a través de un canal de trabajo para confirmar la colocación traqueal .
41. También se describe el uso junto con un espejo 42 . Enfriar el introductor puede disminuir la
.
deformabilidad de la punta 43 El éxito con el uso del introductor junto con la laringoscopia es alto.
Como estrategia de intubación primaria, grandes estudios sugieren una tasa de éxito del 99% o
superior 44 . Como rescate en el caso de una mala visión laringoscópica, las tasas entre
de éxito
el 75
oscilan
y el 94
%. Los introductores se han recomendado como parte de una estrategia integral35de
respiratorias.
gestión de las
Cuando
vías
se utilizó como técnica de respaldo cuando la laringoscopia rígida había fallado, el éxito con el
introductor fue del 91 %, aunque el éxito del primer paso se logró solo en la mitad de los casos;
también se han recomendado en los planes de intubación para pacientes con mentón hundido 45, 46.
. son más bajas que con
Se ha argumentado que las tasas de éxito con los introductores de un solo uso
los dispositivos de múltiples usos 47, 48 . Por el contrario, las grietas y deformidades de los
introductores de usos múltiples
estabilización
limitan
cervical
el número
en línea
de veces
puedeque
disminuir
se pueden
el éxito
reutilizar
de la técnica.
49, 50 . Aunque
La la
punta es roma, existe el riesgo de traumatismo en losSostener
tejidos blandos
el eje más
cuando
cerca
sede
pasa
la punta
un introductor.
puede
aumentar la fuerza aplicada y el51consiguiente
óptica híbridos
riesgo
tienen
deuna
complicaciones.
variedad de diseños.
Los estiletes
Ejemplos
ópticos
de de
tales
fibra
dispositivos son Bon fi ls (Karl Storz), Clarus Video System, Shikani SOS (Clarus Medical), Levitan
52 .
FPS (Clarus Medical) y SensaScope (Acutronic). Estos se discuten en detalle en el Cap. 9. Son
complementos útiles para la laringoscopia directa, lo que permite al operador ver alrededor de los
tejidos y maniobrar el tubo endotraqueal bajo control visual. Figura 4.7
demuestra el uso de un estilete de fibra óptica en el contexto de una laringoscopia directa difícil.
Modificaciones ópticas del laringoscopio

El Truview EVO ™ combina una ventana óptica de 15 mm con un laringoscopio directo para
2
facilitar la exposición laríngea. Esto se puede conectar a una cámara digital. Este es un dispositivo
portátil de bajo costo que combina algunos aspectos de un videolaringoscopio con un laringoscopio
rígido. La intubación con la hoja Truview EVO™ condujo a una mejor vista laringoscópica, menos
aplicación de fuerza a los tejidos blandos del cuello, pero aumentó el tiempo de intubación en
comparación con la hoja Macintosh en pacientes adultos. Este dispositivo se analiza con mayor
detalle en el Cap. 5 53.
Técnica de laringoscopia directa

El posicionamiento del paciente es un componente clave del éxito de la laringoscopia directa. Sin embargo,
la fisiología del paciente y las comorbilidades influyen en la elección de la posición del paciente por parte
del laringoscopista y afectan el éxito de la laringoscopia directa. En situaciones de dificultad, las
modificaciones de la posición pueden facilitar una mejor visión de la glotis.
54
Figura 4.7. Estilete de fibra óptica utilizado con laringoscopia directa para una vía aérea difícil. El estilete se
puede ajustar a una cámara, como se muestra aquí. Sin una buena vista laringoscópica tradicional, el
laringoscopist puede visualizar la apertura de la glotis y pasar el tubo bajo control visual.
Posición de olfateo La
posición de olfateo generalmente se recomienda para el posicionamiento del paciente durante la

laringoscopia directa. Falta evidencia que respalde la posición de olfateo como la mejor para la laringoscopia
directa. Implica una combinación de extensión occipito-atlanto-axial y flexión del cuello, alineando
teóricamente el eje visual desde la orofaringe hasta la glotis. Parece poco probable que se logre una
verdadera posición de olfateo en la mayoría de los pacientes sometidos a laringoscopia directa. Aunque
esta línea de visión a menudo no se logra 54 fenómeno 2 , una intubación difícil es rara
. Algunos argumentan que la posición de olfateo no representa la condición ideal para
la laringoscopia directa.
Extensión de la cabeza
Como un componente de la posición de olfateo, la extensión de la cabeza puede ser suficiente y no peor
55
para la laringoscopia directa en pacientes no obesos. De único
hecho,
posicionamiento
la simple extensión
necesario
de lapara
cabeza
muchos
es el
pacientes.
Flexión de cuello
Otro componente de la posición de olfateo es la flexión del cuello. Varios estudios han sugerido que la vista
laríngea puede mejorarse con la elevación de la cabeza y la consiguiente flexión del cuello.
56, 57
. La flexión del cuello en las vértebras cervicotorácicas se asoció con una mejor función laríngea.
55
Figura 4.8. Visualización de la apertura de la glotis antes ( a ) y después ( b ) de la flexión del cuello utilizando una
cuchilla Macintosh equipada con una cámara. La flexión permite la visualización de todas las estructuras de la glotis.
vista durante la laringoscopia directa. La elevación de la cabeza con la flexión cervicotorácica del cuello
resultante puede proporcionar al laringoscopista una mejor visión que la posición de olfateo tradicional,
especialmente en pacientes obesos después58de
. Lalafigura 4.8
flexión delmuestra la vista de la glotis antes de (4.8a) y
cuello (4.8b).
La obesidad y la posición de olfateo

La posición de olfateo hace suposiciones sobre la anatomía típica que pueden no ser válidas para pacientes
obesos. Colocar una almohada debajo de la cabeza de un paciente en decúbito supino puede ser suficiente
para lograr la extensión de la cabeza y la flexión del cuello en un paciente de constitución corporal normal,
pero no en el paciente obeso. La masa y el tejido adicionales en el tórax y el abdomen interfieren con la
laringoscopia directa en posición supina. Es difícil manipular el cuello de un paciente obeso, el espacio libre
para el mango del laringoscopio es mínimo y la flexión del cuello es difícil en un paciente obeso en decúbito
supino. Es más probable que los pacientes obesos se beneficien de la elevación de los hombros y la
cabeza con un apoyo en forma de rampa (Figura 4.9 ). La rampa se crea con múltiples mantas dispuestas
para elevar la cabeza y la parte superior del tórax. Esta posición desplaza el tórax para una mejor
manipulación externa del cuello y espacio libre para el mango del laringoscopio. La posición en rampa
puede ser superior a la posición de olfateo para la laringoscopia directa en pacientes obesos. La58rampa
. Y para
formada (la almohada Troop) también está disponible para facilitar el posicionamiento de los pacientes
obesos para la intubación (Figura 4.10 ).
La construcción de una rampa de mantas antes de la laringoscopia directa de un paciente obeso
puede mejorar la vista laringoscópica y la intubación, pero generar problemas posteriores. Una rampa de
manta que queda durante un procedimiento quirúrgico puede interferir con la exposición quirúrgica o
predisponer a lesiones de posicionamiento. Pueden producirse lesiones del plexo braquial cuando el pecho
está elevado y los brazos hiperextendidos. Por lo tanto, es prudente quitar las mantas y el acolchado
adicionales después de asegurar las vías respiratorias. La eliminación puede ser una tarea considerable y
físicamente exigente. La mayoría de las mesas de quirófano modernas cuentan con posicionamiento
motorizado del paciente. En un estudio, una combinación de flexión de un paciente obeso en la sección del
torso/muslo y luego elevación del respaldo de la cama fue equivalente a una rampa clásica construida
mantas
con
59 . Tal técnica traslada la carga física del posicionamiento del paciente del personal del hospital a la cama
motorizada.
Manipulación laríngea
El desplazamiento posterior del cartílago cricoides, la maniobra de Sellick, está diseñada para evitar el
reflujo del contenido gastrointestinal durante la inducción de la anestesia y laringos directos. Dejando a un
60 copias lado los problemas de regurgitación, la manipulación del cricoides puede mejorar o empeorar la vista.
56
Figura 4.9. Rampa de apoyo de un paciente obeso. Las mantas debajo de los hombros posicionan la cabeza y el
tórax para optimizar la visualización laringoscópica. Observe que la muesca esternal y el meato auditivo externo
están alineados en un plano horizontal .
Figura 4.10. Almohada de tropa. La almohada está diseñada para facilitar el posicionamiento de pacientes obesos
para una laringoscopia óptima (CR Enterprises, LLC, Frisco, Texas).
durante la laringoscopia directa. Los aritenoides o las cuerdas vocales, una vez inicialmente demasiado
anteriores para la visión directa, pueden desplazarse hacia atrás a la vista. Por otro lado, la presión
cricoidea aplicada con demasiada fuerza puede empeorar la vista. La fuerza necesaria durante la maniobra
de Sellick es suficiente para comprimir el esófago, pero también las estructuras de las vías respiratorias,
lo que dificulta la identificación de los puntos de referencia anatómicos. También puede inclinar el eje
laríngeo haciéndolo más anterior. Es importante reconocer esta posibilidad, porque muchas laringoscopias
planificadas con presión cricoidea son intubaciones de secuencia rápida con tiempo limitado antes de la
desaturación de oxígeno.
Es importante distinguir entre “presión cricoidea” y “manipulación laríngea externa óptima”. De lo
contrario, se generará confusión sobre el propósito de estas maniobras respectivas y es posible que no
se logre el objetivo previsto. La manipulación laríngea es una técnica para mejorar la visión del
laringoscopista de las estructuras de las vías respiratorias durante
57
laringoscopia La manipulación puede ser realizada por el laringoscopista con la mano libre. Alternativamente,
un asistente manipula la laringe bajo la dirección del laringólogo. En otra manipulación laríngea externa, la
laringoscopia bimanual, el operador manipula la laringe externamente mientras evalúa el impacto en la
vista durante la laringoscopia. Luego, un asistente mantiene la mejor posición mientras el operador pasa
el tubo endotraqueal. La manipulación laríngea es un proceso de prueba y error, aunque algunas maniobras
se asocian con una mejor vista. La maniobra “ BURP ” ( P resión hacia atrás hacia arriba hacia la derecha )
se ha descrito como una técnica útil . En la maniobra BURP se aplica presión posterior con presión superior
61
y lateral. La aplicación de la maniobra BURP mejoró la visualización laringoscópica
62 . Enen
otro,
algunos
la maniobra
estudios
BURP y la presión cricoidea empeoraron las vistas laringoscópicas durante la laringoscopia directa,
mientras que la laringoscopia bimanual mejoró la vista laríngea.
63 .
Lesión de la columna cervical
Los riesgos de las maniobras de laringoscopia directa son mínimos en un paciente con anatomía normal.
El análisis riesgo/beneficio es menos claro en pacientes con lesiones potenciales o diagnosticadas de la
columna cervical. Se desconoce la tasa de lesión neurológica secundaria y sus causas en pacientes con
lesión de la columna cervical. No se ha definido claramente ningún mecanismo para la lesión neurológica
secundaria debido al manejo de las vías respiratorias. Aunque es intuitivo, no se ha demostrado que la
disminución del movimiento de la columna cervical durante la laringoscopia de pacientes lesionados
prevenga la lesión neurológica secundaria, pero puede dificultar la laringoscopia directa. La experiencia
colectiva en todo el mundo con múltiples técnicas en el manejo de las vías respiratorias de las lesiones de
la columna cervical no ha mostrado un número apreciable de lesiones neurológicas secundarias atribuibles
al manejo de las vías respiratorias. No obstante, la mayoría de los médicos intentan minimizar el movimiento
de la columna durante la laringoscopia en estos pacientes.
Numerosos estudios han buscado aclarar las rami fi caciones anatómicas de las maniobras típicas de
manejo de la vía aérea. Algunos estudios han utilizado cadáveres; otros han evaluado cambios anatómicos
en pacientes vivos. De hecho, existe evidencia de que simplemente realizar un "empuje de la mandíbula"
o presión cricoidea en un paciente provoca más movimiento de la columna cervical que la laringe directa.
64, 65
copia directa.
NoLa
es fuerza
fácil evaluar
ejercida
losy cambios
cómo varía
anatómicos
entre los en
operadores
la columna
que
cervical
utilizandurante
técnicas
la similares
laringoscopia
son de
factores de confusión potenciales en cualquier estudio. No todas las lesiones de la columna cervical son
iguales, y la naturaleza y ubicación de la patología tienen un impacto en una posible lesión durante la
laringoscopia directa. Por lo tanto, se desconoce cuál es la técnica “más segura” para la intubación en
pacientes con lesiones de la columna cervical. A pesar de esta incertidumbre, los datos disponibles
sugieren una tasa baja de lesión neurológica secundaria.
El impacto de los diferentes tipos de hojas de laringoscopio en la anatomía cervical, aunque

estudiado, tampoco es seguro. Un estudio sugiere que la hoja Miller da como resultado una menor
distracción axial de la columna cervical durante la laringoscopia directa que la hoja Macintosh 66
estudio
. Otro no
67
pudo encontrar una diferencia entre los efectos de los dos. Las implicaciones clínicas de
diferencia cualquier
potencial de las
hojas de laringoscopio para pacientes con lesiones de la columna cervical son difíciles de determinar. No
se ha diseñado ningún estudio en una población clínicamente representativa y, por lo tanto, los datos son
solo indicativos. Más que la hoja del laringoscopio, la experiencia del laringoscopista y los factores
anatómicos que influyen en la vista laringoscópica son consideraciones más importantes.
Los esfuerzos para minimizar el movimiento potencial de la columna cervical durante una
laringoscopia directa típica incluyen tracción axial, estabilización manual en línea o ambas. Una intubación
orotraqueal por laringoscopia directa provocará una extensión craneocervical entre las vértebras C1 y C2
68 . Tanto la tracción axial como
extensión la estabilización
craneocervical. manualaxial
La tracción en línea buscan
se aplica oponerse aen
clásicamente esta posiblecefálica
dirección
por un asistente con fuerza suficiente para estabilizar la columna cervical. La cantidad necesaria de fuerza
es ambigua y depende completamente del asistente. Además, es probable que la tracción tenga diferentes
efectos en la columna cervical lesionada según el mecanismo y
58
ubicación de la lesión. Hay evidencia de que tiene potencial para causar una lesión neurológica
secundaria. La tracción axial causó tanto subluxación como aumento de la distracción en una serie de
69
cadáveres con traumatismo letal y lesión de la columna cervical. Como
la tracción
resultado,
axial ya
como
no se
complemento
recomienda
de la laringoscopia directa en un paciente con lesión de la columna cervical.
La estabilización manual en línea es otra técnica diseñada para minimizar el riesgo de lesión
neurológica secundaria durante la laringoscopia directa del paciente con lesión de la columna cervical.
La estabilización manual en línea generalmente la realiza un asistente en la cabecera o al costado de la
cama, que ejerce una fuerza hacia abajo sobre los procesos mastoides del paciente. Esta maniobra
asegura que la cabeza del paciente no se levante durante la laringoscopia directa. Aunque los estudios
de estabilización manual en línea se han visto limitados por la disponibilidad de una población de estudio
adecuada y la variabilidad en la técnica y las lesiones, parece que la estabilización en línea reduce el
movimiento de la columna. La estabilización manual en línea produjo menos movimiento de la columna
durante la laringoscopia directa que la ausencia de estabilización o la estabilización con un collarín rígido
67 . Falta correlación con lesión neurológica secundaria reducida.
La falta de beneficios comprobados de la estabilización manual en línea ha llevado a algunos a
cuestionar su utilidad como medida de rutina durante el manejo de las vías respiratorias de un paciente
con una posible lesión de la columna cervical. Aunque es técnicamente fácil de realizar, la técnica puede
causar morbilidad adicional durante el manejo de la vía aérea. Se asocia con la necesidad de una mayor
71
fuerza de elevación 70 y tiene el potencial de empeorar la visión durante la laringoscopia directa.
intubación
Una
difícil debido a una vista laríngea subóptima con estabilización manual en línea aumenta las posibilidades
de desaturación de oxígeno, hipoxemia y pérdida de las vías respiratorias en un paciente que puede
tener una lesión neurológica. Si la estabilización manual en línea interfiere con la intubación mediante
laringoscopia directa, se deben considerar técnicas alternativas que no requieran visión directa o tanta
manipulación para minimizar el movimiento del cuello.
Estos pueden exigir habilidades o equipos especiales y tomar más tiempo que la copia directa de
laringos. Si las consideraciones de urgencia, personal o equipo indican una laringoscopia directa, puede
estar justificado permitir algún movimiento del cuello para mejorar la visión laríngea. Dada la posibilidad
de elegir entre menos movimiento de la columna cervical y la capacidad de asegurar con éxito la vía
aérea, la última opción es más prudente.
A los pacientes con lesiones en la columna cervical a menudo se les colocará un collarín rígido
para restringir el movimiento del cuello. Dichos collares presentan numerosos desafíos durante la
laringoscopia directa y, de hecho, pueden usarse como un medio experimental para crear una intubación
más desafiante 72 . de
de una hoja Pueden restringiry la
laringoscopio apertura delalavisión
empeorando boca del paciente,
laríngea. complicando
El collar la introducción
rígido también se convierte
en un posible punto de apoyo del laringoscopio que potencia una lesión neurológica secundaria.
66
.
Técnicas para la laringoscopia difícil La técnica típica
para la laringoscopia directa implica un abordaje de la línea media con la hoja del laringoscopio. Se han
sugerido técnicas alternativas como el abordaje paragloso y retromolar como útiles para laringoscopias
directas difíciles. El abordaje paragloso coloca la hoja del laringoscopio fuera de la línea media al lado
de la lengua. A medida que avanza la hoja, la punta se inclina hacia medial y se aplica una fuerza
anterior. Esta técnica puede ser beneficiosa cuando un abordaje de la línea media no desplaza la lengua
y el tejido del paladar blando lo suficiente como para exponer la glotis. Una modificación adicional del
abordaje paragloso es la laringoscopia retromolar, en la que la cabeza del paciente se gira hacia la
izquierda mientras la hoja del laringoscopio se mantiene sobre los molares del paciente. Un tubo
endotraqueal puede ser más difícil de pasar con el abordaje retromolar y puede ser necesario un
ayudante para retraer el lado de la boca del paciente73. Los abordajes paragloso y retromolar se
describen tradicionalmente. con una hoja de laringoscopio recta introducida desde el lado derecho.
También se ha descrito un abordaje del lado izquierdo para las técnicas de paragloso y retromolar
con hoja curva. El método del lado izquierdo se ha defendido como superior al método del lado derecho
cuando se utiliza una cuchilla curva.
59
pero esta opinión no es universalmente compartida 74 . A pesar de esta afirmación, otros han encontrado
que colocar con éxito un tubo endotraqueal con el abordaje paragloso o retromolar izquierdo es difícil 75 .
La decisión de utilizar un enfoque sobre
personal los demáspara
y comodidad se convierte en última instancia en una preferencia
el laringoscopista.
Complicaciones
En el contexto de una laringoscopia directa difícil, aumenta el riesgo de complicaciones. En una gran serie
de pacientes quirúrgicos, las lesiones dentales aumentaron con una razón de probabilidad deintubación
11 76 . Lade
emergencia se ha asociado con un mayor riesgo de rotura traqueal y dislocación de 77
la. edad 78 yaritenoides
cartílago la
perforación hipofaríngea también se asocia con la intubación; 79
esaumenten
probable que
los riesgos
los mismos
de estas
factores
lesiones
también. Las lesiones faríngeas o traqueales con estiletes introductores son posibles 80 y probablemente
, como
el neumotórax, aunque la literatura disponible es escasa sobre la pérdida
es de
la hemorragia
la vía aérea,pulmonar 81, que
lo que hace
82
tanto el dominio de otras técnicas como las habilidades de decisión para .abandonar
La última complicación
la laringoscopia fallida
sean críticos.
Conclusión
La laringoscopia sigue siendo un pilar del manejo de las vías respiratorias, a pesar de un número cada vez
mayor de herramientas alternativas de manejo de las vías respiratorias. La laringoscopia directa difícil no es
una contraindicación para continuar con la técnica per serepetición
, aunque de
se esfuerzos
debe tenerimproductivos
precaución para
y laevitar
aplicación
la
de una fuerza cada vez mayor en un esfuerzo por lograr una mejor exposición laríngea. Tal enfoque puede
aumentar el riesgo de convertir una situación de no poder intubar en una de no poder ventilar. El conocimiento
de los factores que influyen y los métodos para mejorar el éxito de la laringoscopia es importante para la
experiencia en el manejo de las vías respiratorias. Pueden surgir dificultades inesperadas debido a masas
en las vías respiratorias (especialmente en las amígdalas linguales), sangre o secreciones, consideraciones
de posicionamiento, presión cricoidea o precauciones en la columna cervical. La selección de palas, la
iluminación brillante o ajustable, los complementos, el posicionamiento cuidadoso y los enfoques
laringoscópicos alternativos son métodos para aumentar el éxito de la técnica de intubación más común que
se usa en la actualidad.
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63
5 El papel
de la fibra óptica rígida
laringoscopios
Richard M Cooper
Introducción ................................................. .................................................... ............... sesenta y cinco

Limitaciones de la laringoscopia directa (línea de visión) .................................. ............. 66
Laringoscopios rígidos de fibra óptica ............................................... ..................................... 66
UpsherScope .................................................. .................................................... ............ 67
WuScope™ ................................................ .................................................... ............... 67
Bullard················································ ················································· ······················ 68
Truview EVO2™ ............................................... .................................................... ....... 73
Conclusión ................................................. .................................................... .......... 74
Referencias .................................................. .................................................... .................... 74
Introducción
La laringoscopia directa (DL) no ha visto avances sustanciales desde su introducción o modificaciones
1
esquina de por
Janeway
parte de
másMiller
allá 2dey la
Macintosh
punta de 3la hoja del laringoscopio
. La dificultad
ha sido
para
un ver
desafío
alrededor
persistente
de la
en un grupo de pacientes limitado, pero a menudo imprevisto. Las nuevas posibilidades que ofrecen la
fibra óptica y las videocámaras en miniatura integradas pueden permitirnos superar muchas de las
limitaciones de la línea de visión directa.
RM Cooper (*)
Departamento de Anestesia, Universidad de Toronto, Hospital General de Toronto, Toronto , Canada
Departamento de Anestesia y Manejo del Dolor, Ontario Correo , Canada , M5G 2C4
electrónico: richard.cooper@uhn.ca
DB Glick et al. (eds.), La vía aérea difícil: un atlas de herramientas y técnicas para el manejo clínico, DOI sesenta y cinco

Limitaciones de D irecto ( L ina - of - S ight )

laringoscopia
La posición de olfateo estaba destinada a alinear los ejes de la boca, la faringe y la tráquea 4
pero recientemente se ha cuestionado esta afirmación 5–7 . Adnet y sus colegas han sugerido
de que ni la posición de olfateo ni la simple extensión logran este objetivo 8,9 .
Sin embargo, generalmente la laringoscopia directa (línea de visión) proporciona una vista parcial o
completa de la laringe. ¿Cómo logramos esto? Lo hacemos ejerciendo fuerza sobre los tejidos
blandos y esqueléticos, distrayendo y comprimiendo la lengua, desplazando la mandíbula hacia
delante, elevando la epiglotis y, en ocasiones, aplicando fuerza externa en la parte anterior del cuello.
Varios estudios con pacientes adultas no obstétricas revelan la magnitud del problema.
Inesperadamente fallamos en lograr una vista de la laringe en el 6-10% de las laringoscopias.
10–12
. Se desarrolló una puntuación de dificultad de intubación, que incorporó siete parámetros,
incluida la exposición laríngea, el número de intentos y la necesidad de equipos auxiliares. Una
puntuación > 5, que significa una dificultad moderada o mayor, se encontró inesperadamente en el
6,3 % y el 16 % de las intubaciones realizadas dentro y fuera del quirófano, respectivamente 13,14 .
Se requiriólaringe;
manipulación laríngea
se realizaron externa
más (ELM)
de tres en el 23%en
laringoscopias deel
los3%
casos para
de las poder visualizar la
intubaciones.
El IDS más bajo se observó en un sorprendentemente bajo 55 % de los intentos de intubación y las
dificultades de intubación menores fueron muy comunes (37 % de 1170). En general, se observaron
dificultades moderadas o importantes en el 8% de las laringoscopias de adultos. Rose y Cohen
encontraron que las dificultades con la laringoscopia directa se solucionaban más comúnmente con
intentos repetidos. Estos se asociaron significativamente con hipoxia, traumatismo e ingreso .
inesperado en la UCI . 15 Adnet encontró que una IDS más alta se asoció con tiempos de
13
laringoscopia más prolongados y una mayor . Más
dificultad
de dospercibida
intentos de
porlaringoscopia
el operador con
sonun
asociados
riesgo
adicional de complicaciones graves, como hipoxemia, bradicardia, regurgitación y aspiración y hacer
esfuerzos repetidos. . Cuando la laringoscopia es difícil, a menudo usamos más fuerza
dieciséis
L aringoscopios rígidos de fibra óptica

En 1968 se utilizó por primera vez un endoscopio de fibra óptica flexible en las vías respiratorias.
Podría navegar por caminos tortuosos, obviando la necesidad de la alineación axial anatómica o la
compresión o distracción del tejido blando requerida por la laringoscopia directa. Pero no estaba
diseñado principalmente para la intubación y requería un conjunto diferente de habilidades.
Aparecieron varios dispositivos rígidos de fibra óptica específicos para la intubación. Estos aún
requerían un nuevo conjunto de habilidades y, aunque carecían de la versatilidad del endoscopio
flexible, brindaban protección para los frágiles elementos de fibra óptica y una vista de las cuerdas
vocales durante la intubación. Estos incluían dispositivos como UpsherScope (UL), Bullard (BL) y
WuScope (WS). Todos estos tienen oculares ópticos, pero cuando se combinan con cámaras de
video, se convirtieron en los progenitores de los videolaringoscopios. Estos son dispositivos para
tareas específicas: laringoscopia e intubación. Ninguno puede pasar a través de una traqueotomía o
pasaje nasal; tampoco pueden utilizarse para colocar un bloqueador bronquial o tubo endobronquial
ni para realizar un aseo pulmonar. El BL se introdujo en 1988; UL y WS llegaron poco después. Si
bien algunos tienen fuertes defensores,
inversión son pocos
de tiempo 17–19 . Estas
para volverse herramientas requieren una
competentes.
Cada vez más, se ven desafiados por dispositivos más nuevos, más fáciles de usar y más familiares.
De hecho, UpsherScope (Mercury Medical, Clearwater FL) y WuScope (Achi Corporation, Freemont
CA) se retiraron recientemente del mercado y solo se mencionarán brevemente.
66
El papel de los laringoscopios rígidos de fibra óptica
Figura 5.1. El UpsherScope Ultra, ahora descontinuado, se muestra con un accesorio de mango de batería.
Se coloca un tubo endotraqueal en la ranura del tubo. Se puede acoplar una cámara de vídeo al ocular.
UpsherScope 20–23
El UL o su sucesor, el UpsherScope Ultra™, representan el diseño más simple de esta clase y consisten
en una hoja de acero inoxidable en forma de J completamente sumergible que protege su haz de fibra
óptica, un ocular óptico y una "guía de tubo" para un tubo endotraqueal. (ETT) hasta un tamaño de 8,5
mm de DI (Figura 5.1 ). A menudo se encontraban secreciones, empañamiento, dificultad para elevar la
epiglotis y para dirigir el TET a través de las cuerdas vocales 21,22 y generalmente se requería un
introductor con punta coudé para facilitar la colocación del TET 21 . sobre
Ofreció
DLpoca
en vías
o ninguna
respiratorias
ventajafáciles
o difíciles.
20,24–26
WuScope™
El WS fue fabricado por Achi Corporation (Freemont, CA). Consiste en un nasofaringoscopio flexible
personalizado insertado dentro de dos hojas rígidas semicirculares. Se introduce un TET en una ranura
del tubo (Figura 5.2 ). Se puede conectar una cámara de video al ocular para permitir que la imagen se
muestre en un monitor (Figura 5.3 ).
Se recomienda un spray antisialogogo y antivaho. El manguito de un TET está completamente
desinflado, lubricado y precargado en la ranura del tubo del WS (Figura 5.2 ).
Se inserta un catéter de succión con punta coudé, introductor Eschmann o Frova, en el TET (Figura
5.4 ). La insuflación de oxígeno a 1–2 LPM a través de un niple (Figura 5.5 ) puede reducir el empañamiento.
El WS se introduce en la línea media y se gira alrededor de la base de la lengua, preferentemente
posicionado en la vallécula. El catéter de succión o la guía de intubación se avanza hacia la tráquea y
luego se hace avanzar el TET bajo control visual. Luego se asegura el TET, se retira el catéter de
succión, se desmonta la hoja bivalva y se gira fuera de la boca (Figura 5.6 ).
El WS ha sido recomendado para el uso rutinario, así como para entornos que suelen ser difíciles
para DL 24 . Las condiciones ideales de intubación se lograron en 17/24 (71%) y 38/45 (84%) de
pacientes con y sin características predictivas de una laringoscopia difícil (directa) Se obtuvo una vista 27 .
de grado I de Cormack-Lehane (C/L) en el 97 % de los pacientes. Problemas incluidos
67
Figura 5.2. ( a ) Dos componentes del WuScope, ahora descontinuado, se ensamblan con un tubo
endotraqueal colocado en la ranura del tubo. Se ve un bloqueo/liberación en el aspecto inferior en la
parte media de un cilindro cónico. La liberación de este bloqueo permite desmontar los dos
componentes para retirar el tubo endotraqueal. ( b ) Este primer plano del aspecto distal del WuScope
con un tubo endotraqueal en la ranura del tubo y un broncoscopio flexible patentado en un canal
dedicado a la derecha. En esta figura no se muestra el accesorio broncoscópico flexible. Consulte la Figura 5.3.
un manguito dañado (1), secreciones o sangre que oscurecen la vista (8) y empañamiento (4). La
estabilización axial manual en línea resultó en un IDS de cero (ideal) en el 79 % con el WS en
comparación con el 18 % con el. DL 28 La hiperplasia de las amígdalas linguales (LTH) puede
presentarse como una laringoscopia fallida imprevista y, con cierta frecuencia, la ventilación
también puede ser muy difícil 29–34 . El SW se utilizó con éxito en dos ypacientes,
otro con HTL
uno no
conocida
sospechado
35 . El
WS también se ha utilizado para realizar intercambios de tubos ETT en pacientes con
difíciles.
vías respiratorias
36,37
.
Bullard
El BL es fabricado por Gyrus ACMI (Norwalk, OH). Disponible en tres tamaños, su
característica distintiva es un grosor de hoja de solo 6 mm. Este alberga la imagen y los
haces de luz, así como un canal de trabajo de 3,7 mm. Se puede insuflar oxígeno a través
del canal de trabajo para reducir el empañamiento. Este canal también se puede utilizar para anestesia tópic
68
Figura 5.3. Se adjunta una cámara de video de quirófano al ocular del WuScope para permitir la
visualización en un monitor de video.
Figura 5.4. Se ha pasado un Frova (o un catéter con punta couda) a través de un tubo endotraqueal
colocado en la ranura del tubo del WuScope.
El TET se puede introducir con un estilete maleable o con el “estilete de intuición” o el “estilete
multifuncional” de Bullard. El “estilete de intubación” se monta en el cuerpo y debe residir en una ranura
en la superficie inferior de la hoja (Figura 5.7 ). Al cargar el TET, el estilete se pasa a través del ojo de
Murphy. Los autores recomiendan retractarse y
69
Figura 5.5. Se puede conectar una tetina de oxígeno a la tubo que permite la insuflación de bajo flujo durante
2
laringoscopia O. Esto puede ayudar a eliminar las secreciones, reducir el empañamiento y la desaturación de oxígeno.
Figura 5.6. Esto muestra un WuScope desarticulado con el endoscopio flexible patentado en su canal. Después de colocar
el endoscopio, el componente superior se uniría y bloquearía en su lugar, el tubo endotraqueal se introduciría en el canal
central y el tubo de oxígeno podría conectarse al pezón que se ve a la izquierda.
girando el ETT 180° para que el borde anterior del bisel apunte hacia la izquierda (Figura 5.8 ).
El control del estilete y del TET durante la laringoscopia es fundamental. El “estilete multifuncional
de punta recta” hueco es lo sufi cientemente largo para acomodar un tubo de doble luz.
Se introduce un TET sobre el estilete multifuncional y se inserta la guía de intubación a través del
estilete (Figura 5.9 ). Se puede conectar un extensor de hoja de plástico al extremo distal de la
hoja del laringoscopio (Figura 5.10 ) cuando la distancia a la epiglotis es mayor de lo normal 38
.
70
Figura 5.7. Se muestra un laringoscopio Bullard con un estilete patentado exclusivo y un tubo endotraqueal
conectados y correctamente colocados debajo de la hoja del laringoscopio. No se muestra una fuente de luz.
Se puede usar un mango de batería de laringoscopio; sin embargo, si se conecta una cámara de video al
ocular, se prefiere una fuente de luz externa. Este se conectaría al poste vertical de fibra óptica. Se puede
usar un canal de trabajo para insuflar oxígeno o infundir anestesia local. Para la visualización directa a
través del ocular, un ajustador de dioptrías permite al operador enfocar la imagen.
Figura 5.8. ( a ) El tubo endotraqueal se monta en el estilete patentado y se pasa a través del ojo de Murphy.
( b ) El autor prefiere rotar el tubo endotraqueal 180° redirigiendo el bisel para que sea menos probable que
comprima la cuerda vocal derecha o el aritenoides. Es esencial que el laringoscopio Bullard se sostenga de
tal manera que el estilete y el TET permanezcan en contacto íntimo y el estilete siempre se vea a través del
visor (consulte la Figura 5.11 ).
71
Figura 5.9. El estilete multifuncional de Bullard es tubular y carece de la angulación distal. Es más largo y fue
diseñado para ser compatible con tubos de doble luz; sin embargo, esto dependerá de la ID de la luz
bronquial. Al igual que el estilete patentado de la Figura 5.8 , se asienta en el,lado
inferior
derecho
de la hoja
de ladel
superficie
laringoscopio para mantener el estilete/TET en estrecho contacto.
Figura 5.10. Se puede agregar un extensor de hoja de plástico de un solo uso al laringoscopio Bullard. Debe
asegurarse adecuadamente durante el uso y retirarse antes de la esterilización del endoscopio. En esta foto,
el ETT se ha cargado en el estilete y se mantiene cerca de la superficie inferior de la hoja.
Debe utilizarse una solución antisialogoga y antivaho. El ocular debe enfocarse y, si se usa
una cámara de video, también se debe realizar un balance de blancos y un mayor enfoque. Para
las intubaciones despierto, se puede aplicar pomada de lidocaína o crema EMLA con la cuchilla y
se puede introducir un catéter epidural a través del canal de trabajo y conectarlo a una jeringa que
contiene anestesia local para aplicar anestesia tópica a través del canal de trabajo.
Con la cabeza del paciente en posición neutra, el BL se introduce en la línea media.

La hoja se gira alrededor de la base de la lengua hasta que se ve la epiglotis. Un tirón de la lengua
o una tracción de la mandíbula eleva la epiglotis, que es recogida por la cuchilla. La imagen de la
glotis debe estar centrada de manera que el estilete dedicado apunte hacia la cuerda vocal izquierda.
72
Figura 5.11. ( a ) El Truphatek Truview EVO2 se muestra con una cámara montada (opcional), capaz de
grabar imágenes fijas (jpeg) o de video (mpeg). Hay una boquilla de oxígeno que puede retrasar el desarrollo
de la hipoxia y reducir el empañamiento. ( b ) En la parte inferior izquierda, se ve el laringoscopio Truphatek
PCD de tamaño pediátrico con una boquilla de oxígeno y un ocular magnético que se acopla con una
cámara de video. El conjunto acoplado se ve en tamaño adulto a la derecha. La cámara está conectada a
un monitor patentado alimentado por batería. También se muestran estiletes de tamaño pediátrico y adulto
con topes de tubo ajustables (para evitar que el estilete sobresalga del tubo endotraqueal) (fotografía
provista por cortesía de Truphatek International y reproducida con su consentimiento).
(o el estilete multifuncional apunta a la luz traqueal). Es muy importante alinear de manera óptima el
TET con la grieta glótica, ya que solo se pueden realizar pequeños ajustes una vez que se avanza el
TET fuera del estilete. La punta del estilete multifuncional, por otro lado, apunta hacia el centro del
orificio laríngeo para que el TET, cuando avance, evite el contacto con el aritenoides derecho 39,40. El
BL se ha utilizado en una amplia variedad de clínicas . ajustes,. incluida la vía aérea de rutina, así como
42 simulados y DL difíciles anticipados 43 y fallas imprevistas
ures de gestión 41
del DL 10,44 . Estos incluyen intubaciones despierto 31,45 y dormido, intubaciones orales y nasales en
46 ,
niños y adultos, intubaciones en pacientes con obesidad mórbida 46 y ,enpacientes
pacientescon
embarazadas
inestabilidadeno o
, de un tubo de doble luz
limitación de la columna cervical 47–49 cuando se requiere la inserción
50 ,
y en pacientes con LTH 31 .
Truview EVO2™
El Truview (TV) EVO2™ (o Viewmax) es fabricado por Truphatek (Netanya, Israel) y distribuido en los
EE. UU. por Tele fl ex Medical (Research Triangle Park, NC). Está disponible con una cámara digital
dedicada que se conecta a la ventana óptica, proporcionando un sistema altamente portátil y de bajo
costo con una pantalla LCD capaz de capturar imágenes fijas o de video (Figura 5.11a ). Las dos aspas
que corresponden aproximadamente a un Macintosh 2.5 y 3.5 tienen una desviación anterior de ~45°.
En un estudio con maniquíes que simulaba vías respiratorias normales y difíciles 51 y en pacientes52,53 , TV
EVO2 proporcionó mejores vistas laríngeas y requirió menos fuerza, pero no redujo el tiempo de
intubación ni la dificultad en comparación con Macintosh DL. Los paramédicos avanzados no observaron
54 .
ninguna ventaja sobre el Macintosh DL en maniquíes con una vía aérea difícil simulada
En 2010 se lanzó un nuevo Truview PCD, pero la experiencia con este dispositivo es muy limitada;
está disponible en cuatro tamaños de hoja con un cabezal de cámara de video acoplado magnéticamente
y un monitor LCD patentado. Todavía no hay informes publicados de su rendimiento clínico.
73
Conclusión
Los dispositivos rígidos de fibra óptica se desarrollaron específicamente para laringoscopia. Si bien
carecen de la versatilidad de los endoscopios de fibra óptica flexibles, son más robustos y brindan un
punto de vista supraglótico, lo que permite ver la inserción y el avance del TET.
A pesar de la eficacia de algunos de estos dispositivos, no lograron un uso generalizado y han sido
eclipsados en gran medida por los videolaringoscopios más nuevos que incorporan cámaras y
monitores dedicados. UpsherScope/Ultra y WuScope se retiraron recientemente del mercado. El
Bullard todavía tiene un lugar junto a dispositivos como el broncoscopio flexible y los videolaringoscopios
debido a su perfil muy bajo.
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76
6 Papel del video rígido

laringoscopia
Richard M. Cooper y Corina Lee
Introducción ................................................. .................................................... ............... 77

Ámbitos canalizados .............................................. .................................................... ...... 78
AirTraq .................................................. .................................................... ..................... 78
Pentax AWS100 .................................................. .................................................... ....... 84
Ámbitos no canalizados .............................................. .................................................... .87
Videolaringoscopio GlideScope™ (GVL™) ........................................... .................... 87
Visualización .................................................. .................................................... ............ 92
UNA Entrega ................................................. .................................................... .......... 93
Un avance .................................................. .................................................... .. 94
Aplicaciones clínicas ................................................ .................................................... .. 95
McGrath® Serie 5 ............................................... .................................................... ...... 99
Aplicaciones clínicas ................................................ .................................................. 101
Vídeo Macintosh/C-MAC ............................................... ............................................. 102
Conclusión y direcciones futuras ............................................... .................................... 106
Referencias .................................................. .................................................... .................... 107
Introducción
Los dos capítulos anteriores (caps. 4 y 5) discutieron las limitaciones de la laringoscopia de línea
de visión (directa). Muchas de estas deficiencias podrían evitarse con laringoscopios rígidos de
fibra óptica; sin embargo, a menos que se acoplen a una cámara de video externa, solo el
RM Cooper ( )
Departamento de Anestesia y Manejo del Dolor, Universidad de Toronto, Hospital
General de Toronto, Toronto ON , M5G, 2C4 correo electrónico:
richard.cooper@uhn.ca
Canadá
C. Lee
Departamento de Anestesia y Manejo del Dolor,
200 Elizabeth Street,Canada
toronto M5G
, EN ,2C4 ,
el laringoscopista podía ver, la imagen era pequeña y el campo de visión era limitado. Si se adjuntaba un
cabezal de cámara, se requería una fuente de luz externa y un monitor más potentes. Esta configuración
bastante compleja se ha simplificado en gran medida al incorporar cámaras de video en miniatura en hojas
de laringoscopio modificadas, iluminadas por LED (diodos emisores de luz) intensos pero de baja emisión
de calor y monitores LCD pequeños, dedicados y de alta resolución. Estos videolaringoscopios (VL)
integrados pueden funcionar con baterías y ser portátiles. Algunos son resistentes al empañamiento y
pueden capturar imágenes anotadas en el tiempo de la laringoscopia y la intubación.
Este capítulo describirá varios de estos dispositivos. Se clasificarán como dispositivos canalizados (p. ej.,
Airtraq y AirwayScope) o no canalizados (McGrath, GlideScope y Storz Direct Coupled Interface [DCI]/V-
MAC y C-MAC). Con los VL canalizados, el osciloscopio y el ETT se manipulan como una sola unidad; el
ETT se dirige ajustando la orientación del endoscopio. Con los VL no canalizados, el endoscopio y el ETT
se manipulan de forma independiente, generalmente utilizando un estilete. Este es un campo en rápido
desarrollo caracterizado por saltos tecnológicos. Se modificarán las VL indirectas existentes, aparecerán
nuevos dispositivos y es posible que algunos desaparezcan. Se ha hecho todo lo posible para ser exactos
hasta el momento de la preparación.
Ámbitos acanalados
Airtraq El
Laringoscopio ®Óptico Airtraq (Prodol Meditec SA, Vizcaya, España) fue desarrollado por Pedro Acha
Gandarias. Es un dispositivo de un solo uso , portátil, de forma anatómica, alimentado por batería con dos
canales adyacentes. Un canal transmite la imagen a través de prismas y lentes resistentes a la niebla a un
visor óptico. El otro canal actúa como conducto para guiar el tubo endotraqueal (ETT). La iluminación se
proporciona durante un máximo de 90 minutos mediante un LED de baja temperatura ubicado en la parte
distal de la hoja. El Airtraq está disponible en un total de siete tamaños o configuraciones: 4 para intubación
oral con TET, 2 para intubación nasal y 1 para inserción de tubo de doble luz (DLT) (consulte la Figura
6.1a ). Consulte la Tabla 6.1 para conocer los tamaños y las aperturas bucales requeridas en la pantalla de
1–4 .patentado
video o en un monitor El operador
conectado
puede ver
delaforma
imagen
inalámbrica
a través del
a unocular,
transmisor
en unconectado
genérico al laringoscopio
(consulte la Figura 6.1b, c ).
El Airtraq se inserta en la boca a lo largo de la línea media de la lengua. La inserción puede facilitarse
colocando al paciente en posición neutra y abriendo la boca con una técnica de tijera cruzada. La presión
digital aplicada detrás de los incisivos inferiores puede crear un empuje interno de la mandíbula 5
(Figura 6.2 ). A continuación, se pasa suavemente el Airtraq alrededor del dorso de
la lengua hacia la laringe. La punta del dispositivo se inserta en la vallécula y la epiglotis se eleva
indirectamente. Como alternativa, el Airtraq puede pasarse por detrás de la epiglotis, lo que permite una
elevación directa. Una vez expuestas las cuerdas vocales, se avanza lentamente el TET hasta que el
manguito pasa las cuerdas. Luego, el ETT se desconecta del canal y se mantiene en su lugar con la mano
derecha, mientras se retira el Airtraq (Figura 6.3 ).
Los estudios iniciales han demostrado que, en comparación con Macintosh DL, Airtraq proporciona .
condiciones de intubación comparables o superiores en pacientes con una vía aérea normal 6 También tiene
ventajas sobre el Macintosh en el manejo de la vía aérea difícil como se muestra en estudios con maniquíes
7–9 y humanos 10 . En un ensayo que comparó la laringoscopia
de tres Airtraq
características y Macintosh,
que sugerían una 40 pacientes con
laringoscopia más
difícil
fueron asignados aleatoriamente a una u otra técnica realizada por anestesiólogos experimentados. Los 20
pacientes fueron intubados con éxito utilizando el Airtraq, 19 en el primer intento y todos con vistas de
grado 1 de Cormack-Lehane. Por el contrario, 4 pacientes que no pudieron ser intubados por DL fueron
intubados con éxito con el Airtraq en el primer intento.
11
El Airtraq se asoció con una exposición a puntajes de dificultad de intubación más , glótica mejorada
bajos, un tiempo más corto para la intubación traqueal, menos desaturación de oxígeno y traumatismos
menores en las vías respiratorias, y menos estimulación de la frecuencia cardíaca y la presión arterial que .
12
Macintosh DL 10. Otro estudio comparó Airtraq y Macintosh DL en morbilidad. pacientes obesos
78
Papel de la videolaringoscopia rígida
Figura 6.1. ( a ) En la actualidad, hay siete con fi guraciones del Airtraq OL como se describe en el texto. Estos se distinguen por sus colores. El laringoscopio amarillo
tiene una ranura de tubo más ancha para DLT. Los laringoscopios de color naranja y gris claro carecen de componentes posteriores a sus "ranuras de tubo". Estos
dispositivos son estrictamente para visualización y están destinados a la intubación nasotraqueal. La fotografía fue proporcionada por Prodol y se reproduce con su
, cámara
consentimiento. ( b ) Esto muestra el modelo Airtraq OL DLT con el tubo in situ. ( cd ) Cuando se quita la cubierta de goma que se ve en ( a ), sepatentada.
puede colocar
Esto una
se
puede conectar con un monitor genérico o un monitor inalámbrico dedicado ( c ). ( a ), ( c ), y ( d ) aparecen con el permiso de Prodol Meditec SA
Tabla 6.1. Tamaños Airtraq® .
Descripción Tamaño UN tamaño apertura de la boca Color
Adulto oral 3 7,0–8,5 mm DI 18mm Azul

Adulto oral 2 6,0–7,5 mm DI 16mm Verde
Bucal pediátrico 1 4,0–5,5 2,5–3,5 12.5 Violeta
oral infantil 0 12.5 Gris
Nasal para adultos N/A 18 mm Naranja
nasal infantil N/A 12,5 19 Blanco
Doble lumen 35–41 francos Amarillo
Estos son productos de un solo uso, y las baterías alojadas en el cuerpo principal deben retirarse y desecharse por separado.
79
Figura 6.2. Esto demuestra un empuje interno de la mandíbula. La misma maniobra es útil con el Bullard (Figura
5.11), la varilla luminosa y la intubación broncoscópica flexible. Esto se logra con los dedos pulgar e índice
tirando de la mandíbula hacia delante, elevando la epiglotis y creando más espacio en la hipofaringe.
Figura 6.3. El tubo endotraqueal se retiene dentro de la ranura del tubo mediante una pequeña lengüeta de
plástico. El tubo endotraqueal se puede liberar desviándolo alrededor de la lengüeta y girando ligeramente el
tubo endotraqueal y los laringoscopios en direcciones opuestas, asegurándose de que el tubo no se extraiga.
mostrando reducciones en el tiempo de intubación y la desaturación de oxígeno usando el

Airtraq. En un estudio simulado de vía aérea difícil usando un maniquí (Laerdal SimMan
en una comparación de ® ),
GlideScope, McGrath, Airtraq y Macintosh, los laringoscopios indirectos superaron
consistentemente al Macintosh DL y el Airtraq resultó consistentemente en la intubación más
rápida 13 .
80
Cuando la laringoscopia directa ha fallado a pesar de la posición óptima y el uso de un bougie

elástico en la encía, el Airtraq se ha utilizado con éxito como un "dispositivo de rescate". Una serie de
casos de 7 pacientes con vistas de grado 4 de Cormack-Lehane por Macintosh DL e intubación fallida se
convirtieron a vistas de grado 1 de Cormack-Lehane y se intubaron con éxito con el Airtraq usando el
Airtraq A 12
pesar de tener un canal
. En comparación guía para la
con Macintosh DL,inserción del TET,hemodinámica
la estimulación se obtuvo unatambién
vista completa de la glotis
se redujo
® 6,10,14 .
con el Airtraq no siempre garantiza una intubación exitosa en el primer intento con fallas ocasionales a 15 ,
pesar del reposicionamiento. Dhonneur et al. 16 realizaron una revisión retrospectiva de grabaciones en
video de la vista interna obtenida con el Airtraq en 109 copias de laringos realizadas en 50 pacientes en
los que se requirió más de un intento. Descubrieron que la intubación exitosa se asociaba con mayor
frecuencia con la colocación de la abertura glótica en el centro vertical, ligeramente por debajo de su línea
media horizontal (Figura 6.4 ) 1,16 . La estabilización en línea para reducir el movimiento de la columna
cervical
también ayuda a centrar la posición de la apertura de la glotis en la pantalla
4,16 .
La inserción del dispositivo en la faringe de pacientes obesos puede ser un desafío debido al
estrechamiento entre el espacio oral y faríngeo y la estructura rígida del Airtraq 14,16 Dhonneur et al. han.
descrito un método de inserción alternativo 17 . Los pacientes delgados y con obesidad mórbida
aleatorizaron setécnica
a la
convencional o a una “maniobra inversa”, en la que el dispositivo se inserta 180° en dirección opuesta al
método convencional y se gira a su posición una vez en la faringe, como una vía aérea de Guedel (Figura
6.5 ). El método inverso se asoció con una mayor tasa de éxito en el primer paso en pacientes con
obesidad mórbida y redujo a la mitad el tiempo de exposición de la glotis. En el grupo con obesidad
mórbida, pero no en el grupo delgado, se redujo el tiempo total de intubación. En este estudio, entre
pacientes obesos, el método convencional requirió la aplicación de una presión significativa en la parte
distal de la hoja para colocar el Airtraq en el espacio faríngeo y resultó en más incidentes de traumatismo
menor en comparación con la inserción inversa. Independientemente de la técnica de inserción, el Airtraq
se ha asociado con un trauma significativamente menor en comparación con el Macintosh en casos de
intubación traqueal difícil 10 . Dhonneur et al. 18 y Holst et al. 19 y sus respectivos compañeros de trabajo
han identificado lesiones en los tejidos blandos que En
Airtraq. pueden pasar desapercibidas
la publicación al eran
anterior, estos usar más
el dispositivo
comunes
en pacientes obesos. En el último estudio, que también involucró al Airtraq, una laceración nasofaríngea
de 2 cm dio lugar a un gran coágulo extraído de la orofaringe antes de la extubación. Se refirieron a esto
como el "coágulo del forense", ya que puede dar lugar a una obstrucción completa de las vías respiratorias
después de la extubación, y recomiendan precaución al introducir un dispositivo voluminoso que
proporciona un campo de visión relativamente limitado de las vías respiratorias.
Al igual que los otros laringoscopios indirectos, la capacidad de "ver a la vuelta de la esquina" sugiere
que se puede requerir menos movimiento de la columna cervical para visualizar e intubar la glotis.
Esto fue con fi rmado por fluoroscopia 20,21 . Aunque la inmovilización de la columna cervical se ha
, vista
utilizado experimentalmente como modelo para la laringoscopia difícil 22 , en realidad
de la glotis
puede
que mejorar
ofrece ella
,
Airtraq 18,23 al menos en pacientes con una anatomía normal de las vías respiratorias.
El Airtraq tiene una curva de aprendizaje rápida entre los usuarios novatos tanto para las vías respiratorias
normales como para las difíciles, con un mayor éxito en el primer paso y un tiempo más corto para la intubación
.
traqueal en comparación con Macintosh DL 6,7,24–26 Es necesario realizar estudios que evalúen la adquisición
de habilidades. evaluado críticamente. ¿La población del estudio era relevante para la habilidad que se
estaba considerando? ¿El entrenamiento fue realista? ¿Se evaluó la habilidad en pacientes o maniquíes? ¿Estos
simuladores reflejan con precisión la tarea que se está evaluando? ¿Algunos maniquíes prefieren dispositivos
específicos? La retención de habilidades rara vez se evalúa, pero se deben plantear preguntas similares.
Maharaj et al. demostraron que las habilidades de intubación de estudiantes de medicina

mínimamente entrenados, sin exposición a intervalos a la laringoscopia, disminuyen a los 6 meses cuando
se evalúan utilizando un maniquí de intubación. La retención de habilidades también fue mayor para
Airtraq en comparación con Macintosh y las diferencias de rendimiento se ampliaron a medida que la
27
tarea se volvió más compleja.
. Missaghi et al. sugieren que, después de la educación formal con el Airtraq con
81
Figura 6.4. ( a ) Esto muestra la imagen de la laringe con la abertura laríngea y la hendidura interaritenoide
identificadas. El primero se identifica por una línea cilíndrica rayada; este último se muestra como una V. ( b )
Si el campo visual visto a través del Airtraq está dividido en cuadrantes, el panel marcado. ( c ) Representa
la posición de la apertura laríngea asociada con intubaciones exitosas. El panel marcado ( d ) representa la
posición de la hendidura interaritenoide asociada con intubaciones exitosas. Su estudio, que involucró 109
intentos de intubación, indicó que el éxito se lograba con mayor frecuencia si la hendidura interaritenoidea
se ubicaba medialmente y por debajo del centro del campo visual (de Dhonneur et al. 16 y reimpreso con
permiso del editor).
82
Figura 6.5. En pacientes con tórax o mamas grandes y extensión cervical disminuida, la inserción del Airtraq
puede ser difícil. En tal situación, vale la pena intentar insertar el dispositivo como una vía aérea de Guedel
( a ), introduciéndolo con cuidado en la orofaringe y girándolo 180° después de pasar más allá de la base
de la lengua ( b ). Se debe tener cuidado para evitar lesiones en los tejidos blandos.
un maniquí, los usuarios novatos logran un rendimiento clínico aceptable y una competencia dentro
4
de diez usos supervisados de la cámara,
. La educación quedese
en el uso engancha
Airtraq enpuede
también el visor delfavorecida
verse Airtraq. Esto
por else puede
uso de un video
conectar a un monitor externo o al monitor inalámbrico Airtraq para ver y grabar.
Junto con el uso rutinario y de vía aérea difícil, el Airtraq puede ser útil en otros escenarios. Hay
dos informes sobre el uso del Airtraq para intubar con éxito a pacientes despiertos con vías
28,29 ,
respiratorias difíciles y que se tolera mejor
Airtraq
queen
la laringoscopia
la que se retiradirecta.
la guíaUna
del tubo,
versión
dejando
modificada
solo la
del
brida a la derecha de la hoja, está disponible para la intubación nasotraqueal 16,29 y también está
disponible para la inserción de DLT, acomodando tubos endobronquiales hasta el tamaño , y una versión
41F (Figura
6.1 ) 16,30 . El Airtraq también se puede utilizar para facilitar el intercambio del tubo traqueal
visualizado de una víaexistente
TET aérea difícil. Usando
se retira unun
sobre catéter dede
catéter intercambio deyvía
intercambio su aérea (ver Cap.
reemplazo 16), el
se avanza
sobre el catéter usando el Airtraq para monitorear el intercambio 31
.
En resumen, el laringoscopio óptico Airtraq tiene varias ventajas: es liviano, desechable, portátil
y requiere un tiempo de instalación mínimo, lo que lo hace útil en situaciones de emergencia,
especialmente en ubicaciones remotas. Proporciona una excelente exposición laríngea, aunque con
una imagen de baja calidad. Es útil en vías respiratorias difíciles, pacientes con obesidad mórbida,
cuando se requiere estabilización manual en línea (MILS), como dispositivo de rescate cuando
83
Figura 6.6. Se muestran las cruces en el monitor Pentax Airway Scope. Esta fotografía fue
proporcionada por Ambu y se reproduce con su permiso.
la laringoscopia ha fallado y puede reducir la estimulación hemodinámica. La adquisición de habilidades

es rápida, independientemente del nivel de experiencia, y las imágenes se pueden grabar fácilmente.
Las principales desventajas son el costo/uso, un impacto ambiental adverso, mala calidad de imagen,
dificultad para insertar el dispositivo en la faringe y dificultad para obtener la posición de visualización
óptima de la glotis para una intubación exitosa.
Pentax AWS100
El Airway Scope 100 consiste en un dispositivo de carga acoplada (CCD) flexible, resistente al agua y
portátil, alimentado por 2 baterías alcalinas AA, iluminado por un LED blanco de tipo dual que transmite
una imagen de alta resolución a un monitor de 2,4 pulgadas. LCD, ubicado en el mango del dispositivo.
La pequeña pantalla gira en un solo plano, lo que permite ajustarla a un ángulo de visión adecuado. Las
cruces se superponen a la pantalla y muestran la trayectoria aproximada del TET después del avance
(Figura 6.6 ). El “PBlade” es un conducto ETT desechable de policarbonato rígido que acomoda el
endoscopio flexible (a la izquierda) y un tubo endotraqueal (a la derecha) (Figura 6.7 ). La cámara está
empotrada aproximadamente 3 cm desde la punta de la hoja. Se puede usar un canal de línea media de
12 F para succión, insuflación de oxígeno o instilación de anestesia tópica. No hay función antivaho. Un
puerto de señal de video compuesto permite un fácil transporte de imágenes a una grabadora analógica
o una pantalla de video externa. En la actualidad, solo hay un tamaño PBlade, que acepta TET con un
DE de 8,5 a 11,0 mm (que generalmente corresponde a un DI de 6,5 a 8,0 mm). Las dimensiones
externas de la PBlade son las siguientes: longitud 131 mm; ancho 49 mm; profundidad 96 mm; y altura
18 mm.
Este dispositivo se desarrolló inicialmente como una colaboración entre neurocirujanos,

32 ,
anestesiólogos y Pentax Corporation, por lo quecabeza
la estabilización
puede permanecer
cervical era
enuna
unaalta
posición
prioridad.
neutral
La para
la laringoscopia. Como otros laringoscopios indirectos—
con la excepción de Storz DCI/V-Mac y C-MAC, la AWS se introduce en la línea media y avanza más
allá de la base de la lengua. A diferencia del Airtraq, el AWS debe avanzar entre la epiglotis y la pared
faríngea posterior, elevando directamente la epiglotis. Aunque el diseño de la pala se parece mucho al
Airtraq, la trayectoria del ETT es diferente y exige una técnica diferente 33
.
Se han realizado estudios con maniquíes con operarios ingenuos y experimentados.
35 tores , 37
simulando vías aéreas normales 36 y anormales . Aunque tales estudios proporcionan con
condiciones controladas, no está claro si la extrapolación a condiciones clínicas es válida.
84
Figura 6.7. Se cargó un tubo endotraqueal en una ranura de tubo lubricado y se retrajo a una posición
detrás de la cámara hasta que el laringoscopio se posicionó de manera óptima. El monitor se puede
ajustar a un ángulo de visión conveniente. Esta fotografía fue proporcionada por Ambu y se reproduce
con su permiso.
En un estudio inicial, el AWS fue utilizado por 74 operadores en 405 pacientes, incluidos 13 en . Se intentó la
38
quienes Macintosh DL había producido una vista C/L III o IV y antes de la intubación después de
inducción de la anestesia en 390 y 15 pacientes, respectivamente. Se logró exposición laríngea en todos los casos y la
intubación fue exitosa en el primer intento en el 95% (383/405) de los casos. Los 14 operadores que habían utilizado el
AWS más de diez veces lograron la intubación en 24,7 ± 4,6 s. Suzuki et al. realizó dos laringoscopias en cada uno de
320 pacientes quirúrgicos adultos electivos con una adecuada apertura de la boca. Usando Macintosh DL y AWS,
compararon las vistas glóticas modificadas de Cormack y Lehane, el porcentaje de apertura glótica (puntuación POGO)
39 ,
40 veces hasta la intubación traqueal, y el número de intentos requeridos por DL fueron grado 1 (45) o grado
la AWS.
2a (1)
Lacon
, la317/320
laringoscopia AWS arrojó puntuaciones C/L 1 en puntuación de dificultad
pacientes. de intubación
Las puntuaciones POGO
11 , significativamente
y la IDS tambiéncon
mejoraron
el
AWS, pero no hubo una diferencia significativa en el tiempo41de
. Los
intubación
46 pacientes
traqueal.
con puntuaciones C/L modificadas ³ 3
En 308 casos, el primer intento con AWS fue exitoso. En 14 casos, el TET se vio afectado por las estructuras laríngeas,
pero esto se corrigió fácilmente ajustando el alcance y redirigiendo el TET. Solo 4 pacientes presentaron desafíos
particulares. Estos incluyeron un paciente con fijación de halo, un paciente con apertura de la boca limitada a 1,9 cm
después de la irradiación orofaríngea, un paciente con contracturas resultantes de una quemadura y traumatismo
laríngeo después de una DL, mientras que el último paciente tenía artritis temporomandibular.
El AWS también se ha utilizado como dispositivo de rescate cuando la DL falló 42 y en un estudio multicéntrico
que involucró a 270 pacientes en quienes la DL había sido difícil y 23 pacientes antes de la inducción de la anestesia
con características predictivas de dificultad para la ventilación con máscara y
(DL) intubación 43 . En el estudio multicéntrico, permitieron dos DL y hasta dos intentos de AWS, lo que permitió el uso
de un introductor de Eschmann (bujía elástica de goma) si se podía ver la laringe pero el ETT no podía avanzar hacia la
laringe. La AWS mejoró una vista de DL C/L ³ 3 a grado £ 2 en 255 de los 256 pacientes. La intubación traqueal se logró
en 268 de los 270 pacientes que tenían inducciones de rutina, 255 en el primer intento. Esta es una “tasa de rescate” del
99,3% (268/270). Los dos fracasos ocurrieron en pacientes en los que no fue
85
posible elevar la epiglotis con el PBlade (1) o no se podía ver la epiglotis (1). Se realizó la intubación, antes de
la inducción de la anestesia, en 22 de los 23 pacientes en los que se preveía tanto una intubación difícil como
una ventilación con bolsa-mascarilla.
Se produjo un fracaso en un paciente con un hematoma posendarterectomía carotídea que produjo obstrucción
de las vías respiratorias.
El movimiento de la columna cervical se comparó en 20 adultos, realizando laringoscopia Macintosh DL y
AWS en cada uno 44 . Todos tenían espinas cervicales
normales;y anatomía de las
sus cabezas vías respiratorias
estaban posicionadasaparentemente
neutralmente y sus
cuellos no estaban estabilizados. Se tomó una sola radiografía cuando se logró una exposición laríngea óptima.
Observaron un movimiento significativamente menor en todos los segmentos medidos con el AWS; sin embargo,
es posible que una sola radiografía no revele la excursión cervical máxima. Enomoto et al . aplicó MILS a 203
pacientes, aleatorizados a Macintosh DL o AWS 45 . Obtuvieron la vista glótica significativamente antes con el
AWS, lograron una mejor exposición laríngea, tuvieron menos fallas (0/99
intubación
vs. 11/104)
fue pero
el mismo
el tiempo
con ambos
de
dispositivos. No evaluaron el movimiento cervical pero asumieron que éste era mínimo. Maruyama et al. utilizó
un inmovilizador de cabeza comercial y realizó una fluoroscopia cervical continua en 13 pacientes durante la
laringoscopia e intubación Macintosh y AWS 46 . Se realizaron laringoscopias para lograr una exposición glótica
adecuada, no óptima, que probablemente se aproxime mejor a la práctica clínica en un paciente con riesgo de
lesión cervical. Aunque estos pacientes carecían de características generalmente asociadas
difícil (directa),
con unalalaringoscopia
inmovilización de la cabeza y el cuello suele producir ese efecto. Se necesitó menos movimiento acumulativo de
la columna cervical superior con AWS que con Macintosh DL. Las puntuaciones C/L para AWS y Macintosh
fueron 1 y 2 ( p < 0,001), lo que sugiere que la posición de la cabeza y el cuello puede no haber creado un
desafío suficiente, la inmovilización puede no haber sido completa o muy pocos pacientes participaron en el
estudio. . En otro estudio, el mismo grupo comparó el AWS con Macintosh DL y el McCoy DL activado pero sin
estabilización cervical 47 . Sin restricción, el movimiento cervical fue menor con el AWS, aunque la intubación
tomó más tiempo. Además, el volumen del AWS PBlade requería una mayor apertura de la boca, lo que requería
más manipulación cervical superior. En ambos estudios, todas las laringoscopias fueron realizadas por una sola
persona, obviamente no ciega a la técnica y, a pesar de su experiencia, la intubación AWS tardó más en lograrse
en el último estudio.
No obstante, estos pacientes carecían de las características asociadas con la laringoscopia difícil (directa) y, de
hecho, no tenían lesiones cervicales. La variedad de tales lesiones y sus efectos sobre el tejido blando y
esquelético requieren precaución al extrapolar estos resultados a pacientes con o en riesgo de lesión de la
columna cervical.
En un estudio que comparó el AWS con una combinación de Macintosh y StyletScope (Nihon Kohden ®
Corporation, Tokio) en pacientes inmovilizados con un collarín cervical, se observaron lesiones en la mucosa o
los labios en 7 de los 50 sujetos StyletScope en comparación con 3 de los pacientes AWS.
* El éxito de la intubación fue ligeramente mayor y el tiempo de intubación significativamente
más rápido con el AWS 48 .de
Unlapaciente
separaciónno pudo ser intubado
involuntaria a pesar
del ETT de tres
del canal. intentos
Siete con el
pacientes AWS. Esto
sufrieron resultó
lesiones
durante la laringoscopia con el AWS, incluidos 3 traumatismos mucosos y 4 labiales. Estas lesiones se produjeron
al intentar introducir el dispositivo en la boca. Sin embargo, hubo menos lesiones y fallas con AWS que con
StyletScope.
Los autores también realizaron laringoscopias en pacientes con collarín cervical usando un laringoscopio AWS
o Macintosh en combinación con un bougie elástico de encía 49 . La intubación se logró significativamente
rápido usando
más
el AWS y hubo una tendencia hacia una mayor tasa de éxito. Al igual que en el estudio anterior, un solo
laringoscopista experimentado pero no ciego realizó todas las intubaciones. No hubo diferencia en la incidencia
de lesiones menores en la mucosa y los labios entre el grupo AWS (9/48 pacientes) y el grupo Macintosh/GEB
(11/48).
No hubo intubaciones esofágicas en el grupo AWS pero sí 8 en la cohorte DL/GEB.
* Esto plantea la pregunta, relevante para otros dispositivos de videolaringoscopio, si tales lesiones son
consecuencia de que el operador preste más atención a la pantalla que a la inserción del dispositivo en
la boca.
86
Debido a la longitud del cuerpo ensamblado de PBlade y AWS, puede ser difícil insertar el
dispositivo en la boca de pacientes con senos muy grandes, tórax hiperinflado o extensión cervical
limitada. Esto también es válido para el GlideScope y el McGrath VL.
Suzuki et al. han descrito la "técnica PO" de unir el PBlade al cuerpo AWS después de la inserción
50
. esto
completa de la hoja en la boca en cuatro pacientes con obesidad mórbida a una técnica dees parecido
rearticulación descrita por Osborn para McGrath VL 51 .
En resumen, el AWS portátil y liviano proporcionó una vista laríngea clara e incluso cuando DL
41
resultó en una intubación exitosa en un alto porcentaje de pacientes que había
previamente no había tenido éxito 43
la imagen
. Las ventajas
de altadel
calidad,
dispositivo
la facilidad
incluyen
de transferencia de imágenes
a un dispositivo externo, la trayectoria predecible del TET y el control de su avance a través del canal
del tubo. Los problemas con este dispositivo se relacionan con la disponibilidad actual de una sola
hoja de tamaño relativamente voluminoso (18 mm) y los problemas de empañamiento y la incapacidad
ocasional para elevar la epiglotis. Este último problema se puede superar dirigiendo un introductor de
Eschmann o Frova a través de las cuerdas vocales y luego avanzando el ETT sobre él 43
.
Ámbitos no canalizados
Videolaringoscopio GlideScope™ (GVL™)
El videolaringoscopio GlideScope™ (GVL™) fue desarrollado por el Dr. John A. Pacey y es fabricado
por Verathon Medical (Bothell WA). Desde su lanzamiento comercial en octubre de 2001, ha sufrido
una serie de modificaciones. La siguiente descripción pertenece a la gama actual de productos. En
total, hay seis tallas que van desde neonatal (talla 0) hasta adulto grande (talla 5). Hay dos sistemas
de alcance diferentes y tres tipos de monitores diferentes. En América del Norte, estos
videolaringoscopios están disponibles como un dispositivo reutilizable, fabricado en un plástico
resistente de grado médico ("GVL", tamaños 2–5) (Figura 6.8 ) o en un formato de un solo uso
denominado Cobalt (tamaños 0 –4) (Figura 6.9 ). Todos los dispositivos emplean chips de video
semiconductores de óxido de metal complementario (CMOS) de color de alta resolución que se alojan
dentro de una hoja de laringoscopio. Según el tamaño y el modelo, la cámara CMOS está empotrada
entre 3 y 6 cm desde la punta distal de la hoja. La hoja se asemeja a una hoja de Macintosh excepto
que, como la McGrath VL, tiene una pronunciada anterior
Figura 6.8. El monitor AVL (Advance Video Laryngoscope) de tercera generación se muestra con hojas
reutilizables GlideScope de tamaños 2, 3, 4 y 5. También se muestra un estilete
estileterígido
está disponible
GlideRite®en
. El
dos
configuraciones, para tubos de luz simple y doble (DLT), respectivamente. Usado con permiso, ©Verathon
Inc.
87
Figura 6.9. Se representan dos bastones de video con cuchillas Cobalt™ Stat de un solo uso. El bastón azul
claro es compatible con las hojas Stat de los tamaños 0, 1, 2 y 2.5. El bastón azul oscuro es compatible con
los tamaños 3 y 4. Usado con permiso, ©Verathon Inc.
deflexión en el tercio distal. El Cobalt consiste en un bastón de video alojado dentro de una cubierta
de hoja de plástico transparente, conocida como STAT. Hay dos tamaños de bastones de video
correspondientes a Cobalt 0, 1, 2, 2,5 y 3 o 4. Estos bastones tienen una altura de cámara de 6 mm
y 10,7 mm, respectivamente. Las hojas de un solo uso Cobalt tienen un grosor máximo en la cámara
de 8,7 mm y 16 mm, respectivamente. Estos son un poco más voluminosos que sus correspondientes
dispositivos reutilizables, que tienen una altura máxima de 14 mm. Estas dimensiones son importantes
ya que determinan si la hoja se puede introducir en la boca de un paciente con una distancia
interincisiva limitada y se comparan favorablemente con la altura promedio de una hoja Macintosh DL
(25 mm).
El GVL o Cobalt se puede conectar a uno de los tres tipos de monitores.
• El monitor GVL (Figura 6.10 ) mide 6,4 pulgadas (diagonal) con una resolución de 440 × 234 píxeles.
Tiene una batería recargable y un puerto de salida para exportar la imagen a un monitor más
grande o un dispositivo de grabación.
• El monitor Ranger (Figura 6.11 ) es una unidad independiente que incluye una batería recargable,
una pantalla de video de 3,4 pulgadas (diagonal) (480 × 234 píxeles) y una carcasa para el bastón
de video Ranger o GVL. El Ranger se desarrolló para uso prehospitalario y militar, pero su
portabilidad ofrece ventajas en otros entornos.
• El Cobalt AVL (Figura 6.12 ) tiene una cámara digital de mayor resolución que las versiones
anteriores, capturando una imagen a 640 × 480 píxeles, 30 cuadros/s. El monitor AVL tiene una
pantalla de 6,4 pulgadas (en diagonal) con memoria integrada, un puerto USB y un puerto HDMI.
Las grabaciones capturadas se anotan con fecha y hora y se pueden transferir a través del puerto
USB a un dispositivo de memoria flash. El monitor se puede conectar a un monitor externo
mediante un cable HDMI.
Otro accesorio introducido recientemente es una grabadora de video digital (DVR) (Figuras 6.11
y 6.13 ) que cuando se conecta entre el laringoscopio y el monitor, captura una imagen con fecha y
hora en una tarjeta de memoria SD. Alternativamente, esto se puede lograr utilizando un sistema de
captura de video genérico (p. ej., el sistema Pinnacle Video Transfer, Mountainview, CA).
88
Figura 6.10. El monitor GlideScope alimentado por batería de segunda generación está montado en un soporte.
Comparado con el AVL (Figura 6.12 ), tiene una resolución de pantalla más baja y carece de capacidades de
grabación, pero esto se puede lograr interponiendo un GlideScope DVR entre el monitor y el laringoscopio
(Figuras 6.11 y 6.13 ). Usado con permiso, ©Verathon Inc.
Figura 6.11. El GlideScope Ranger es un GlideScope portátil autónomo, que se muestra aquí con el DVR
descrito en la Figura 6.10 . Es compatible con palas Stat de un solo uso o laringoscopios reutilizables.
El monitor se diseñó según las especificaciones militares y tolera entornos hostiles. Usado con permiso,
©Verathon Inc.
89
Figura 6.12. El monitor AVL tiene varios botones en la parte inferior. De izquierda a derecha, estos son Activar/Desactivar,
Activar/Desactivar grabación, transferir archivo/archivos al puerto USB en el lado derecho del monitor, transferir la imagen a
una pantalla externa usando el puerto de salida de video posterior (HDMI), un video tutorial a bordo y un indicador de carga. El
monitor muestra una imagen del tutorial audiovisual.
Las grabaciones se almacenan a bordo y se marcan con la hora.
Figura 6.13. Se ha conectado una grabadora de video digital (DVR) GlideScope entre el laringoscopio y el monitor. Cuando se
enciende el monitor, las grabaciones se guardan automáticamente en una unidad flash Secure Digital (SD) y se marca la hora.
Usado con permiso, ©Verathon Inc.
Dado que los dispositivos reutilizables y de un solo uso son funcionalmente equivalentes52 , se considerarán
juntos. El AVL se introdujo en octubre de 2009, sin embargo, estas son mejoras de la visualización y
captura de imágenes y no deberían afectar el rendimiento.
Desafortunadamente, los componentes no se pueden intercambiar.
90
Figura 6.14. (a) Aunque se han recomendado varias configuraciones para las intubaciones GlideScope, la forma preferida del autor se parece a la
letra "J". Esto se logró con un estilete maleable. Si el tubo endotraqueal se coloca cerca del laringoscopio y la base de la lengua, generalmente se
requieren manipulaciones muy sutiles para dirigir el TET hacia la laringe, sin hacer contacto con los dientes superiores. ( b ) El estilete rígido
GlideRite® se inserta en un TET de un solo lumen
dispositivos asegurándose
de un solo uso (por de que esté
ejemplo, lo suficientemente
Parker hundido. ( Tru
Flex-It™) o el Truphatek cd ) flLos
ex™ , eldinámicos”
“estiletes
reutilizable.
Tru Aquí seson
fl ex conmuestra
un
tope de tubo ajustable.
Apretar el mango hará que la punta del TET se flexione hacia arriba como se muestra en ( d ). El mismo resultado ocurre con Parker Flex-It, sin
embargo, el mecanismo es ligeramente diferente ( cd , fueron proporcionados por Truphatek International y se reimprimen con su permiso).
Se recomienda encarecidamente uno de varios tipos de estilete cuando se utiliza un VL indirecto

no canalizado. Esto es particularmente importante con McGrath y GVL. Las opciones incluyen (figura
con las tres):
• Un estilete maleable, con la forma del aspecto distal de la hoja del laringoscopio, con una curva de
aproximadamente 60° 53 aunque se han recomendado otras configuraciones 54–56
(Figura 6.14a ).
57
• Un estilete de metal rígido (Verathon), pero esto ofrece pocas ventajas para el usuario experimentado..
Ahora está disponible tanto para DLT como para DLT (Figura 6.14b ).
91
• Un estilete dinámico o direccional como el Flex-It™ 58,59 (Parker Medical, Highlands Ranch CO) o
TruFLEX™ (Truphatek, Israel). Estos permiten al laringoscopista redirigir el TET durante la laringoscopia
desde su configuración anterior y (Figura 6.14c ). • Un bougie elástico de goma Eschmann o la guía de
intubación Frova.
Hay tres componentes para una intubación GVL exitosa: visualización, entrega de ETT y avance de
ETT.
Visualización
Encienda el GVL al menos 30 s antes de usarlo para evitar que se empañe el sensor.
• Una película delgada de lubricante soluble en agua en la superficie de la hoja facilitará su paso suave
sobre la lengüeta. • Introduzca la hoja en la línea media y avance alrededor de la base de la lengua
(Figura 6.15 ) (Una técnica alternativa es introducir el TET con estilete en la boca, pasando el paladar
blando y los pilares amigdalinos antes de la inserción del laringoscopio. Esto es particularmente útil en
pacientes con boca pequeña, pero requiere observación directa
de la introducción del TET.) (Figura 6.16 ).

• Asegúrese de que la úvula esté en la
línea media. • Preferiblemente, la hoja entra en la vallécula, pero si la epiglotis no puede ser indirectamente
elevada, el laringoscopio puede hacerlo directamente.
La profundidad excesiva de inserción del laringoscopio tiene varias desventajas:
• Acerca la cámara a la glotis, reduciendo así el campo de visión. • Que requiere una
mayor precisión de lado a lado al intentar avanzar el TET. • La profundidad excesiva tiende a inclinar el
eje laríngeo, aumentando el ángulo de incidencia
entre el eje del TET y la tráquea (Figura 6.17 ).
Con DL, la exposición laríngea es el mayor desafío; si se puede ver, generalmente se puede introducir
un TET, salvo obstrucción. Por el contrario, con GVL se observaron vistas glóticas excelentes o buenas en
el 92 % y el 7 % de 722 pacientes adultos, respectivamente, pero la mitad de las intubaciones fallidas (3,7
53
%) ocurrieron a pesar de una vista buena o excelente. . Entrega segura
Figura 6.15. A diferencia de la laringoscopia directa tradicional, el GlideScope se inserta en la línea media
avanzando la hoja alrededor de la base de la lengua. Así posicionada, la cámara hace el trabajo, reduciendo
la necesidad de barrer o comprimir la lengua. La profundidad de inserción excesiva puede revelar mejor la
laringe; sin embargo, dará como resultado un campo visual más estrecho y un ángulo de incidencia adverso
entre el TET y la tráquea (consulte la Figura 6.17 ).
92
Figura 6.16. Cuando el espacio en la boca es limitado (ya sea por una boca estrecha o por una distancia
entre incisivos reducida), suele ser útil introducir primero el TET y deslizarlo hacia un lado.
Posteriormente, el GlideScope se inserta en la línea media.
Figura 6.17. Usando un modelo de laringe, esta fotografía intenta ilustrar la profundidad excesiva de
inserción de la hoja GlideScope y puede proporcionar una exposición laríngea superior pero a expensas
de distorsionar la anatomía, aumentando el ángulo de incidencia entre el TET y la tráquea.
exige la observación directa del TET a medida que pasa por la boca. Si el laringoscopista está mirando
el monitor y no el TET, este último puede causar lesiones en el paladar blando o en el pilar palatofaríngeo
derecho produciendo perforación o laceración sin resistencia aparente 60,61 . Esta complicación parece
aplicarse también a otras CV 19,62 .
UNA entrega
Esta es una habilidad aprendida. La dificultad descrita en el informe de Cooper et al. 53 fue encuentro
introducido por los nuevos usuarios del GVL y contrasta con su experiencia posterior (no publicada) y
los hallazgos de otros usuarios bien capacitados que dan63,64
forma al estilete
. El éxito puede (Figura 6.14a ) y si
incrementarse lo se
introducen
cerca de la hoja y la lengua del laringoscopio. Se han recomendado varias configuraciones 54–56,65 .
Cuando se utiliza un estilete maleable, los autores prefieren recrearaproximadamente
la forma de la cara distal de la hoja,
93
Figura 6.18. A diferencia de la Figura 6.17 , la hoja GlideScope no se ha insertado a la misma profundidad.
Aunque la exposición laríngea puede ser menos completa, se ofrece un campo de visión más amplio con
menos distorsión de los ejes. Esto puede facilitar significativamente la colocación del TET en la laringe.
60–70°. Si el operador imaginó que la cámara fue reemplazada por un puntero láser, el TET
debería reproducir la trayectoria del rayo láser, manteniéndose cerca de la línea media y
aplicado cerca de la lengua. Utilizado de este modo, la aplicación del TET requiere con
frecuencia poco más que inclinar el estilete ligeramente hacia arriba (Figura 6.18 ). Si el TET no
se puede dirigir hacia la laringe, hay varias opciones:
• El estilete se puede reconfigurar.

• Se puede utilizar un estilete dinámico o direccional (Flex-It™ o TruFLEX™). •
El estilete se puede reemplazar con un bougie elástico de goma o un introductor Frova y su
punta cudé se puede introducir a través del TET. Luego se hace avanzar el TET sobre el
introductor bajo guía visual.
• La manipulación laríngea externa (ELM) puede deprimir la laringe y alinearla con el
UNA.
un avance
Una vez atravesada la laringe, se retira parcialmente el estilete y se avanza el TET. La “memoria”
de PVC puede dirigir el TET anteriormente y hacer que se apoye sobre la pared traqueal
anterior. Esto se puede corregir de varias maneras.
• El tubo se puede girar suavemente. A medida que la rotación se traslada a lo largo del TET,
generalmente ocurre una pérdida de resistencia con el TET avanzando sin esfuerzo. • El
TET se puede “cargar al revés” en el estilete. Cuando se retira este último, el TET se endereza
56
solo, cayendo en la tráquea (Figura 6.19 ) .
94
Figura 6.19. Con frecuencia, el avance del TET se ve obstaculizado por la colisión con los anillos
traqueales anteriores. Esto es particularmente probable a medida que aumenta el ángulo de aproximación
del TET y la tráquea (ángulo de incidencia; véase la figura 6.17 ). Esta figura ilustra la curva natural de
un TET de PVC en la parte superior . Enantes
inmediatamente la parte
de inferior
su uso yderecha
se dobla, se
enha
unainsertado unopuesta
dirección estilete amaleable
su curva
natural. La intubación se realiza de la forma habitual pero al retirar el estilete tras su entrada en la
tráquea, el TET se enderezará facilitando su avance.
Aplicaciones clínicas
El papel clínico de la LV en general y de la GVL en particular aún está por definirse. Muchos pacientes
considerados anteriormente como "intubaciones difíciles" serían etiquetados más apropiadamente como
"laringoscopias directas difíciles": en manos de un usuario experimentado, la vía aérea puede manejarse
fácilmente mediante una técnica indirecta. Como regla general, si hay suficientes dudas sobre la
experiencia del médico con un dispositivo en particular, es más inteligente realizar la intubación sin
sacrificar la ventilación espontánea o la conciencia. Esto no es sinónimo de intubación broncoscópica
flexible. La evaluación de las vías respiratorias utilizando el GVL con anestesia tópica se puede realizar
66 así como la intubación endotraqueal 67 .
mediante laringoscopia indirecta, es similar a la requerida para la intubación
Anestesia
broncoscópica
tópica paraflexible
despertar
(ver
Cap. 3).
Cortellazi y colaboradores realizaron una comparación retrospectiva de vistas C/L e intubaciones

fallidas, predichas por el índice de riesgo de El-Ganzouri 64,68 . Compararon
adultos
927 en
y 828
los pacientes
que se utilizaron
Macintosh DL y GVL, respectivamente. Aunque estos grupos fueron evaluados en períodos de tiempo
consecutivos, sus índices demográficos y de riesgo fueron similares. Observaron una reducción en el
número de C/L ³ 3 de 6,6 a 1,8% ( p < 0,001) con 3 y 0 intubaciones fallidas ( p = NS) en las cohortes
DL y GVL, respectivamente. El número de intubaciones fallidas fue pequeño en ambos grupos, pero
esta tendencia puede reflejar resultados comparables o superiores con la laringoscopia indirecta. El
estudio también encontró que el índice de riesgo de El-Ganzouri era más preciso con GVL pero se
requería un umbral de dificultad más alto. Es posible que las técnicas alternativas requieran la
identificación de diferentes factores de riesgo a partir de un método que requiera una línea de visión
directa.
Se ha demostrado
la viabilidad 69 y la superioridad de la GVL frente a la DL para la intubación
nasotraqueal de adultos 70 . Xue et al. intentaron laringoscopia e intubación nasotraqueal usando
ambos dispositivos en cada paciente y observaron que 153 de 156 pacientes fueron intubados con éxito
en el primer intento usando el GVL. Esto se asoció con mejores vistas y mayor éxito que Macintosh DL.
Entre los pacientes con
95
vías respiratorias potencialmente difíciles, encontraron vistas C/L ³ 3 en 21/36 pacientes que usaban DL
pero en ningún paciente que usaba GVL. Jones y colaboradores asignaron al azar a 69 pacientes adultos
a intubación nasotraqueal asistida por DL o GVL. El grupo GVL tuvo grados C/L más bajos y tiempos
más cortos para la intubación traqueal (43,5 s IQR: 39,8–67,3 vs. 66,7 s, IQR: 53,8–89,9, p = 0,0023).
Además, se requirieron fórceps Magill para 17/35 pacientes intubados por DL en comparación con
ninguno (0/34) de los pacientes en los que se utilizó GVL. Los autores especularon que esto era
consecuencia de una menor distorsión del tejido al usar GVL, pero los beneficios adicionales pueden
incluir la reducción observada del tiempo requerido, una reducción en el riesgo de daño del manguito y
una reducción observada en el dolor de garganta posoperatorio. Estas observaciones también pueden
ser útiles cuando la GVL se utiliza en pacientes con apertura bucal limitada.
Cooper describió dos intubaciones GVL exitosas en un paciente que previamente no podía ser
intubado por DL. Ambas intubaciones se lograron rápidamente y sin complicaciones. Concluyó que su
experiencia con casos similares “desafía la opinión prevaleciente de que [la LD difícil] debe manejarse
mediante intubación con fibra óptica despierto” 71.
55
liderando Doyle et al. para estar de acuerdo citando su propia . (Esto fue corroborado por
experiencia, una revisión de una gran base de datos que involucra los usos de GVL de 2004 en dos
centros, documentando una alta proporción de intubaciones exitosas cuando se usa como la herramienta
principal en laringoscopias difíciles anticipadas o como un dispositivo de rescate
un estudio
cuando
prospectivo
DL falló 72 .) En
reciente, 120 adultos con dos o más características predictivas de una DL difícil se asignaron al azar
para someterse a una laringoscopia utilizando DL, GVL y Storz DCI (ver más abajo) e intubación.
Se intentó la intubación con la tercera laringoscopia. Cuando se realizó DL, se obtuvo una vista C/L ³ III
en el 30% de sus pacientes, en comparación con el 11% y 1,6 para el DCI y GVL, logrando
73
respectivamente que la .intubación traqueal
Estas diferencias fueraestadísticamente
fueron más prolongadasignificativas,
con los dos VL. El estudioelno
sin embargo, tuvo para
tiempo
suficiente poder estadístico para determinar diferencias significativas en la tasa de fallas de la intubación,
aunque hubo 4, 1 y 1 fallas usando DL, GVL y DCI, respectivamente.
Aunque muchos profesionales experimentados han utilizado el GVL en vías respiratorias cada vez
más complejas, los límites de este o cualquier dispositivo deben definirse en manos del usuario en
particular. Tal clari fi cación se establece mejor mediante el uso regular, inicialmente en las vías
respiratorias normales, seguidas de otras cada vez más desafiantes. Muchos DL previamente difíciles
pueden resultar intubaciones fáciles mediante una técnica alternativa. Sin embargo, como principio
general, cuando hay dudas, probablemente sea más seguro mantener la conciencia y la ventilación
espontánea.
La mayoría de las laringoscopias directas neonatales y pediátricas se han realizado con una hoja
recta. Sin embargo, las hojas GVL neonatales y pediátricas se utilizan de manera muy similar a las hojas
para adultos: se introducen en la línea media, preferentemente en la vallécula.
El bastón de vídeo neonatal/pediátrico acepta cuchillas STAT de tamaños 0, 1, 2 y 2,5, diseñadas para
pacientes <1,5 kg, 1,5–3,6 kg, 1,8–10 kg y 10–28 kg respectivamente. Actualmente, el GVL reutilizable
más pequeño es el tamaño 2, un poco más voluminoso que el dispositivo de un solo uso más pequeño,
pero el fabricante recomienda las mismas pautas de tamaño. Se recomienda encarecidamente un estilete
maleable para la intubación oral. La profundidad de inserción excesiva puede evitarse mejor mediante
un enfoque disciplinado de la laringoscopia, intentando identificar secuencialmente los puntos de
referencia. Puede ser necesario deslizar el laringoscopio hacia la izquierda para hacer espacio adicional
para el TET (y las pinzas Magill si es necesario). La exposición laríngea incompleta probablemente se
trate mejor con ELM (o presión hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha) en lugar de una inserción
más profunda o el uso de una fuerza de elevación
recién nacidos adicional 74 vías
y niños con . La respiratorias
GVL se ha utilizado
normales,conobstrucción
éxito en
75–77 79
aguda de las vías respiratorias 78 Síndrome
anomalías
de Treacher-Collins
craneofaciales 81–83 , clínica
Síndrome
Espondilitis
denotificada,
Goldenhar
84 EnCooper
la80primera
Otras
et al.
serie ,
, GVL,con
identi fi cado 104 de 728 pacientes se obtuvo
un pesouna
corporal.
vista C/L
>100
grado , 30
kg incluidos
1-2 en 102/104
y anquilosante
conyun
28/30
IMCpacientes,
>40.
severo
Con la
respectivamente.. La intubación fue exitosa en 101/104 y 29/30 pacientes en estos dos grupos La clínica
descubrió 32 pacientes con un IMC de >45 (promedio 54,1 kg/m 2
53
. Una revisión retrospectiva de gráficos en The Cleveland ±
8.1; peso corporal 155 kg ± 29),
que fueron intubados usando el GVL. La mayoría de estos pacientes se habían presentado para cirugía bariátrica.
96
Figura 6.20. Se ha cargado un DLT en un estilete DLT Verathon GlideRite™. Aunque no es evidente en
esta fotografía, el conector de plástico en el extremo proximal está configurado específicamente para
adaptarse a ambos lúmenes, estabilizando así el tubo en el estilete. La configuración distal es idéntica a la
del estilete GlideRite de una sola luz. El estilete se retira después de que el manguito bronquial pasa a
través de las cuerdas vocales y, por lo demás, el DLT se maneja según la rutina, lo que requiere las
manipulaciones habituales y las medidas de confirmación.
cirugía. En este resumen, el número de intentos de intubación se registró en 29 gráficos, lo que

indica éxito en el primer intento en 27. Se requirieron intentos repetidos en un paciente con
micrognatia y otro en el que se requirió un TET de diámetro más pequeño Varios centros con una 85 .
gran cantidad de casos bariátricos se han basado principalmente en el GVL para la laringoscopia y
la intubación, pero estos estudios aún no se han informado.
El GVL se puede utilizar para introducir tubos de doble luz (endobronquiales) (DLT) en .
pacientes con vías respiratorias normales o 86 Bustamante describió la reconfiguración de
difíciles el estilete Mallinckrodt DLT para que se asemeje a la forma empleada para un tubo de un
solo lumen. Una vez que la punta del DLT atraviesa la glotis, se retira el estilete seguido de una
rotación de 180° para facilitar el avance del tubo. Finalmente, una rotación de 90° en el sentido de
las agujas del reloj alinea la punta del DLT con el bronquio principal izquierdo. Chen describió un
paciente en el que la colocación de un DLT fracasó inesperadamente usando tanto DL como GVL.
Usando el GVL y un estilete direccional Parker Flex- It® , colocaron con éxito un tubo de un solo
lumen que posteriormente convirtieron en un DLT usando un intercambiador de tubos bajo la guía
del GVL. Verathon fabrica un estilete GlideRite rígido para DLT, disponible en un solo tamaño (Figura
6.20 ). Se debe tener cuidado para asegurarse de que no sobresalga más allá de la punta de la luz bronquial.
El ASA Task Force 87 y otros 88,89 han recomendado considerar el uso de un intercambiador
de tubos al retirar o reemplazar los tubos endotraqueales de pacientes con vías respiratorias difíciles.
La seguridad de dicho intercambio se puede mejorar si se puede visualizar la laringe durante el
intercambio. Cuando esto no se puede hacer por DL, un cambio de tubo visualizado puede ser
posible usando un VL 31,90 .
El GVL Ranger se desarrolló originalmente para aplicaciones militares y prehospitalarias.
Es autónomo y alimentado por una batería diseñada para proporcionar al menos 90 minutos de uso
continuo y construido para tolerar condiciones adversas, incluidas temperaturas extremas (-4 °F a
122 °F) y altitud (hasta 22,000 pies) ( Figura 6.11 ). Su construcción robusta, de tamaño compacto y
liviano lo hace ideal para su uso en ambulancias, campos de batalla y ubicaciones remotas. Las
laringoscopias repetidas y difíciles se encuentran con mayor frecuencia fuera del quirófano 11,91 y
se asocian con una morbilidad significativa
intervenciones
91,92 .en
Sabemos
las vías que
respiratorias
la documentación
no siempre
actual
es precisa
de las Los
registros de las laringoscopias a prueba de manipulaciones y con fecha y hora pueden servir para 93 .
mejorar la documentación clínica y la garantía de calidad.
Recientemente, el Programa de teletrauma y telepresencia del sur de Arizona, cuyo objetivo

es brindar la presencia virtual de un médico o cirujano experimentado en traumatismos a
comunidades remotas, brindó entrenamiento a larga distancia a un médico de la sala de emergencias
rural que realizaba una intubación con un GVL
altaRanger
resolución,
94,95la .imagen
Usandodel
fuentes
VL sede
transmitió
audio y video
a través
de
de una línea T1. Actualmente se presta el mismo servicio
97
Figura 6.21. El Verathon GlideScope Direct™ se asemeja a un laringoscopio Macintosh (tamaño 3,5) y puede
usarse para visualización directa o visualización en un monitor AVL. Esto es muy adecuado para la supervisión
de los alumnos o la documentación clínica de la laringoscopia. Al momento de esta publicación, no hay
evidencia que sugiera que este dispositivo sea muy efectivo para las vías respiratorias más difíciles; las vistas
indirectas parecen ser superiores a las obtenidas directamente.
por dos hospitales base en Tucson para bomberos y paramédicos utilizando una red WiFi conectada a
la GVL.
Aunque la laringoscopia y la intubación son habilidades esenciales para cualquier persona
encargada del cuidado de pacientes quirúrgicos o de emergencia, los métodos de enseñanza tradicionales
están llenos de desafíos. El entrenamiento con maniquíes de vía aérea puede reducir el riesgo del
paciente, pero no está claro hasta qué punto reproducen la experiencia clínica. DL solo puede ser
observado por el operador; el mentor puede verse obligado a confiar en descripciones inexactas o repetir
la laringoscopia. VL ofrece la posibilidad de que el formador y el alumno disfruten de la misma vista o de una muy similar.
Esto tiene un sentido intuitivo 96 y parece acelerar la adquisición de habilidades 97
. La reciente
, introducción
debido a la técnica GlideScope Direct McGrath
® que se usa Mac
para DL. y Storz
Por V-MAC/C-MAC
lo tanto, estos son emplean el mismo
probablemente los mejores dispositivos para enseñar laringoscopia directa disponibles en la actualidad. Los
otros VL enfatizan la inserción en la línea media y su utilidad puede estar limitada a la familiaridad con la
anatomía, una mayor competencia con VL y la capacidad de un mentor para intervenir de manera más
significativa. A partir de la experiencia personal de los autores, la captura de video y la posterior reproducción
han demostrado ser muy gratificantes para prácticamente todos los profesionales, desde los novatos hasta los
laringoscopistas experimentados. La grabación de video también mejora la documentación clínica, puede ser
un recurso valioso para los proveedores de atención posteriores, proporciona una fuente de material para la
investigación de las vías respiratorias y podría brindar apoyo para la defensa médico-legal.
Como se mencionó anteriormente, Verathon introdujo recientemente el GlideScope Direct, que es

esencialmente un aspa estilo video-Macintosh (tamaño 3.5), que se puede usar para visualización directa
o indirecta en la pantalla AVL (Figura 6.21 ). Este último permite la captura de imágenes con marca de
tiempo a bordo para documentación clínica y fines didácticos.
98
McGrath® Serie 5
El videolaringoscopio McGrath ® Serie 5 (MGL), desarrollado por el diseñador industrial Matt McGrath,
es fabricado por Aircraft Medical (Edimburgo, Reino Unido) y se introdujo por primera vez en Europa en
enero de 2006. El dispositivo es portátil, liviano y autónomo. , que consta de un mango, CameraStick™
y una cuchilla desechable (Figura 6.22 ). El mango está hecho de caucho duradero de grado médico y
acero inoxidable, y contiene una sola batería desechable AA de 1,5 V. Se recomienda una batería de
litio por su ciclo de trabajo más largo. Una pantalla LCD de 3,3 × 2,25 cm está montada cerca de la
parte superior del mango y se puede inclinar y girar en un arco de 90° para optimizar la visualización. El
botón de encendido se encuentra en la parte superior del mango. El CameraStick contiene dos LED de
alta intensidad y una cámara a color en miniatura. La longitud de la hoja se puede ajustar manualmente
en 3 posiciones. Una hoja de plástico de un solo uso, con una altura máxima de 13 mm, cubre
completamente el CameraStick. El mango y CameraStick se pueden desmontar para su desinfección.
También está disponible una versión sumergible (HLDi).
El MGL requiere poca preparación para su uso:
• Se extrae y gira un pestillo de seguridad del CameraStick, se inserta en el mango,

y el pestillo vuelve a su posición original.
• El CameraStick está ajustado a la longitud adecuada y debe hacer clic en su lugar
(Figura 6.23 ).
• La hoja estéril desechable está montada y también debe hacer clic en su lugar. Se puede aplicar una
solución antivaho a la cubierta de la hoja (no a la lente). • El botón de encendido en la parte superior
del mango está presionado y debe iluminar continuamente un LED en el monitor. Si está parpadeando,
la batería debe ser reemplazada.
Figura 6.22. Se muestra el videolaringoscopio portátil McGrath Serie 5. La hoja se puede extender o
retraer a tres longitudes adultas. El “palo de la cámara” está cubierto por una cuchilla de policarbonato de
un solo uso. El botón de encendido está ubicado en la parte superior del mango, que también alberga una
sola batería AA (se recomienda Li). Un monitor LCD integrado se puede girar en los planos horizontal y
vertical para una visualización óptima. En esta fotografía, observe la orientación vertical del mecanismo
de bloqueo en el extremo proximal de la palanca de la cámara. Tenga en cuenta la similitud con el
GlideScope en la curvatura de la hoja.
99
Figura 6.23. Esto muestra el McGrath Serie 5 PVL con su pala extendida al máximo. A efectos de contraste,
el mecanismo de bloqueo descrito en la figura 6.22 se ha desactivado ( círculo ).
Esto es necesario para retirar el dispositivo de la cámara, pero no se recomienda durante el uso clínico. En la
foto, el clip de retención de la cubierta de la hoja de un solo uso está resaltado con un óvalo.
Figura 6.24. Laringoscopia realizada con un McGrath Series5 PVL. La técnica es virtualmente idéntica a la
empleada con el GlideScope.
• El MGL se inserta en la boca en la línea media, hasta que la punta de la hoja pasa por detrás
de la lengua. Luego se dirige la atención hacia la pantalla LCD y se logra la vista óptima de
la glotis (Figura 6.24 ) inclinando, avanzando o retirando suavemente la hoja. Por lo general,
se requiere una fuerza de elevación limitada 3 .
• La punta de la hoja generalmente se coloca en la vallécula, sin embargo, también se puede
colocar debajo de la epiglotis y usarse de manera similar a una hoja recta, si la epiglotis
obstruye la vista.
• Se puede utilizar un estilete maleable, doblado distalmente en un ángulo de 60°, el estilete
Verathon rígido preformado o un estilete dinámico como el estilete direccional Parker Flex-
It ™ (Parker Medical, High Ranch, CO). El TET debe insertarse en la boca bajo visión directa.
o, como con el GlideScope, colocado antes de la introducción del endoscopio.
100
Al igual que el GVL, la angulación distal aguda de la hoja permite una fácil visualización de la laringe;
pero esto puede no estar en la línea de visión y la entrega de TET puede presentar un desafío 3, 98,99 .
Se recomienda encarecidamente
menudo, el TET un estilete con
preformado la forma
pasa adecuada
a través para pero
de los hilos, dirigirelelángulo
TET hacia la impide
agudo glotis. A
un
mayor avance hacia la tráquea y se encuentra con la pared traqueal anterior. En estas circunstancias, el
estilete debe retirarse parcial o totalmente y el tubo traqueal avanzar directamente o con rotación 98,100 .
Muchas de las técnicas y precauciones discutidas anteriormente en relación con la GVL también son
aplicables a la MGL. Estos incluyen precauciones para avance
minimizar
delelTET.
trauma y técnicas para facilitar el
Aplicaciones clínicas Se
recomienda el uso de McGrath en las vías respiratorias de rutina y difíciles, así como en la evaluación e
intubación de las vías respiratorias despierto 101,102
fácilmente . Como dispositivo
en ubicaciones remotas, autónomo, se puedey implementar
aunque el extravío el robo son
riesgos potenciales.
La evaluación inicial de la MGL mostró una tasa de éxito de intubación del 98 % (147/150) en un
grupo no seleccionado de pacientes sometidos a cirugía electiva. El tiempo de intubación se registró sólo
en los segundos 75 pacientes. Se obtuvieron vistas C/L de grado 1 en 143 pacientes (95 %) y vistas de
grado 2 en 6 pacientes (4 %). No se pudo obtener una vista en un paciente debido a la falla de un
dispositivo de preproducción. La mediana de tiempo hasta la mejor vista laríngea fue de 6,3 s y hasta la
finalización de la intubación de 24,7 s. Setenta y dos de 75 (96%) intubaciones se completaron en menos
de 1 min. Las complicaciones incluyeron dificultad para hacer avanzar el TET hasta la laringe (14
pacientes), dificultad para hacer avanzar el TET dentro de la tráquea (9 pacientes), desaturación de
oxígeno <92 % (1 paciente) y una pequeña cantidad de secreciones teñidas con sangre en la orofaringe
98 .
de 3 pacientes El MGL se utilizó en 30 pacientes en los que había fracasado la DL y requerían una
segunda laringoscopia 103 . Se encontraron vistas laríngeas insatisfactorias en el 93% en la
laringoscopia inicial;
6 puntos
de estos,
104el).40
Con
% el
tenían
MGL,un
elgrado
93 % de
C/Lestos
de 3 pacientes
a 6 (usando
tenían
un sistema
una vista
de de
calificación
grado 1-2b.
de
La mejora promedio en el grado de visión fue de 2,43 en pacientes con C/L inicial de grado 2 o laringoscopia
peor. La
MGL e intubación exitosas ocurrieron en 25/30 de estos pacientes. En 3 casos se obtuvo una buena visión
de los hilos, pero el TET no se colocó con éxito; en 2 casos fracasó la laringoscopia. Produjeron sangrado
menor en 4 casos, 3 de los cuales fueron secundarios a manipulación del TET angulado. Shippey et al.
también informaron la conversión de las vistas C/L 3 y 4 en pacientes mediante laringoscopia Macintosh,
a Grado 1 con intubación exitosa utilizando el MGL 98,99 El uso del MGL en pacientes despiertos se ha
descrito como una herramienta de evaluación de las vías respiratorias 101 y para asegurar la intubación
traqueal en pacientes con patología de la vía aérea superior que requieren intubación despierto 102 . Un
informe de. caso describe la desarticulación de la hoja y el mango de McGrath para facilitar la inserción en
un paciente con inducción limitada de apertura de la boca, los intentos de insertar la hoja Macintosh
3 y luego la hoja GlideScope en la boca no tuvieron éxito, pero la hoja se insertó fácilmente y luego unido
al mango. Se logró la vista AC/LI y el paciente fue intubado con éxito.
51 . Después
El MGL, como muchos de los otros videolaringoscopios, tiene una curva de aprendizaje corta y
empinada. Savoldelli et al. evaluó la curva de aprendizaje asociada con MGL, GVL y Airtraq en
laringoscopistas experimentados, que no estaban familiarizados con estos dispositivos, utilizando Laerdal
SimMan. El tiempo hasta la intubación traqueal fue mayor con GVL y MGL en comparación con DL y
Airtraq y esta diferencia persistió después de cinco laringoscopias, aunque las diferencias fueron muy
pequeñas. En el quinto intento, el tiempo de visualización de la glotis fue igual para todos los dispositivos,
pero la vista laríngea para MGL y Airtraq fue mejor que GVL o Macintosh. Los tres VL dieron como
resultado una exposición glótica significativamente mejor en comparación con el Macintosh DL. De los
cuatro laringoscopios, más participantes prefirieron el MGL que los otros dispositivos 13 . Finalmente,
Walker et al. compararon a estudiantes
en 120 pacientes de anestesia
quirúrgicos de fue
electivos primer año que usaban
la necesidad el Macintosh
percibida DL o el MGL
de un abordaje
105
alternativo de la vía aérea o el requisito de un abordaje rápido . El único criterio de exclusión
101
inducción de secuencias. Descubrieron que la MGL se asoció con un tiempo de intubación más
largo y una vista laríngea no mejor y sin reducción de complicaciones o aumento de intubaciones
fallidas.
Las principales ventajas de la MGL son la facilidad de instalación, portabilidad, perfil bajo, giro
rápido gracias a las cubiertas de hoja desechables, la capacidad de desarticular la hoja del mango
cuando la distancia entre los incisivos es restringida o la el pecho obstruye la inserción, excelente
exposición laríngea y un monitor situado dentro de la línea de visión del paciente. Las desventajas
incluyen el pequeño tamaño del monitor, la imposibilidad de grabar o exportar la imagen, la falta de
antivaho y la necesidad de adquirir una nueva habilidad ojo-mano bastante similar a la del GVL. Su
precio es competitivo con el GVL.
® MAC),
Aircraft Medical ha introducido recientemente un VL estilo Macintosh (McGrath
que consta de una hoja de perfil delgado de un solo tamaño (11,9 mm de espesor), 2,5 pulg. Monitor
LCD y una batería patentada reemplazable de larga duración (Figura 6.25 ). El laringoscopio se
puede utilizar directa o indirectamente (como el GlideScope Direct y el Storz C-MAC). McGrath MAC
tiene un precio sustancialmente menor que el de sus competidores.
Vídeo Macintosh/C-MAC
El Storz DCI y su sucesor inmediato, el Video Macintosh (V-MAC) son palas Macintosh de estilo
americano de forma convencional con una fuente de luz de fibra óptica y un haz de imágenes que
emergen a 40 mm de la punta de la pala del laringoscopio. Estos están conectados a una cámara
de video alojada en el mango, que a su vez está conectada a un procesador Storz y una fuente de
106
luz patentados (Telepak™) (Figura 6.26 ). La iluminación es intensa y la calidad
de la imagen vista indirectamente en un monitor dedicado es grande y muy clara. Estos dispositivos
requieren la aplicación de una solución antivaho o calentamiento antes de su uso. Hay una variedad
de hojas disponibles, pero se usan convencionalmente, lo que permite que el operador vea directa
o indirectamente (en el monitor). Esto hace que el dispositivo sea muy adecuado para instruir DL
97 . También
similareshabilita un asistente
como para para optimizar
considerarlos juntos. ELM. Los dos dispositivos son lo suficientemente
El DCI (también conocido como Kaplan-Berci VL) se usó para DL y VL en 200 pacientes adultos
con vistas Mallampati III o IV modificadas 107 . Dos anestesiólogos
(en posición
realizaron
neutra)todas
e intubaciones
las laringoscopias
con
la misma hoja de laringoscopio. Los pacientes fueron aleatorizados para la intubación utilizando una
vista directa o indirecta y se compararon el tiempo de intubación traqueal, las maniobras requeridas
y las vistas laríngeas. Las tasas de éxito fueron 99/100 por VL frente a 92/100 por DL ( p = 0,02),
logradas con mayor frecuencia en la posición neutral pero que requirieron ELM con mayor frecuencia
cuando se empleó VL. Se utilizó GEB en 7 y 16 casos en LV y DL, respectivamente. La vista
obtenida indirectamente (VL) fue significativamente mejor que DL. El tiempo hasta la intubación
traqueal no fue diferente cuando se compararon todos los pacientes, sin embargo, para los pacientes
con C/L III o IV, VL fue más rápido. Estos pacientes carecían de otras características asociadas con
una DL difícil y esta prueba tiene una sensibilidad y especificidad limitadas, sin vista laríngea con
ninguna técnica (10 para VL y 36 para DL). Tal108vez
. No
el obstante,
bajo rendimiento
un gransenúmero
deba adelapacientes
decisión de
habían
los
investigadores de realizar la laringoscopia en posición neutra. Esta elección probablemente no
replica la práctica típica.
Serocki et al. estudió a 120 adultos con al menos una característica predictiva de una DL difícil.
73 Después de la inducción de la anestesia general y el bloqueo neuromuscular, cada paciente se
sometió a tres laringoscopias y luego a la intubación usando un Macintosh DL, Storz DCI y GVL en
una secuencia aleatoria. DL produjo una vista C/L ³ 3 en el 30% de los pacientes en comparación
con el DCI (10,8%) y el GVL (1,6%). Se obtuvo una vista C/L mejorada significativamente más a
menudo con GVL (94,4 %) que con DCI (63,8 %, p < 0,001).
Las mejoras en la vista laríngea con el DCI fueron modestas, en comparación con el GVL.
En general, el número de pacientes que no pudieron ser intubados en 2 intentos fue de 4, 1 y 1 para
DL, DCI y GVL, respectivamente.
102
Figura 6.25 McGrath MAC se introdujo en 2010. Su cámara tiene una longitud fija y, si bien esto reduce su
versatilidad, da como resultado una mejor estabilidad de la imagen. El monitor se articula en un solo plano. La
batería es patentada, pero su expectativa de vida extendida se muestra en la pantalla. Al momento de la
publicación, no hay literatura sobre su desempeño, particularmente en las vías respiratorias más desafiantes;
sin embargo, al igual que el GlideScope Direct, es útil para la supervisión de los alumnos
Figura 6.26. El Storz VL de segunda generación, el V-MAC, se muestra con su monitor, procesador y fuente de
luz patentados (Telepak). Los componentes electrónicos están alojados como un módulo extraíble dentro del
mango de la hoja. A continuación, se puede enviar la hoja para su esterilización. El dispositivo se utiliza como
un laringoscopio Macintosh convencional, con posibilidad de visualización directa o indirecta. © 2011 Foto
cortesía de Karl Storz Endoscopy-America, Inc.
103
Figura 6.27 El Storz VL de tercera generación es el C-MAC que emplea tecnología de chip de video
(CMOS). La cámara está ubicada distalmente y la imagen se muestra en un monitor dedicado que
funciona con batería y que tiene grabación integrada de imágenes fijas (jpeg) o de video (mpeg). Las
grabaciones se pueden iniciar en el monitor o en el propio mango. © 2011 Foto cortesía de Karl Storz
Endoscopy America, Inc.
El V-MAC se evaluó en un estudio multicéntrico en el que participaron 867 adultos sometidos a .

109
intubaciones de Todos los operadores estaban capacitados en maniquíes y habían realizado al menos diez
cirugía electiva con el dispositivo antes del estudio. Los pacientes no fueron consecutivos ni aleatorizados;
los operadores no estaban cegados y algunos centros reclutaron pacientes con vías respiratorias más
difíciles. Las vistas laríngeas 104 obtenidas por DL e indirecta (VL) se compararon usando el mismo
dispositivo. La vista en el monitor (VL) fue una mejora de al menos un grado en comparación con DL en el
41,5% de los pacientes; fue peor en 23/865 (2,7%). En este estudio, 101/123 pacientes con una vista C/L
grado 3 o 4 por DL mejoraron a un grado 1 o 2. En el 3% de los casos, el empañamiento resultó en una
peor vista. En un estudio previo de Kaplan et al. 106
los pacientes se dividieron en vías respiratorias de rutina y más difíciles. Todos menos uno de los 235
pacientes fueron intubados con éxito, sin embargo, se requirió ELM en 22/217 de los pacientes de rutina y
los 18 con características generalmente asociadas con desafíos. Concluyeron que la vista ampliada
obtenida desde un punto de vista distal facilitó la instrucción laringoscópica y el manejo de las vías
respiratorias. Debido a su similitud con Macintosh DL, la curva de aprendizaje fue mínima y la configuración
del dispositivo fue sencilla.
Más recientemente, Karl Storz (Tuttlingen, Alemania) introdujo un videolaringoscopio que emplea
tecnología CMOS en lugar de un puente de fibra óptica a un procesador 110 (Figura 6.27 ).
El sensor de imagen está empotrado en la punta de la hoja para brindar una amplia perspectiva de
visualización. El C-MAC está actualmente disponible en seis tamaños o configuraciones (Macintosh 2, 3 y
4, Miller 0 y 1) y recientemente presentó el D-BLADE, destinado a la laringe menos visible.
Al igual que el GVL y el MVL, el D-BLADE tiene una curva ascendente más pronunciada. Además, al igual
que los VL antes mencionados, se recomienda encarecidamente un estilete ya que no se puede lograr la
visualización directa. Las palas están disponibles con o sin canal de aspiración, situadas a la izquierda
104
Figura 6.28 En esta fotografía se muestran dos adiciones recientes a la línea Storz. Esta hoja se
aleja del estilo tradicional Miller o Macintosh y se conoce como D-BLADE (difícil).
Tiene una suave curva ascendente destinada a brindar mejores vistas de la anatomía más
desafiante. Además, un pequeño monitor portátil muestra la vista de manera similar al McGrath. ©
2011 Foto cortesía de Karl Storz Endoscopy-America, Inc.
del sensor y la fuente de luz. Un LED blanco intenso ilumina el campo y la imagen se transmite a una pantalla de alta
resolución (800 × 400) de 7 pulgadas alimentada por batería de iones de litio recargable y dedicada. Monitor LCD. Se
conecta una unidad electrónica al monitor y al alojamiento del laringoscopio. La imagen se puede grabar en una tarjeta
digital segura (SD) como una imagen fija (jpeg) o un clip de video (M-PEG 4). El monitor funciona con la corriente de la
pared o con su carga almacenada. La captura de imágenes se puede iniciar y finalizar en el mango del laringoscopio o
en la consola del monitor. Recientemente, un 2.7-in. El monitor LCD está disponible, que se puede conectar al mango
para una visualización portátil (Figura 6.28 ).
El C-MAC se prepara para su uso insertando el módulo electrónico en la hoja de laringoscopio adecuada,
enchufando el módulo en el monitor cargado, insertando una tarjeta de memoria SD si se va a capturar una imagen y
aplicando una solución antivaho al sensor de imagen. . El uso de un estilete es opcional 111 , aunque probablemente
sea necesario para el D-BLADE (Alternativamente, el ETT sesepuede
introduce
redirigir
como usando
un laringoscopio
las pinzas de
Macintosh
Boedeker).
convencional,
La hoja
a lo largo del margen derecho de la lengua.
barriéndolo hacia la izquierda.

Hasta la fecha, solo ha habido un estudio que evaluó el C-MAC 110 , en el que participaron 60 adultos que
requerían intubación endotraqueal electiva. Las vistas laringoscópicas modificadas óptimas 104
fueron evaluados en el monitor con y sin ELM. Se permitió el uso de un bougie elástico de goma. La intubación
endotraqueal se logró en todos los pacientes, en el primer, segundo y tercer intento en 52, 6 y 2 pacientes,
respectivamente. Se requirió un bougie elástico de encía en 8 (13%) pacientes. Se obtuvo una vista AC/L 1, 2a o 2b en
30, 22 y 6 pacientes antes de la ELM; esto aumentó a 52, 6 y 2 con presión aplicada. La intubación se logró en una
media de 16 s (rango: 6-68).
105
C onclusión y direcciones futuras
En comparación con los laringoscopios de fibra óptica, estos dispositivos son más fáciles de configurar e
incorporar a la práctica clínica. Con la excepción del laringoscopio Bullard y su perfil muy bajo, es probable
que VL reemplace a los laringoscopios rígidos de fibra óptica. En comparación con los métodos de línea de
visión (es decir, DL), VL ofrece una mejor exposición laríngea y permite un porcentaje significativamente
mayor de intubaciones endotraqueales controladas y visualizadas. Muchos médicos, que han adoptado VL
en su práctica, no desean volver a DL para las vías respiratorias de rutina o difíciles. Sin embargo, un
metanálisis reciente, que examinó publicaciones entre 1997 y 2006, que involucraban "dispositivos
alternativos", concluyó que no hay pruebas suficientes para respaldar sus criterios de uso de rutina, que
112
involucran a 6622 pacientes. Observaron queexaminaron
. Los autores las poblaciones de pacientes 57
189 publicaciones, tendían
de lasacuales
ser heterogéneas, lassus
cumplieron con
definiciones de dificultad variaban; los autores rechazaron la noción de que las vistas C/L 3 representaban
una intubación realmente difícil, aunque tal definición era la más común. utilizados en los estudios: se predijo
simplemente que algunos pacientes serían laringoscopias difíciles (directas), y algunos de los dispositivos
considerados habían sufrido modificaciones durante el período de estudio. Reconocen que, en todo el mundo,
muchos de estos dispositivos se han utilizado para controlar las vías respiratorias verdaderamente difíciles,
pero estos datos con frecuencia no se notifican y, por lo tanto, se pierden.
Llegaron a la conclusión de que la evidencia existente para estos dispositivos no respalda una afirmación de
superioridad sobre DL y abogan de manera persuasiva por un registro de vías respiratorias multicéntrico y
evaluaciones más sólidas. *
Frerk observó que las definiciones de falla varían tanto que la evaluación de si los dispositivos y las
técnicas son aceptables es muy problemática 113 . Sugirió que la pregunta fundamental
frecuencia puedo
es “¿con
intubar
quéla
tráquea en un período de tiempo razonable?” y propone que la evaluación de un dispositivo esté sujeta a las
mismas reglas que aplicamos a los nuevos productos farmacéuticos.
¿Es probable que los estudios con maniquíes y cadáveres estén suficientemente validados para ser confiables?
Los maniquíes varían mucho con respecto a la conformidad del "tejido" y la fidelidad anatómica 114,115 Ni .
el maniquí ni el cadáver provocan empañamiento. Los estudios que involucran a personas que probablemente
no usarán estos dispositivos o que involucran capacitación o práctica insuficientes antes de la evaluación
probablemente no contribuyan a una evaluación útil. Si se propone un dispositivo para las vías respiratorias
116
de rutina y difíciles, debe evaluarse en tales condiciones con resultados significativos. .
Se ha argumentado que la calidad de la evidencia actual no garantiza el reemplazo del Macintosh DL
112,113
con un VL para el manejo rutinario de las vías respiratorias, pero dada la baja sensibilidad y especificidad de
nuestras herramientas para predecir un DL difícil, el demostrable superioridad de muchos de los dispositivos
indirectos para visualizar la laringe, el mejor desempeño logrado por el uso frecuente, la creciente maduración
de varios de estos productos y la presión del mercado, es probable que la brecha de precios entre DL y VL
se reduzca. Muchos productos y técnicas, correctas o no, se han introducido en la práctica sobre la base de
testimonios en lugar de pruebas convincentes. Las consideraciones financieras, de tiempo o de seguridad
han corregido en algunos casos las intrusiones inapropiadas. El autor sospecha que el tiempo seleccionará
los mejores dispositivos, pero es más probable que éstos involucren técnicas indirectas (VL) en lugar de
técnicas directas (DL).
* Una publicación reciente que involucra a 2004 pacientes intubados con GVL proporciona algunas de las pruebas
requeridas. Entre los pacientes en los que DL falló, 224/239 pacientes fueron intubados con éxito por GVL.
Asimismo, 8 de 10 pacientes fueron rescatados por GVL cuando falló la intubación broncoscópica flexible. Se
logró una tasa de éxito del 98 % cuando se utilizó el GVL como dispositivo principal para pacientes con
características que sugerían una LD difícil. De igual interés fue la observación de que el éxito difería entre las dos instituciones.
El aumento de la disponibilidad y el uso se vieron recompensados con un mayor éxito72 .
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111
7 El papel de la
vía aérea supraglótica
Irene P Osborn
Introducción ................................................. .................................................... ............... 113

Uso básico .................................................. .................................................... .................... 115
El LMA como dispositivo de rescate ............................................... .......................................... 117
Intubación broncoscópica flexible a través de la SGA .................................. .......... 117
Otras vías aéreas supraglóticas para intubación ............................................... ................... 119
Colocación despierta de la máscara laríngea ........................................... ...................... 120
Las LMA de intubación (Fastrach™ y CTrach™) .................................................. ............. 121
La LMA de intubación (Fastrach™) ............................................... ............................. 121
LMA con acceso gástrico ............................................... ............................................. 125
El LMA ProSeal™ ............................................... .................................................... .. 125
LMA Supreme™ ............................................................. .................................................... ....... 126
Intubación a través de LMA (Classic, Supreme y ProSeal: uso del
catéter de intubación Aintree) ................................ ............................. 128
Conclusión ................................................. .................................................... .......... 129
Referencias .................................................. .................................................... .................... 130
Introducción
La vía aérea supraglótica (SGA) es un dispositivo diseñado para el manejo de la vía aérea superior,
sirviendo como un puente, con respecto a la invasividad, entre la ventilación con máscara facial y la
intubación endotraqueal. La mayoría de los dispositivos consisten en una máscara inflable de silicona o
cloruro de polivinilo y un tubo de conexión. Cuando se inserta a ciegas en la faringe, forma una válvula de baja presión
IP Osborn ( )
Departamento de Anestesiología, Mount Sinai Medical Center New , Una plaza de Gustave L. Levy ,
, York Box 1010
, Nueva York 10029 , ciervo
correo electrónico: Irene.Osborn@mountsinai.org
Tabla 7.1. Ventajas de la LMA.
Permite un acceso rápido

No requiere laringoscopio
Relajantes no necesarios
Proporciona vía aérea para ventilación espontánea/controlada

Tolerado en planos anestésicos más ligeros
Figura 7.1. Papel de la vía aérea supraglótica (SGA) en el Algoritmo de Vía Aérea Difícil de la ASA.
sellar alrededor de la entrada laríngea. La SGA permite la ventilación y la oxigenación con menos
estimulación que la laringoscopia y la intubación. La vía aérea con máscara laríngea (LMA) es la SGA
más utilizada y tiene el mayor cuerpo de experiencia y literatura. El LMA fue inventado por el Dr. Archie
Brain y estuvo disponible comercialmente en el Reino Unido en 1988 1
. Dr. Brain sigue involucrado en su continuo desarrollo y evolución. El dispositivo ha permitido el
avance de las técnicas anestésicas para cirugía ambulatoria y otros tipos de cirugía. Es particularmente
útil cuando la intubación es difícil, peligrosa o infructuosa (consulte la Tabla 7.1 ).
Si se coloca con éxito, el SGA puede proporcionar ventilación de rescate o servir como conducto
para la intubación broncoscópica flexible (FB). También se ha utilizado para proporcionar ventilación
temporal entre intentos de laringoscopia o mientras se realiza una vía aérea quirúrgica.
Con múltiples aplicaciones, el SGA es una opción importante dentro del ASA y otros algoritmos de vía
aérea difícil (Figura 7.1 ). El dispositivo ha sufrido una evolución a lo largo del tiempo con adaptaciones
para proporcionar un uso más seguro, una mayor facilidad de inserción y un mayor éxito en la intubación.
Y, sin embargo, aunque los SGA son de uso generalizado, existe evidencia de que este enfoque a
veces no se usa de manera adecuada, con una mala selección de pacientes, una selección inapropiada
del dispositivo y una falta de atención a los detalles relacionados con la inserción, la fi jación o la extracción.
114
El papel de la vía aérea supraglótica
tecnicas 2 . Esta discusión describirá su papel en el manejo de la vía aérea difícil.

La LMA fue el primer dispositivo supraglótico ampliamente utilizado y los dispositivos posteriores se
diseñaron para emular o mejorar su éxito. Las técnicas descritas en este capítulo son aplicables a todos
los dispositivos supraglóticos, excepto donde se indique lo contrario.
Uso básico
La LMA proporciona una opción de vía aérea adecuada para muchos procedimientos ambulatorios y se
usa más comúnmente en cirugía ambulatoria. Si bien su uso y aplicaciones continúan expandiéndose,
es importante conocer sus principales limitaciones, que son: (1) la posibilidad de regurgitación y/o
aspiración, (2) la posible inflación gástrica y (3) la posibilidad de por desplazamiento. El dispositivo está
contraindicado para uso electivo en pacientes con estómago lleno conocido o sospechado. Además, es
posible que el dispositivo no se asiente correctamente en pacientes con lesiones anormales u
obstructivas de la orofaringe y puede producir una ventilación inadecuada. Además, es posible que las
condiciones caracterizadas por una mayor resistencia de las vías respiratorias o una distensibilidad
disminuida no se manejen con éxito con un dispositivo supraglótico 3 , en particular los
dispositivos de “primera generación”, como el LMA Classic™.
La técnica de inserción para la mayoría de los SGA se logra mejor con la cabeza del paciente en
la posición de olfateo o con una ligera extensión. Usando la mano dominante, el dispositivo se empuja
a lo largo del techo de la boca y la pared posterior de la faringe hasta que se detiene, como si se tragara
un bolo alimenticio. La punta SGA colocada correctamente se encuentra en la parte superior del esófago
y la bloquea parcialmente (Figura 7.2 ). Es importante evitar el inflado excesivo del manguito de cualquier
dispositivo SGA. Esto sucede comúnmente en un esfuerzo por lograr un mejor sellado y, a veces, es la
fuente de molestias posoperatorias o desplazamientos no deseados. La LMA de primera generación
(LMA Classic™) se fabricó con silicona de grado médico y era reutilizable. Se puede esterilizar en
autoclave hasta 50 veces (Figura 7.3 ). La técnica de inserción adecuada fue importante para evitar el
plegado de la máscara o el plegado hacia abajo de la epiglotis 4 .
Posteriormente, las máscaras desechables (p. ej., LMA Unique™) se han vuelto populares y más
económicas, y generalmente se supone que la eficacia es comparable a sus contrapartes reutilizables.
Si bien es importante, se ha restado importancia a la técnica de inserción debido a la rigidez inherente
del cloruro de polivinilo y otros materiales más nuevos.
Después de una colocación exitosa, es importante no exceder los volúmenes máximos de inflado
del manguito. Si es necesario el volumen máximo de inflado para mantener un sello, se debe considerar
el uso de una máscara de mayor tamaño. Los estudios clínicos han demostrado que se obtiene un mejor
5
sellado utilizando un tamaño más grande con menos aire
. El uso y más
de una presión
máscara mássobre la mucosa
pequeña hipofaríngea,
demasiado inflada ejercerá
lo que perjudica el flujo sanguíneo local y produce un mal ajuste dentro del espacio faríngeo. El aumento
de la fuga, la insuflación gástrica y la mala posición son más probables cuando se excede el volumen
máximo del manguito y pueden estar asociados con eventos adversos.
Muchos médicos prefieren utilizar ventilación espontánea con SGA, ya que esto permite monitorear
la frecuencia respiratoria y facilita la evaluación de la profundidad anestésica. Esta técnica proporciona
esencialmente una alternativa de "manos libres" a la ventilación con máscara facial y se usa comúnmente
en procedimientos anestésicos cortos.
La ventilación con presión positiva (VPP) con SGA es una técnica útil para procedimientos más
prolongados o se puede utilizar cuando la ventilación espontánea es inadecuada. La VPP con SGA
puede lograrse con o sin relajantes musculares. Cuando se elige una técnica relajante, el fármaco
relajante puede administrarse antes o después de la inserción. Las fugas durante la VPP se pueden
atribuir a una anestesia ligera, al uso de un SGA demasiado pequeño, a una reducción de la
distensibilidad de la pared torácica/pulmonar relacionada con el procedimiento quirúrgico o de
6
diagnóstico, a factores del paciente o al desplazamiento del dispositivo
. Es importante por giro
monitorear de la
el pico cabeza o presiones
inspiratorio
de tracción durante la ventilación, ya que esto suele ser una indicación de la colocación adecuada, la
profundidad anestésica adecuada y la falta de obstrucción de la ventilación. La colocación de un bloque
de mordida junto al SGA, si no está integrado en el dispositivo, es útil para evitar la obstrucción de las
vías respiratorias durante la emergencia. Antes de salir de la anestesia, el relajante muscular debe
revertirse o dejar que desaparezca antes de suspender el agente anestésico. Con
115
Figura 7.2. Técnica de inserción para la LMA clásica (reproducida con permiso de Brimacombe JR. Anestesia con máscara laríngea,
Capítulo 8: fase de colocación. Filadelfia: Saunders; 2005).
ventilación asistida suave, se debe permitir que el paciente reanude la ventilación espontánea normal.
El SGA se retira, por lo general sin desinflarlo, cuando el paciente comienza a tragar y muestra un
retorno de los reflejos de las vías respiratorias. Las recomendaciones actuales sugieren una duración
máxima de 6 a 8 h con evaluación y ajuste frecuentes de la presión dentro del manguito, particularmente
en presencia de óxido nitroso. Los verdaderos límites, sin embargo, son desconocidos.
Cuando la presión dentro del manguito se mantuvo a 60 cm H2 O, menos dolor de garganta fue reportado
7
lesión de por . El uso prolongado se ha asociado con posibles lesiones nerviosas, desprendimiento o
la mucosa del paciente.
116
Figura 7.3. El LMA Classic™.
El LMA como dispositivo de rescate
En el contexto de una intubación fallida, si no se puede obtener o mantener una ventilación adecuada con
mascarilla, se debe considerar la colocación urgente de un SGA familiar. En general, la inserción de la LMA
no es más difícil en pacientes con vías respiratorias clase III o IV de Mallampati o en aquellos pacientes en
8 . Está
quienes la laringoscopia revela vistas de grado 3 o 4 de Cormack-Lehane, no está claro si esto es igualmente
cierto para todos los demás SGA. Después de numerosos informes del uso exitoso de LMA en intubación y
ventilación fallidas, el LMA se incorporó a las "Pautas de práctica para el manejo de la vía aérea difícil" en
1993 9 . En las pautas de
práctica de vía aérea difícil de la ASA de 2003, la LMA (específicamente) subió a la primera posición en la
parte del algoritmo "No se puede intubar, no se puede ventilar" 10 . En pacientes cuyos
pueden
pulmones
ventilar
nodebido
se
a una obstrucción supraglótica y cuya tráquea no se puede intubar debido a una anatomía desfavorable
(pero no a una patología periglótica), la ML debe estar disponible de inmediato y considerarse como la
primera opción de tratamiento 11 (Figura 7.1 ).
Los informes de casos detallan el uso exitoso de la LMA en una variedad de síndromes congénitos y
adquiridos asociados con el manejo de la vía aérea difícil. La LMA se ha utilizado con éxito como dispositivo
de rescate de las vías respiratorias después de una intubación fallida en pacientes con hiperplasia amigdalina
lingual, pero se ha informado una inserción más difícil y traumática de la LMA en ese lugar de la situación,
12
(2) retirada para intentos de intubación
. El LMA
concolocado
un broncoscopio
(y probablemente
fl exible (FB),
otrosoSGA)
(3) utilizado
se pueden
como
(1)conducto
dejar en para
la intubación (ver más abajo).
En el paciente con el estómago lleno, la presión cricoidea puede interferir con la colocación correcta
del SGA 13 . Una alternativa razonable
la presión entreen
cricoidea lasunpreocupaciones contrapuestas
paciente con riesgo de mantener
de aspiración y la falta continuamente
de inserción
adecuada del SGA es liberar momentáneamente la presión cricoidea cuando la punta distal del SGA alcanza
la hipofaringe. Esto maximiza la posibilidad de una colocación SGA correcta y minimiza el riesgo de
aspiración. Una vez que la LMA (y posiblemente otros SGA) esté in situ, probablemente no interfiera con la
eficacia de la presión cricoidea.
14 .
Intubación broncoscópica flexible a través de la SGA

El SGA es útil en intubaciones fallidas como vía aérea de rescate y también puede servir como conducto
para la intubación endotraqueal. Las barras de apertura de la LMA estaban destinadas a evitar que la
epiglotis obstruyera el eje (Figura 7.3 ). Si es posible una ventilación adecuada a través de
117
Figura 7.4. Broncoscopio de fibra óptica a través del LMA Classic™.
la LMA, es probable que el cuenco de la LMA rodee la laringe y la intubación traqueal guiada por FB
sea exitosa. La intubación endotraqueal a través de la LMA fue descrita por primera vez en 1989 por
Allison y McCrory utilizando un bougie de goma elástica (GEB), pero su éxito inicial no pudo
15 , duplicarse
fácilmente.
Si bien es tentador considerar la colocación a ciegas de un tubo endotraqueal a través de la LMA, esto
no se recomienda. Primero, la LMA debe estar correctamente asentada para ventilar al paciente. En
pacientes con anatomía distorsionada de las vías respiratorias y cuando el asiento y la ventilación
adecuados no son óptimos, es menos probable que una GEB o un paso ciego a través de la LMA
resulte en una colocación traqueal.
Lim y colaboradores evaluaron tres tipos de TET y tres posiciones de cabeza y cuello y encontraron
una diferencia significativa con ambas variables. Aunque la mejor posición de la cabeza y el cuello para
la intubación a ciegas a través de la LMA-C fue la posición de olfateo, esta solo fue exitosa en
aproximadamente la mitad de los casos, la LMA
. Por
tiene
el contrario,
dieciséis
un gran éxito
la intubación
en la mayoría
sobrede
unlas
FBseries.
pasa por
Así, si
la dificultad durante la intubación convencional se debió a una alineación anatómica desfavorable y no
a una patología periglótica y se puede ventilar a través de un SGA, éste proporciona un conducto
adecuado a la tráquea 17 . Si la ventilación es deficiente después de la inserción de SGA, debido a una
mala aposición a la abertura laríngea o si existe una patología periglótica importante, la intubación
traqueal guiada por FB puede ser difícil.
La intubación broncoscópica a través del SGA se puede realizar de forma electiva o como
maniobra de rescate. Se ha descrito en numerosas situaciones clínicas y es la piedra angular para el
manejo de la intubación fallida en pacientes pediátricos e incluye la18capacidad
. Ventajas de esta
oxigenar
técnica
al paciente
de manera eficaz antes y entre los intentos de colocación del TET y la capacidad de inspeccionar las
vías respiratorias por encima de la glotis. También puede ser una buena opción en el paciente que no
quiere o no puede cooperar con la intubación despierto.
Al usar el LMA C, las barras de apertura pueden dictar el tamaño del TET a menos que se use un
catéter de intubación Aintree (AIC) (ver más abajo). El ETT se carga en un FB lubricado. El endoscopio
se pasa a través de las barras de apertura de la LMA y debajo de la epiglotis, hasta que se obtiene una
visión clara de la glotis. El FB se avanza bien en la tráquea hasta que se ve la carina. Luego, el FB se
estabiliza a medida que el ETT lubricado avanza sobre el FB, a través de la LMA y dentro de la tráquea.
Si se encuentra resistencia, es posible que haya que retirar el TET unos centímetros, girarlo 90° y
volver a avanzarlo una o más veces para mover la punta más allá de la glotis. El ETT y el LMA se
mantienen fijos y el FB se retira (Figura 7.4 ). Luego se debe inflar el manguito del TET, ventilar a
través del TET y confirmar con ETCO y sonidos respiratorios bilaterales. El LMA está desinflado y 2
el ETT está asegurado al eje del dispositivo. La unidad completa (ETT y LMA) puede permanecer en
su lugar hasta que se cambie.
118
Figura 7.5. Tubos endotraqueales a través de LMA Excel™ e ILA™.
Figura 7.6. Intubación de la vía aérea laríngea (ILA™).
Se puede pasar un ETT con balón de 6,0 mm de DI sobre el FB y a través del eje de una LMA de
tamaño n.º 3 o 4 y se puede pasar un ETT con balón de 7,0 mm de DI sobre el FB y a través del eje de una
LMA de tamaño n.º 5 . Si se desea un ETT más grande, el LMA y el ETT se pueden cambiar por un ETT más
grande mediante un intercambiador de tubos o un AIC (consulte a continuación).
Otras vías respiratorias supraglóticas para intubación El
SGA para intubación se utiliza principalmente como intubador de vías respiratorias en adultos con vías
respiratorias difíciles, pero también se puede utilizar como alternativa a la laringoscopia de rutina. (Se debe
tener cuidado para evitar el uso de un SGA para evitar intubar al paciente si no existe un plan de respaldo).
Estos dispositivos pueden facilitar el control de las vías respiratorias en pacientes que pueden tener
dificultades para ventilar e intubar, como pacientes con obesidad mórbida, pacientes con apnea del sueño o
pacientes con movimiento limitado del cuello. Además, los SGA pueden ser muy útiles en las vías respiratorias
difíciles imprevistas. Una inserción realizada correctamente provoca una menor respuesta hemodinámica; por
lo tanto, podría ser una alternativa menos estimulante que la laringoscopia rígida para pacientes con
comorbilidades cardiovasculares. La vía aérea laríngea para intubación (ILA, Mercury Medical, Clearwater,
FL) se introdujo como un dispositivo alternativo para el manejo de las vías respiratorias. Presenta un manguito
modificado, un eje más ancho y carece de las barras de apertura características de la LMA (Figs. 7.5 y 7.6 ).
®.
La versión desechable se llama Air-Q
®
El aire-Q se inserta utilizando la misma técnica que los SGA estándar y se infla. Ciego
no se recomienda la inserción de un TET y se utilizan endoscopios flexibles o rígidos (air-VU Mercury ®,
Medical). Después de la intubación, el dispositivo puede retirarse fácilmente con el estilete fabricado o el
dispositivo puede permanecer en su lugar para facilitar una extubación sin problemas (Figura 7.7a, b ).
119
Figura 7.7. ( a ) Intubación con fibra óptica a través del ILA™. ( b ) Extracción del ILA™ utilizando el estilete de
extracción.
Colocación de la máscara laríngea en estado despierto Existen
numerosas descripciones del uso de la máscara laríngea en pacientes despiertos adecuadamente preparados como
conducto para la intubación con fibra óptica 19 evaluación
. Hay variaspreoperatoria
razones por las
indica
queque
estaeltécnica
paciente
esdebe
adecuada
ser intubado
cuando la
despierto.
En primer lugar, aunque la intubación traqueal con el paciente despierto se puede realizar mediante muchas técnicas
en un paciente adecuadamente preparado, la inserción de un SGA generalmente se tolera y produce pocos cambios
hemodinámicos. La relativa falta de estimulación al pasar una LMA reduce la cantidad de preparación (topicalización,
sedación) que un paciente semiconsciente puede necesitar para el procedimiento. Una sedación más ligera también
facilita el acto de tragar, lo que ayuda a la inserción de la LMA. En segundo lugar, cuando el SGA está en una buena
posición, el eje del dispositivo se dirige hacia la laringe y la visualización de la abertura laríngea con un FB es fácil.
En tercer lugar, es menos probable que el paciente que mantiene la respiración espontánea se vuelva hipoxémico
que si cesa la ventilación o se prolonga la intubación. En cuarto lugar, y quizás lo más importante, con el paciente
despierto, no se elimina ninguna opción y el riesgo sigue siendo bajo incluso si hay dificultad para insertar el SGA o
el FB.
La colocación adecuada del SGA en un paciente despierto también permite que el dispositivo se use como
medio principal de control de las vías respiratorias en pacientes cuyas vías respiratorias son potencialmente difíciles, pero
120
que pueden no requerir intubación endotraqueal. La técnica de topicalización es similar a la requerida

para la intubación de FB despierto (cap. 3), quizás con más énfasis en la orofaringe para bloquear los
nervios glosofaríngeos. Esta técnica es particularmente útil en pacientes con apnea obstructiva del
sueño, ya que el SGA puede superar rápidamente la(s) causa(s) de obstrucción y permitir la ventilación
espontánea sin obstáculos. Ya sea que se realice en pacientes despiertos o dormidos, la SGA permite
la apertura del espacio laríngeo, lo que es benéfico en las vías respiratorias con sangre o suciedad.
LMA de intubación (F astrach ™ y C Tr ach ™)
La LMA de intubación (Fastrach™)

La LMA de intubación (ILMA) se desarrolló para permitir la intubación endotraqueal a través de la
20,21. Introducido en
máscara laríngea y proporcionar una ventilación eficiente del paciente 1997, la ILMA se diseñó para
superar las deficiencias de las técnicas de FB a través de la LMA clásica y para mejorar la tasa de
éxito de la intubación a ciegas. Las limitaciones de las técnicas de FB incluían el tamaño reducido del
ETT, la longitud y el diámetro interior del tubo LMA, las barras de apertura y la necesidad frecuente de
reemplazar todo el aparato, que incluía la LMA.
La ILMA consta de una máscara unida a un eje rígido de acero inoxidable con forma anatómica, que
se alinea con la glotis. El ángulo del eje metálico se diseñó especialmente para encajar en el espacio
oral y faríngeo mientras se mantiene la cabeza y el cuello en una posición neutral (Figura 7.8 ) 22 La
.
ILMA tiene un diámetro interno del eje de 13 mm que puede acomodar un manguito de 8 mm. tubo
endotraqueal, que puede introducirse en la laringe a ciegas o con guía FB. El eje es lo
suficientemente corto para garantizar que el manguito del tubo traqueal se extienda más allá de las
cuerdas vocales. La máscara de la ILMA es similar a la clásica LMA, sin embargo, las barras de
apertura se reemplazan por una barra elevadora de la epiglotis, lo que facilita la colocación del tubo.
El dispositivo se utiliza mejor con tubos especiales, que tienen puntas suaves y romas y ejes flexibles
(Figura 7.9 ).
Estos ILMA-ETT tienen puntas romas y manguitos de bajo cumplimiento, lo que requiere un
inflado cuidadoso del manguito para evitar lesiones en la mucosa traqueal. Hasta hace poco, estos
solo estaban disponibles como costosos tubos reutilizables, a menudo desechados sin darse cuenta.
Alternativamente, se puede insertar un ETT estándar utilizando la ILMA. Esto requiere principalmente
ablandar el tubo en agua tibia y/o girar el ETT 180° antes de insertarlo en la ILMA. Esta maniobra reduce la natu
Figura 7.8. El LMA Fastrach™ y sus partes.

121
Figura 7.9. El LMA Fastrach™ que muestra técnicas de inserción a ciegas y de fibra óptica (reproducida con autorización de Brimacombe JR.
Anestesia con mascarilla laríngea, Capítulo 18: Intubación LMA para la intubación de las vías respiratorias. Filadelfia: Saunders; 2005).
curva ral de la mayoría de los tubos de cloruro de polivinilo y permite su colocación (Figura 7.10 ) 21 . La
ILMA se puede utilizar de forma optativa en pacientes con vías respiratorias normales como herramienta de
intubación. También se puede utilizar para prevenir una respuesta hemodinámica excesiva en pacientes con
compromiso cardiovascular. Los primeros informes clínicos describieron sus beneficios en pacientes con
enfermedad de la columna cervical reducida o inmovilizada debido a la técnica de inserción neutral. Una
encuesta multicéntrica realizada por Ferson et al. describieron el uso de la ILMA en 254 pacientes con vías
respiratorias difíciles de manejar y reportaron una tasa general de éxito para intubaciones a ciegas y guiadas
por FB del 97 % y 100 %, respectivamente
variedad de posiciones
23 . El LMAdel
clásico,
paciente
así (lateral,
como el prono,
ILMA, se
sentado)
puedencuando
insertar
sea
en una
necesario para la ventilación de rescate 24 .
122
Figura 7.10. Colocación del TET Euromedical y TET de policloruro de vinilo estándar, con ángulo de 180°
curva.
Si bien la ILMA se ha utilizado ampliamente como dispositivo para el manejo de las vías
respiratorias en pacientes con movimiento limitado del cuello, Combes et al. inicialmente demostró
su papel en el escenario fallido de ventilación/intubación. En un estudio prospectivo que involucró
a más de 11 000 pacientes, se encontró ventilación difícil en solo 6 pacientes y se intentó la
intubación con ILMA en 15 intubaciones fallidas. El éxito se logró en el primer intento en 9 y en el
segundo intento en 3 y el fracaso ocurrió en 2 25 . Al igual que otras
respiratorias,
técnicas dela las
ILMA
vías
debe
practicarse en las vías respiratorias normales para adquirir destreza. El dispositivo tiene más éxito
después de una intubación fallida en pacientes con vías respiratorias aparentemente normales. Sin
embargo, se puede colocar en pacientes despiertos con anestesia tópica cuando la intubación
guiada por FB falla o no está disponible. Shung et al. en Sudáfrica describieron una intubación
despierta exitosa a través de una ILMA en 15 pacientes con 26vías. respiratorias difíciles . Antes de la
inserción de estos dispositivos, se debe confirmar la profundidad adecuada de la anestesia y
se deben administrar relajantes musculares (o topicalización traqueal). Después de la inserción en
posición neutra seguida de ventilación, se debe realizar la “maniobra de Chandy”, que consta de
dos pasos realizados secuencialmente. El primer paso, que es importante para establecer una
ventilación óptima, es girar la ILMA ligeramente en el plano sagital utilizando el asa de metal para
optimizar la distensibilidad torácica durante la ventilación con bolsa. El segundo paso, realizado
justo antes de la intubación a ciegas, consiste en usar el mango de metal para levantar ligeramente
(pero no inclinar) la ILMA alejándola de la pared faríngea posterior. Esto facilita el paso suave del
TET hacia la tráquea. Se recomienda retirar la ILMA después de la intubación, usando la varilla
estabilizadora para mantener el TET en su lugar mientras se retira la ILMA.
Frappier et al. estudió el uso de la ILMA en 118 pacientes consecutivos con obesidad mórbida
para cirugía electiva con una tasa de éxito del 96,3 %. En sus manos, ILMA era un dispositivo de
ventilación eficaz y seguro asociado con una alta tasa de éxito para la intubación a ciegas en
27
pacientes con obesidad . mórbida
No obstante,
(ILMA)
la para
elección
la intubación
de la técnica
traqueal
primaria
de un
(laringoscopia
paciente obeso
o adulto
queda por determinar. La ILMA se ha incluido en los algoritmos de vía aérea difícil en el Reino
Unido 28 y Europa y ha ganado aceptación en el uso prehospitalario en muchas regiones. A pesar
de su éxito en estos pacientes, muchos siguen teniendo dudas sobre el uso de la ILMA en lesiones
inestables de la columna cervical según estudios de cadáveres 29 . En situaciones de traumatismos
múltiples, el riesgo de lesión de la columna cervical a veces
de oxigenación
debe sopesarse
y ventilación
frente aoportunas.
la necesidad
123
Figura 7.11. La “maniobra de Chandy” (reproducida con autorización de Ferson et al. 23 ).
Figura 7.12. La LMA C-Trach™.
La ILMA C-Trach™ es una modificación de la ILMA que combina las características de la ILMA
con un sistema de fibra óptica y una pantalla LCD desmontable. El dispositivo se lanzó en 2005, pero
se suspendió recientemente. Una pantalla desmontable proporcionó una imagen de video, adquirida
de un sensor de video ubicado en el elevador epiglótico. Esto facilita la alineación del dispositivo y el
avance del TET a través de la entrada laríngea 30 (Figura 7.12 ). Liu y asociados describieron 48
pacientes con vías respiratorias difíciles manejados de forma electiva o después de un tratamiento fallido.
124
laringoscopia usando el LMA CTrach™. Su informe detalló la importancia de optimizar la ventilación,

31
lo que no fue posible en dos de sus pacientes. LMA CTrach™ se logró con
. Colocación
éxito y se despierta
describió del
en
pacientes con obesidad mórbida con vías respiratorias difíciles.
32
.
LMA swith G astric A ccess

El LMA ProSeal™
ProSeal LMA (PLMA) es un dispositivo de máscara laríngea que presenta un manguito más grande
y un tubo de drenaje que permite el acceso al tracto gastrointestinal. Este dispositivo fue el primero
de los SGA de "segunda generación", y abordó significativamente las limitaciones del LMA C (y otros
SGA de primera generación): (1) el potencial de inflación gástrica y (2) el riesgo de aspiración del
contenido gástrico (Figura 7.13 ). El objetivo de diseño de Brain era construir una máscara laríngea
con características ventilatorias mejoradas que también ofreciera protección contra la regurgitación
33
y la inflación gástrica y fue diseñada. Laprincipalmente para uso
PLMA se introdujo en laelectivo.
prácticaSu construcción
clínica en el añode2000
silicona
supuestamente es más suave que la del LMA-C y está mejor diseñada para adaptarse a los contornos
de la hipofaringe. Este dispositivo incorpora un segundo lumen, que surge del extremo distal de la
máscara laríngea y termina fuera de las vías respiratorias del paciente. Se ha demostrado que este
lumen, denominado drenaje gástrico, ventila pasivamente el contenido esofágico regurgitado.
34
También se puede colocar un tubo tric en este lumen para vaciar el estómago. . A gas
El PLMA está diseñado para usos clínicos avanzados, como procedimientos quirúrgicos
prolongados, procedimientos quirúrgicos en posición lateral o prona, y para ampliar los beneficios de
SGA a un mayor número de pacientes. Si bien la PLMA puede usarse con ventilación espontánea,
es adecuada para VPP, con y sin relajantes musculares. El diseño de la PLMA permite VPP a
presiones máximas más altas. Se ha utilizado de forma electiva como una alternativa a la intubación
endotraqueal para la cirugía laparoscópica en una serie de informes 35,36 aunque
cuestionanalgunos
la sabiduría
37
de esta práctica falta de estimulación. Las
hemodinámica
ventajas han
y de
sido
losprincipalmente
reflejos de lasla
vías
facilidad
respiratorias,
de inserción,
y una
salida suave de la anestesia con un mínimo tos e hipertensión. Si bien estas son características del
LMA C™, el PLMA extiende estos beneficios a pacientes más grandes o aquellos con problemas
gástricos leves o controlados.
Figura 7.13. El LMA ProSeal™.
125
Figura 7.14. El LMA ProSeal™ con manguito para el dedo y herramienta de inserción opcional.
reflujo. Los estudios que comparan el PLMA con el LMA Classic™ han demostrado una mayor presión
33 . Ahí
de sellado de las vías respiratorias con el PLMA sin un aumento en la presión de la mucosa. Son
informes de casos aislados de su uso en situaciones de emergencia de intubación fallida y ventilación.
38
. Rosenblatt informó de un caso en el que se usó la PLMA para descomprimir el abdomen
después de que fracasaron repetidos intentos de intubación y la ventilación con mascarilla provocó una
39 .
dilatación gástrica extensa Una abertura en forma de bolsillo para el dedo índice, que ayuda a mantener
una técnica de inserción adecuada, facilita la inserción de la PLMA. El PLMA también se puede
insertar utilizando una herramienta de inserción opcional, lo que elimina la necesidad de que el operador
inserte los dedos en la boca del paciente (Figura 7.14 ). La PLMA fue la primera SGA que proporcionó
una secuencia de pasos y pruebas para asegurar una colocación adecuada. Estos son puntos
importantes para el uso porque el dispositivo tiene un área de superficie más grande y potencialmente
puede plegarse en la hipofaringe 40,41 . Esto puede proporcionar ventilación, pero puede no permitir la
colocación óptima o la descompresión gástrica. Brimacombe informó sobre la técnica de utilizar una
guía de intubación y un laringoscopio de Eschmann para la colocación exitosa de la PLMA. Esta técnica
de inserción tuvo una alta tasa de éxito y fue particularmente ventajosa cuando la colocación de PLMA
resultó ser un desafío y se consideró necesario colocar el dispositivo en pacientes con posible contenido
42,43 . (Figura
gástrico 7.15
Esto sería ). No hay barras
recomendable de apertura
en caso de que en el PLMA, peroy hay
la laringoscopia un bloquefallaran.
la intubación de mordida para
proteger al paciente de morder el eje y ocluir las vías respiratorias. El PLMA fue diseñado para una
ventilación eficaz y eficiente. No fue diseñado para ser un conducto para la intubación endotraqueal,
aunque esto es posible con un broncoscopio de fibra óptica que usa un AIC (ver más abajo).
LMA Supreme™ La
LMA Supreme™ (SLMA), lanzada en 2007, combina el bloque de mordida integrado y el tubo de drenaje
gástrico de la PLMA y la forma preconfigurada de la ILMA Fastrach™.
Este dispositivo de plástico de un solo uso tiene un manguito de alto volumen/baja presión que proporciona una
mayor presión de sellado y una lengüeta de fijación para ayudar a dispositivo
asegurar laestá
vía aérea
diseñado
44 (Figs.
para uso
7.16electivo,
y 7.17 ).así
El
como para uso potencial en escenarios prehospitalarios y de reanimación.
Al igual que la PLMA, la sonda de drenaje gástrico reduce el riesgo de regurgitación y aspiración si se
coloca correctamente.
126
Figura 7.15. Se puede utilizar un bougie de goma elástica para facilitar la colocación del LMA ProSeal™.
Figura 7.16. El LMA Supreme™.
Figura 7.17. Aspiración de contenido del puerto gástrico del LMA Supreme™.
127
Figura 7.18. Catéter Aintree con broncoscopio de fibra óptica.
Varios estudios han comparado el SLMA y el PLMA. El SLMA tiene presiones de fuga
orofaríngea ligeramente más bajas que el PLMA 45mayor . El éxito
paradel
elprimer
SLMA intento
y esto es
de de
inserción
esperarse
fue
por su diseño. El dispositivo parece ser eficaz y fácil de usar en procedimientos ambulatorios
electivos. La mayor tasa de éxito en el primer intento de inserción puede hacerlo más adecuado
como dispositivo de rescate de las vías respiratorias 46 . También está diseñado para su uso en
procedimientos de puede
de "no se reanimación cardiopulmonar,
intubar-no así como
se puede ventilar" 47 en la intubación fallida y la situación
.
La facilidad de inserción del SLMA™ ha sido una de sus características más atractivas. Se
ha descrito para su inserción en decúbito prono. Este enfoque se puede utilizar en las
circunstancias estresantes de la extubación accidental de un paciente en posición prona o lateral.
Algunos usuarios expertos describen la colocación electiva de SLMA cuando se induce al
48 .
paciente y se asegura la vía aérea en posición prona.
El SLMA no debe utilizarse para la reanimación de pacientes que no son pro
encontrado inconsciente a menos que se haya proporcionado anestesia tópica adecuada.
Intubación a través de LMA (Classic, Supreme y

ProSeal: uso del catéter de intubación Aintree)
El AIC (Cook Medical, Bloomington IN) es similar en concepto al Cook Airway Exchange
Catheter® ( ver Cap. 16).
de Su
4,0diámetro
mm de DE interno
o másmás grande(Figura
pequeño (4,8 mm)
7.18acomodará un FB lubricado
) 49 . El diámetro externo
del AIC (6,5 mm) permite su uso con tubos endotraqueales de 7,0lamm colocación
y mayores.
de un
El tubo
AIC facilita
endotraqueal más grande, que de otro modo quedaría excluido por el diámetro interior del eje
SGA o las barras de apertura. Debe tenerse en cuenta que el AIC tiene una longitud de 56 cm, lo
que deja una cantidad relativamente limitada de alcance flexible para sobresalir más allá del
catéter distalmente (Figura 7.19 ). Después de introducir el SGA y establecer una ventilación
exitosa, el FB se introduce en el AIC. Este conjunto FB-AIC se introduce a través del eje del SGA
y dentro de la tráquea. Cuando el FB está dentro de la tráquea, el AIC se avanza
(a) Se retira el broncoscopio (b) Se

retira el SGA sobre el AIC (c) Se avanza
un ETT sobre el AIC (d) Se puede conectar
un conector Rapi-Fit™ al AIC para permitir la VPP entre maniobras (Figura 7.20 )
Esta técnica es adecuada para su uso con una amplia gama de SGA. Tiene un papel en el
manejo electivo del paciente en quien la ventilación con bolsa mascarilla es difícil o en quien se
.
anticipan o se han encontrado dificultades de intubación 50,51
128
Figura 7.19. Catéter Aintree con Ambu SGA.
Figura 7.20. Catéter Aintree con conector “Rapifi t”.
Conclusión
Los SGA representan un avance considerable en el manejo de las vías respiratorias de rutina y complejas. Este
capítulo ha dedicado una atención desproporcionada a la LMA porque se ha utilizado más ampliamente y se ha
escrito más sobre ella que todos los demás SGA combinados; sin embargo, al momento de escribir este artículo,
hay disponibles más de 70 variedades de SGA. Para algunos de estos dispositivos, existe evidencia limitada, pero
otros como el igel™ (Intersurgical, Wokingham UK) y air-Q™ (Mercury Medical, Clearwater FL) están generando
interés y respaldo clínico. Los SGA de “primera generación” representaron una mejor máscara; Los SGA de
“segunda generación” separaron el tracto respiratorio y gastrointestinal, al menos teóricamente reduciendo el
riesgo de aspiración y al mismo tiempo brindando un sello más efectivo para la VPP. Todos pueden utilizarse
como conductos para la intubación endotraqueal, especialmente cuando se combinan con un broncoscopio flexible
y un AIC.
A pesar de todas sus ventajas, quedan varios problemas. En un estudio prospectivo que involucró a casi
tres millones de anestésicos generales en el Reino Unido, los SGA se usaron en el 56 % de los casos y estuvieron
involucrados en 33/133 de las principales complicaciones de las vías respiratorias que resultaron en muerte, lesión
cerebral, vía aérea quirúrgica o ingreso no intencionado en la UCI 2,52 ,53 . Estas complicaciones ocurrieron como
129
resultado de aspiración, traumatismo de las vías respiratorias, falta de establecimiento o pérdida de

las vías respiratorias y complicaciones relacionadas con la extubación. Técnica de inserción inadecuada,
con fi rmación inadecuada, mala selección de pacientes, selección de dispositivos inapropiados con
excesiva confianza en SGA de primera generación y el uso de SGA en un paciente con vía aérea difícil,
sin un plan de respaldo adecuado en caso de fracaso, fueron los temas emergentes. Los SGA
representan un avance en el manejo de las vías respiratorias, pero la seguridad del paciente solo
mejorará si el usuario ha adquirido competencia a través del uso frecuente y la autoevaluación crítica.
En un paciente con una vía aérea difícil conocida o supuesta, confiar en un SGA para evitar la intubación
traqueal sin un plan de respaldo adecuado no mejora la seguridad del paciente.
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132
8 El papel de
la flexibilidad
broncoscopia
David B. Glick
Introducción ................................................. .................................................... ............... 134

Equipo necesario para la intubación con fibra óptica ............................................... ............. 134
Suministros adicionales necesarios para la broncoscopia flexible ....................................... 137
La vía aérea de intubación ............................................... .......................................... 137
Otros Contenidos Comunes del Carrito .................................................. .......................... 137
Configuración para la intubación con fibra óptica ............................................... ............................. 138
Técnicas para la intubación con fibra óptica ............................................... ............................. 138
Intubación Oral Dormida ............................................... ............................................... 138
Intubación Nasal Dormido ............................................... ............................................. 145
Intubación con fibra óptica despierto ............................................... ...................................... 149
Intubación oral con fibra óptica despierto ............................................... ............................... 149
Intubación con fibra óptica nasal despierto ............................................... ............................. 151
Broncoscopia con fibra óptica en combinación con otras técnicas de
manejo de las vías respiratorias .................................. ............................................. 152
Intubación con fibra óptica a través de las vías respiratorias con máscara laríngea ........................... 154
Complicaciones asociadas con intubaciones con fibra óptica ............................................... .. 158
Referencias .................................................. .................................................... .................... 160
DB Glick )
( Departamento de Anestesia y Cuidados Críticos ,Hospitales de la Universidad de
Chicago , 5841S Mary Land Ave, MC 4028
dglick@dacc.uchicago.edu, ciervo
, Chicago , IL 60615 correo electrónico:
DB Glick et al. (eds.), La vía aérea difícil: un atlas de herramientas y técnicas para el manejo clínico, DOI
133
Introducción
En los últimos 45 años, la broncoscopia flexible se ha convertido en el "estándar de oro" para el manejo de las vías
1,2
respiratorias difíciles esperadas e inesperadas. El uso de un broncoscopio
. A diferencia
flexible
de la no
laringoscopia
requiere que
rígida,
se cree
la intubación
una vista
recta sin obstrucciones desde los incisivos superiores hasta la laringe para la intubación. Por lo tanto, los pacientes
con aberturas orales limitadas, una columna cervical móvil, anomalías en las vías respiratorias superiores (tumores,
amígdalas linguales, etc.) y tejido faríngeo redundante son algunas de las clases de vías respiratorias difíciles que
se manejan mejor con intubaciones de fibra óptica que con laringoscopia directa clásica.
La primera intubación con fibra óptica fue realizada por Murphy utilizando un coledocoscopio en 1967 3
. Aunque inicialmente la técnica tardó en adoptarse, el broncoscopio flexible ahora se usa de forma rutinaria
en el manejo de las vías respiratorias. Debido a su carácter fl exible y pequeño diámetro, el broncoscopio de fibra
óptica se puede utilizar para intubaciones nasales u orales, y debido a que se ha demostrado que causa menos
estimulación hemodinámica y los pacientes moderadamente sedados lo encuentran menos irritante que la
laringoscopia directa, la fibra óptica La broncoscopia se ha convertido en la técnica más utilizada para la intubación
despierto.
E quipo Necesario para F iberóptica

intubación
La preparación para las intubaciones con fibra óptica requiere más equipo que la mayoría de las otras técnicas de
intubación. El broncoscopio en sí es relativamente complejo en comparación con otros dispositivos de intubación
(Figura 8.1 ). Está compuesto por un ocular, una sección de control, un tubo de inserción flexible que se manipula
con un controlador de angulación, un cable universal que contiene los haces de fi bra de luz y el cableado eléctrico,
y la sección del conector de la guía de luz. Además de la cámara y las fibras de luz, los tubos de inserción de mayor
tamaño también pueden contener un canal para succión en la punta y/o un canal de trabajo que se puede usar para
introducir catéteres o instrumentos en la punta del broncoscopio o para administrar fl. fluidos (p. ej., lavados con
solución salina o anestesia local) en la punta. El tubo de inserción utilizado para la intubación de adultos suele tener
unos 4 mm de diámetro. Los tubos de inserción de mayor diámetro están disponibles con canales de trabajo más
grandes.
Obviamente, los tubos de inserción más grandes requieren el uso de tubos endotraqueales más grandes, ya que el
diámetro interno del tubo endotraqueal debe ser lo suficientemente grande para acomodar el broncoscopio (Tabla
8.1 ). Un ejemplo común de la necesidad de equilibrar el tamaño del tubo de inserción
Luz guía
sección del conector Contacto eléctrico
Luz
cordón universal guía
Conector de ventilación
Conector de succión tapa ETO
Válvula de aspiración (Tapa de ventilación)
Sección del ocular Puerto de biopsia

Eléctrico
tubo de inserción
contacto
Fin distante
Ocular
Dioptrías Sección de control Doblado
anillo de ajuste sección Canal de instrumentos
Bloqueo de angulación (para accesorios y succión)
Palanca de control de angulación Guías de luz

lente objetivo
Fin distante
Figura 8.1. Diagrama esquemático de un broncoscopio flexible.
134
El papel de la broncoscopia flexible
Tabla 8.1. Diámetros de tubos de inserción, ID mínimos de ETT y longitudes de broncoscopios de uso
común.
Tamaño del tubo de inserción (mm) Tamaño mínimo UN ID (mm) Longitud (mm)
Olimpo
BF-P160 4,9 6.0 600
BF-P40 5,0 6,5 600
BF-3C160 3,8 5,0 600
LF-V 4,0 5,0 600
LF-GP 4,1 5,0 600
LF-TP 5,2 6,5 600
LF-2 4,0 5.0 600
LF-P 2,2 2.5 600
LF-DP 3.1 3.5 600
Storz
11301-ABN1 2.8 3,5 500
11301-AB1 2.8 3,5 500
11302-BDN1 3.7 4,5 650
11302-BD1 3.7 4,5 650
1131-BNN1 5.2 6,0 650
1131-BN1 5.2 6,0 650
pentax
FB-8V 2.8 3,5 600
FB-10V 3.4 4,0 600
FB-15V 4.9 5,5 600
EB-1570 5.1 6.0 600
FI-13BS 4.1 5,0 600
EB-1170K 3.8 4,5 600
Ambu
aScope2 a 5.4 6.0 630
a El Ambu aScope2 es un endoscopio de intubación de un solo uso (desechable). ETT= tubo endotraqueal,
ID = diámetro interno
contra el tamaño del tubo endotraqueal está en el paciente pediátrico. Por lo tanto, los broncoscopios
flexibles con tubos de inserción muy pequeños están disponibles (tan pequeños como 2,2 mm de diámetro)
para permitir la intubación con fibra óptica en niños pequeños (incluidos los recién nacidos). Sin embargo,
debido a que el tubo de inserción es tan pequeño, no es posible acomodar un canal de trabajo o un canal de
succión en estos endoscopios.
Además del propio broncoscopio, también se requiere una fuente de luz. Hay broncoscopios portátiles
disponibles que tienen una fuente de luz integrada en la sección de control; desafortunadamente, estas
fuentes de luz no proporcionan la misma intensidad de luz que las unidades de fuentes de luz externas. Las
fuentes de luz externas son bastante grandes y, como resultado, generalmente se colocan en un carro para
permitir que el usuario empuje la fuente de luz alrededor de la sala de operaciones o fuera del sitio. Además,
se puede equipar un carro para transportar el endoscopio de fibra óptica y los suministros de intubación que
se describen a continuación. En la Figura 8.2 se muestra una configuración de carro típica .
Clásicamente, la persona que realiza un procedimiento de fibra óptica mira a través del ocular de la
sección de control. Se desarrollaron adaptadores didácticos (Figura 8.3 ) para permitir que una segunda
persona observe el procedimiento con la misma vista que la persona que realiza el procedimiento.
Ahora, muchos carros de broncoscopio flexibles incluyen un monitor de video al que se puede conectar el
broncoscopio para permitir que la imagen se muestre en un formato más grande y que todo el equipo pueda
ver. Esto permite que el asistente ofrezca una ayuda más útil y permite que un broncoscopista experimentado
vea y explique mejor la técnica al novato/aprendiz.
Muchos broncoscopios contemporáneos no tienen ningún ocular y requieren un monitor de video para mostrar
la imagen. Estos sistemas a menudo también permiten la captura de imágenes fijas y de video.
135
Figura 8.2. Un carro de broncoscopio con una fuente de luz y conexión de video en el estante del medio, y bandejas
con medicamentos de uso común y equipo para las vías respiratorias en el estante inferior. La pantalla de video está
unida a un poste en la parte trasera del carro y hay un estuche protector que contiene endoscopios limpios a la
izquierda del carro (marcado con una flecha negra sólida ) y un tubo protector (marcado con una flecha negra
redondeada ) a la derecha para el almacenamiento seguro de endoscopios usados/sucios.
Figura 8.3. El accesorio de enseñanza permite que una segunda persona (p. ej., un broncocopista más
experimentado) vea lo que el broncoscopista está viendo para ayudar a guiar la intubación.
136
Suministros adicionales necesarios para

la broncoscopia flexible
Además del broncoscopio y la fuente de luz, el carro suele contener otros medicamentos y suministros útiles
para facilitar las intubaciones.
La vía aérea de intubación Hay
varias vías aéreas de intubación disponibles. A diferencia de las vías respiratorias orales estándar, estos
dispositivos tienen canales abiertos en la parte superior o a los lados para permitir la introducción del
broncoscopio y el tubo endotraqueal en la línea media, al mismo tiempo que permiten el paso de un tubo de
calibre relativamente grande y la fácil extracción de la vía aérea después de una intubación exitosa. Si bien la
vía aérea de Ovassapian se desarrolló específicamente para su uso durante las intubaciones con fibra óptica,
muchos de los otros dispositivos se desarrollaron inicialmente para facilitar las intubaciones orales a ciegas,
pero también funcionaron de manera efectiva para las intubaciones con fibra óptica. Varios de estos
dispositivos se muestran en la Figura 8.4 .
Otros Contenidos Comunes del Carrito

Es útil disponer de gasas de 4 × 4 tanto para facilitar el agarre de la lengua por parte del ayudante (cuando
no se utiliza una vía aérea de intubación) como para aplicar lubricante quirúrgico al tubo de inserción para
facilitar el paso del tubo endotraqueal fuera de la boca. endoscopio y en la vía aérea. El carro también puede
almacenar lubricante quirúrgico, anestésicos locales (generalmente lidocaína líquida al 4 % y gelatina al 5 %),
un atomizador (u otro dispositivo de aerosol para rociar la lidocaína líquida en la orofaringe) y depresores de
lengua para facilitar la colocación de las vías respiratorias durante la intubación y para aplicar Jalea de
lidocaína al 5 % en la base de la lengua.
Figura 8.4. Se muestran varias vías respiratorias de intubación populares. V la vía aérea VAMA (Valentin
Andres Madrid airway); W el intubador de vía aérea Williams; B la vía aérea de Berman; G la vía aérea VBM
Guedel; O la vía aérea Ovassapian.
137
Configuración para la intubación por fibra óptica

Antes de comenzar el procedimiento, es importante asegurarse de que todo el equipo esté en buenas
condiciones de funcionamiento. El broncoscopio debe enchufarse a la fuente de luz y al monitor de
video (si se usa uno) y encenderse para asegurarse de que la luz brille en la punta del broncoscopio y
que la imagen esté enfocada y clara. Luego, la punta del endoscopio debe colocarse en un recipiente
con agua tibia (¡no solución salina!) junto con el tubo endotraqueal que se utilizará (Figura 8.5 ). El
broncoscopio se mantiene en agua tibia para evitar que el lente se empañe cuando se coloca en la
atmósfera cálida y húmeda de las vías respiratorias, y el tubo endotraqueal se coloca en el agua para
ablandarlo y que pueda pasar más fácilmente a lo largo de la vía aérea. longitud curva del tubo de
inserción en la tráquea. La presencia de succión en funcionamiento y la disponibilidad de un suministro
confiable de oxígeno también deben confirmarse antes de comenzar.
Ya sea que el paciente sea intubado despierto o dormido, se administra una dosis de glicopirrolato,
a menos que esté contraindicado, para secar las vías respiratorias del paciente. Los premedicamentos
estándar, incluidos midazolam y fentanilo, también suelen administrarse, al igual que famotidina,
metoclopramida y citrato de sodio/ácido cítrico (bicitra) si el paciente tiene riesgo de aspiración. El tubo
endotraqueal deseado se carga en el tubo de inserción lubricado del broncoscopio fl exible antes de
comenzar el procedimiento para que esté listo para su uso. Para evitar que el tubo se deslice por el tubo
de inserción, el tubo endotraqueal se puede asegurar sujetando el globo piloto con el quinto dedo o el
extremo del adaptador del tubo endotraqueal se puede pegar con cinta adhesiva a la sección de control
(Figura 8.6 ).
Técnicas para la intubación por fibra óptica

Intubación Oral Dormida
Para las intubaciones orales, el broncoscopista puede pararse en la cabecera de la cama en la posición
de intubación tradicional o al lado del paciente mirando hacia la barbilla del paciente.
En cualquier caso, es importante que el tubo de inserción se mantenga lo más recto posible. Esto puede
Figura 8.5. La flecha indica el tubo endotraqueal y la punta del tubo de inserción en una botella
de agua tibia en una canasta adjunta al carro del broncoscopio.
138
Figura 8.6. El tubo endotraqueal unido al eje de la sección de control del broncoscopio con un trozo de
cinta adhesiva.
Figura 8.7. La falange de la vía aérea queda atrapada a lo largo de la superficie superior de la lengua
y la fuerza posterior sobre la vía aérea plástica empuja la base de la lengua hacia la orofaringe posterior
obstruyendo el canal hacia la hipofaringe.
a menudo se facilita bajando la altura de la cama del quirófano. Antes de la inducción, el paciente recibe
glicopirrolato, midazolam y/o fentanilo como se describe anteriormente. Una vez que el paciente ha sido
inducido y se ha confirmado la capacidad de ventilar con bolsa-mascarilla, se le puede administrar un
relajante muscular (por lo general, prefiero la succinilcolina a menos que exista una contraindicación
para este fármaco porque su corta duración de acción permite que el paciente reanudar las respiraciones
espontáneas en el raro caso de que la intubación resulte imposible y la ventilación con bolsa-mascarilla
se vuelva ineficaz). El oxígeno a través de una cánula nasal a 3–5 L/min también se puede utilizar para
4
. Esto
proporcionar oxigenación a pacientes con apnea y otros con puede ser
capacidad especialmente
residual útil en obesos.
funcional disminuida.
Una vez que los relajantes musculares han hecho efecto, se inserta una vía aérea de intubación
sobre la lengua con la falange a lo largo de la base de la lengua. La ubicación de la vía aérea es
extremadamente importante porque una ubicación incorrecta puede hacer que la intubación sea mucho
más difícil o imposible. Específicamente, la colocación incorrecta de la vía aérea de intubación puede
provocar la obstrucción de la orofaringe posterior, ya sea por la base de la lengua o por la propia vía
aérea. Si la vía aérea se coloca con la punta de la falange en la lengua y luego se empuja en línea recta
hacia atrás, la lengua puede retroceder hacia la orofaringe posterior y bloquear la entrada a la hipofaringe
(Figura 8.7 ). Por otro lado, si la vía aérea se coloca demasiado adentro de la boca, su falange distal
puede estrechar la orofaringe posterior.
139
Figura 8.8. La vía aérea se inserta demasiado profundamente en la boca y la falange obstruye el
canal hacia la hipofaringe.
Figura 8.9. La vía aérea se tira hacia atrás (hacia afuera) lo suficiente como para llevarla contra la base
de la lengua y abrir el canal a la hipofaringe.
(Figura 8.8 ). Cualquiera de estos errores puede dificultar o imposibilitar la entrada broncoscópica en
la hipofaringe.
Para evitar este problema, se puede utilizar cualquiera de las dos técnicas de intubación para la
colocación de las vías respiratorias. Se puede usar un bajalenguas para aplanar la lengua y permitir
que el broncocopista vea directamente la orofaringe posterior y coloque la falange distal a lo largo de
la base de la lengua sin empujar demasiado la vía aérea ni empujar la base de la lengua hacia adentro.
la orofaringe posterior. Alternativamente, la vía aérea de intubación se puede colocar aproximadamente
a dos tercios de su recorrido dentro de la boca y luego se puede aplicar empuje de la mandíbula
inferior mientras se empuja la vía aérea aún más. La maniobra de tracción mandibular abre la
orofaringe posterior y permite que la punta de la vía aérea caiga en el espacio posterior ahora
ampliamente abierto. El ayudante puede entonces mantener la tracción mandibular e iniciar la
broncoscopia con fibra óptica o se puede retirar suavemente la vía aérea hasta que la falange se
asiente a lo largo de la cara posterior de la base de la lengua (Figura 8.9 ).
140
Figura 8.10. (a) La base de la lengua obstruye el paso a través de la orofaringe. (b) Un ayudante agarra la lengua y ejerce presión hacia
afuera para tirar de la base de la lengua hacia adelante y sacarla de la orofaringe posterior.
Es importante tener en cuenta que no es tan fácil realizar la ventilación con bolsa-mascarilla cuando
la vía aérea de intubación está en su lugar. Por lo tanto, si el paciente se desatura y se hace necesaria la
ventilación con presión positiva durante el procedimiento, a menudo es mejor quitar la vía aérea de
intubación y reemplazarla con una vía aérea estándar hasta que se haya corregido la hipoxia del paciente
y esté listo para reanudar los esfuerzos de intubación.
Una vez que la vía aérea de intubación esté en su lugar (o, alternativamente, si su asistente ejerce
presión directa hacia afuera sobre la lengua para abrir el espacio orofaríngeo—Figura 8.10 ), está listo para
comenzar el procedimiento. Primero, el ocular debe orientarse de modo que el marcador de referencia
triangular esté en la posición de las 12 en punto. Antes de insertar el broncoscopio en la boca, es muy
importante que su asistente empuje firmemente la mandíbula inferior para facilitar el paso de la punta del
broncoscopio a través de la orofaringe. La punta del broncoscopio debe estar inclinada a 45° (hacia arriba
si está intubando desde la cabecera de la cama, o hacia abajo si está intubando desde el costado de la
cama) como se muestra en la Figura 8.11 .
Luego, usando la mano que usará para controlar el tubo de inserción, sostenga el tubo de inserción de 6 a
8 pulgadas de la punta firmemente entre su pulgar y su dedo índice. Luego, la punta del tubo de inserción
se puede introducir en la boca bajo visión directa (Figura 8.12 ). Sostenga el tubo de inserción de modo
que la punta mire directamente sobre la falange de la vía aérea de intubación y hacia abajo, hacia la laringe
(Figura 8.13 ). De esta manera, puede evitar la lucha de encontrar el camino desde los dientes hasta la
orofaringe posterior, y su primera vista a través del endoscopio suele mirar directamente a las estructuras
laríngeas.
Una vez que la punta del endoscopio haya pasado la vía aérea de intubación, la punta puede dirigirse
hacia los cables. Normalmente, la punta del tubo de inserción debe dirigirse ligeramente hacia abajo para
pasar por debajo de la punta de la epiglotis (esto se ve facilitado por la tracción de la mandíbula o la lengua
de su asistente) y luego hacia arriba sobre los cartílagos aritenoides y a través de las cuerdas en el tráquea
donde los anillos cartilaginosos se hacen evidentes anteriormente (Figura 8.14 ). Si es necesario dirigir la
punta hacia la izquierda o hacia la derecha (p. ej., para evitar tumores o navegar por una vía aérea que se
desvía de la línea media debido a una radiación de haz externo anterior o una cicatriz quirúrgica), la punta
del endoscopio se inclina ligeramente hacia arriba o hacia abajo y pequeños movimientos de la muñeca de
la mano que sostiene la sección de control en pronación o supinación suaves permiten ajustes finos en la
dirección en la punta del endoscopio para dirigir el endoscopio hacia y a través de las cuerdas vocales.
Esta parte del procedimiento, sin duda, requiere la mayor práctica como la dirección del movimiento de la punta
141
Figura 8.11. ( a ) Al intubar desde la cabecera de la cama, la punta del broncoscopio está inclinada hacia arriba
en un ángulo de 45° y el tubo de inserción se sujeta firmemente a aproximadamente 7 pulgadas de la punta. ( b ) Al
intubar desde el costado de la cama, el endoscopio se inclina hacia abajo en un ángulo de 45° antes de insertarlo en
la boca.
con la elevación o depresión de la palanca y la pronación y supinación de la muñeca lleva tiempo

acostumbrarse, ya que se produce un movimiento angular significativo incluso con pequeños cambios en
la orientación de la muñeca.
Una vez que la punta del endoscopio ingresa en la tráquea, se avanza hasta el nivel de la tráquea
media. Es importante no empujar demasiado el endoscopio porque el contacto de la punta del endoscopio
con la carina puede causar una irritación significativa de las vías respiratorias que provoque taquicardia,
hipertensión y laringoespasmo grave. Cuando la punta del endoscopio alcanza el nivel de la tráquea
media, el broncoscopista puede apartar la mirada del ocular (o de la pantalla de video) y usar el tubo de
inserción para guiar "a ciegas" el tubo endotraqueal hacia la tráquea. Primero se suelta la cinta (o el
quinto dedo) que sujeta el conector del tubo endotraqueal en su lugar. Luego, el tubo se pasa por el tubo
de inserción lubricado. A menudo, el paso del tubo endotraqueal a través de la cavidad oral es más fácil
si primero se retira la vía aérea de intubación. Si la punta del tubo endotraqueal se atasca al pasar por la
base de la lengua, la maniobra de tracción de la mandíbula del asistente utilizada anteriormente puede
abrir el paso hacia la laringe. Si la punta parece atascarse al nivel de la laringe, el tubo endotraqueal
puede girarse suavemente en el sentido de las agujas del reloj o en el sentido contrario a las agujas del
reloj para liberar la punta de la epiglotis o los cartílagos aritenoides y luego avanzar hacia la tráquea. La
probabilidad de que el tubo endotraqueal quede enganchado en las estructuras laríngeas disminuye
notablemente si el diámetro interno del tubo endotraqueal tiene un tamaño similar al diámetro del tubo de
inserción. Un ajuste más ceñido del tubo endotraqueal en el tubo de inserción permite menos libertad
para que la punta del tubo endotraqueal quede atrapada en la epiglotis o en los cartílagos aritenoides
(Figura 8.15 ). Obviamente, si el diámetro del tubo endotraqueal es demasiado pequeño, no pasará
fácilmente hacia o desde el tubo de inserción y la vía aérea establecida será más pequeña con una mayor
resistencia a
142
Figura 8.12 Mientras se mira directamente a la boca (no a través del endoscopio), se introduce la
punta del broncoscopio en la boca y se avanza hasta que sobrepasa la base de la lengua. ( a )
Desde la cabecera de la cama, ( b ) desde el costado de la cama.
Figura 8.13. La punta del endoscopio se muestra siguiendo la curva de la vía aérea de plástico
hacia la hipofaringe.
flujo de aire. Por lo tanto, se debe lograr un equilibrio entre el tamaño del tubo endotraqueal y el desafío
causado por el juego a lo largo del tubo de inserción para cada paciente.
Una vez que el tubo está en su lugar, una mirada rápida a través del broncoscopio debería permitirle
establecer a qué distancia por encima de la carina se encuentra la punta del tubo endotraqueal (2 a 3 cm
suele ser óptimo en un paciente adulto), y luego se coloca el tubo de inserción. remoto. La distancia desde
la carina hasta la punta del tubo endotraqueal se puede determinar haciendo avanzar el broncoscopio justo
por encima de la carina, marcando la posición en el broncoscopio con
143
Figura 8.14. Técnica estándar para la intubación orotraqueal broncoscópica. ( a ) La vía aérea Ovassapian en su lugar. ( b ) El
broncoscopio con el tubo endotraqueal cargado se avanza hacia la mitad de la tráquea. ( c ) El tubo endotraqueal se avanza sobre el
broncoscopio hacia la tráquea.
144
Figura 8.15. ( a ) Se muestra una mala coincidencia de tamaño entre el broncoscopio y el tubo endotraqueal.
La cantidad de juego entre el endoscopio y el tubo que esto permite aumenta el riesgo de que el borde
delantero del tubo endotraqueal quede atrapado en estructuras glóticas cuando el tubo endotraqueal se pasa
hacia la tráquea sobre el broncoscopio. ( b ) Aquí hay una mejor coincidencia de tamaño entre el endoscopio
y el tubo endotraqueal, por lo que hay menos riesgo de atrapamiento de la punta del tubo endotraqueal al
nivel de la glotis.
el pulgar y el dedo índice, retirando el endoscopio hasta la punta del bisel del tubo endotraqueal y
midiendo la diferencia entre estos 5 (Figura 8.16 ). Luego se conecta el
tubo endotraqueal al circuito de anestesia y se asegura el tubo endotraqueal.
Es prudente auscultar los ruidos respiratorios bilateralmente para asegurarse de que el bronquio
principal izquierdo o derecho no haya sido intubado (ya que las divisiones bronquiales lobares pueden
confundirse con la carina).
Intubación nasal para dormir La
configuración preparatoria para una intubación nasal con fibra óptica para dormir es la misma que se
detalla anteriormente en la sección titulada “Preparación para la intubación con fibra óptica”. Una vez
comprobado el equipo y administrada la premedicación, se realiza una valoración de los nares y se
determina si uno u otro nar es más permeable. En general, se debe seleccionar la fosa nasal con mayor
permeabilidad. Esto puede establecerse antes de la inducción pidiéndole al paciente que ocluya cada
fosa nasal por turnos y que huela rápidamente; sin embargo, es aconsejable preparar ambas fosas
nasales con un vasoconstrictor para encoger la vasculatura de la mucosa nasal (esto aumenta el tamaño
de los canales nasales para facilitar el paso del tubo endotraqueal).
145
Figura 8.16. Usando un broncoscopio para medir la distancia desde la carina hasta la punta del tubo
endotraqueal.
más fácil y disminuye el flujo de sangre a través de las fosas nasales, disminuyendo así el riesgo de sangrado). A
continuación, se induce la anestesia general como se describe anteriormente, asegurándose de que sea posible la
ventilación con bolsa-mascarilla antes de administrar el relajante muscular.
Luego, se coloca un tubo endotraqueal bien lubricado del tamaño adecuado (generalmente un tamaño 7.0 o más
pequeño) en la fosa nasal preferida y se empuja suavemente en dirección medial y posterior (como si se colocara un
tubo nasogástrico). El tubo endotraqueal debe insertarse aproximadamente de 2 1/2 a 3 pulgadas (6 a 8 cm) en la
fosa nasal. El objetivo es colocar la punta del tubo en la orofaringe posterior. Es importante reconocer la mayor
resistencia al avance del tubo nasotraqueal a medida que avanza. (Si esto es un problema con ambas narinas, el
broncoscopio puede introducirse antes del tubo nasotraqueal en un esfuerzo por navegar alrededor de los cornetes).
Luego, el asistente aplica un empuje firme de la mandíbula inferior (Figura 8.17 ) con la intención de dibujar la base de
la lengua hacia adelante y abra la entrada a la laringe. Alternativamente, la punta de la lengua se puede agarrar y tirar
hacia adelante para arrastrar la base de la lengua fuera de la orofaringe. Luego se pasa un broncoscopio lubricado a
través del extremo del tubo endotraqueal que sobresale de la fosa nasal y se avanza a través del tubo. Al salir del tubo
endotraqueal, el broncoscopista debe mirar directamente a las cuerdas vocales. Luego, el broncoscopio se avanza
más allá de los cables hasta el nivel de la tráquea media y el tubo endotraqueal se avanza suavemente sobre el tubo
de inserción del broncoscopio en la tráquea. Para alcanzar el nivel medio de la tráquea, el tubo endotraqueal
normalmente debe empujarse hasta el fondo de la fosa nasal de modo que el adaptador en el extremo del tubo
endotraqueal quede al ras con la fosa nasal (Figura 8.18 ). Como alternativa, se puede usar un tubo RAE nasal
preformado (Covidien) para las intubaciones nasales. Estos tubos más largos tienen una forma que permite la
colocación de la punta del tubo endotraqueal en la mitad de la tráquea mientras se deja el segmento doblado del tubo
fuera de la fosa nasal. Esto hace posible conectar el circuito de anestesia al tubo endotraqueal por encima de la
cabeza del paciente en lugar de cruzarlo por la cara (Figura 8.19 ). Esta disposición es particularmente útil cuando la
cirugía se realiza por debajo del nivel de la nariz. La inserción de fibra óptica de un tubo RAE nasal es un poco más
difícil que la inserción de un tubo endotraqueal estándar porque el tubo nasal RAE es más largo y tiene una curva
pronunciada en la mitad de su longitud. Al igual que con un tubo estándar, calentar el tubo RAE nasal puede facilitar
su deslizamiento a lo largo del tubo de inserción. Además, a menudo es necesario mantener recto el segmento doblado
durante la inserción inicial del broncoscopio en el tubo RAE nasal para permitir el paso del tubo de inserción más allá
del codo (Figura 8.20 ). Antes de retirar el broncoscopio, se puede anotar la distancia a la carina, y luego se retira el
endoscopio y el tubo endotraqueal se conecta al circuito de anestesia y el CO al final de la espiración se menciona
como son los sonidos respiratorios bilaterales. Al asegurar el tubo nasotraqueal, es muy importante evitar cualquier
presión sobre el ala nasal, ya que esto puede provocar úlceras muy dolorosas.
es documento
2
146
Figura 8.17. La maniobra de tracción mandibular se utiliza para mover la base de la lengua fuera de la
orofaringe posterior y facilitar el paso del tubo endotraqueal hacia la hipofaringe durante una intubación
nasal asistida por broncoscopia. (a) la base de la lengua obstruye la visión de la laringe (b) un ayudante
aplica la tracción mandibular (c) mientras se aplica la tracción mandibular, la base de la lengua se mueve
hacia delante permitiendo la visualización de la laringe.
Figura 8.18. El tubo endotraqueal estándar se inserta hasta el conector del adaptador al finalizar la
intubación nasal.
147
Figura 8.19. Colocación de un tubo RAE nasal que deja la cara debajo de las fosas nasales libre de conexiones de las vías respiratorias.
Figura 8.20. ( a ) El tubo nasal RAE tiene una curva pronunciada y requiere una presión de enderezamiento firme aplicada en ambos
extremos para permitir el paso del tubo de inserción del broncoscopio a través de él ( b ).
148
Hay tres ventajas significativas al insertar el tubo endotraqueal en la fosa nasal antes de introducir
el broncoscopio (la técnica de "tubo primero"). Primero, pasar el tubo endotraqueal relativamente
grande y rígido a través de la fosa nasal hacia la orofaringe evita el desafío potencial de navegar por
el conducto nasal con el tubo de inserción relativamente flojo del broncoscopio (esto es especialmente
benéfico para el broncoscopista novato cuyas habilidades de dirección son aún relativamente limitada).
En segundo lugar, la inserción previa del tubo endotraqueal evita una situación en la que el
broncoscopio se ha dirigido con éxito a la tráquea media, pero el tubo endotraqueal cargado en el tubo
de inserción es demasiado grande para pasar a través del canal nasal, lo que requiere que se retire el
endoscopio y el procedimiento. empezó de nuevo. Finalmente, colocar la punta del tubo nasotraqueal
en la orofaringe antes de realizar la copia bronquial mantiene la línea media del endoscopio al momento
de la inserción y generalmente permite que la primera vista sea un plano directo a lo largo de la pared
posterior de la orofaringe hacia las cuerdas. Si el tubo endotraqueal no se puede hacer avanzar a
ciegas desde la fosa nasal hacia la orofaringe, entonces se puede insertar el broncoscopio a través
del tubo y se puede usar el endoscopio para dirigir la punta del tubo endotraqueal hacia y a través de
la orofaringe (el "scopio primero"). técnica").
Intubación con fibra óptica despierto
Las indicaciones y la configuración básica para las intubaciones despierto se analizan en el cap. 3.
Aquí nos concentraremos en los problemas con las intubaciones despierto que son exclusivos del
enfoque de fibra óptica.
Además de la óptica de alta calidad y la maniobrabilidad del broncoscopio, otra ventaja de este
dispositivo para intubaciones despierto es la capacidad de "rociar sobre la marcha" para proporcionar
anestesia tópica a las vías respiratorias hasta las cuerdas (o incluso abajo). Como se indicó
anteriormente, los tubos de inserción más grandes tienen puertos de succión y/o canales de trabajo.
Los catéteres epidurales se pueden insertar a través de cualquiera de estos puertos y avanzar hasta
la punta del tubo de inserción. Luego se puede rociar lidocaína sobre las vías respiratorias y dirigirla
uniformemente sobre las cuerdas (Figura 8.21 ). Esta técnica le permite al broncoscopista evitar el
abordaje translaríngeo de las cuerdas y administra de manera más confiable el anestésico local a la laringe.
estructuras
Intubación oral con fibra óptica despierto
Como siempre, al paciente se le administra glicopirrolato si no está contraindicado. Luego, el paciente

puede sentarse en la cama (si no puede acostarse y/o ayudar a abrir el canal a través de la orofaringe)
o puede acostarse, generalmente con una rampa para mantas (Figura 4.9) para optimizar la vista. Si
es posible, se coloca una toalla quirúrgica sobre los ojos del paciente para evitar que el anestésico
local y otras secreciones entren en los ojos. Sedación y anestesia tópica como se describe en el cap.
3 puede continuar. Una vez que el paciente está adecuadamente sedado y se ha logrado la anestesia
tópica, se puede realizar la intubación. Si el paciente está sentado o requiere una rampa para mantas
muy empinada, generalmente es más fácil acercarse al paciente desde el costado de la cama mirando
hacia la barbilla del paciente (Figura 8.22 ). Si el paciente puede acostarse cómodamente, también es
posible intubar desde la cabecera de la cama.
El oxígeno de la cánula nasal se administra a 4-5 L/min para disminuir el riesgo de hipoxia durante la
sedación y la intubación. La vía aérea oral se inserta como se describió anteriormente asegurándose
de que ni la base de la lengua ni la falange de la vía aérea obstruyan el trayecto a través de la
orofaringe posterior. Luego, un asistente empuja suavemente la mandíbula y el tubo de inserción con
el tubo endotraqueal cargado se introduce con una curva de 45° en la punta hacia la parte posterior de
la cavidad bucal (Figura 8.11 ). Si la vista es clara, avance el tubo de inserción dentro de la tráquea y
luego pase el tubo dentro de la tráquea. Si la vista está obstruida por tejido redundante de las vías
respiratorias, pídale al paciente que respire profundamente (es por eso que es importante ajustar la
sedación a un nivel que aún le permita al paciente seguir las órdenes).
Con una inspiración profunda, la epiglotis y las estructuras laríngeas deben volverse evidentes y el
tubo de inserción puede avanzar hacia la tráquea. Si la visión inicial era clara o
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Figura 8.21. ( a ) Se muestra un catéter epidural entrando en el puerto del canal de trabajo en la sección
de control y saliendo por la punta del tubo de inserción. ( b ) El catéter epidural se ve extendiéndose
sólo un centímetro más allá de la punta del tubo de inserción. ( c ) Detalle del catéter epidural que
ingresa al puerto del canal de trabajo.
obstruido, una vez que el tubo de inserción está en la tráquea, si el tubo endotraqueal no pasa fácilmente
sobre el tubo de inserción y dentro de la tráquea, otra respiración profunda por parte del paciente
generalmente facilita el paso del tubo endotraqueal. Alternativamente, el empuje suave de la mandíbula
o el tirón de la lengua por parte del asistente también pueden facilitar el paso del tubo endotraqueal.
Una vez que el tubo endotraqueal está en la tráquea, antes de administrar cualquier
sedante intravenoso/ hipnótico. Si la intubación fue difícil, es razonable mantener el
broncoscopio cerca por si hay problemas con el tubo endotraqueal durante el caso o por si el
paciente necesita ser reintubado urgentemente después de la extubación al final del caso.
150
Figura 8.22. Intubación broncoscópica desde el costado de la cama del paciente.
Figura 8.23. Se colocan hisopos con punta de algodón cubiertos con jalea de lidocaína en la fosa nasal para
anestesiar la fosa nasal antes de la intubación nasal despierto.
Intubación nasal con fibra óptica despierto La
diferencia más significativa entre las intubaciones nasales despierto y dormido es la necesidad de
topicalización de las fosas nasales antes de la intubación nasal despierto. Esto se puede lograr usando
jalea de lidocaína en torundas con punta de algodón que se colocan suavemente en las fosas nasales (Figura 8.23 ).
Como alternativa, se puede insertar una trompeta nasal recubierta con jalea de lidocaína en las fosas
nasales para esparcir la anestesia local sobre las superficies mucosas. En cuanto a las intubaciones
nasales durante el sueño, se debe aplicar fenilefrina (o cocaína al 4 %) en las fosas nasales para abrir
los conductos nasales y encoger la vasculatura de la mucosa. Una vez que el paciente está sedado y se
le ha proporcionado suficiente anestesia tópica, se inserta el tubo endotraqueal en la fosa nasal y la
intubación se realiza de la misma manera que en una intubación de fibra óptica nasal dormida. A
menudo, las estructuras laríngeas se ven inmediatamente al pasar el tubo de inserción más allá de la punta del endotra
151
Figura 8.24. Se utiliza un laringoscopio para desplazar la lengua y facilitar la intubación

orotraqueal broncoscópica.
cheal tubo, si no, una respiración profunda por parte del paciente puede abrir la glotis y permitir el
paso del tubo de inserción y el tubo endotraqueal en la tráquea. Una vez que se confirma la posición
de la punta del tubo endotraqueal en la tráquea, se puede inducir la anestesia general.
Broncoscopia de fibra óptica en combinación con otras vías respiratorias

Técnicas de Gestión
Broncoscopia de fibra óptica facilitada con laringoscopia directa o por video
Si la lengua no se puede mantener apartada de forma adecuada mediante la intubación de las vías
respiratorias o la tracción en la punta de la lengua, un asistente puede insertar un laringoscopio (ya
alcance6 sea un laringoscopio directo o un videolaringoscopio como el GlideScope) en la boca para
retraer la base. de la lengua (Figura 8.24 ). A continuación, el tubo de inserción del broncoscopio se
puede dirigir más allá de la punta del laringoscopio hacia las estructuras glóticas. Con esta
combinación de técnicas, el videolaringoscopio ayuda a retraer la lengua y también permite la
visualización indirecta del tubo endotraqueal a medida que pasa entre las cuerdas vocales.
Intubación con fibra óptica asistida retrógrada (Figura 8.25)

Cuando el tumor, el tejido redundante de las vías respiratorias o la cicatrización hacen que sea difícil
dirigir la punta del broncoscopio hacia y a través de la laringe, a veces es útil pasar un cable a través
de la membrana cricotiroidea hacia la orofaringe sobre la cual se puede avanzar el broncoscopio 7
. Para detalles de la técnica retrógrada ver el Cap. 11 Cuando se utiliza la técnica
retrógrada para facilitar la intubación con fibra óptica, existen tres consideraciones únicas e
importantes. Primero, el tubo de inserción debe tener un canal abierto (de succión o de trabajo) en
la punta que sube hasta el mango de control. En segundo lugar, el cable que se pasa a través de la
membrana cricotiroidea y se dirige en dirección cefálica a la boca debe ser lo suficientemente largo
para pasar completamente a través del tubo de inserción con espacio de sobra, ya que tendrá que
llegar desde el sitio de inserción en la vía aérea hasta el final. el tubo de inserción. Finalmente, el
alambre debe ser lo suficientemente pequeño para pasar a través del canal abierto en la punta del
tubo de inserción pero lo suficientemente rígido para guiarlo (por ejemplo, alambre Amplatz, Cook Medical).
Para realizar intubaciones asistidas retrógradas, después de inducir al paciente (o sedarlo y
administrarle anestesia tópica adecuada si se va a realizar una intubación despierto), se inserta una
aguja o catéter lo suficientemente grande para acomodar el cable guía a través del cartílago
cricotiroideo y en ángulo cefálico. Luego se pasa la guía a través de la aguja o el catéter hasta que
se identifica en la parte posterior de la boca. Luego se puede agarrar el alambre y sacarlo de la
boca y asegurarlo en el sitio de inserción con una abrazadera.
152
Figura 8.25. Intubación con fibra óptica asistida retrógrada. ( a ) El alambre guía se coloca a través de la membrana cricotiroidea y se
dirige hacia arriba por la tráquea y hacia afuera por la boca. ( b ) El alambre guía se inserta a través del canal de succión en la punta del
tubo de inserción de un broncoscopio con un tubo endotraqueal montado en él. ( c ) El broncoscopio se avanza sobre el alambre guía
hacia la laringe. ( d ) La guía se suelta en el sitio de inserción en el cuello y se saca a través del puerto proximal del canal de succión, y el
broncoscopio se avanza hacia la tráquea. ( e ) Luego se pasa el tubo endotraqueal sobre el tubo de inserción del broncoscopio hacia la
tráquea y se retira el endoscopio.
Luego, el extremo del cable que sobresale de la boca se introduce en el canal abierto en la punta de un
broncoscopio con un tubo endotraqueal cargado (un tubo tipo Fastrach del tamaño apropiado podría
funcionar mejor aquí porque su composición flexible facilita la extracción). pasar el tubo por curvas
cerradas). Luego, el cable avanza a través del tubo de inserción y sale por el puerto del mango de
control (Figura 8.26 ). Se aplica una tracción suave a ambos
153
Figura 8.26. Se muestra la guía entrando por la punta del tubo de inserción y saliendo por el puerto del
canal de trabajo en la sección de control.
los extremos del alambre por parte de los asistentes, y el broncoscopio se desliza con cuidado a lo largo del
alambre guía hacia la tráquea. Una vez que los anillos traqueales quedan a la vista y la punta del endoscopio
se encuentra con el cable en su punto de inserción, se puede soltar la abrazadera en el sitio de inserción y
se puede retirar el cable a través del sitio del puerto proximal. Luego, el tubo de inserción se puede avanzar
hasta la tráquea media y el tubo endotraqueal se puede pasar sobre el tubo de inserción en la tráquea.
Intubación con fibra óptica a través de las vías respiratorias con máscara laríngea
La broncoscopia de fibra óptica se puede utilizar para convertir una vía aérea gestionada LMA™ (Classic o
Unique) en un tubo endotraqueal o para facilitar la colocación del tubo endotraqueal a través de una vía
aérea supraglótica de intubación como Fastrach™ (LMA North America).
Conversión de una mascarilla laríngea clásica/ única en un tubo endotraqueal Como
se explica en el cap. 7, la vía aérea con máscara laríngea (LMA) se puede utilizar como un dispositivo de
vía aérea de emergencia cuando fallan otras técnicas. Por lo tanto, puede ser necesario convertir una LMA
en un tubo endotraqueal en un paciente que tiene una vía aérea difícil. En estas circunstancias, el
broncoscopio se puede utilizar para cambiar un tubo endotraqueal por la LMA.
Con la LMA colocada, se selecciona un tubo endotraqueal lo suficientemente pequeño para pasar por
el tubo de la LMA 8 . Luego, el tubo endotraqueal se carga en el broncoscopio y el broncoscopio bien
lubricado se dirige a través de la LMA, debajo de la epiglotis y entre las cuerdas (Figura 8.27 ). Luego, el
tubo endotraqueal se pasa fuera del broncoscopio y a través de la LMA. Se confirma la ubicación de la punta
del tubo endotraqueal en la parte media de la tráquea y luego se infla el manguito del tubo endotraqueal.
Dependiendo de los planes para el futuro del paciente, la LMA puede dejarse en su lugar y usarse para
facilitar la extubación o puede retirarse. La extracción de la LMA requiere que se desconecte el adaptador
del tubo endotraqueal. Luego, se coloca un segundo tubo endotraqueal (generalmente de un tamaño más
pequeño que el tubo endotraqueal en la vía aérea) con su adaptador retirado, se coloca la punta primero en
el tubo en la vía aérea y se retira la LMA sobre los tubos 9
. De esta forma, el segundo
tubo mantiene al primer tubo en las vías respiratorias durante la extracción de la LMA (Figura 8.28 ).
Se ha desarrollado un nuevo dispositivo llamado catéter Aintree (Cook Medical, Bloomington IN) para
facilitar el intercambio guiado por fibra óptica de un tubo endotraqueal por una LMA que ya está en las vías
respiratorias. El catéter de Aintree es un intercambiador de tubos de plástico de 56 cm de largo con un
diámetro interior de 4,8 mm. El diámetro interior más grande permite el paso del tubo de inserción de un
broncoscopio de tamaño adecuado a través del catéter (Figura 8.29 ). Para realizar el cambio de LMA a
tubo endotraqueal, el catéter Aintree se carga en un
154
Figura 8.27. El broncoscopio se inserta a través de un tubo endotraqueal colocado en la sección del tubo de una LMA.
Figura 8.28. Se utiliza un segundo tubo endotraqueal para sujetar el primer tubo de forma segura en su lugar mientras
se retira la LMA sobre los tubos.
broncoscopio bien lubricado y luego se pasa el tubo de inserción a través de la LMA hacia la tráquea.
Luego se retira el broncoscopio, dejando el catéter Aintree en su lugar en la LMA (Figura 8.30 ). Luego
se mantiene el catéter de Aintree en su lugar mientras se retira la LMA (Figura 8.31 ). Luego se pasa
un tubo endotraqueal sobre el catéter Aintree hacia la tráquea. Luego se retira el catéter del tubo
endotraqueal y se puede confirmar la ubicación de la punta del tubo endotraqueal en la parte media de
la tráquea.
Uso asistido por fibra óptica de Fastrach (ILMA)

El Fastrach (Intubating LMA—ILMA, LMA North America, San Diego CA) se desarrolló para permitir el
paso a ciegas de un tubo endotraqueal flexible a través de un dispositivo de vía aérea supraglótica
personalizado y hacia la tráquea. Hay ocasiones en que el paso a ciegas del tubo endotraqueal a través
de este dispositivo es arriesgado (p. ej., cuando hay tumores friables o líneas de sutura frescas a lo
largo del trayecto hacia la tráquea) o imposible. En estas situaciones, puede ser deseable la colocación
asistida por fibra óptica del tubo endotraqueal.
155
Figura 8.29. Se pasa un catéter Aintree fuera del tubo de inserción, a través de la LMA y dentro de
la tráquea.
Figura 8.30. El catéter de Aintree se deja colocado en la tráquea después de retirar el broncoscopio.
El dispositivo Fastrach se coloca en la vía aérea de la forma habitual (v. cap. 7). Una vez
que se ha confirmado la ventilación fácil a través del Fastrach, el tubo endotraqueal especializado
se lubrica bien y se introduce en el conector del Fastrach sin conectar el adaptador al tubo
(Figura 8.32 ). Luego, se pasa un tubo de inserción bien lubricado a través del tubo endotraqueal
y sale por el talón del Fastrach más allá de la barra elevadora epiglótica (Figura 8.33 ). Luego,
el tubo de inserción se dirige hacia la tráquea. Si la laringe no está
156
Figura 8.31. La LMA se retira sobre el catéter Aintree.
Figura 8.32. Se inserta un tubo endotraqueal Fastrach flexible y especializado en la LMA Fastrach.
El conector del adaptador del tubo endotraqueal se ha retirado para permitir el paso del tubo a través de
la Fastrach LMA.
visualizado al salir de Fastrach, el balanceo posterior de Fastrach (la maniobra de Chandy, véase el
cap. 7) puede alinear el talón de Fastrach con la entrada de la glotis. A continuación, el tubo
endotraqueal puede avanzarse suavemente sobre el tubo de inserción en la tráquea y asegurarse de la
forma habitual.
157
Figura 8.33. ( a ) El broncoscopio se inserta a través del tubo endotraqueal en el Fastrach LMA. ( b ) La
punta del tubo de inserción del broncoscopio pasa por debajo del elevador epiglótico de Fastrach hacia
la tráquea. Luego, el tubo endotraqueal se puede hacer avanzar sobre el tubo de inserción y dentro de
la tráquea.
C omplicaciones asociadas con

las intubaciones de fibra óptica
Debido a que la colocación real del tubo endotraqueal es ciega (es decir, el tubo endotraqueal
se pasa sobre el tubo de inserción y no hay visualización del tubo endotraqueal a medida que
pasa a través de la orofaringe posterior o a través de las cuerdas), es posible que el tubo
endotraqueal podría dañar la laringe o que el manguito podría terminar en la laringe en lugar de
la tráquea. La colocación intralaríngea del manguito puede provocar una lesión del nervio
laríngeo recurrente si no se corrige la colocación.
158
Figura 8.34. ( a ) Se ve el catéter epidural extendiéndose mucho más allá de la punta del broncoscopio
y emergiendo en la punta del tubo endotraqueal. Luego queda atrapado entre la pared exterior del
tubo endotraqueal y la estructura tubular circundante (un cilindro de jeringa que se usa para simular la
tráquea), lo que hace imposible retirar el catéter sin tirar del tubo endotraqueal hacia atrás. ( b ) La
misma situación que en ( a ), excepto que el catéter epidural sale del tubo endotraqueal a través del
orificio del ojo de Murphy en lugar de la punta del tubo endotraqueal.
Además, si el tubo de inserción es demasiado grande para pasar a través del tubo
endotraqueal o no está bien lubricado, la cubierta exterior del tubo de inserción puede romperse
y obstruir el tubo endotraqueal o las vías respiratorias más allá de la punta del tubo endotraqueal. .
Si el broncoscopio se hace avanzar a través del ojo de Murphy del tubo endotraqueal (en
lugar de sacarlo por la punta), puede atascarse. Luego, el broncoscopio no se puede retirar y el
tubo endotraqueal debe retirarse con el tubo de inserción en su lugar y todo el procedimiento
debe comenzar de nuevo.
Finalmente, se debe tener cuidado al administrar anestesia local a través de un catéter
insertado a través del puerto de succión/trabajo del broncoscopio. Si la punta del catéter
sobresale más allá de la punta del tubo de inserción, es posible que la punta del tubo endotraqueal
lo jale hacia abajo a medida que avanza fuera del tubo de inserción. Cuando esto sucede, el
catéter puede quedar atrapado entre la punta del tubo endotraqueal y la pared traqueal (Figura
8.34 ) y se vuelve difícil o imposible retirar el catéter sin manipular el tubo endotraqueal 10
.
159
REFERENCIAS _
1. Ovassapian A, Dykes MHM. El papel de la endoscopia con fibra óptica en el manejo de las vías respiratorias. semin
anesth. 1987;6:93.
2. Heidegger T. Intubación con fibra óptica. N Engl J Med. 2011;364:e42.
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en pacientes completamente relajados. J Korean Med Sci. 1998; 13:582–6.
5. Davis Nueva Jersey. Un nuevo laringoscopio de fibra óptica para intubación nasal. Analgésico Anesth. 1973;52:807–8.
6. Johnson C, Hunter J, Ho E, Bruff C. Intubación con fibra óptica facilitada por un laringoscopio rígido.
Analgésico Anesth. 1991;72:714.
7. Lechman MJ, Donahoo JS, MacVaugh III H. Intubación endotraqueal mediante inserción percutánea de guía retrógrada
seguida de broncoscopia de fibra óptica anterógrada. Crit Care Med. 1986; 14:589–90.
8. Benum de JL. Uso de la vía aérea con máscara laríngea para facilitar la intubación traqueal asistida por fibroscopio.
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intubación utilizando la vía aérea con máscara laríngea. Analgésico Anesth. 1992;75:307–8.
10. Prakash PS, Pandia MP. Una complicación asociada con el uso de un catéter de inyección de drogas
a través de un fibroscopio. Anestesiología. 2008;108:173.
160
9 El papel
de los estiletes ópticos
ricardo levitan
Introducción ................................................. .................................................... ............. 162

Variación de diseño .................................................. .................................................... ....... 162
Principios de estiletes ópticos y visualización progresiva ........................................... 166
Posicionamiento del paciente .................................................. .................................................... ... 169
Diseño de la punta del tubo y relevancia para los estiletes ópticos .................................. .......... 169
Problemas de entrega de tubos y mecánica ............................................... ............................. 170
Puertos de oxígeno .............................................. .................................................... ............. 171
Limpieza ................................................. .................................................... ................... 171
Combinación de estiletes ópticos con vías aéreas supraglóticas ........................................... .. 171
Usos Específicos de los Diferentes Instrumentos, Versiones Pediátricas .................................. 172
Informes bibliográficos de estiletes ópticos ............................................... ............................. 172
Bibliografía .................................................. .................................................... ............. 173
Revisión general o multidispositivo .................................................. .................................... 173
Bonfils ................................................ . ............................................................. ... ................... 173
Levitán .................................................. .................................................... ..................... 174
Shikani .................................................. .................................................. .. ............... 174
Sitios web del fabricante ............................................... ............................................. 175
R. Levitan )
(Departamento de Medicina de , hospital universitario thomas jefferson,
Emergencia 11th y Walnut Street, 239 Thompson Building, Filadelfia, PA 19107 , ciervo
correo electrónico: airwaycam@gmail.com
Introducción
Los estiletes ópticos son herramientas versátiles para las vías respiratorias que ahora se ofrecen en muchos
diseños diferentes que son útiles para colocar tubos endotraqueales (ETT) y confirmar la ubicación, ya sea que
se usen de forma independiente, con laringoscopios o con vías respiratorias supraglóticas (SGA). Existen amplias
variaciones en la longitud del estilete óptico, la maleabilidad y las fuentes de luz. Su única característica común
es que proporcionan imágenes a través de un TET. A medida que pasan más allá de las cuerdas vocales, todos
permiten la traqueoscopia.
La maniobrabilidad, un requisito de apertura de la boca solo tan ancho como el propio TET y la capacidad
para la traqueoscopia son ventajas distintivas de los estiletes ópticos sobre los dispositivos de imágenes de las
vías respiratorias que se fijan a retractores rígidos de la lengua (como video y laringoscopios de espejo).
Por el contrario, los estiletes ópticos comparten muchos de los desafíos logísticos de los fibroscopios flexibles,
aunque su longitud y rigidez generalmente más cortas proporcionan un manejo significativamente más fácil. Los
estiletes ópticos requieren cumplir con las mismas reglas de funcionamiento de la fibra óptica que los endoscopios
flexibles, es decir, mantenerse alejados de la mucosa (siempre siguiendo un canal abierto), reconocer estructuras
anatómicas desde lejos (los puntos de referencia se distorsionan cuando se ven demasiado de cerca), conocer
su posición inicial, y proceder sistemáticamente. Para los profesionales que ya son expertos en dispositivos de
fibra óptica flexibles, los estiletes ópticos se adaptan rápidamente y se usan fácilmente. Para aquellos nuevos en
la anatomía de fibra óptica y que no están familiarizados con las reglas de la fibra óptica, los estiletes ópticos
requieren un esfuerzo metódico y constante para lograr la competencia. A pesar del desafío de lograr las
habilidades requeridas para la endoscopia flexible, la versatilidad de los estiletes ópticos, especialmente para
facilitar la intubación mediante laringoscopia o SGA, puede ser de gran valor para los médicos que buscan
maximizar la seguridad del paciente en todas las áreas del manejo de las vías respiratorias.
V ariación de diseño
Los estiletes ópticos usan varillas de fibra óptica acopladas con una lente de enfoque o una cámara en miniatura
en el extremo distal del estilete conectada a pantallas de imágenes de video. El campo de visión y la profundidad
de campo afectan el rendimiento. Con instrumentos basados en lentes de fibra óptica, un campo de visión más
amplio generalmente se traduce en una mayor distorsión de ojo de pez. Este no es el caso con las cámaras con
chip de video en miniatura (CMOS, sensor de óxido de metal cargado) más nuevas; se puede lograr un amplio
campo de visión con una distorsión menos perceptible. La profundidad de campo con estiletes ópticos está
prácticamente limitada por la cantidad de luz proyectada hacia el objetivo. Con una mayor salida de luz, los puntos
de referencia se pueden reconocer desde lejos, produciendo menos distorsión y facilitando el control direccional.
El video CMOS generalmente proporciona una calidad de imagen superior en comparación con la fibra óptica
cuando se reduce la iluminación. La iluminación LED está reemplazando progresivamente a otras fuentes de luz.
La maleabilidad y la longitud del estilete son otras características que varían entre los estiletes ópticos
disponibles comercialmente. El endoscopio Storz Bon fi ls (Karl Storz Endoscopy, El Segundo CA) tiene una
forma fija con un eje largo y angosto y una desviación distal de 40° (Figura 9.1 ). Proporciona una claridad visual
extraordinaria (35.000 píxeles), y ahora también se ofrece en una versión de video de alta resolución. Storz ofrece
sus visores Bon fi ls y Brambrink con un conector DCI (interfaz de acoplamiento directo), una conexión directa
emparejada a una fuente de luz externa y un monitor de video.
El estilete Shikani de Clarus Medical (Figura 9.2 ) y el estilete Levitan FPS (Clarus Medical, Golden Valley
MN) están hechos de acero maleable que rodea haces de fibra óptica (10 000 píxeles) (Figura 9.3 ). El extremo
distal de estos dispositivos se puede moldear para diferentes aplicaciones, incluido el uso con y sin laringoscopio,
y la inserción a través de un SGA.
Todos los estiletes ópticos de fibra óptica (y otros visores de fibra óptica) con un ocular se pueden conectar
a una cámara de video mediante un acoplador de montura C. La miniaturización de las cámaras de video y la
iluminación LED ahora permite la colocación directa de cámaras de video digitales en la punta de los estiletes, lo
que evita la necesidad de imágenes o lentes de fibra óptica. Estos sistemas de imágenes digitales tienen pantallas
de video integradas que funcionan con baterías, lo que libera al estilete de la luz externa, la alimentación o las
conexiones de video. El Video RIFL (Laringoscopio Rígido y Flexible,
162
EL PAPEL DE LOS ESTILOS ÓPTICOS
Figura 9.1. Dos versiones del visor Karl Storz Bon fi ls. La unidad superior tiene Figura 9.2. Estiletes ópticos maleables producidos por Clarus Medical Inc.
una conexión DCI (interfaz de acoplamiento directo) que es una guía de luz Shikani ( arriba ), versión pediátrica del estilete Shikani ( centro ) y Levitan Stylet
emparejada y una conexión de cable de video. El modelo estándar, abajo, tiene ( abajo ). El Shikani tiene un adaptador de luz ACMI pero se puede convertir en
un ocular pivotante. Todos los productos de Storz tienen una forma recta fija una conexión de laringoscopio con un adaptador (que se muestra debajo del
con una desviación en la punta distal (40°). En ambas unidades hay un tope de endoscopio Shikani). Las fuentes de luz ( arriba ) incluyen una luz LED
tubo ajustable. En la parte inferior izquierda hay una pequeña luz LED súper superbrillante hecha a medida ( arriba a la izquierda ) o mangos en miniatura a
brillante que se conecta al modelo estándar. presión con laringoscopio o accesorios ACMI.
Figura 9.3. Comparaciones de imágenes de los 35 000 píxeles de Bon fi ls de Storz ( izquierda ) y los instrumentos
Clarus de 10 000 píxeles. El producto Storz tiene un mayor ángulo de visión y más distorsión periférica de ojo de pez.
La cuadrícula está marcada con cuadrados de 1 cm. Las imágenes se obtuvieron acoplando un acoplador endoscópico
y una cámara de video y se midieron desde una distancia fija de 5 cm.
AI Medical Devices, Williamston MI) (Figura 9.4 ) es una combinación novedosa de un endoscopio
rígido con una punta distal articulada (0–135°) y una pantalla de video integrada. Clarus Medical
también ha introducido recientemente un estilete maleable con una pantalla de video adjunta (Clarus
Video System) (Figura 9.4 ).
La longitud de un estilete óptico afecta su facilidad de manejo y uso previsto. Los TET de
diferentes fabricantes tienen ciertos estándares industriales acordados con respecto a los accesorios
(como los conectores de 15 mm, etc.), la forma y las marcas, pero no la longitud total.
Diferentes tamaños de tubos, e incluso tubos del mismo diámetro interno (DI) de diferentes
fabricantes, tienen diferentes longitudes. Esto crea la necesidad de algún tipo de tope de tubo, o
dispositivo de ajuste, de modo que se puedan colocar apropiadamente diferentes longitudes de tubo
sobre un estilete óptico. Si el ETT no se coloca correctamente, el endoscopio se hundirá demasiado
dentro del ETT o sobresaldrá más allá de la punta del ETT de manera insegura. Un endoscopio
excesivamente empotrado produce una vista que es análoga a mirar a través de una pajilla: un campo
óptico muy estrecho que dificulta la orientación anatómica. Un estilete que sobresale no está protegido
por el TET, lo que deja la punta distal del estilete expuesta a secreciones, sangre u otro material, lo
que compromete la imagen y crea la posibilidad de formación de tejido.
163
Figura 9.4. Estiletes ópticos de video: modelo Clarus con punta maleable, pantalla pequeña y liviana ( izquierda ) y AI
Medical Video RIFL se muestra a la derecha , que tiene un mecanismo articulado y una pantalla de video.
Figura 9.5. Las capturas de pantalla de Clarus Video Scope y Video RIFL muestran campos de visión muy similares en
una cuadrícula de cuadrados de 1 cm (medidos a 5 cm del objetivo).
lesión. La posición ideal para un TET es justo superpuesto (~1 cm) a la punta distal del estilete
óptico, de modo que el elemento óptico no quede expuesto, pero tampoco demasiado atrás, lo que
comprometería el campo de visión. Diferentes fabricantes han creado una variedad de dispositivos
mecánicos de tope de tubo ajustables que se conectan con el cubo de plástico estándar de 15 mm
en un TET. El Levitan FPS incorpora un tope de tubo fijo (en su centro) que no es ajustable; el ETT
se corta para ajustarse a la longitud acortada de este estilete óptico.
La mayoría de los estiletes ópticos tienen longitudes de aproximadamente 36 cm o más. Esto
es para acomodar los ETT superpuestos y un tope de tubo ajustable. Esta distancia requiere que
el operador esté algo lejos para acercar su ojo al ocular. El impacto de esta longitud en la facilidad
de uso también es una función de cómo se utilizará el dispositivo. Los fi ls Storz Bon tienen un
ángulo de curvatura bajo y fijo (~40°) y fueron diseñados para uso independiente. El operador usa
su mano izquierda para distraer la mandíbula, mientras que su derecha manipula el alcance
164
Figura 9.6. Levitan FPS, que muestra la transición de la laringoscopia directa al uso del ocular.
Tenga en cuenta la orientación más vertical del alcance cuando se utiliza el ocular.
desciende por el lado derecho de la boca hasta la laringe. Dependiendo de la longitud del brazo del
operador y de su comodidad al manipular un instrumento relativamente largo, esto puede resultar en
una distancia relativamente larga entre el operador (y el ocular) y el paciente. Sin embargo, hay un
ocular articulado que se puede inclinar hacia abajo, colocándolo en una ubicación más conveniente. El
estilete de Shikani, también diseñado como un dispositivo independiente, tiene una sección distal
maleable con una curva prevista en forma de S de aproximadamente 70 a 90° desde la sección
principal. A medida que se navega alrededor de la curva de la lengua y la orofaringe, el extremo
proximal del endoscopio (y el ocular) se colocará en una posición casi vertical, aproximadamente 30
cm por encima de la abertura de la boca del paciente. Dependiendo de la altura de la camilla y del
operador, esto puede ser ergonómicamente difícil. Puede ser útil bajar la cabecera de la cama o hacer
que el operador se pare en un taburete para ganar altura adicional. Alternativamente, de pie al lado del
paciente y frente a la cabeza del paciente, el operador puede hacer rodar el dispositivo parcialmente
dentro de la boca antes de moverse a una posición más directamente por encima del paciente en
decúbito supino. En el paciente que respira espontáneamente, colocar al paciente en una posición
semisentada o erguida con el operador frente al paciente también resolverá este problema.
El Video RIFL (Figura 9.4 ) no tiene estos problemas ergonómicos, ya que el operador no necesita
usar un ocular y la punta articulada se puede cambiar dinámicamente durante el procedimiento (por lo
que hay más libertad de inserción desde diferentes posiciones). Además, el Video RIFL tiene una
pantalla de video que gira 180°, lo que permite la inserción desde arriba o frente al paciente. El Video
Scope de Clarus (Figura 9.4 ) también tiene una pantalla de video pivotante, aunque su alcance es algo
menor que el RIFL (y la punta del visor no se articula).
El Levitan FPS es más corto que otros estiletes ópticos (29 cm), y está diseñado para usarse junto
con un laringoscopio. También se puede usar sin un laringoscopio, usando una curvatura en ángulo
casi recto (curvatura de ~70°) como el estilete Shikani, pero su longitud general más corta elimina el
problema de la altura para la mayoría de los operadores (Figura 9.6 ).
Abordar la ergonomía y la manipulación de un estilete óptico es importante para un uso exitoso.
Dado que el dispositivo siempre debe moverse a través de un canal abierto, es fundamental que el
operador acerque el ojo al ocular (u observe el monitor de video) inmediatamente cuando se inserta el
dispositivo. Si la punta de un estilete se introduce en la lengua (o toca cualquier otra mucosa al
insertarlo), la vista se oscurece. Se han desarrollado vías aéreas orales especializadas para ayudar en
la manipulación de endoscopios flexibles a través de la vía oral (vías aéreas de intubación de
Ovassapian, Williams, Berman) y pueden ser muy útiles para proporcionar un canal abierto para
navegar por la orofaringe mientras se usan estiletes ópticos.
Las especificaciones técnicas de los diferentes diseños de estiletes ópticos se describen en la Tabla
9.1 . Las imágenes de los diferentes productos y las diferencias en la apariencia óptica a través de los
9.2 , 9.3 ,
dispositivos se muestran en las Figs. 9.1, 9.4 , y 9.5 .
165
Tabla 9.1. Especificaciones de estiletes de fibra óptica y videoópticos.
estilete óptico DE (mm) Longitud (cm) Tubo (DI) Píxeles/imágenes Comentarios
El famoso Levitán 5 29 >5.5 10,000 Estilete maleable, ocular fi jo Estilete

El famoso Shikani 5 36,9 >5.5 10,000 maleable, ocular fi jo Estilete maleable,
Clarus Pediatric Shikani 2.4 26,6 3,0–5,0 10,000 ocular fi jo Desviación distal de 40°;
Storz Bon fi ls (10331B) 5 40 > 5,5 35,000 pivotes del ocular, modelo DCI (10331BD)
deflexión distal de 40°; pivotes del ocular,
Storz Bon fi ls (10332B) 3.5 35 4,0–5,5 35,000 modelo DCI (10332BD) deflexión distal de
40°; pivotes del ocular, modelo DCI
Storz Bambrink (11605C) 2 22 2,5–4,0 35,000 (11605CV)
El famoso Video Scope 5 36,9 >5.5 vídeo CMOS Estilete maleable, pantalla ~6 × 4,5 cm; el
monitor gira ~120°
PARA REFLEAR 5 36,9 >5.5 vídeo CMOS Punta articulada 0–135°, pantalla
~7,5 × 5 cm, el monitor gira 180°
P rincipios de estilos ópticos y

visualización progresiva
Como ya se señaló, existen "reglas" cuando se trata de usar de manera efectiva dispositivos de estiletes
ópticos que tienen un elemento de imagen pequeño y se colocan dentro de un TET. Los laringoscopios
separan y dividen el tejido y su movimiento tras la inserción es relativamente tosco, y lo mismo ocurre
con los dispositivos de imagen que están conectados a retractores de lengua (videolaringoscopios, por
ejemplo, GlideScope, McGrath o laringoscopios ópticos, por ejemplo, Airtraq). Con un laringoscopio, el
operador obtiene una vista compensada de las estructuras (desde su ojo dominante, una vista directa de
la línea de visión); con los videolaringoscopios y los laringoscopios ópticos la perspectiva es desde dentro
de la boca pero por encima de la epiglotis, y hay una vista panorámica de las estructuras perilaríngeas.
Por el contrario, un estilete óptico puede ofrecer una vista compensada de la laringe desde lejos o,
alternativamente, la punta del endoscopio puede estar apoyada en la mucosa sin puntos de referencia identificables.
Con los dispositivos de imagen de retractor de hoja curva, la inserción sigue la curvatura de la lengüeta
y la hoja, que actúa como retractor, levanta la mandíbula creando un canal para la visualización. Con
estiletes ópticos, la primera “regla” es que el operador debe seguir el canal abierto de la vía aérea.
El canal inicial para navegar es la orofaringe. En posición supina, la lengua y la epiglotis pueden
colapsar hacia atrás sobre la hipofaringe posterior. Esta es la razón por la que se recomienda la intubación
de las vías respiratorias de Ovassapian, Williams o Berman cuando se utiliza la vía oral con endoscopios
flexibles en pacientes inconscientes. Si no utiliza estos canales de vía aérea, el operador debe navegar
con cuidado la punta del estilete óptico hasta la abertura glótica entre los tejidos anteriores (lengua y
epiglotis) y los tejidos posteriores (pared faríngea y laringe posterior). Hay una curva significativa en la
base de la lengua, y también avanza desde debajo de la epiglotis hacia la laringe. La desviación distal
hacia arriba de todos los estiletes ópticos ayuda en este movimiento anterior. Cuando la punta de un
instrumento para las vías respiratorias deba dirigirse hacia delante (debajo de la base de la lengua y la
epiglotis), la parte proximal del instrumento se inclinará hacia atrás. Dependiendo de la curvatura de un
dispositivo, esto a veces requiere usar la comisura extrema derecha de la boca y evitar los incisivos
centrales. Algunos operadores encuentran que es más fácil insertar un dispositivo en el lado derecho de
la boca y luego rotar la punta alrededor de la base de la lengua (hacia la línea media) mientras la sección
proximal del instrumento se lleva a una posición vertical. El Video RIFL puede tratar la curvatura de la
lengua y avanzar más allá de la epiglotis articulando el endoscopio anteriormente.
El tubo de vía aérea del LMA™ y muchos otros SGA (consulte el capítulo 7) proporciona un canal
despejado alrededor de la lengua para que se muevan los estiletes ópticos. Más allá de la apertura de la
glotis, la tráquea misma es un canal abierto.
La segunda "regla" de los estiletes ópticos es mantener la distancia del objetivo. Ya se ha
mencionado que si un punto de referencia se ve desde una perspectiva demasiado cercana, es
166
Figura 9.7. Posicionamiento de Levitan FPS en canal abierto de vía aérea. Observe que el laringoscopio está
ayudando a crear un canal levantando la lengua y la epiglotis (anteriormente).
difícil de reconocer. Las estructuras críticas que deben reconocerse desde lejos son la epiglotis,
seguida de los cartílagos posteriores (aritenoides). Se debe proyectar una luz adecuada por las vías
respiratorias para que un operador pueda ver estas estructuras desde la distancia. Cuando se ve desde
una distancia demasiado cercana, la epiglotis será una gran estructura curvilínea que llenará el campo
visible y los cartílagos posteriores serán grandes prominencias redondeadas (y no se verán como
estructuras en pares).
La tercera y última “regla” de los estiletes ópticos es conocer su posición inicial y progresar de un
punto de referencia a otro. A los efectos de la intubación, la "posición inicial" es la epiglotis. La epiglotis
tiene una importancia fundamentalmente única en la anatomía de las vías respiratorias.
Es el puente entre la lengua y la abertura glótica. Se une a la base de la lengua en la vallécula y es el
aspecto más superior de la entrada laríngea. También de fi ne la línea media, derecha vs. izquierda.
Una vez que se reconoce la epiglotis, el operador conoce la posición de la laringe. Si la punta de un
estilete óptico hace tope con el tejido y no se identifica nada, el operador debe retirar y volver a colocar
la punta del endoscopio en el canal abierto para ubicar la epiglotis. Esto es exactamente lo contrario
de la laringoscopia. Con un laringoscopio, cuando no se ven estructuras, el operador avanza
gradualmente (hacia abajo por la lengua) hasta que las estructuras se vuelven visibles. Los ajustes
menores de un estilete óptico pueden provocar un cambio significativo en la vista resultante. Después
de visualizar la epiglotis, se necesita un movimiento cuidadoso de la punta para llegar debajo de la
epiglotis y, luego, al dirigir la punta del instrumento hacia delante (hacia arriba), se obtendrá una vista
de la abertura glótica. Según el paciente y la cantidad de espacio debajo de la epiglotis, este puede ser
el aspecto más desafiante de la intubación con fibra óptica tanto con endoscopios flexibles como con
estiletes ópticos. Sin embargo, con estiletes ópticos, la punta se puede usar para levantar directamente
la epiglotis según sea necesario. Las maniobras que abren el espacio entre la base de la lengua-
epiglotis y la pared hipofaríngea posterior pueden marcar la diferencia entre el éxito y el fracaso. Las
opciones incluyen empujar la mandíbula, levantar la mandíbula con la mano izquierda del operador,
tirar hacia arriba de la lengua (usando una gasa para ayudar con el agarre) o usar un laringoscopio
como retractor de la lengua (Figura 9.7 ).
Después de este paso, las siguientes estructuras que aparecen a la vista son los cartílagos
posteriores y la escotadura interaritenoide. La muesca puede aparecer como una hendidura vertical
delgada o una cresta ancha y plana. Los cartílagos posteriores derecho e izquierdo se ven de manera
diferente. El cuneiforme se encuentra más arriba que el corniculado en cada lado, y dependiendo de la
manera en que se coloquen estas dos prominencias, el operador puede distinguir si está viendo los
cartílagos posteriores derechos o izquierdos. Por encima de la escotadura y medial a los cartílagos
posteriores se encuentra la abertura glótica (con las cuerdas vocales verdadera y falsa adyacentes) (figs. 9.8 y 9.9 ).
167
Figura 9.8. Puntos de referencia progresivos a través de un estilete óptico: úvula y base de la lengua ( izquierda ), epiglotis, abertura glótica de la laringe
posterior, cuerdas vocales y anillos traqueales ( derecha ).
Figura 9.9. Puntos de referencia laríngeos vistos a través de un videobroncoscopio Olympus de alta resolución: Fila superior (de izquierda a derecha): úvula,
faringe posterior y borde de la epiglotis. Fila central : borde de la epiglotis y glotis vista desde arriba de la epiglotis. Fila inferior : la laringe y la abertura glótica
vistas desde debajo de la epiglotis. Buena visualización de los cartílagos posteriores (cueniformes y corniculados, también conocidos como cartílagos aritenoides),
muesca interaritenoideo, tubérculo epiglótico y cuerdas vocales verdaderas y falsas.
168
Posición del paciente

No se puede exagerar la importancia del posicionamiento del paciente, ya que afecta las dimensiones
de la vía aérea en la base de la lengua y la epiglotis. Un error común es extender demasiado la cabeza
y, sin saberlo, girar la base de la lengua y la epiglotis hacia atrás, sobre la pared faríngea posterior. El
posicionamiento óptimo implica tener al paciente en posición de oreja a esternón y el plano de la cara
del paciente debe estar paralelo al techo. El posicionamiento de oreja a muesca esternal significa alinear
el meato auditivo externo (la oreja) y la muesca esternal cuando se ve desde una perspectiva lateral. En
una orientación vertical, esta es la posición que asumen naturalmente los pacientes con dificultad
respiratoria (imagine al paciente con insuficiencia cardíaca congestiva o epiglotitis, por ejemplo).
Maximiza la permeabilidad de las vías respiratorias superiores y, en opinión del autor, es la posición
ideal para la ventilación con mascarilla, la laringoscopia directa y todos los dispositivos de imagen
(estiletes ópticos, video y laringoscopios de espejo). No solo evita los problemas de sobreextensión, sino
que permite la máxima distracción de la mandíbula con el mínimo esfuerzo. Con la hiperextensión, el
vector de fuerza que extiende la cabeza se opone al vector de fuerza necesario para distraer la
mandíbula y la lengua, lo que dificulta la distracción de la lengua y la mandíbula. Con posicionamiento
de oído a muesca esternal y un plano facial horizontal, la mandíbula no tiene restricciones mecánicas
para el desplazamiento hacia adelante. Una forma útil de visualizar esto es considerar el fenómeno de
“que te quede boquiabierto”, cuando una persona ve algo notable y se le abre la “boquiabierta”. En esta
posición la cabeza se adelanta y el plano de la cara queda perpendicular al suelo. La mandíbula no tiene
restricción mecánica y como la persona se olvida de mantener la tensión en los músculos maseteros, la
mandíbula se abre naturalmente. La posición de la muesca del oído al esternón y un plano facial
horizontal recrean esta posición en una persona supina.
El autor recomienda que cada paciente se coloque en una posición óptima antes del procedimiento;
sin embargo, para algunos pacientes se puede realizar una elevación dinámica de la cabeza. Si bien no
es posible en los obesos mórbidos, esto se hace fácilmente en la mayoría de los pacientes haciendo
que un asistente levante la cabeza (desde una posición a un lado del paciente). Esta técnica se puede
emplear cuando se ve la epiglotis pero no hay suficiente espacio para pasar por debajo.
Debe tener diseño tipográfico y relevancia

para los estiletes ópticos
Una característica común de todos los estiletes ópticos es que las puntas de estos dispositivos se
colocan justo proximales al extremo de un TET. En consecuencia, la forma y el diseño del ETT
suprayacente afectan la vista a través del estilete. Los tubos traqueales estándar tienen un bisel que
mira hacia la izquierda cuando se ven desde su eje largo y una curva en forma de arco de proximal a
distal. Algunos diseños tienen un borde de corte recto, mientras que otros tienen una punta "recubierta"
en la que el borde distal del tubo tiene un borde redondeado. Alternativamente, el tubo de Parker (Parker
Medical) tiene un diseño simétrico en forma de punta de esquí (Figura 9.10 ).
Si no se inserta un estilete óptico lo suficientemente cerca del extremo del TET, la vista es como
mirar a través de una pajilla. Si el estilete óptico sobresale del tubo, entonces será susceptible a que las
secreciones u otros fluidos toquen el extremo de imagen del estilete y oscurezcan la vista. En
comparación con los endoscopios flexibles, la posición ligeramente retraída brinda una gran ventaja, ya
que protege la vista de las secreciones.
Dependiendo de cómo se asegure el TET en un estilete óptico, el TET puede girar de manera que
la vista quede directamente fuera de la punta del tubo o, alternativamente, la punta y el ojo de Murphy
pueden bloquear la línea de visión. Con todos los dispositivos, el operador debe optimizar la imagen
ajustando la longitud y la rotación del TET antes de usarlo.
El tubo Parker Flex-Tip™ (Parker Medical, Highlands Ranch CO) tiene algunas ventajas mecánicas
a medida que avanza hacia la tráquea, pero para algunos estiletes ópticos, dependiendo de su campo
de visión, la punta del tubo en forma de punta de esquí puede cubrir una porción significativa del campo
visual superior (Figura 9.10 ).
169
Figura 9.10. Corte recto, tubo biselado a la izquierda ( izquierda ); punta cubierta tubo biselado a la izquierda ( medio ); y tubo con punta de esquí
Parker ( derecha ).
M ecánicas y problemas de entrega de tubos

Ya se ha señalado la mecánica de insertar un instrumento rígido a través de la boca y aprovechar la esquina
lateral extrema en el lado derecho de la boca.
A medida que se pasan los tubos desde un estilete óptico a la tráquea, la punta del tubo puede
interactuar con los anillos traqueales anteriores. Este es potencialmente un problema mucho mayor con los
estiletes ópticos que con los estiletes de intubación estándar, debido a su rigidez (incluso la variedad
maleable) y porque los operadores a menudo usan un ángulo de curvatura significativo. Cuando se utilizan
estiletes de tubo traqueal, un ángulo de flexión recto a manguito de 35° proporciona una visualización y
capacidad de maniobra óptimas sin problemas mecánicos de inserción del tubo contra los anillos traqueales.
El introductor traqueal original de Smiths (bujía elástica de goma de Eschmann) tiene un ángulo de curvatura
de 38°. El autor recomienda un ángulo de curvatura de 35° recto al manguito cuando se utiliza el estilete
Levitan con un laringoscopio (Figura 9.11 ). El Bon fi ls tiene un ángulo de curvatura fijo de 40° en la punta
distal. Siempre que los ángulos de curvatura excedan estos ángulos, la punta del tubo interactuará con los
anillos traqueales anteriores de una manera que puede frustrar el avance del TET. Este es un desafío común
de los laringoscopios de espejo y video. Fue reconocido por Archie Brain en su TET especialmente diseñado
para la intubación a través de Fastrach™ LMA. Con los estiletes ópticos, este problema se encuentra
comúnmente si el ángulo es más severo.
Una opción para disminuir la impactación de un tubo biselado orientado hacia la izquierda en los anillos
traqueales es girar el TET en el sentido de las agujas del reloj a medida que avanza fuera del estilete. Esto
hace que el bisel pase de mirar hacia la izquierda a mirar hacia arriba, y el borde delantero del tubo cae hacia
abajo, desenganchándose de los anillos traqueales. Cuando se usa un estilete óptico en la mano derecha, el
tubo se avanza fácilmente con la mano izquierda rodeando el tubo proximal con los cuatro dedos de la mano
izquierda y girando la muñeca en el sentido de las agujas del reloj mientras se empuja el tubo hacia abajo.
Con todos los estiletes ópticos, es importante avanzar el ETT en lugar de retirar el estilete para asegurarse
de que el ETT no se extraiga parcial o totalmente de la tráquea. Los operadores deben verificar la profundidad
de colocación del tubo mediante marcas en centímetros en el tubo antes de retirar el dispositivo.
170
Figura 9.11. El Levitan FPS utilizado con un laringoscopio debe tener un ángulo de curvatura de 35° (recto al manguito,
luego doblado 35° en el manguito proximal; imagen superior ). Cuando se utiliza sin un laringoscopio, el ángulo de
curvatura óptimo, haciendo rodar el dispositivo alrededor de la lengua, es de 70° ( abajo ).
Puertos de oxígeno
Todos los estiletes ópticos mencionados, excepto el Video RIFL, tienen un medio de insuflar oxígeno
a través del tubo para mantener la punta distal libre de secreciones. Existe un debate sobre cuánto se
necesita y cuánto oxígeno es seguro. El autor ha utilizado caudales bajos de 2 a 4 lpm, pero algunos
otros usuarios han utilizado hasta 15 lpm. Mientras la colocación no sea en el esófago, y asumiendo
que el tiempo que el endoscopio está dentro de la tráquea es limitado y que hay un medio de salida de
aire, el riesgo de barotrauma es mínimo.
Limpieza
Los estiletes ópticos, al igual que otros dispositivos de imágenes de fibra óptica, no deben esterilizarse
con calor. Diferentes fabricantes recomiendan una variedad de métodos de limpieza en frío (Steris,
glutaraldehído, óxido de etileno, etc.). Dado que los estiletes ópticos no tienen canales de trabajo
(como los broncoscopios flexibles), son significativamente más fáciles de limpiar y tienen menos riesgo
de contaminación cruzada entre pacientes.
Combinación de estiletes ópticos

con vías aéreas supraglóticas
Dependiendo de las características de diseño del estilete y del SGA particular, este último puede servir
como conducto para el estilete óptico. Esto puede ser útil para asentar correctamente el dispositivo,
para la ventilación o para facilitar la colocación de un ETT a través del SGA.
Para este propósito, el SGA mejor diseñado debe tener un tubo corto (para que un TET pueda
llegar a la laringe) con un calibre grande (para aceptar un tubo de tamaño adulto). Tampoco debe tener
barras de apertura u otros impedimentos mecánicos para el paso del tubo. El Cookgas air-Q™ (Mercury
Medical, Clearwater FL) tiene estas características, además de una salida de ángulo bajo desde la
sección del tubo que también facilita la colocación del tubo. El conector proximal de 15 mm se puede
quitar fácilmente y se puede insertar una varilla estabilizadora especialmente diseñada en el TET para
permitir la extracción del air-Q. También está disponible un estilete óptico (el Air-Vu) para la intubación
a través del air-Q. Otra vía aérea que puede ser particularmente útil con estiletes ópticos es la
171
i-gel (Intersurgical Ltd., Wokingham, Reino Unido). La sección del tubo es corta, el orificio grande, con un
bloque de mordida integral y un conector de 15 mm.
Al salir de la sección del tubo de un SGA, las estructuras visualizadas son una función de qué tan
bien colocado está el dispositivo en relación con la entrada laríngea. Idealmente, solo se ve la glotis; en
ocasiones, la epiglotis cuelga horizontalmente a través del campo visual y, en otras ocasiones, sólo se
reconocen los cartílagos posteriores. Si no se reconoce nada, es posible que el dispositivo no esté lo
suficientemente adentro (y el estilete óptico esté contra la base de la lengua), o que esté demasiado
adentro del esófago superior (con el estilete óptico en contacto con la superficie inferior de la laringe
posterior). Alternativamente, la epiglotis puede estar doblada hacia abajo y la vista es la de la vallécula.
Mientras sostiene el estilete óptico con la mano derecha, el operador puede realizar una “maniobra de
arriba hacia abajo” (ver Cap. 8), retirando y reintroduciendo el SGA para optimizar su relación con la
entrada laríngea.
U sos especí fi cos de los diferen tes

instrumentos , V ersiones pediátricas
Los estiletes ópticos se diseñaron originalmente como dispositivos independientes para la intubación.
Tanto Bon fi ls como Shikani se usan de esta manera. La fi ls Bon se diseñó para un abordaje retromolar
de ángulo bajo (lado derecho de la lengua, técnica paraglosal), mientras que la Shikani se diseñó para
usarse con una curva pronunciada y girada alrededor de la base de la lengua. Ambos dispositivos
podrían usarse junto con un laringoscopio. El Air-Vu (Mercury Medical) es solo una versión curva fija del
Shikani diseñada específicamente para pasar por un SGA. El estilete Levitan se diseñó principalmente
como un complemento para la copia de laringos, pero se puede usar con un ángulo de curvatura mayor
como un Shikani, o pasar a través de un SGA.
El Video RIFL se diseñó como un dispositivo independiente, pero también se puede usar con un
laringoscopio o a través de un SGA.
El Shikani SOS está disponible en versión pediátrica; Storz Bon fi ls tiene una versión pediátrica
llamada Brambrinck. Estos estiletes pediátricos se pueden utilizar con TET de hasta 2,5 cm de DI.
L iteratura R eportsof O ptical S tylets
Los estiletes ópticos son una adición relativamente nueva al campo del manejo de las vías respiratorias.
Ha habido relativamente pocas series grandes que aborden su eficacia. La mayoría de los informes son
anecdotales. El número de citas está relacionado con cuánto tiempo se han producido los dispositivos;
el Bon fi ls tiene un mayor número de informes que el Shikani, que a su vez tiene más informes que el
Levitan. Todavía no hay artículos publicados sobre el Video RIFL o la versión en video del estilete Clarus.
Aunque muchos médicos se enfocan en artículos publicados sobre dispositivos, en opinión del autor,
gran parte de la literatura sobre dispositivos no se trata tanto del dispositivo específico como de la
habilidad técnica del operador que maneja el dispositivo. Los instrumentos de fibra óptica y los estiletes
ópticos son herramientas potencialmente poderosas y versátiles para el manejo de las vías respiratorias,
pero solo son tan buenos como el operador que los usa.
La literatura sobre estiletes ópticos, desglosada por dispositivo, se incluye en la Bibliografía.
Divulgación Richard Levitan recibe regalías por el estilete óptico FPS Levitan fabricado y vendido
por Clarus Medical, Minneapolis, MN.
172
B IBLIOGRAFÍA
Revisión general o multidispositivo

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CLARUS MEDICAL: Shikani, Levitan, Video Scope—http://www.clarus-medical.com/airway
management/airway_home.htm STORZ: Bon fi ls, Brambrinck—http://www.karlstorz.de/
cps/rde/xchg/SID-35846978-EB5BAFE8/
karlstorz-es/hs.xsl/49.htm
175
10 El papel
de la varita de luz
Ashutosh Wali
Introducción ................................................. .................................................... ............. 177

Principio .................................................. .................................................... ..................... 179
Montaje y Posicionamiento ............................................................. ............................................. 179
Método ................................................. .................................................... ...................... 180
Intubación orotraqueal .................................................. ... ............................................................. .... 180
Intubación nasotraqueal .................................................. .......................................... 182
Revisión de literatura ................................................ .................................................... ....... 185
Indicaciones .................................................. .................................................... .......... 188
Problemas ................................................. .................................................... ..................... 188
Conclusión ................................................. .................................................... .......... 188
Referencias .................................................. .................................................... .......... 189
Introducción
La varilla de luz se ha utilizado en el manejo de las vías respiratorias durante más de cinco décadas y se
. Poco
describió por primera vez para ayudar en la intubación orotraqueal laringoscópica directa en 1957 1 después,
en 1959, un estudio informó el uso exitoso de la varita luminosa, basada en el principio de transiluminación de
la garganta, para facilitar la intubación nasotraqueal en 29 de 30 pacientes con . Los autores señalaron tres
2
trismo severo preocupaciones que siguen siendo válidas hoy en día: la necesidad de un cuarto oscuro para
apreciar la transiluminación en el cuello, la dificultad de transiluminar a pacientes con cuellos gruesos y el
2
riesgo de lesión térmica con un estilete comercial, más tarde ese año disminuyó. probablemente
. La varita de por la dificultad
luz se usó por primera vez como
3
. Sin embargo,
en la transiluminación de la luz a través de los tubos el de
traqueales interés
gomainicial en elsedispositivo
roja que usaban enpronto
ese momento.
La varita de luz recuperó popularidad.
A. Wali ( )
Correo electrónico de la Facultad de , 1709 Dryden, Suite 1700 , houston , Texas 77030 , ciervo
Medicina de Baylor: awali@bcm.edu
Figura 10.1. La fotografía muestra dos varillas de luz, la Surch-Lite™ ( arriba , Aaron Medical) y la
recientemente descontinuada Trachlight™ ( abajo , Médico Laerdal).
Figura 10.2. La fotografía muestra un Trachlight™ ensamblado y deconstruido. Los tres componentes
consisten en el mango, la varita luminosa y el estilete de metal maleable. El tubo traqueal se inserta en
el soporte de 15 mm y el pestillo verde se cierra, bloqueándolo en su posición. El estilete de metal se
lubrica y se inserta en la varilla de luz flexible hasta que se escucha un clic que indica que está asegurado.
La varilla de luz/estilete se monta en el carril del mango presionando la lengüeta verde en su extremo
proximal. La varilla de luz se hace avanzar dentro del tubo traqueal hasta que la varilla de luz/estilete
quede ligeramente hundida en el extremo distal. Debe avanzarse o retirarse muy levemente hasta que
se escuche un clic, lo que indica que está bloqueado en el mango. Encienda el interruptor de luz en la
parte posterior del mango. La luz parpadeará después de 30 s.
con la llegada de los tubos traqueales de plástico transparente en 1985. Se informó que era útil para
4
determinar con precisión la posición de los tubos traqueales, con una precisión del 96 %, en menos de
5 s y se usó para facilitar la intubación traqueal difícil en adultos 5 . Actualmente, muchos
dispositivos de varilla de luz (p. ej., Flexilum™, Concept Corporation, Clearwater FL; Surch Lite™,
Aaron Medical, Clearwater FL y Tubestat™, Xomed, Jackonville FL) están disponibles de diferentes
fabricantes (Figura 10.1 ). El Trachlight™ (Laerdal, Wappingers Falls, NY) fue el más utilizado y
estudiado de estos dispositivos (Figura 10.2 ); sin embargo, el fabricante descontinuó este producto en
2009 debido a la disminución de las ventas.
178
El papel de la varita de luz
principio
La intubación traqueal guiada por Lightwand se basa en el principio de transiluminación de los tejidos blandos
del cuello durante el paso del tubo traqueal desde la hipofaringe hasta la laringe y la tráquea. El cartílago
tiroides es la marca superficial anatómica de la laringe. Un tenue brillo en la línea media por encima del
cartílago tiroides sugiere que la punta de la unidad de tubo traqueal/varilla de luz está en la vallécula, mientras
que un brillo de luz brillante y bien delimitado en la línea media pero por debajo del cartílago tiroides sugiere
que la entrada traqueal superior afirmó que la aparición de el resplandor brillante en la muesca6 .esternal
Ha sido indica
que la punta de la unidad de tubo traqueal/varilla de luz está a mitad de camino entre la apertura de la glotis y
la carina.
Sin embargo, Locker y sus colegas sugirieron que en adultos, el tubo traqueal (TT) debe avanzarse 3 cm más
allá de la muesca esternal para colocarse de manera óptima. Las empresas fabrican y comercializan 7estos
. Muchos
dispositivos, pero el principio subyacente sigue siendo el mismo.
Montaje y posicionamiento
Inserte la varilla de luz en el tubo traqueal y conecte la varilla de luz al tubo traqueal con su adaptador. La
bombilla de luz en la punta de la varilla de luz debe estar dentro del lumen del tubo traqueal, unos pocos
milímetros por encima de la punta para evitar lesiones térmicas en los tejidos blandos de las vías respiratorias
superiores o inferiores. Se recomienda doblar el conjunto del dispositivo a 90° proximal al manguito (Figura
10.3 ) para transiluminar la parte anterior del cuello y facilitar la entrada a través de la abertura laríngea. La
8
. Ablandamiento
varilla de luz (y el estilete deldel
metálico interno TTTrachlight™)
con inmersión
sonenesenciales
agua tibiapara
y lubricación de
el paso exitoso del montaje de
dispositivos.
El intubador debe estar en la cabecera de la mesa de operaciones, y la mesa de operaciones a una altura
cómoda, generalmente más baja que la requerida para la laringoscopia directa.
La cabeza del paciente debe estar en extensión máxima para permitir una exposición adecuada de la parte
anterior del cuello y para facilitar el levantamiento de la epiglotis de la pared faríngea posterior (Figura 10.4 ).
La posición de olfateo no proporciona un levantamiento adecuado para elevar la epiglotis de la pared faríngea
posterior (Figura 10.5 ).
Figura 10.3. Se prepara un Surch-Lite™ para su uso. Estos están disponibles en 5, 10 y 15 pulgadas. longitudes
Un soporte de tubo ajustable permite colocar correctamente la varilla de luz con el tubo traqueal.
179
Figura 10.4. El paciente se coloca con la cabeza elevada y el cuello extendido al máximo, lo que proporciona
una buena visibilidad del cuello.
Figura 10.5. La cabeza se eleva sobre una pequeña almohada, asumiendo la típica "posición de olfateo".
Algunos practicantes prefieren una posición neutral, quitando la almohada.
Método
Intubación orotraqueal
La preoxigenación adecuada del paciente en decúbito supino, con extensión máxima de la

cabeza, es seguida por la inducción de la anestesia general. La bombilla está encendida. Para la
intubación orotraqueal, es imperativo que el intubador levante la mandíbula inferior con una mano
(Figura 10.6 ), creando así espacio en la hipofaringe y elevando la epiglotis de la pared faríngea
posterior. Además, esta maniobra crea un camino sin obstrucciones en la línea media y facilita el
paso del TT hacia la tráquea superior. La operación con varita luminosa y la elevación de la
mandíbula se pueden realizar con cualquier mano 8,9 . A medida que la varilla de
luz dentro del TT pasa por alto la lengua y llega a la vallécula (Figura 10.7 ), se ve un resplandor
de luz tenue y simétrico sobre el cartílago tiroides: resplandor supratiroideo 10 (Figura 10.8 ). Si el
180
Figura 10.6. La mayoría de los practicantes sostienen la varita de luz en su mano dominante. El pulgar de la
otra mano se introduce por detrás de los incisivos mandibulares y se realiza una tracción mandibular. Esto
eleva la lengua y la epiglotis, creando espacio para hacer avanzar la varita de luz.
Figura 10.7. La fotografía muestra una varilla de luz insertada en la vallécula, ligeramente hacia la izquierda .
(De Agro F, Hung OR, Cataldo R, Carassiti M, Gherardi S. Lightwand intubation using the tra chlight: a brief
review of current knowledge. Can J Anaesth . 2001;48: 592 – 9. Con la amable autorización de Springer
Science and Medios comerciales).
Aparece un resplandor de luz en la parte lateral del cuello (Figura 10.9 ), sugiere que el conjunto de la vara
de luz está en la fosa piriforme 11 (Figura 10.10 ), y el conjunto debe estar ligeramente estirado y redirigido
hacia la línea media. Cuando la varilla de luz/TT entra en la tráquea (Figura 10.11 ), aparece un resplandor
brillante y bien delimitado debajo del cartílago tiroides que sugiere la entrada en la tráquea superior 8 (Figura
10.12 ). Si se avanza más el conjunto de varilla de luz/TT, el resplandor se ve en la muesca supraesternal,
aproximándose a la profundidad de inserción adecuada 7
(Figura 10.13 ). Si el conjunto de varilla de luz/TT entra en el esófago, en el
mejor de los casos se ve un resplandor muy tenue y difuso en la parte anterior del cuello 8 (Figura 10.14 ).
Se recomienda precaución al realizar esta técnica en un paciente muy delgado, ya que la colocación
esofágica puede pasar desapercibida. Los signos con fi rmatorios de la colocación traqueal son siempre esenciales.
181
Figura 10.8. Esto ilustra la transiluminación del cuello central. La posición de la luz es la línea media y
cefálica (por encima de la prominencia tiroidea), lo que indica que probablemente se encuentre en la vallécula.
Figura 10.9. La transiluminación está bien delimitada pero aparece ligeramente a la derecha de la línea
media . La profundidad sugiere que está en la vallécula o en la fosa piriforme derecha.
Intubación Nasotraqueal
Es importante rociar la mucosa nasal con un aerosol nasal vasoconstrictor antes de insertar la
unidad TT/lámpara. Además, es importante sumergir el tubo traqueal en agua estéril tibia para
ablandarlo y lubricar la fosa nasal, la varilla de luz y el TT con un lubricante soluble en agua antes
de su uso (Figura 10.15 ). Los pasos restantes son esencialmente similares a la intubación
orotraqueal; sin embargo, si se utiliza un Trachlight™, el estilete de alambre se retira por completo
antes de su uso.
182
Figura 10.10. La varilla de luz se coloca en el lado derecho de la vallécula, dando lugar a una luz bien
, Cataldo
delimitada a la derecha de la línea media por encima de laR,prominencia
Carassiti M,tiroidea.
Gherardi(De
S.Agro F, Hung
Lightwand OR,
intubation
using the trachlight: a brief review of current knowledge. Can J Anaesth. 2001;48: 592–9. Con la amable
autorización de Springer Science and Business Medios de comunicación).
Figura 10.11. Esto ilustra la varita de luz entrando en la laringe. Después de pasar a través de las
cuerdas vocales, la curvatura de 90° producirá una iluminación de línea media brillante y bien circunscrita
debajo de la prominencia de la tiroides. (De Agro F, Hung OR, Cataldo R, Carassiti M, Gherardi S.
Lightwand intubation using the trachlight: a brief review of current knowledge. Can J Anaesth . 2001;48: 592 – 9.
Con el amable permiso de Springer Science and Business Media).
183
Figura 10.12. Se ve un resplandor brillante en la línea media debajo de la prominencia tiroidea que indica una
ubicación subglótica.
Figura 10.13. La varita de luz se ha avanzado hasta la muesca esternal, que generalmente indica la profundidad
adecuada, aunque el acuerdo sobre este punto no es universal (consulte el texto para obtener más detalles).
Figura 10.14. Cuando la varilla de luz se introduce en el esófago, se observa un resplandor difuso o ninguna
transiluminación.
184
Figura 10.15. La varita luminosa también se puede utilizar junto con la intubación nasotraqueal.
En esta circunstancia, la luz indica la ubicación del tubo nasotraqueal. Luego se puede manipular
el tubo nasotraqueal, la cabeza y el cuello o la laringe para facilitar la intubación.
Revisión de literatura
Aunque la intubación por transiluminación se había descrito mucho antes, Hung y sus colegas
demostraron su facilidad y utilidad y reavivaron el interés en la técnica 10,12,13. Realizaron un estudio .
que comparó el uso de una varilla de luz (Trachlight™) con la laringoscopia directa en pacientes con
vías respiratorias fáciles. Los pacientes fueron asignados al azar a uno de los dos métodos de
intubación: la varilla de luz se utilizó en 479 pacientes y laringoscopia directa en 471 pacientes. El
tiempo de intubación fue más corto en el grupo de la varita luminosa (15,7 ± 10,8 s frente a 19,6 ± 23,7
s). La incidencia de trauma/fracaso fue menor en el grupo de la varita luminosa (10/5 vs.
37/13). De manera similar, el dolor de garganta/ronquera fue menor en el grupo de la varilla de luz .
(82/2 vs. 119/5) 12 Los autores enfatizaron que en el momento del estudio, habían usado el dispositivo
de varilla de luz en más de 6000 pacientes. Sin duda, este nivel de experiencia influyó en sus hallazgos.
Un estudio posterior analizó la varita de luz (Trachlight™) en pacientes con vías respiratorias
13
difíciles conocidas o sospechadas,
. Enantecedentes
el estudio participaron
previos de265
intubación
pacientes,
difícil
incluidos
o vías 206
respiratorias
pacientesdifíciles
con
previstas. Ante la opción de intubación despiertos o dormidos, 202 pacientes eligieron esta última. Se
realizaron intubaciones orales y nasales en 183 y 23 pacientes, respectivamente. El tiempo medio de
intubación fue de 25,7 ± 20,1 s. Se requirió un único intento en 200 pacientes; la intubación no tuvo
éxito en dos pacientes. La segunda cohorte constaba de 59 pacientes en los que se utilizó la varilla de
luz como dispositivo de rescate después de una laringoscopia directa fallida. La intubación con
Lightwand fue exitosa en todos los casos, requiriendo 19,7 ± 13,5 s.
Fischer et al. informaron sobre residentes de anestesiología relativamente inexpertos que intentaron
la intubación de 125 niños, la mayoría de menos de 10 kg, utilizando un Trachlight™ pediátrico. No
especificaron la naturaleza de su entrenamiento ni las características de las vías respiratorias de los
pacientes. A pesar de su inexperiencia, reportaron una tasa de éxito de 104/125 (83 %). Muchas de sus
fallas fueron consecuencia de TT inapropiadamente grandes y atrapamiento dentro de la vallécula,
colocación lateral (fosa piriforme) o posterior (esófago). Recomendaron el uso de un giro de hombros,
una ligera extensión de la cabeza, elevación anterior de la mandíbula y una alineación cuidadosa de los
14 .
ejes de las vías respiratorias . del 76 al 95 % en 172 quirúrgicos y el tiempo de intubación endotraqueal
se redujo en 100 pacientes del 38,3 . Addas et al. usó el Trachlight™ sin su estilete de metal para
pacientes15 ,
16,17
(±10,4) a 26,4 (±9,1) s
facilitar la realización de una traqueotomía percutánea en 11 pacientes neuroquirúrgicos 18 .
185
Figura 10.16. Aquí, la varilla de luz se usa para "visualizar" el paso de un tubo traqueal a través de
un LMA™ de intubación.
Se encontró que la intubación traqueal guiada por una varilla de luz flexible a través de la máscara laríngea de
intubación, por parte de usuarios experimentados, es igualmente efectiva en las posiciones supina, lateral derecha
19
y lateral izquierda en pacientes sanos.
Hung et al. también demostraron la eficacia y la seguridad de la intubación traqueal retrógrada
guiada por una sonda luminosa en 27 pacientes con inestabilidad de la columna cervical. Se introdujo
un catéter epidural a través de una punción cricotiroidea y después de recuperarlo de la boca, se
pasó a través de un TT/lightwand. El procedimiento se realizó con anestesia general o en pacientes
20
despiertos con un tiempo de intubación de 205 ± 78 s .
Un estudio analizó el movimiento de la columna cervical durante la intuba traqueal guiada por una sonda de luz
21
y la comparó con la intubación traqueal guiada por laringoscopio McCoy en 20 pacientes. Todos .
los pacientes se sometieron a anestesia general, incluido el uso de relajantes musculares antes de
la intubación traqueal. Se tomaron radiografías laterales de columna cervical antes y después de la
intubación traqueal. Las mediciones incluyeron la distancia entre el occipucio y la primera columna
cervical d [C1-O] y la suma del desplazamiento entre la primera columna cervical contra la tercera
columna cervical y el desplazamiento entre la quinta columna cervical contra la tercera columna
cervical columna d [C1 + C5]. Sus resultados mostraron que d [C1-O] era mayor y d [C1 + C5] era
menor. Llegaron a la conclusión de que la intubación traqueal guiada por varilla de luz provocó menos
movimiento de la columna cervical que la laringoscopia de McCoy y que el uso de la varilla de luz fue
más fácil y seguro en pacientes en los que el movimiento de la columna cervical es limitado o indeseable.
La cuestión de una técnica óptima para lograr de forma segura la intubación traqueal en
pacientes con lesión de la columna cervical también se examinó en un estudio de 36 pacientes sanos
que participaron en un ensayo cruzado. Se comparó el movimiento fluoroscópico de la columna
cervical durante la intubación traqueal con estabilización manual en línea entre la laringoscopia directa
utilizando una hoja Macintosh 3, un videolaringoscopio GlideScope™ y una varilla de luz Trachlight™.
Se examinó el movimiento de la columna cervical en cuatro segmentos móviles de la columna cervical
(unión Occipucio-C1, unión C1-2, segmento C2-5 y segmento torácico C5) durante la ventilación con
bolsa-mascarilla, laringoscopia e intubación traqueal. También se anotó el tiempo hasta la intubación traqueal.
El movimiento de la columna cervical durante la ventilación con bolsa y mascarilla fue un 82 % menor en los cuatro
segmentos de movimiento en comparación con la laringoscopia Macintosh ( p < 0,001). Movimiento de la columna cervical usando el
186
lightwand fue menor que la laringoscopia Macintosh, con un promedio de 57 % menos en los cuatro
segmentos de movimiento ( p < 0,03) con el mismo tiempo para la intubación traqueal. En
comparación con la laringoscopia Macintosh, el movimiento de la columna cervical fue un 50 %
menor en el segmento C2-5 con el GlideScope™ ( p < 0,04), pero no hubo diferencias significativas
en los otros niveles. El tiempo hasta la intubación traqueal fue un 62 % mayor con GlideScope™ en
comparación con la laringoscopia directa con hoja Macintosh ( p < 0,01). Los autores concluyeron
que la intubación traqueal guiada por la sonda de luz se asocia con un movimiento reducido de la
columna cervical en comparación con el . laringoscopio Macintosh 22 Varios estudios han comparado
los cambios hemodinámicos durante la intubación traqueal guiada por la sonda de luz y la
intubación traqueal laringoscópica directa de Macintosh. Un estudio de 40 pacientes, aleatorizados
por igual entre los dos grupos, no encontró diferencias en los cambios en la presión arterial media
y la frecuencia cardíaca entre los dos grupos. Los pacientes concluyeron23que . Otro estudiodedeluz
la varilla 40atenuó
significativamente la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal (en comparación con la
laringoscopia directa). en pacientes normotensos, pero no en pacientes hipertensos 24 y un tercer
estudio de 88 pacientes, mayores losde cambios
60 años,hemodinámicos
concluyó que la
a la
varilla
intubación
de luz traqueal
atenuó significativamente
(en comparación
con la broncoscopia de fibra óptica) en pacientes normotensos , pero no en pacientes hipertensos
sometidos a injerto de revascularización coronaria electiva, la intubación guiada por varilla de luz
25
no modificó significativamente las respuestas entre
. Finalmente, hemodinámicas
los pacientesacon
la intubación
enfermedadtraqueal en
arterial coronaria, bajo
comparación con la laringoscopia directa. Casati y sus colegas compararon los efectos de la
laringoscopia directa y la intubación traqueal guiada por varilla de luz en 50 pacientes No encontraron
26 .
diferencias en los cambios de presión intraocular, presión arterial media y frecuencia cardiaca con
laringoscopia o intubación traqueal 27
.
Un estudio de Japón usó el Trachlight™ de una manera muy diferente, lo que le permitió
sobresalir varias distancias más allá de la punta del TT. En sus manos, la extrusión de 1 a 2 cm más
allá de la punta del tubo traqueal, con un ángulo de curvatura de 40 a 60° (en lugar de los 90°
recomendados por el fabricante y la mayoría de los demás investigadores) fue óptima. La intubación
traqueal difícil se definió como dos o más intentos necesarios para lograr la intubación traqueal. Los
pacientes de la cohorte "obesa" (peso corporal medio 73 ± 9 kg) tenían más probabilidades de tener dificultades.
28 . los
Desafortunadamente, los autores no indicaron el nivel de experiencia de los operadores. Los
29
autores habían demostrado previamente la seguridad térmica de una varilla de luz que sobresalía en
gatos, pero no se puede suponer que un dispositivo endurecido con un estilete de metal se comporte
como una sonda flexible.
Un estudio en 60 pacientes mujeres, sometidas a histerectomía abdominal, mostró que la
aplicación de presión cricoidea prolongó significativamente el tiempo de intubación traqueal usando
Surch-Lite™ (48.5 vs. 28 s) y el número de pacientes que requirieron más de un intento ( 4 contra
30 .
0). Hubo una falla y eso ocurrió en el grupo de presión cricoides
Otro estudio comparó la varilla de luz con la laringoscopia directa durante la intubación traqueal
despierto para cirugía de emergencia en 60 pacientes ASA-I. El tiempo hasta la intubación traqueal fue
más corto, el número de intentos de intubación fue menor, la incidencia de dolor de garganta fue menor y
31 .
los cambios en la presión arterial media fueron menores en el grupo de la sonda luminosa
Favaro y colaboradores modificaron la técnica Trachlight para intubaciones nasotraqueales
dejando el estilete de metal en su lugar, pero creando una curva de 90° en un punto igual a la
distancia desde la sínfisis mentoniana hasta el ángulo de la mandíbula. Intentaron la intubación
nasotraqueal en 123 pacientes, 76 de los cuales no tenían características predictivas de dificultad
y 47 con apertura bucal limitada. Este último grupo fue sedado pero se mantuvo la ventilación
espontánea. Las tasas de éxito fueron similares en ambos grupos (98,4 frente a 92,6 %), y la
32 .
mayoría de los pacientes fueron intubados en el primer intento . (TMD) de longitud. Los pacientes
con longitudes más cortas de TMD se beneficiaron de longitudes distales más cortas de
Trachlight (6,5 frente a 8,5 cm), lo que resultó en “tiempos de búsqueda” reducidos y una mayor
tasa de éxito. En pacientes con DTM mayor a
187
5,5 cm, no se encontraron diferencias estadísticas. De interés, este estudio se llevó a cabo en Taiwán,
. global de éxito de la
donde los DTM pueden ser más cortos que entre los occidentales . La tasa
intubación fue del 92 % (87,68 % tras el primer intento). Se observaron traumatismos menores,
como sangrado o laceración de la mucosa, en el 5,33 % de los pacientes. Los autores llegaron a la
conclusión de que la intubación traqueal guiada por varilla de luz era eficaz y segura incluso en manos
inexpertas 34 Algunos pacientes necesitan intubación traqueal en posición de decúbito lateral. Este
problema se estudió en 120 pacientes, asignados aleatoriamente a la posición supina, lateral derecha.
o lateral izquierda. El tiempo hasta la intubación traqueal fue similar entre los grupos con una
incidencia comparable de primer intento exitoso de intubación traqueal, ronquera, dolor de garganta,
lesión de la mucosa y arritmias. Sin embargo, hubo una tendencia hacia más intubaciones esofágicas
entre los intubados en posición lateral. Los autores concluyeron que la intubación traqueal guiada por
una sonda de luz se puede realizar fácilmente utilizando una técnica similar a la posición supina.
35 .
Indicaciones
Los estudios anteriores sugieren las siguientes indicaciones clínicas para la varilla de luz: pacientes con
movimiento de la columna cervical restringido o en los que se desea un movimiento cervical limitado,
apertura de la boca limitada, mala dentición, trabajo dental costoso, enfermedad de las arterias coronarias/
hipertensión donde la taquicardia y la hipertensión pueden ser perjudiciales, y trauma facial.
No hace falta decir que se requiere competencia previa con la técnica para darse cuenta de los beneficios
potenciales.
Problemas
, , lesión térmica por uso
Algunas complicaciones informadas incluyen la desconexión de la bombilla
prolongado y subluxación del cartílago aritenoides. Algunas limitaciones incluyen la necesidad (con
algunos dispositivos) de reducir la luz ambiental en la habitación, la transiluminación inadecuada del
cuello en el individuo obeso, un paciente despierto que no coopera, pacientes con una masa en la vía
aérea superior y pacientes en los que puede ser necesaria la presión cricoidea. durante la inducción
de secuencia rápida de la anestesia. Es importante tener en cuenta que tanto las tasas de éxito como
las de complicaciones variarán con los dispositivos y la experiencia del operador.
Conclusión
La varita luminosa es parte del Algoritmo de Vía Aérea Difícil de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos (ASA-DAA) 11 a, publicado en 2003,
la intubación como
traqueal unvía
en la medio
que para
no esproporcionar una Durante
de emergencia. alternativa
los
últimos 50 años, se ha utilizado con éxito en pacientes con vías respiratorias fáciles y conocidas
difíciles, en las vías respiratorias difíciles no previstas, en pacientes despiertos y anestesiados, y por
vía oral o nasal. Se ha utilizado como complemento de la intubación a través de una vía aérea
supraglótica, la intubación retrógrada y la traqueotomía percutánea. Si bien el interés en esta técnica
ha disminuido con la disponibilidad de métodos indirectos para ver la laringe, como los estiletes de
fibra óptica y video y los endoscopios de laringe, hay muchos que lamentan el retiro de estos
dispositivos de bajo costo y baja tecnología por razones que pueden reflejan un flujo de ingresos
insuficiente para sus fabricantes.
188
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190
11Papel de retrógrado
intubación
Martín Dauber
Introducción ................................................. .................................................... ............. 191

Desarrollo historico ............................................... ....................................................... 192
Técnicas .................................................. .................................................... .......... 193
Contraindicaciones de la intubación retrógrada ............................................... .......... 197
Aplicaciones de esta técnica .............................................. .................................... 197
Conclusión ................................................. .................................................... .......... 199
Referencias .................................................. .................................................... .......... 199
Introducción
Cuando la visión de las vías respiratorias superiores se ve obstaculizada por un tumor, sangre u
otras obstrucciones visuales de las vías respiratorias superiores, puede ser útil introducir una guía
desde debajo de la glotis dirigida en dirección cefálica a la boca o la nariz, y utilizarla para dirigir
un tubo endotraqueal. tubo (ETT) en la tráquea. Aunque el TET se pasa a través de la glotis en
dirección anterógrada, esta técnica se conoce como intubación retrógrada. La intubación retrógrada
de la tráquea fue descrita por primera vez en 1960 por Butler y Cirillo .1La técnica implica la
introducción de un alambre a través de la membrana cricotiroidea o el espacio membranoso entre
el cartílago cricoides y el primer anillo traqueal en la vía aérea. Luego, el cable se dirige hacia la
cabeza y se usa para ayudar a guiar un TET hacia la tráquea. Aunque se usa con poca frecuencia,
la intubación retrógrada puede ser una herramienta extremadamente útil en el arsenal del
anestesiólogo para el manejo de las vías respiratorias difíciles, y se ha utilizado con éxito en
muchas situaciones clínicas. Las indicaciones comunes para el procedimiento incluyen el fracaso
de otras técnicas de vías respiratorias, anomalías anatómicas y la presencia de sangre o
secreciones en las vías respiratorias proximales que oscurecen las estructuras glóticas. Hay kits
especializados disponibles que incluyen todo el equipo necesario para intubaciones retrógradas (p. ej., el Cook Retrograde
M. Dauber )
(Departamento de Anestesia y Cuidados , La Universidad de Chicago,
60637 EE., mdauber@dacc.uchicago.edu
Críticos Chicago, UU. e-mail:
Intubation Set, Cook Incorporated, Bloomington, IN), pero los suministros necesarios, que consisten
en un cable guía largo de aproximadamente calibre 0,038 ¢¢, una aguja o un catéter intravenoso de
gran calibre capaz de acomodar el cable guía, una pinza hemostática y un catéter de intercambio de tubos—
generalmente están disponibles sin uno de estos kits.
Desarrollo historico
La técnica de intubación retrógrada se describió por primera vez en un paciente con un gran carcinoma
de laringe extrínseca que se presentó para resección. La experiencia previa había demostrado que las
dificultades encontradas durante la laringoscopia de pacientes con tumores laríngeos voluminosos
resultaron en traqueostomías previas a la laringectomía en el 40% de los casos. A medida que las
laringectomías se hicieron más comunes a fines de la década de 1950, la intubación traqueal retrógrada
se usó a menudo como el método preferido para intubar a estos pacientes, ya que disfrutaba de una
alta tasa de éxito y relativamente pocas complicaciones. La técnica inicial descrita era “abierta”, ya que
el alambre se pasaba a través de una traqueotomía o una incisión quirúrgica en el cuello. A continuación,
se pasó un tubo orotraqueal a lo largo del cable hasta la tráquea y se utilizó durante la laringectomía 2
.
Las modificaciones posteriores de la técnica eliminaron la incisión del cuello, en su lugar se insertó
una aguja de gran calibre a través de la membrana cricotiroidea y se pasó un catéter epidural (y más
tarde, un alambre guía) a través de la aguja. A continuación, el catéter se dirigió cefálicamente a través
de la laringe y la punta del catéter se recuperó de la boca.
Luego se usó el catéter o alambre para guiar un TET hacia la tráquea. Bourke y Levesque notaron un
problema al pasar el TET hacia la tráquea. Cuando se soltó el cable de su sitio de inserción en el cuello,
para permitir que la punta del TET pasara a la tráquea, la punta del cable guía podría salirse de la
laringe, lo que provocaría la introducción del TET en el esófago. Para evitar este problema, propusieron
un enfoque modificado en el que la guía del catéter se pasaba por el orificio lateral (es decir, el ojo de
Murphy) en lugar de por la punta del TET y luego se pasaba a través del TET (Figura 11.1 ). De esta
forma, cuando el TET se deslizara por el catéter, el extremo distal biselado del TET estaría a 2 cm
caudal del sitio de inserción del catéter en la membrana cricotiroidea (Figura 11.2 ). Esto hizo que fuera
menos probable que el TET volcara hacia el esófago cuando se soltara el catéter 3
. Otra
forma de evitar que el TET se voltee hacia el esófago cuando se retira la guía es ingresar a la vía aérea
con la aguja más abajo en el cuello (p. ej., entre el anillo cricoides y el primer anillo traqueal o entre el
primer y el segundo anillo traqueal). anillos) en lugar de a través del cartílago cricotiroideo (Figura 11.3 ).
Figura 11.1. Cable enhebrado a través del lumen ( izquierda ) y del ojo de Murphy ( derecha ).
192
Papel de la intubación retrógrada
Figura 11.2. Tubo endotraqueal colocado. Tenga en cuenta la colocación de la punta de 2 cm. inferior a la membrana
cricotiroidea.
Figura 11.3. Aguja azul a través de la membrana cricotiroidea. Aguja rosa a través del espacio entre el cartílago coides
y el primer anillo traqueal.
Técnicas
La intubación retrógrada consiste en colocar un TET sobre un catéter o alambre guía que se ha dirigido
hacia la boca o la nariz desde su colocación inicial en las vías respiratorias al nivel del cartílago cricoides.
A menudo es una maniobra final o de rescate en una experiencia o algoritmo de vía aérea difícil 4
. Según las circunstancias particulares y el tiempo de preparación disponible, se
puede utilizar una variedad de procedimientos y equipos. La intubación retrógrada electiva , empleada ya
sea como una experiencia de enseñanza/aprendizaje o como un enfoque planificado para una vía aérea
difícil conocida, se puede realizar en condiciones ideales con todo el equipo necesario y complementario
fácilmente disponible. Se puede realizar con anestesia local con o sin sedación, o con anestesia general
con o sin ventilación espontánea, según el paciente, el operador y la situación.
193
Figura 11.4. Aguja en ángulo de 30° con respecto a la horizontal para facilitar el curso cefálico del alambre.
Alternativamente, en una emergencia, puede ser necesario utilizar convenientemente el equipo

disponible.
Para una intubación retrógrada electiva, se recomienda el siguiente equipo:
1. Medicamentos de emergencia/reanimación, una fuente de oxígeno y equipo para bolsa-mascarilla

ventilación
2. Solución para preparación de la piel con yodo, alcohol o clorhexidina
3. Anestésico local (como lidocaína al 1 ó 2 %) en una jeringa de 3 cc, aguja de calibre 25
4. Jeringa mediana (10–12 cc) llena hasta la mitad con 0,9 % NS 5. Aguja o catéter
intravenoso de pared delgada de calibre 16 o 18 6. Alambre de cincuenta centímetros (o
más largo) de aproximadamente 0,035 ¢¢ de calibre: asegúrese de que el alambre pase fácilmente a
través de la aguja o el catéter intravenoso antes de perforar el crico tiroideo membrana 7. Hemostático
8. Catéter de intercambio de vía aérea (p. ej., Aintree)
9. Opcional: broncoscopio fl exible con un canal de succión a través del cual el alambre pasará fácilmente.
Si se va a utilizar un broncoscopio, será necesario un cable más largo (normalmente de 110 cm).
Como se señaló anteriormente, Cook Critical (Bloomington, IN) vende kits de tamaño pediátrico y para
adultos que contienen todos los elementos necesarios. Se recomienda familiarizarse con el contenido
antes de abrir las bandejas.
El procedimiento lo realiza mejor una persona mientras una segunda monitorea al paciente y
mantiene los niveles de oxigenación, ventilación y sedación según corresponda. Se debe colocar un rollo
de hombro transversalmente para proporcionar la extensión del cuello y facilitar la identificación y el
acceso a la membrana cricotiroidea. Si no se puede acceder a la membrana cricotiroidea, se pueden
utilizar en su lugar los espacios membranosos por encima del primer o segundo anillo traqueal.
La piel suprayacente se prepara de manera estéril. A menos que el paciente esté bajo anestesia general,
se inyecta anestesia local sobre la membrana con una aguja de calibre 25.
La punción de la membrana cricotiroidea perpendicular a la piel se realiza con un catéter intravenoso
de 16 ga o 18 ga o una aguja conectada a una jeringa de 10 a 12 cc, medio volumen.
lleno de solución salina. La aspiración inequívoca de aire y el burbujeo con fi rman la entrada en la vía
aérea. Luego, la punta de la aguja debe colocarse en un ángulo de aproximadamente 15 a 30 o en
dirección cefálica para facilitar el paso del alambre hacia la glotis (Figura 11.4 ). El alambre debe pasar
fácilmente a través de la aguja. Si no se enrosca con facilidad, es probable que la aguja no esté en las
vías respiratorias y deba reemplazarse. Una vez que el cable está en las vías respiratorias, se retira la
aguja o el catéter intravenoso y se aplica una pinza hemostática firmemente al extremo del cable que sobresale.
194
Figura 11.5. Hemostato aplicado al extremo del cuello del alambre para evitar la pérdida del alambre.
Figura 11.6. Catéter de goma roja que se inserta por la nariz a través de la boca para permitir el paso fácil del cable a la nariz para
la intubación nasal.
desde el cuello (Figura 11.5 ). Esto evita que el extremo del cable se introduzca en la tráquea incluso
cuando se aplica tracción.
Una vez colocado el cable, se pueden realizar varias maniobras alternativas. La mayoría de las veces,
el alambre encuentra la salida de la boca cuando se dirige cefálicamente desde el sitio de inserción. Si el
alambre sale por la nariz y se desea una intubación orotraqueal, se puede utilizar un barrido con el dedo de
la orofaringe o unas pinzas Magill para recuperar el alambre de la boca. Si se desea una intubación nasal y
el cable sale por la boca, se puede pasar un catéter de goma roja a través de una de las fosas nasales
hasta la boca y el cable se puede pasar a través del catéter de goma roja y salir por la fosa nasal (Figura
11.6 ).
Una vez que el cable está colocado correctamente, se puede enhebrar un TET sobre el cable con una
de tres métodos, cada uno con sus defensores (Figura 11.7 ):
1. Pase el cable a través del lumen del tubo 5

2. Pase el cable a través del lumen y sáquelo por el ojo de Murphy (preferencia de este autor)
3. Pase el cable a través del ojo de Murphy hacia el lumen del tubo 4
195
Figura 11.7. El cable pasó a través del lumen y salió por el ojo de Murphy.
Figura 11.8. El cable se tira y se retira suavemente.
Se debe aplicar tensión al alambre desde arriba a medida que el tubo avanza suavemente hacia la
tráquea. Cuando la punta del TET llega al punto de inserción del cable en la tráquea y la pinza
hemostática que asegura el extremo del cuello del cable queda ajustada, se ejerce una presión suave
sobre el TET a medida que ingresa en la tráquea. Luego se retira el alambre a través del cuello (Figura 11.8 ).
A continuación, la con fi rmación de la colocación endotraqueal correcta debe llevarse a cabo como de costumbre.
Se han descrito varias variaciones de la técnica anterior. Después de que el cable sale por la
boca o la nariz, se puede pasar un catéter de intercambio de vías respiratorias (p. ej., Aintree) sobre
el cable. El catéter de intercambio se hace avanzar de manera similar al método descrito anteriormente
para el ETT. Una vez que la punta del catéter de intercambio del tubo ha alcanzado el nivel del sitio
de inserción del cable en el cuello, se puede retirar el cable y se pasa un TET a la tráquea sobre el
catéter de intercambio. Luego se hace avanzar el TET y se confirma que está colocado correctamente.
6
El cable, que sale de la otra
. En bocavariación,
o la nariz,sesecarga
inserta
unaETT
través del un
sobre lumen de succióndedel
broncoscopio extremo
fibra óptica.distal del
endoscopio (Figura 11.9 ) con el adaptador del puerto de succión en el cuerpo del broncoscopio.
retirado para permitir la salida del cable. Luego, el broncoscopio se desliza hacia abajo a lo largo del
cable hasta el nivel de la inserción del cable. Luego se extrae el cable a través del cuello o a través
del puerto de succión en el mango del broncoscopio. La vista desde la punta de
196
Figura 11.9. Alambre colocado en la luz de succión del broncoscopio de fibra óptica con un tubo endotraqueal
cargado en el tubo de inserción del endoscopio.
el endoscopio debe mirar directamente a la tráquea, de modo que el broncoscopio pueda avanzar hasta la
mitad de la tráquea bajo control visual. Finalmente, el TET se pasa sobre el broncoscopio hacia la tráquea (tal
7
como se hace con una intubación broncoscópica estándar) para verificar que el cable sea lo suficientemente
. es importante
pequeño para pasar a través del canal de succión antes de colocar el cable a través de la aguja en el cuello si
un se va a utilizar un broncoscopio.
C ontraindicaciones para el retrógrado

intubación
Hay circunstancias en las que la intubación retrógrada está relativamente contraindicada. Si no es posible
identificar la membrana cricotiroidea o los espacios membranosos por encima del primer o segundo anillo
traqueal, es posible que no sea posible introducir la aguja en la tráquea de forma segura. La incapacidad para
identificar los espacios membranosos puede resultar de la presencia de un bocio tiroideo (u otra masa
pretraqueal), de obesidad mórbida o de flexión cervical severa. Un absceso sobre el sitio de la punción cervical
también sería una contraindicación para la intubación retrógrada. La coagulopatía es una contraindicación
relativa a la punción cervical. El riesgo de sangrado es mayor si la aguja se inserta por debajo del nivel del anillo
cricoides. Mientras que una entrada más caudal a la vía aérea presenta un mayor riesgo de sangrado,
particularmente en el paciente coagulopático, una entrada más cefálica presenta un mayor riesgo de lesión
laríngea.
Aplicaciones de esta técnica

La literatura está repleta de informes de casos, usos e indicaciones propuestos y comparaciones de técnicas
de intubación retrógrada. Además, como se trata de un procedimiento realizado con poca frecuencia, se han
estudiado los beneficios y la practicidad de varios modelos de entrenamiento. La Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos ha publicado sus guías prácticas para el manejo de la vía aérea difícil, que incluyen
recomendaciones para el uso de la intubación retrógrada. Además de proponer la intubación retrógrada para el
manejo de la vía aérea difícil, las guías también recomiendan que el equipo retrógrado sea parte del contenido
de la vía aérea difícil.
197
Figura 11.10. Se utiliza un catéter de intercambio en lugar de un bougie para facilitar el enhebrado del tubo
endotraqueal.
8
técnica del . Una encuesta nacional canadiense demostró una mayor comodidad y uso de este
carro de vía aérea entre los anestesiólogos mayores, aunque en general la tasa de uso aún era muy baja .9
Una ventaja de la técnica retrógrada es que, a diferencia de la mayoría de las técnicas de
intubación, se puede realizar sin necesidad de puntos de referencia visibles en las vías respiratorias.
Al igual que la técnica LMA de intubación no guiada, la intubación se puede realizar "a ciegas" cuando
el cable retrógrado está colocado para guiar el TET hacia la tráquea. Un caso que demostró esta
ventaja de la intubación retrógrada detalló múltiples intentos fallidos de laringoscopia rígida y flexible
en un paciente con artritis reumatoide grave, pericarditis constrictiva y abundante sangrado orofaríngeo
en quien la intubación retrógrada se logró con éxito 10 . La capacidad de utilizar la intubación
retrógrada
cuando no se dispone de otras técnicas/dispositivos más costosos se demostró en un paciente
neurológicamente intacto que había sufrido una fractura traumática del proceso transverso de C2 y se
presentó con un dispositivo de tracción de halo. No se disponía de broncoscopio flexible y se realizó
con éxito la intubación nasotraqueal retrógrada 11 . También se ha descrito una variación de la
intubación retrógrada que
incisión
implica
fallida
el paso
de cricotiroidotomía
retrógrado de unaensonda
la orofaringe.
elástica de
Unagoma
vez que
a través
el bougie
de una
estuvo en su lugar, se enroscó un TET en la tráquea 12 (Figura 11.10 ). Este abordaje es similar al
método descrito originalmente que utilizaba una inserción quirúrgica abierta y un catéter epidural como
guía 1
.
Dado que las técnicas de intubación retrógrada rara vez se utilizan, enseñar a los alumnos cómo
realizar intubaciones retrógradas puede plantear desafíos. Recientemente han aparecido varios
artículos que recomiendan diferentes caminos educativos para la técnica. Algunos han propuesto el
uso de cadáveres frescos para enseñar los procedimientos infraglóticos, lo que demuestra que el paso
de un catéter de intercambio de tubos a través del TET antes del avance hacia la tráquea conduce a
tasas más altas de
13 éxito.
. Se instruyó a un grupo de residentes sobre la técnica en cadáveres preservados
utilizando el kit retrógrado Cook
signi ® . Después
fi cativo de una
en el número desola demostración
vecinos que creíandel
queproceso
podíanhubo un aumento
realizar el
procedimiento correctamente 14 . Aunque los maniquíes de entrenamiento de las vías respiratorias se
pueden usar para enseñar
rápidamente
habilidades
cuando
de se
intubación
usan para
retrógrada,
procedimientos
son costosos
invasivos
y se
15desgastan
. La preferencia
de este autor por enseñar a sus colegas y residentes ha sido utilizar pacientes que vienen para la
laringectomía y que son candidatos
transcricotiroidea paralocal,
del anestésico la intubación
en lugarcon fibra óptica.
de retirar Después
el catéter de la instilación
intravenoso, se coloca un
alambre según la técnica anterior. El alumno puede entonces intentar la intubación retrógrada con o
sin guía broncoscópica flexible. Una ventaja de esta técnica educativa es que el riesgo de daño a la
laringe se mitiga por el hecho de que la laringe se extirpa quirúrgicamente antes del final del caso.
198
Conclusión
La intubación retrógrada de la tráquea es una técnica más que tiene su lugar en el arsenal del manejo de
la vía aérea. Aquellos que ya son expertos en los procedimientos de las vías respiratorias pueden
aprender y emplear la técnica como parte de una secuencia de rescate para la intubación difícil. Con
equipos comúnmente disponibles o kits especializados disponibles comercialmente, se puede aplicar sin
problemas y con seguridad a una amplia gama de situaciones clínicas para facilitar la intubación
endotraqueal.
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199
12 El papel de la
Combitubo y
tubo laríngeo
Michael Woo y Michael F. O'Connor
Introducción ................................................. .................................................... ............. 202

Indicaciones .................................................. .................................................... .......... 202
Colocación del Combitubo Esofágico ............................................... ....................... 202
Fase de Colocación ................................................. .................................................... ........ 204
Colocación con Laringoscopio, Cuerdas Vocales Visualizadas ........................................... .204
Colocación a ciegas, con laringoscopio, Colocación a ciegas,
sin laringoscopio ................................................ .......................................... 204
Maniobra de Lipp modificada ............................................... ............................................. 205
Fase de Ventilación ................................................ .................................................... ....... 205
emergente .................................................. .................................................... .......... 205
No emergente .................................................. . ............................................................. ... ....... 206
Colocación lateral para evitar la congestión de la lengua ............................................... ....... 206
Técnica de Fuga Mínima para Evitar la Ingurgitación de la Lengua .................................. 206
Complicaciones asociadas con el uso de Combitube ............................................... .......... 206
Disfunción de los nervios craneales noveno y duodécimo .................................. ............ 206
Perforación esofágica .................................................. ............................................. 206
Perforación del seno piriforme ............................................... ....................................... 206
Intubación endotraqueal después de la colocación de Combitube .................................. .. 207
Dispositivos de próxima generación .............................................. ............................................. 208
Easy Tube .................................................. .................................................... .......... 208
Rey LT, LT-D, LTS-D ........................................... .................................................... ..... 208
Conclusión ................................................. .................................................... .......... 208
Referencias .................................................. .................................................... .......... 208
M. Woo ( ) • MF O'Connoer
,
Department of Anesthesia & Critical Care The University of Chicago , 5841
South Maryland Avenue, MC 4028 , Chicagoelectrónico: ,
, IL 60637 EE. UU. Correo
mwoo@dacc.uchicago.edu
Introducción
Descrito por primera vez en 1987 1, el Combitube combina la luz de un tubo endotraqueal con
una vía aérea del obturador esofágico. El diseño de doble lumen facilita el manejo de las vías respiratorias
para el operador experto o novato. Al igual que un tubo endotraqueal convencional, se puede insertar en la
tráquea a ciegas o mediante laringoscopia directa. Al igual que un obturador esofágico o LMA, también se
puede introducir a ciegas. Si el Combitube reside en el esófago, la luz del obturador (azul) se puede utilizar
para ventilar al paciente. Se debe minimizar el número de intentos para lograr una colocación exitosa, ya
que la ventilación es posible ya sea que el dispositivo se coloque en el esófago o en la tráquea. Las
características estructurales del Combitubo esofágico-traqueal (ETC) se detallan en la Figura 12.1 .
Las complicaciones asociadas con su uso y el alto costo de este producto de un solo uso han impedido
el uso electivo de Combitube en el hospital. Los dispositivos más nuevos para las vías respiratorias han
suplantado su lugar en el manejo de las vías respiratorias difíciles. Sin embargo, sigue estando más
disponible que la mayoría de sus alternativas, y entrenar a los rescatistas para que lo usen es
.
sustancialmente más fácil 2–4
Indicaciones
El Combitube se ha utilizado con éxito en múltiples entornos, incluidos entornos prehospitalarios
emergentes, emergencias hospitalarias, rescate de las vías respiratorias en el hospital y cirugía electiva
en el hospital.
El Combitube está avalado (Clase IIa) por la American Heart Association para el apoyo de la
ventilación y la oxigenación durante la reanimación y el período periparada. En ensayos aleatorizados, la
ventilación a través de Combitube se comparó favorablemente con un tubo endotraqueal 5
.
La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos describe el Combitube como una técnica comúnmente
citada para manejar la ventilación difícil 6 . Muchos informes de casos describen el rescate
exitoso de las vías respiratorias en situaciones de "no se puede intubar-no se puede ventilar". Estas situaciones
incluyen no solo RCP y reanimación, sino también obstetricia, UCI y rescate de las vías respiratorias en el quirófano.
habitación7,8 .
El manejo electivo de la vía aérea se ha desvanecido como un ámbito para el Combitube debido a
complicaciones que van desde menores (congestión de la lengua, dolor de garganta) hasta graves
(enfisema subcutáneo, ruptura del seno piriforme) y potencialmente mortales (desgarro esofágico,
neumopericardio) 9–11
severa . Si bien
y sus estas complicaciones
consecuencias, pueden
razón por la cual elser graves, son
Combitube preferibles
permanece a la hipoxia
disponible como
dispositivo de rescate. Las claves para minimizar los traumatismos leves y graves incluyen el uso de un
laringoscopio rígido para facilitar la colocación de Combitube y el uso de un dispositivo más pequeño
(consulte la Tabla 12.1 ) 12 .
Colocacióndel C ombitubo esofágico

La colocación del ETC se puede dividir en dos fases: una fase de colocación durante la cual se coloca el
dispositivo en las vías respiratorias y una fase de ventilación durante la cual se inflan uno o ambos
manguitos; luego se intenta la ventilación y se confirma. La fase de colocación puede ser a ciegas o ciega
y asistida con un laringoscopio. La laringoscopia puede revelar una vista de la glotis que permite la
intubación endotraqueal con el ETC.
La fase de ventilación consta del inflado del manguito y la selección de los lúmenes para intentar la
ventilación. La secuencia de selecciones del manguito y la luz depende del escenario clínico. En
emergencias, el tiempo de ventilación se minimiza inflando completamente los manguitos faríngeos y
distales, y probando la ventilación a través del lumen azul (etiquetado como “1”). Estadísticamente, la
colocación ciega generalmente da como resultado que el ETC esté en la posición esofágica, por lo que la
ventilación es más probable a través de la luz azul. La figura 12.2 refleja las fases de la colocación rutinaria del ETC.
202
El papel del Combitubo y el tubo laríngeo
Figura 12.1. Anatomía de un Combitubo. ( a ) Cada puño se infla por separado. El balón piloto azul (Nº 1) se conecta al manguito proximal (faríngeo). La capacidad del
manguito es de 85 ml para Combitube SA (adulto pequeño). El globo piloto blanco (Nº 2) se conecta al manguito distal.
La capacidad del manguito es de 12 ml. ( b ) Ocho puertos laterales del lumen con la parte superior azul (etiquetados como "1") abiertos entre los manguitos proximal
(faríngeo) y distal. En el caso probable de intubación esofágica, la ventilación se produce a través de estos orificios. El aire es forzado a entrar en la glotis debido a los
sellos del manguito faríngeo amarillo ( globo piloto azul ) y el manguito esofágico blanco ( globo piloto blanco ). ( c ) El Combitube es un dispositivo de doble lumen diseñado
para permitir la ventilación ya sea colocado en la tráquea o el esófago. Si se coloca en la tráquea, el dispositivo sella la tráquea a través del manguito distal ( globo piloto
blanco ) y ventila a través del lumen de apertura distal (etiquetado como "2"). Si se coloca en el esófago, el dispositivo crea dos sellos: proximalmente en la faringe con el
manguito faríngeo ( globo piloto azul ) y distalmente en el esófago con el manguito distal ( blanco
globo piloto). La ventilación se produce a través de los puertos laterales del lumen con la parte superior azul (etiquetado como "1"). Si se coloca en el esófago, la luz abierta
se puede usar para descomprimir el estómago. ( d ) Sople azul primero. El lumen azul (etiquetado como "1") se abre a través de puertos laterales ubicados entre los puños.
, esofágica
Este lumen se extiende hasta el final del dispositivo donde termina a ciegas ( línea continua Recuadro D -%Ede
el 95 ). La
lascolocación
veces; poralociegas
tanto, da como resultado
la sabiduría una colocación
convencional aconseja
ventilar a través de la luz azul primero para con fi rmar la ubicación esofágica. El lumen transparente (etiquetado como “2) también se extiende hasta el final del dispositivo,
, "2") abierto
pero termina en un orificio abierto ( línea sombreada Cuadro D - E ). ( mi ). El extremo del dispositivo revela un orificio y un orificio
(del lumen
"sin salida"
transparente,
(del lumen
etiquetado
azul , etiquetado
como
como "1").
Tabla 12.1. Selección de tamaño de ETC.
Volumen Volumen
recomendado del recomendado del Para uso en pacientes
manguito distal (ml) manguito faríngeo (ml) (recomendación de altura)
37 F SA (adulto pequeño) 10–12 85 Menos de 5 pies
41F 10–15 100 Más de 5 pies
Muchos informes sugieren que el 37 F SA ETC es efectivo en pacientes de hasta 6 pies de altura 24
203
Fase de colocación
Asistido por laringoscopia

laringoscopia rígida Colocación ciega
colocación ciega
Cuerdas vocales
No
¿visualizado? Avance a lo largo de la lengua
hacia la glotis hasta adelante
Sí
incisivos yacían entre dos líneas
negras
Intubar la tráquea, ventilación a través del lumen transparente (2)
Fase de ventilación Urgente

•Inflar el manguito distal (No.2) Urgente o Emergente •Infle AMBOS puños
•Intente la ventilación a través ¿Emergente? •Intente la ventilación a través
luz transparente (2) luz azul (1)
Sin éxito Exitoso No exitoso

Exitoso
•Infle el manguito faríngeo con 50 ml.

Ventilación a través de lumen
•Continúe llenando gradualmente hasta Ventilar a través del lumen azul (1)
la ventilación es adecuada. transparente (2)
•Intente la ventilación a través del lumen azul (1)
Figura 12.2. Para el uso rutinario de ETC, la fase de colocación comienza con una de tres situaciones: laringoscopio con vista de la glotis,
laringoscopio ciego asistido por endoscopio y ciego sin asistencia. El algoritmo para la fase de ventilación depende de la urgencia del escenario clínico.
Cuando sea posible, es preferible una técnica de inflado mínimo para minimizar el riesgo de trauma faríngeo.
Fase de colocación
Colocación con Laringoscopio, Cuerdas Vocales Visualizadas
El ETC puede colocarse endotraquealmente de forma similar a un tubo endotraqueal convencional. El

manguito distal debe estar inflado (etiquetado en blanco, No. 2) y la ventilación debe iniciarse a través del
lumen distal (transparente, etiquetado como "2"). No es necesario inflar el manguito faríngeo.
Colocación a ciegas, con laringoscopio, Colocación a ciegas, sin

Laringoscopio
En esta situación, el laringoscopio sirve para movilizar la lengua, pero no se visualiza la glotis. El ETC se
coloca a ciegas hasta que los dientes del paciente descansen entre las dos líneas negras (Figura 12.1 Cuadro
C). El ETC se inserta ,a sujetan
lo largo la
demandíbula
la lengua en
y ladirección
lengua, se
a lalevantan
glotis. Siy no
se extienden.
se disponeUna
de un
vez
laringoscopio,
que los incisivos
se
anteriores descansan entre las líneas negras, se puede proceder a la fase de ventilación.
204
La cabeza puede permanecer en posición neutral. Se debe tener cuidado para evitar el contacto con
la pared faríngea posterior. La maniobra de Lipp modificada (descrita a continuación) puede disminuir el
13
trauma faríngeo posterior . La colocación esofágica es más probable.
Maniobra de L ipp modificada

Esta maniobra consiste en una flexión concertada del ETC en el área entre los manguitos faríngeos y
distales. La curva inducida debería ayudar a evitar traumatismos a lo largo de la faringe posterior.
La maniobra de Lipp modificada se muestra en la figura 12.3 .
F ase de V entilación
Emergente
En situaciones emergentes, la prioridad es el tiempo mínimo para la ventilación y el suministro de oxígeno.
Ambos puños están inflados a los volúmenes recomendados. El circuito debe conectarse inicialmente al
lumen azul, etiquetado como "1". La ventilación debe confirmarse mediante técnicas convencionales.
Si no es posible la ventilación a través del lumen azul, el circuito debe conectarse al lumen transparente,
etiquetado como "2", y la ventilación debe confirmarse mediante técnicas convencionales.
Figura 12.3. Figura de maniobra de Lipp modificada.

205
No emergente Si el
escenario clínico lo permite, las complicaciones faríngeas pueden evitarse utilizando una técnica de
inflado mínimo. En esta secuencia, el manguito faríngeo se infla por debajo del volumen recomendado
por el fabricante. Un volumen de 50 mL es frecuentemente clínicamente efectivo 14 . La selección
del lumen puede comenzar
rápidamente con elazul
al lumen lumen transparente
si es necesario. (etiquetado como
La ventilación "2"),
debe pero debe
continuar conprogresar
la menor
cantidad de volumen en el manguito faríngeo para garantizar volúmenes corrientes adecuados.
Colocación lateral para evitar la ingurgitación de la lengua La
ingurgitación de la lengua puede reducirse colocando el dispositivo lateralmente a la lengua. En esta

técnica, la lengua se desplaza con la misma mano que abre la boca. El dispositivo se coloca en la
comisura opuesta de la boca y finalmente se encuentra en el ángulo de la boca como su posición
final.
En las cirugías electivas que utilizaron esta técnica de colocación lateral, la congestión de la lengua
disminuyó en incidencia y duración. La eficacia del dispositivo parece no verse afectada por la colocación
15
.
lateral, ya que no se produjeron fugas en el manguito
Técnica de fuga mínima para evitar la congestión de la lengua Se ha
recomendado la técnica de fuga mínima para disminuir la compresión de las venas linguales y, por
dieciséis
lo tanto, la congestión de la lengua. . La técnica se describe para la orofaringe
El manguito proximal (azul) se infla con 50 ml de aire, luego se infla en incrementos de 10 ml hasta que
se extingue la fuga de aire. Las fugas de aire se identifican mediante la auscultación en el cuello o la
comparación de los volúmenes corrientes exhalados. Los volúmenes típicos del manguito oscilaron entre 40 y. 85 ml 17
C omplicaciones asociadas con

el uso de C ombitube
Disfunción de los pares craneales noveno y duodécimo
Zamora et al. informe de un paciente que se despertó con dolor de garganta, disfagia, desviación de
la lengua y entumecimiento de la lengua posterior después de la colocación de Combitube para una cesárea.
Los síntomas se resolvieron por completo después de 3 meses 18.
Perforación esofágica La
19
perforación esofágica se ha informado en muchos escenarios, incluidos el quirófano y el rescate
extrahospitalario. Los síntomas de presentación incluyen enfisema subcutáneo, neumomediastino
y neumopericardio. La clave para mejorar los resultados es el diagnóstico y el tratamiento tempranos.
El mecanismo de lesión parece más que mecánico, ya que se producen desgarros esofágicos.
más allá del final del dispositivo 20.
Perforación del seno piriforme Se
informó la perforación del seno piriforme después de la colocación de Combitube en un caso de

angioedema y paro respiratorio. El paciente presentó enfisema subcutáneo masivo, neumomedistino
y neumopericardio 21 .
206
I ntubación endotraqueal después de

Colocación de tubos combinados
Puede haber ocasiones en las que se utilice un Combitube para rescate de emergencia, pero se requiera
un TET para la ventilación prolongada del paciente. La técnica que usa el broncoscopio flexible para
facilitar la conversión de ventilación Combitube a intubación endotraqueal con un TET estándar se muestra
en la Figura 12.4 .
Figura 12.4. Conversión de Combitube a tubo endotraqueal facilitada por el uso de un broncoscopio fl exible. ( a ) Combitubo colocado en
posición esofágica. Mientras continúa la ventilación a través de la luz azul (etiquetada como "1"), el estómago puede descomprimirse mediante
una suave succión a la luz transparente (etiquetada como "2"). ( b ). Tubo endotraqueal reforzado colocado nasalmente mientras continúa la
ventilación mecánica. ( c ) Se introduce un broncoscopio flexible a través del tubo endotraqueal, visualizando el manguito faríngeo del
Combitube. ( d ) El manguito faríngeo se desinfla parcial o completamente para permitir que el broncoscopio pase a través de la glotis. ( e ) El
tubo endotraqueal puede avanzar junto con el manguito del Combitube. Esto permitirá reinflar el manguito faríngeo y, por lo tanto, la
ventilación con presión positiva puede continuar durante la broncoscopia. ( f ) El broncoscopio se guía hacia la tráquea. ( g ) El manguito
faríngeo del Combitube está lo suficientemente desinflado para permitir el avance del tubo endotraqueal hacia la tráquea. ( h ) Se confirma la
colocación endotraqueal del tubo endotraqueal, la ventilación continúa a través del tubo endotraqueal. ( i ) El manguito distal (esofágico) del
Combitube se desinfla y se retira el Combitube.
207
Dispositivos de próxima generación
EasyTube
En muchos aspectos, EasyTube representa la próxima generación de ETC. Las similitudes estructurales
incluyen lúmenes dobles, manguitos dobles y dos puertos de inflado. Las modificaciones incluyen un puerto
de ventilación más grande distal al manguito faríngeo que acomoda un broncoscopio flexible.
Debajo del manguito distal, el EasyTube es más pequeño que el ETC ya que contiene un solo lumen.
El ETC contiene dos lúmenes, de los cuales uno termina en un callejón sin salida 22.
Rey LT, LT-D, LTS-D

La serie King LT (tubo laríngeo) de vías respiratorias son versiones más pequeñas y simplificadas del ETC.
Las similitudes con el ETC incluyen puños dobles y puertos de ventilación entre los puños. Los dos
manguitos están conectados, por lo que es posible inflarlos a través de un único punto de inflado. El King
LT original es un dispositivo de un solo lumen que termina en el manguito distal. El LTS tiene un segundo
lumen que se extiende hasta la punta del dispositivo. Está diseñado para la succión del esófago. La
abertura proximal del lumen de succión no permite la conexión a un circuito de respiración. La ventaja de
estos dispositivos es su simplicidad. Un puerto de inflado y un lumen de ventilación prescinden de la
necesidad de algoritmos de inflado o ventilación.
Una desventaja es la incapacidad de ventilar al paciente si el dispositivo residiera en la tráquea. La “D”
signi fi ca la versión desechable del dispositivo 23 .
Conclusión
Debido a su inigualable facilidad de colocación, el Combitube sigue siendo una herramienta importante y
potencialmente salvavidas en manos tanto de los socorristas como de los proveedores de atención
hospitalaria. Desafortunadamente, el gran tamaño y la rigidez relativa del Combitube han dado lugar a una
variedad de complicaciones potencialmente graves, por lo que generalmente se prefieren otros dispositivos
cuando es posible.
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209
13
El rol de
Chorro transtraqueal
Ventilación
Julio Cortiñas-Díaz y Seth Manoach
Introducción ................................................. .................................................... ..............212

Indicaciones de TTJV ............................................... .................................................... .. 212
Contraindicaciones .................................................. .................................................... ..... 214
Equipo ................................................. .................................................... .......... 214
Fuente de gas .................................................. .................................................... ............... 215
Reguladores de Presión-Flujo .............................................. ............................................. 217
Conductos de gas .................................................. .................................................... .......... 219
Tipos de Catéter .................................................. .................................................... ..... 221
Anatomía .................................................. .................................................... ................... 223
Técnica para realizar la punción cricotiroidea y el cateterismo traqueal ...... 225
Técnica de ventilación .................................................. .................................................. 230
Complicaciones .................................................. .................................................... .......... 231
Análisis y Prevención de Complicaciones ............................................... ..................... 231
Inconvenientes de la TTJV con respecto a la cricotiroidotomía quirúrgica o dilatatoria ......... 235
Apéndice: Medidas aproximadas de presión .................................................. .......... 235
Fisiología y mecanismo de acción ............................................... ............................. 235
Mantener las propias habilidades ............................................... ............................................. 237
Referencias .................................................. .................................................... .......... 237
J. Cortiñas-Díaz ( )
Departamento de Cirugía, Servicio de Anestesiología, Facultad de Medicina de la Universidad de
Santiago de Compostela, Hospital Clínico Universitario, Santiago
mail: jcortinas@mundo-r.com
de Compostela, 15703, España e-
S. Manoach
Department of Anesthesiology and Emergency Medicine, Division of Critical Care Medicine SUNY ,
Downstate Medical Center, Kings County Hospital , Brooklyn , NY 11203 , ciervo
DB Glick et al. (eds.), La vía aérea difícil: un atlas de herramientas y técnicas para el manejo clínico, DOI
211
Introducción
La ventilación a chorro transtraqueal transcutánea (TTJV) es una modalidad de ventilación
mínimamente invasiva que utiliza un catéter para insuflar oxígeno o aire a alta presión (0,5–4,0 bar u
8–60 psi) en la luz traqueal. Para realizar la TTJV, se puede utilizar un ventilador jet automático o un
dispositivo activado por gatillo manual.
El uso de un catéter transtraqueal para proporcionar oxigenación fue reportado por primera vez
a mediados del siglo XX por Reed y Jacoby 1,2 . En 1971, Spoerel et al. 3 emplearon un jet para
proporcionar ventilación transtraqueal a frecuencias inferiores a 40 respiraciones/min (LFJV o
ventilación jet de baja frecuencia), y en 1977 Klain y Smith 4 describieron la ventilación jet de alta
frecuencia (HFJV), que emplea frecuencias superiores a 1 Hz (60 respiraciones/min). Este capítulo
se centrará en la LFJV, ya que se emplea con más frecuencia cuando la TTJV se usa para facilitar el
manejo de las vías respiratorias difíciles o rescatar a un paciente que no puede ser intubado o ventilado con otros
medio.
Indicaciones para TTJV

Acceder a la luz traqueal de forma transcutánea a través de la membrana cricotiroidea, o entre los
anillos traqueales si la punción cricotiroidea es imposible, es la técnica de ventilación de rescate de
elección para pacientes apneicos in extremis en los que no es factible establecer una vía aérea
utilizando medios menos invasivos, como , ventilación con máscara, copia de laringos directa o
indirecta, o dispositivos supra y extraglóticos (ver Figura 13.1 ). Cuando la vida de un paciente se ve
amenazada por la hipoxia, los administradores de las vías respiratorias deben actuar sin demora. En
tales situaciones, las únicas contraindicaciones absolutas para el abordaje de la membrana
transcricotoidea son la fractura traumática de la laringe y la transección traqueal con retracción de la
porción distal hacia el mediastino. Cada algoritmo de manejo de la vía aérea y guía clínica incluye la
. Este escenario puede
TTJV en el abordaje del escenario “no se puede intubar-no se puede ventilar” 5,6
surgir tanto en situaciones prehospitalarias como intrahospitalarias, y es particularmente probable que ocurra en el
departamento de emergencias, la sala de operaciones o la unidad de cuidados intensivos.
Figura 13.1. En este caso se utilizó la TTJV para salvar a un paciente que no podía ser intubado y
que apenas podía ser ventilado con mascarilla facial. Se está realizando la ventilación transtraqueal
de emergencia mientras el anestesiólogo sujeta manualmente el catéter.
212
El papel de la ventilación a chorro transtraqueal
Figura 13.2. Se puede dejar colocado un catéter transtraqueal después de la operación en caso de que un
paciente con una vía aérea difícil necesite ventilación de emergencia. Este paciente fue operado de un tumor
lingual (fotografía cortesía del Dr. Pablo Otero).
En el campo de la Anestesiología, las situaciones de “no se puede intubar-no se puede ventilar” tuvieron
7 un . por supuesto
tasa estimada de 0,01-2: 10 000 casos durante la era previa al dispositivo supraglótico Las
situaciones de "no se puede intubar-no se puede ventilar" son mucho más probables en pacientes que presentan
patología de las vías respiratorias. El personal de manejo de las vías respiratorias que no tenga capacitación
quirúrgica debe poder realizar cricotiroidotomía o TTJV cuando se enfrente a una emergencia de las vías
respiratorias que no pueda ser rescatada de otra manera. La traqueostomía es más lenta, más difícil y es más
8
. TTJVse
probable que cause lesiones iatrogénicas y la cricotiroidotomía porque esha
una alternativaque
demostrado confiable a la cirugía
proporciona tanto
oxigenación como ventilación 9
y porque técnicamente es más fácil de realizar, al ser similar a la canalización venosa periférica.
En los casos en los que hay tiempo, y en los que se prevé una vía aérea difícil, algunos autores introducen
un catéter en la luz traqueal para evitar la hipoxia y la pérdida del control de la vía aérea durante el proceso de
intubación mediante otras técnicas. De hecho, la ventilación a través de un catéter transcricoideo puede facilitar
la broncoscopia de fibra óptica o la copia directa de la laringos porque el escape retrógrado de aire a través de las
cuerdas y hacia la faringe puede llevar al laringoscopista a la glotis 10–12 . El uso profiláctico de un catéter
transtraqueal puede extenderse al período posoperatorio
(ver Figura
inmediato
13.2 en
). Como
pacientes
en otras
con situaciones,
vías respiratorias
el catéter
difíciles
permitirá un control rápido de las vías respiratorias y la ventilación de pacientes que se sabe que son
extremadamente difíciles de intubar o ventilar con otros
13 significa .
Una tercera posibilidad para el uso de TTJV es electiva , por ejemplo, en casos de otorrinolaringología,
cirugía traqueal y otros procedimientos que se realizan en una vía aérea abierta a la atmósfera, o en los que es
deseable tener un campo quirúrgico inmóvil que esté libre de tubos endotraqueales u otros dispositivos de vía
aérea ( Figura 13.3 ). El uso de TTJV en tales casos puede facilitar la intervención quirúrgica y evitar la necesidad
de traqueotomía al inicio del procedimiento 14 . El uso más habitual de la VTT es electivo, aunque no se utiliza en
todos los centros que realizan cirugía ORL.
213
Figura 13.3. Exploración del tracto aerodigestivo bajo anestesia general con TTJV.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones incluyen coagulopatía grave, infección local, infiltración local con tumor,
borramiento completo de los puntos de referencia anatómicos de la parte anterior del cuello (secundario
a la flexión cervical fija extrema, radioterapia, obesidad mórbida, etc.), obstrucción espiratoria completa,
falta de disponibilidad de los necesarios equipo y obstrucción grave de las vías respiratorias
intratorácicas. Como antes, las únicas contraindicaciones absolutas para el procedimiento son la sección
traqueal y, para la TTJV transcricoidea, la fractura laríngea.
Equipo
En la mayoría de los casos, el oxígeno es el gas utilizado durante la TTJV. Se debe tener acceso a una
fuente de oxígeno a alta presión para asegurar el volumen corriente necesario para la oxigenación y la
ventilación. La presión de conducción está determinada por la fuente de gas, el regulador que controla
el flujo de gas desde la fuente, la tubería que transporta ese flujo al inyector de chorro o ventilador, y la
tubería y el catéter utilizados con el equipo de chorro. El operador controla la frecuencia ventilatoria
utilizando un ventilador automático o, como es más común cuando se usa TTJV específicamente para
vías respiratorias difíciles, un inyector manual.
Durante los últimos 25 años, ha habido numerosas publicaciones que describen dispositivos de
ventilación a chorro “caseros”. Dichos dispositivos a menudo son ineficaces, incapaces de proporcionar
una presión de conducción adecuada para la ventilación con catéter transtraqueal en adultos. Los
ejemplos incluyen catéteres acoplados con bolsas de reanimación estándar o circuitos de anestesia
convencionales 15,16
críticas . Como
han resultado,
revisado la físicatambién se handepublicado
fundamental TTJV en críticas a estos diseños.
lo que respecta Estas
al flujo generado en
el catéter, la presión que crea este flujo y la resistencia al movimiento del gas.
17–20.
214
Figura 13.4. Toma de pared de tres dientes específi ca para oxígeno en quirófano. Tenga en cuenta el
conector de aire debajo ya la derecha de las conexiones de oxígeno.
Fuente de gas
Las fuentes típicamente disponibles para administrar oxígeno son:
• Oxígeno suministrado a las distintas unidades hospitalarias y entregado al lado de la cama a través de tuberías que
son alimentadas por una fuente de oxígeno centralizada. • Tanques de oxígeno portátiles. • Máquinas de anestesia.
Oxígeno centralizado El oxígeno
centralizado es la mejor fuente de alta presión constante (superior a 40 psi).

El oxígeno se obtiene de la fuente de oxígeno centralizada o de “pared” a través de conexiones específicas que a
menudo están codificadas por colores para distinguir las diversas alimentaciones de pared (consulte las Figuras 13.4 y 13.5 ).
En los EE. UU., las fuentes de oxígeno tienen conectores verdes, los conectores de aire son amarillos y la succión de
pared es blanca. Los tubos de baja distensibilidad se conectan desde el puerto de oxígeno verde hasta el ventilador de
chorro. El mecanismo de activación manual y el regulador de presión del ventilador jet controlan a su vez la cantidad de
oxígeno que se administra al paciente.
Tanques de oxígeno
El oxígeno se suministra desde tanques médicos utilizando medidores de flujo de flujo bajo o alto. La presión dentro del
tanque puede ser de hasta 200 bar (3000 psi). Los reguladores de alto flujo pueden mantener una presión de estado
estable de aproximadamente 100 psi, con flujos de hasta 320 L/m, lo que supera los requisitos para proporcionar TTJV.
En los EE. UU., el oxígeno en tanques grandes se mantiene a una presión de 2000 psi y los reguladores estándar
mantienen una presión constante de 50 psi.
Los reguladores de flujo bajo a menudo se encuentran en tanques de oxígeno pequeños y fáciles de transportar
(consulte la Figura 13.6 ). Cuando se abren al máximo y antes de que se permita el flujo de gas, estos tanques y
reguladores pueden alcanzar una presión de 120 psi pero, una vez que se produce el flujo de gas, la presión cae y
luego se estabiliza entre 0 y 5 psi. Esta presión garantiza un caudal constante de hasta 15 L/
mín. Para asegurar un volumen corriente sufi ciente cuando se emplea TTJV con un tanque pequeño y un regulador de
bajo flujo, algunos autores han recomendado que el medidor de flujo se abra completamente (15 L/m), y que una
relación I:E de 1 :1 ser utilizado con una frecuencia de 30 respiraciones/min 21 Otros autores 22 han demostrado que .
con 40 psi (de una fuente de pared o tanque) y un flujo bajo
215
Figura 13.5. La fuente de oxígeno centralizada a través de conexiones Figura 13.6. Pequeña botella de oxígeno transportable con regulador de bajo
específicas a menudo se distinguen por diferentes colores y signos. caudal protegido. El oxígeno dentro de este tanque está presurizado a 200 bar
pero su salida está regulada a no más de 3 bar.
Figura 13.7. Dispositivo autoensamblado hecho con una llave de paso de tres vías conectada a una fuente de oxígeno
de alta presión mediante un tubo no compatible, como lo describen Bould et al.
medidor abierto a 15 L/m, se pueden alcanzar presiones y caudales similares a los alcanzados con un inyector
de presión variable (Manujet™ VBM Medizintechnik, Sulz, Alemania), ajustado a 100–
150 kPa (15–22 psi). Si se abre aún más el caudalímetro, superando los 15 L/m, se pueden alcanzar presiones
y caudales similares a los que proporciona el Manujet con 400 kPa (60 psi).
Ambos grupos sugieren que los reguladores de flujo bajo podrían usarse de esta manera en entornos
prehospitalarios o intrahospitalarios donde no se dispone de una fuente de oxígeno centralizada (consulte la Figura 13.7 ).
216
Figura 13.8. Válvula de lavado de la máquina de anestesia del Datex-Ohmeda S/5 Avance. Tenga en cuenta
que la presión máxima es inferior a 1 atm.
Válvula de descarga de la máquina de anestesia
A menos que una máquina de anestesia tenga una conexión de alta presión diseñada específicamente para
la ventilación a chorro, las salidas de gas comunes no son en la actualidad fuentes de oxígeno adecuadas
para proporcionar ventilación a chorro (consulte la figura 13.8 ). Esto se debe a que no proporcionan
suficiente presión de conducción o porque tienen válvulas de alivio que limitan la presión. Dicho esto, algunos
23
. Recomendamos
pueden proporcionar especificaciones de apoyo ventilatorio consultar
parcial y temporal paraallatécnico
máquina de anestesia
utilizada en la práctica, manteniendo estas especificaciones en un lugar donde estén fácilmente disponibles
e identificando una fuente de gas TTJV adecuada en el lugar de trabajo habitual. . Estas medidas asegurarán
que TTJV pueda administrarse en una emergencia, en caso de que sea necesario hacerlo.
Reguladores de Presión-Flujo
Hay dos formas en que se puede administrar la ventilación a chorro; por un ventilador de chorro controlado
eléctricamente (ver Figura 13.9 ) o un inyector de chorro activado manualmente. De los dos, la unidad
manual es la más utilizada. Los inyectores utilizados en la práctica clínica deben estar autorizados para uso
médico y deben tener un regulador de presión (ver Figura 13.10a, b ), ser fáciles de usar, no requerir ningún
montaje y haber demostrado eficacia (ver Figuras 13.11 y 13.12 ). .
Los dispositivos deben permitir el uso de presiones de trabajo entre 0 y 50 psi (ver Figura 13.13 ), y permitir
un control cuidadoso sobre el volumen. Existen varios inyectores de este tipo en el mercado (consulte las
Figuras 13.11 y 13.12 ). Los de uso común incluyen el BE 183-
SUR (Industrias de Instrumentación, Bethel Park PA, EE. UU.) y Manujet (Medizintechnik GmbH, Sulz,
Alemania). Ambos dispositivos permiten regular el flujo de gas en el propio inyector para que el operador no
tenga que ajustar el regulador montado en la pared o en el tanque. Ambos también tienen manómetros de
fácil lectura. El gatillo del BE-183-SUR se activa con el pulgar, mientras que el Manujet cuenta con un gatillo
manual. Ambos dispositivos se han utilizado ampliamente en entornos clínicos y de investigación.
Se han propuesto otros instrumentos efectivos con la posibilidad de ventilar para TTJV en situaciones
de emergencia, particularmente cuando el equipo especial no está disponible de inmediato. Estos incluyen
dispositivos autoensamblados que consisten en una llave de paso de tres vías, conectada por un tubo no
compatible a una fuente de oxígeno a alta presión (consulte la figura 13.7 ), o el modulador de flujo de
oxígeno Enk comercializado (Cook, Bloomington, IN) que permite fl liberación de flujo y presión a través de
sus puertos laterales (consulte la Figura 13.14 ).
217
Figura 13.9. El respirador “Santiago II” para ventilación jet de alta frecuencia, desarrollado por el Dr. Vicente
Ginesta. Tenga en cuenta la bomba utilizada para humedecer el gas insuflado, así como los monitores de
gas respiratorio.
Figura 13.10. ( a ) Regulador de presión Manujet. Un mecanismo de resorte y membrana permite al

operador cambiar la presión de conducción. ( b ) Gatillo, regulador de presión y manómetro del BE 183-SUR.
Ambos podrían proporcionar suficiente flujo y presión para ventilar y oxigenar, pero debe tenerse en
cuenta que ninguno asegura un control preciso de la presión de conducción. Como resultado, puede producirse
una ventilación insuficiente o, en el caso de una obstrucción grave de las vías respiratorias superiores, estos
dispositivos pueden hacer que las vías respiratorias inferiores alcancen niveles de presión peligrosos .24–26
218
Figura 13.11. Inyector Manujet. Tubería de gran calibre para conducir el gas desde la fuente hasta el
inyector, regulador de presión, mango con gatillo y manómetro, y tubería de pequeño calibre para conducir
el gas desde el inyector hasta el catéter.
Figura 13.12. SER 183-SUR. Tubería de gran calibre para conducción de gas desde la fuente hasta el
inyector, regulador de presión, mango con gatillo y manómetro; y tubería de pequeño calibre para conducir
gas desde el inyector hasta el catéter (aquí se despliega un catéter de Cook).
Conductos de gas
El tubo utilizado con un inyector de chorro no debe ser flexible y de mayor calibre que el catéter
transtraqueal para permitir el flujo sin amortiguar la presión. Las conexiones al extremo proximal y
distal del tubo entre el ventilador y el catéter deben ser seguras y resistentes a aflojamientos
involuntarios. Un ejemplo de este accesorio es el Luer-Lok. En general, el conector proximal es
hembra y el distal es macho (ver Figura 13.15 ).
219
Figura 13.13. Manómetro con diferentes presiones de conducción recomendadas que se pueden configurar
según la edad o el tamaño del paciente.
Figura 13.14. Modulador de flujo de oxígeno Enk. Los orificios se tapan y destapan manualmente para alternar
entre inspiración y espiración.
Figura 13.15. Tubería e inyector no conformes. Las conexiones al extremo proximal y distal del tubo deben ser
seguras y resistentes a aflojamientos involuntarios. Tenga en cuenta el conector hembra para el gatillo y el
conector macho en el lado del catéter.
220
Figura 13.16. Se muestran catéteres y agujas, VBM TM 13G y Cook TM 6 Fr. Tenga en cuenta la aguja curva
de Ravussin (VBM) frente a la recta de Cook.
Figura 13.17. Chorros de líquido intravenoso simulando la salida de gas de un catéter Ravussin. Las dos
aberturas laterales fueron diseñadas para disminuir el efecto Venturi.
Tipos de Catéter (Ver Figura 13.16)

Específicamente para TTJV :
1. El catéter de ventilación Ravussin Jet (VBM Medizintechnik Gmbh, Sulz, Alemania) tiene una
longitud de 70 mm, está hecho de teflón (no inflamable) y está montado en una aguja de acero. El
catéter tiene una curva anatómica y tiene dos orificios laterales distales de 0,8 mm de diámetro
(consulte la figura 13.17 ). Este diseño tiene como objetivo mantener el catéter alejado de la pared
traqueal y reducir el arrastre de gas causado por el efecto venturi. Se comercializa en tallas 13G
para adultos, 14G para niños y 16G para bebés. Dos accesorios laterales permiten el ajuste al
milímetro más cercano para permitir la fi jación alrededor del cuello con una banda de velcro (ver
27 .
Figura 13.18 )
2. El catéter de Cook es un catéter recto reforzado con espiral para evitar que se doble (consulte la
figura 13.19 ). Se comercializa como un catéter de 2 mm de diámetro interno en longitudes de 5,0
y 7,5 cm. La longitud más corta causará una menor resistencia al flujo, pero puede ser demasiado corta
221
Figura 13.18. Catéter Ravussin 13G con aguja y banda para el cuello para asegurar el dispositivo.
Figura 13.19. El catéter Cook tiene una bobina de refuerzo que resiste las torceduras.
para pacientes muy obesos. Como anécdota, hemos encontrado que las bobinas hacen que este catéter
sea menos propenso a torcerse o cortar la aguja durante la colocación. Hemos experimentado el
cizallamiento del catéter cuando la aguja se apoya en el borde de los cartílagos cricoides o tiroides. En
esos casos, la aguja en ocasiones ha continuado a través de la membrana, mientras que el propio catéter
se ha cortado o “desprendido” contra el borde del cartílago.
Esto es probablemente más probable que ocurra en pacientes obesos o que tienen puntos de referencia
anatómicos obstruidos, porque es más difícil controlar la trayectoria del catéter.
Otros catéteres que se han utilizado para TTJV :

Autores han descrito el uso de catéteres intravenosos, ya sean únicos o múltiples, así como arteriales,
(para permitir el control de la presión de las vías respiratorias y el 2
epidurales y
CO otros catéteres (consulte la figura 13.20 ). Los catéteres más largos y flexibles tienen más probabilidades
de dar latigazos e impactar en la pared traqueal
delgadas
28 . Los
y se
catéteres
doblan intravenosos
más fácilmente
estándar
en comparación
tienen paredes
con los
específicamente diseñados para TTJV. Si se utilizan dichos catéteres, los tamaños recomendados para
TTJV son 16G, 14G o 12G, dependiendo de la edad del paciente. Los catéteres y agujas que no son TTJV
más rígidos (p. ej., agujas epidurales 16G) conllevan un mayor riesgo de lesionando la pared traqueal
posterior 29–31 Recomendamos enfáticamentees
noposible
usar catéteres
usar un catéter
intravenosos
diseñado
y otros
paraque
TTJV
no No
sean
seTTJV
puedesi
confiar en los catéteres que no son TTJV, pero pueden servir como un puente en una emergencia.
222
Figura 13.20. Catéteres que se han utilizado para TTJV: Un catéter venoso central de doble luz permite la
ventilación a través de una luz y la capnografía a través de la otra. La longitud y el pequeño diámetro de los
catéteres venosos centrales multilumen dan como resultado una alta resistencia al flujo. Como resultado, es
poco probable que estos catéteres proporcionen una ventilación satisfactoria. Además, pueden azotar la
tráquea y esto puede provocar un traumatismo. También se muestra un catéter intravenoso de 13G, un
dilatador de vasos de 18G y una aguja epidural. Los catéteres intravenosos tienen más probabilidades de
torcerse. Es más probable que la aguja epidural recta, rígida y afilada perfore la pared posterior de la tráquea.
una natomia
El espacio cricotiroideo se encuentra en la superficie anterior del cuello, entre el borde inferior del
cartílago tiroides y el borde superior del cartílago cricoides. La membrana roid cricothy se sienta en
este espacio. La membrana es la porción más superfi cial de la vía aérea subglótica y, a veces, el
espacio puede apreciarse fácilmente en la inspección visual como una depresión entre los cartílagos
tiroides y cricoides. En otros casos, este punto de referencia sólo puede reconocerse palpando los
cartílagos laríngeos aproximadamente un dedo y medio por debajo de la prominencia tiroidea o “nuez
de Adán” (véanse las Figuras 13.21 y 13.22 ).
Ocasionalmente, los médicos necesitarán hacer uso de puntos de referencia anatómicos más
grandes que son menos precisos que los descritos anteriormente. Estos puntos de referencia serán
evidentes incluso en pacientes que son obesos o tienen otras condiciones que pueden borrar las
características anatómicas más finas del cuello. Incluyen el pliegue en el borde del mentón y el cuello
y la muesca supraesternal. Desde la muesca supraesternal, la membrana a menudo se puede
encontrar con el dedo índice. Para ello, se coloca al paciente en posición neutra, se introduce el
dedo anular derecho en la muesca y se permite que los dedos índice y medio caigan superiormente
a lo largo de la línea media del cuello.
Las dimensiones de la membrana cricotiroidea son aproximadamente 1 cm de alto y 3 cm de
ancho. En algunos adultos, la membrana puede ser tan pequeña como 0,5 cm de altura 32 . La
membrana está separada de la piel por la fascia cervical anterior y por tejido graso subcutáneo. La
membrana es prácticamente avascular, aunque ramas muy finas de la arteria tiroidea superior se
anastomosan a lo largo de las porciones laterales del tercio superior. En el centro de la membrana
solo hay ligamento, que es graso en su cara medial. Los pequeños músculos cricotiroideos están
ubicados lateralmente a lo largo de este ligamento.
223
Figura 13.21. Disección de la región anterior del cuello mostrando la anatomía laríngea. La guía de metal
insertada a través de la membrana cricotiroidea muestra el eje longitudinal de la tráquea.
Figura 13.22. Laringe abierta en el plano sagital. Se puede apreciar la membrana cricotiroidea, con una
punción demasiado alta (seccionada, por el borde cortado), y encima de ella, la cuerda vocal derecha y la
cuerda vocal falsa. ( VC cuerdas vocales; tc cartílago tiroides; ctm membrana cricotiroidea; cc cartílago
cricoides; TR tráquea).
Al cruzar la membrana cricotiroidea, se ingresa a la luz traqueal. Las cuerdas vocales están ubicadas a más
de un centímetro por encima, lo que, si los puntos de referencia están claramente identificados, hace poco probable
que se produzcan lesiones durante la colocación del catéter transcricoideo. La glándula tiroides suele estar lo
suficientemente alejada de la membrana cricotiroidea como para no lesionarse, aunque la distancia entre ambas
estructuras depende del tamaño de la glándula.
En algunos casos, por ejemplo, en un paciente con bocio, la glándula puede atravesar la membrana.
Los grandes vasos del cuello, las arterias carótidas y las venas yugulares, se encuentran a ambos lados de las
vías respiratorias y, por este motivo, los médicos deben tener mucho cuidado de permanecer cerca de la línea media.
La tráquea membranosa, que no está protegida por anillos cartilaginosos, se encuentra en posición posterior.
Detrás de la tráquea membranosa se encuentra el esófago. Aunque la pared traqueal posterior está algo protegida
por la circunferencia del anillo cricoides al nivel de la propia membrana, el catéter debe apuntar tanto hacia atrás
como hacia caudal durante la inserción.
224
Al colocar el catéter, se debe estar atento para no penetrar la tráquea membranosa y entrar al
esófago. A medida que la tráquea corre hacia la base del cuello, se profundiza progresivamente y, por
lo tanto, se vuelve más difícil de acceder. Es fundamental que los administradores de las vías
respiratorias no confundan la membrana cricotiroidea y la tirohioidea. Este último se encuentra entre el
borde superior del cartílago tiroides y el hueso hioides. Este error ocurre con mayor frecuencia en
pacientes con cuellos cortos y gruesos. Es un error grave, ya que una punción del cartílago tirohioideo
conduce a la vía aérea supraglótica, y no a la luz traqueal.
En lactantes y niños pequeños, la laringe es muy pequeña, y por debajo de las cuerdas tiene
forma de embudo invertido, muy estrecha al nivel del cricoides, y con tejido algo firme entre los
cartílagos. Estas características hacen que el abordaje transcricoideo sea más difícil y que la
cricotiroidotomía quirúrgica sea particularmente problemática en niños menores de 10 años,
33
recomendada en este grupo
; La ventilación de edad 34 para
jet transcricoidea es latodos,
única excepto para
técnica de los subespecialistas
rescate quirúrgicos
subglótica emergente muy
que es
experimentados.
T écnica para realizar C ricotiroides

P unción y cateterismo traqueal
Aunque los pacientes deben estar anestesiados o, si están conscientes, haber recibido anestesia local,
puede ser necesario proceder directamente a la punción cricotiroidea en emergencias. Cuando la
punción cricotiroidea está contraindicada o es imposible, se puede realizar una VTT entre los anillos
traqueales, aunque esto puede conllevar un mayor riesgo de complicaciones 30 13,24 .and 13,25 )
Procedimiento (ver secuencia de Figuras 13.23 ,
1. Extienda el cuello tanto como sea posible. El mentón puede interferir significativamente con la
orientación del catéter durante la colocación. Esto, a su vez, puede conducir a un mayor riesgo de
Figura 13.23. ( a la , b ) Aspiración durante la punción con catéter venoso 14G; ( c ) Sosteniendo firmemente
aguja, se desliza el catéter en la luz traqueal. ( d ) Catéter colocado en la luz traqueal a través de la
membrana cricotiroidea.
225
Figura 13.24. ( a ) Inicio de la punción con el catéter de Cook. La mano no dominante del operador asegura firmemente la laringe en la línea
media, marcando la ubicación de la membrana cricotiroidea y evitando cualquier desplazamiento durante la canulación. ( b ) Se avanza la
aguja mientras se estabiliza la laringe y se aspira continuamente, de modo que se pueda detectar la entrada en la tráquea. ( c ) La pérdida de
resistencia a la aspiración a medida que avanza la aguja marca la entrada en la luz traqueal. ( d ) Sosteniendo la aguja con firmeza, se desliza
el catéter fuera de la aguja y más adentro de la tráquea. ( e ) Colocación final del catéter en la tráquea, antes de sujetarlo con la mano o
suturando el conector a la piel.
Figura 13.25. a ) Punción con catéter de Ravussin. La mano no dominante estabiliza la laringe. ( b ) Al
percibir la pérdida de resistencia, se aspira en la jeringa. La entrada libre de aire con fi rma la posición
de la punta de la aguja en la luz traqueal. ( c ) Uno mantiene estable la aguja y hace avanzar el catéter.
La trayectoria del catéter está guiada por la curvatura de la aguja. ( d ) Colocación definitiva del catéter
Ravussin en la tráquea, listo para ventilación jet.
226
Figura 13.26. Paciente despierto, no in extremis. Mientras realiza la inyección de anestesia local
en la membrana cricotiroidea y la mucosa traqueal, el operador debe mantener el cuello extendido
y la laringe estabilizada.
retorciéndose Puede ser necesario limitar la extensión en pacientes con trauma cervical o lesiones
vertebrales conocidas.
2. Si el paciente no está in extremis, el sitio debe prepararse con una piel adecuada
Se debe inyectar desinfectante y anestésico local (ver Figura 13.26 ).
3. Localice y estabilice la membrana cricotiroidea. En general, los médicos diestros deben realizar el
procedimiento desde el lado izquierdo del paciente, sosteniendo la laringe con firmeza entre el dedo
medio y el pulgar de la mano izquierda para permitir la localización de la depresión que marca el sitio
de la membrana.
4. Perfore la piel en la línea media, inclinando el conector del catéter y la jeringa hacia la barbilla del
paciente, con la punta en ángulo dorsal y caudal. El médico debe tener en cuenta el eje longitudinal
de la tráquea durante la punción. El catéter recto debe entrar en la piel en un ángulo de 30° con
respecto a la piel y el punto de entrada debe estar por encima del borde proximal del cartílago
cricoides. Si se utiliza un catéter curvo, podría ser necesario un ángulo más amplio con la piel para
entrar fácilmente en la tráquea 35 .
5. Aspire aire durante la inserción o después de sentir la pérdida de resistencia cuando la punta de la
aguja entra en la tráquea (ver Figura 13.27a, b ). Un autor recomienda utilizar una jeringa de 20 cc
para que se aprecie más fácilmente la pérdida de resistencia a medida que se avanza el catéter 36 .
Se puede aspirar aire
Figura en una
13.28 ). Lajeringa
últimavacía o en
opción una jeringa
permite medio
al médico llena con
apreciar líquido intravenoso
el burbujeo en la jeringa(ver
cuando la aguja entra en la luz traqueal. Si el catéter no se hace avanzar unos pocos milímetros
después de que aparezcan las primeras burbujas, es posible que el catéter en sí no haya penetrado
completamente en la membrana y que se rompa cuando se desenrosca de la aguja. Para evitar
lesionar o incluso perforar la tráquea membranosa a medida que avanza la aguja, la punta de la
jeringa debe colocarse hacia arriba para que la aguja entre en un ángulo menos profundo con respecto
a la piel.
6. Deslice el catéter fuera de la aguja. La aguja no debe retirarse a medida que avanza el catéter. Sirve
como guía Seldinger para el catéter durante la colocación. La aguja y el catéter nunca deben avanzar
juntos, ya que existe el riesgo de lesión o perforación traqueal.
A medida que la aguja se mantiene cuidadosamente en su lugar, el catéter debe avanzar hasta el conector.
7. Aspire aire después de haber retirado la aguja manteniendo el conector del catéter al ras de la piel. En
un paciente con respiración espontánea, reconfirme la colocación con CO al final de la espiración 2
. ) 31 8. Asegure el catéter. En emergencias, es probable que el catéter esté
(consulte la figura 13.29
más seguro cuando está firme. Esfuerzos frenéticos para asegurar el catéter en otros
sostenida por un asistente (ver Figura 13.30 )36
puede no tener éxito y puede retrasar el inicio de la ventilación. Si el catéter no se sujeta firmemente
o no se asegura de otra manera, los chorros de presión pueden hacer que se desprenda. En
227
Figura 13.27. ( a ) La aspiración se puede hacer después de sentir la pérdida de resistencia cuando la punta de la
aguja entra en la tráquea. ( b ) Esfuércese siempre por mantener estable la laringe, concéntrese en la orientación
espacial de la tráquea, esté atento a la percepción de resistencia al avance de la aguja y, sobre todo, sea
extremadamente cauteloso si la aguja no avanza con facilidad y se experimentan dificultades. dificultad para aspirar
aire.
Figura 13.28. Punción transcricoidea en un paciente despierto antes de la ventilación transtraqueal electiva.
La entrada traqueal puede apreciarse por las burbujas de aire que ingresan a la jeringa llena de líquido. En otros
momentos en los que una jeringa llena de líquido puede no estar disponible (p. ej., emergencias), la entrada traqueal
puede apreciarse por una pérdida de resistencia a la aspiración a medida que avanza la aguja. La sensación es
comparable a la que se experimenta cuando la sangre llena repentinamente una jeringa que ingresa a un vaso principal,
como la yugular interna o la vena femoral.
228
Figura 13.29. Confirmación de la colocación del catéter intratraqueal con capnografía: el capnógrafo se conecta al
catéter transtraqueal y los trazos capnográficos se ven en el monitor durante la respiración espontánea del paciente.
Figura 13.30. TTJV durante el manejo de una vía aérea emergente. También es evidente la dificultad de la ventilación
con máscara, realizada en este caso con un agarre de máscara con dos manos.
229
Figura 13.31. Durante la TTJV en un paciente anestesiado, la vía aérea superior se mantiene abierta con una vía
aérea oral. Al mismo tiempo, se escucha la exhalación y se observa la subida y bajada del tórax con cada
insuflación a chorro. La palpación es otra forma de detectar la entrada y salida de gas.
situaciones electivas, la vía aérea debe asegurarse utilizando la técnica más simple que sea
apropiada. Algunos catéteres vienen con falanges laterales que permiten usar una cinta para
anclar el catéter usando la circunferencia del cuello (ver Figura 13.31 ). Otros, como el Cook,
deben fijarse atando 0-silk alrededor del eje y suturándolo a la piel pretraqueal.
Técnica de ventilación
Como se señaló anteriormente, los inyectores de chorro manual de baja frecuencia se utilizan con
mayor frecuencia cuando la indicación de TTJV es el manejo anticipado de una vía aérea difícil o el
rescate de un paciente hipóxico. En general, la regla con LFJV es usar frecuencias respiratorias
bajas (6 a 14 respiraciones/min) con tiempos de inspiración cortos y espiraciones largas (relaciones
I:E altas: 1:3, 1:4). Presiones de conducción tan bajas como2O) 7,5–15
son supsi (0,5–1para
fi cientes bar, oxi
527–1,054 cm
de emergencia
H) generan la gran mayoría de los pacientes. Cualquier hipercapnia que se desarrolle puede
tolerarse sin efectos adversos significativos durante 10–14 min. Factores como la resistencia de la
vía aérea, la distensibilidad torácica y el tamaño del paciente infl uyen en la presión de conducción
que se requiere, por lo que se recomienda comenzar con presión baja y aumentarla de acuerdo con
la respuesta clínica 10Figura
. Un inyector
13.10a, deb ),chorro
la cualmanual
debe ser
debe
establecido
incluir un inicialmente
regulador deentre
presión15 y(ver
30 psi
(1.054–2.109 cm H) Se debe observar de cerca el grado y la simetría de la expansión y retracción
torácica,
O) paraasíreducir
como el
escuchar la barotrauma
riesgo de salida de gas . o usando un estetoscopio, a través de la
14por la boca,
2
laringe (ver Figura 13.31 ) Cualquiera de los siguientes son signos muy preocupantes: expansión
torácica disminuida o asimétrica, cambios en el flujo de salida de gases, cambios en la auscultación
pulmonar o cardíaca, sensación de crepitación o aparición de enfisema subcutáneo en el cuello o
sobre el pecho. t, distensión venosa yugular y desplazamiento traqueal. También se debe mantener
un alto nivel de sospecha de barotrauma en caso de cambios hemodinámicos inesperados, como
hipotensión, taquicardia o bradicardia.
Para niños entre 2 y 10 años de edad, la presión debe mantenerse a menos de 30 psi O). Para
(<2 atm o 200 kPa, 2100 cm H 2
niños menores de 2 años, una bolsa manual
se debe usar 34 . Dado que la expansión pulmonar no se puede predecir de manera confiable a
partir de las presiones en las vías respiratorias en los niños, hay quienes recomiendan que la
ventilación se controle continuamente haciendo que el médico coloque su mano sobre el pecho del
paciente, además de confirmar continuamente la exhalación37de . gas.
230
Complicaciones
Se han descrito pocas complicaciones graves de TTJV, pero ciertamente estas complicaciones no se
notifican 11 . Al igual
másque
peligrosa
con muchos
cuando
procedimientos,
se usa durante
la emergencias,
TTJV es más segura
posiblemente
en condiciones
porque las
electivas
lesionesy
17,29
relacionadas con la TTJV a menudo aparecen de inmediato. . No se dispone de datos sobre secuelas tardías.
Las complicaciones incluyen:
1. Barotrauma , que puede resultar de uno o más de los siguientes:
(a) Fase espiratoria: la exhalación es demasiado breve, lo que lleva a un atrapamiento de gas progresivo.
Esto puede ocurrir debido a una lesión de masa obstructiva o un proceso inflamatorio, el cierre de
la glotis o la falta de tiempo suficiente para la exhalación (p. ej., en pacientes enfisematosos). Esto
es particularmente probable que ocurra cuando la distensibilidad y la resistencia son altas, de modo
que entra más gas del que sale, lo que conduce a presiones máximas elevadas o hiperinsuflación
30,38
pulmonar, que a su vez puede provocar la ruptura alveolar (b) Fase inspiratoria: la TTJV. se
administra con conducción excesiva presiones o tiempos inspiratorios, que dan lugar a volúmenes tidales
y presiones pico muy elevados. (c) El gas insuflado disecciona los tejidos a través del sitio de
punción de la membrana cricotiroidea, lo que a veces produce enfisema intersticial pulmonar.
Ocasionalmente esto puede ocurrir en la unidad de cuidados postanestésicos después de un
paroxismo de tos 39 .
2. Traumatismo directo por la aguja o la punta del catéter . Los ejemplos incluyen punción de la pared
traqueal posterior con creación de una fístula traqueoesofágica, hematoma de una lesión vascular local o
hemoptisis.
3. Inyección extraluminal. La punta del catéter se coloca fuera de la luz traqueal o migra fuera de la luz (p.
ej., si el catéter no está bien asegurado) e insufla los tejidos del cuello. La comunicación no detectada
con el tracto GI puede causar una inflación masiva con riesgo de ruptura gástrica 4. Error técnico o mal
40
funcionamiento del equipo : .
— Ventilación imposible por torcedura del catéter.

— El catéter está orientado cefálicamente en lugar de caudalmente. Esto ocurre hasta en un 20% de
.
todos los intentos de cateterismo traqueal 41 — Fracaso en la colocación del catéter 30,31
.
5. Lesión local :
— Erosión traqueal secundaria a ventilación prolongada sin humidificación.

— Infección en el sitio de punción 42 .
6. Ventilación insuficiente con catéter colocado correctamente:
— Hipoventilación secundaria a una frecuencia respiratoria o presión de conducción inadecuadas

(volumen minuto demasiado bajo).
— Desaturación arterial de oxígeno. Esto se puede ver cuando se usa una FiO baja. 2 (p. ej., durante
la cirugía con láser debido a problemas de inflamabilidad) o en pacientes propensos a desarrollar
atelectasia (p. ej., pacientes obesos).
Análisis y prevención de
complicaciones
Para poder obtener el máximo beneficio de la VTTJ recomendamos que los clínicos tomen ciertas
precauciones para evitar complicaciones que, aunque infrecuentes, ocurren con más frecuencia que con la
ventilación convencional 43 . Debido a que el primer trabajotasa
publicado en la década
de lesiones de con
asociadas 1970TTJV,
señaló
la una alta
técnica
fue vista
231
con desconfianza Las publicaciones que siguieron en la década de 1980 permitieron que la TTJV se
38
. La mayorelectivas.
viera como relativamente segura, particularmente si se usaba en situaciones parte de laLa
información sobre
ventilación a
chorro se relaciona con su uso electivo en el campo de la cirugía perilaríngea, donde ha funcionado bien
junto con técnicas láser.
Gerig et al. colocaron 154 catéteres transtraqueales en casos electivos, usando un broncoscopio de
fibra óptica flexible para observar y guiar la colocación. De los 154, 100 se colocaron a través de la
membrana cricotiroidea y 54 entraron en la luz traqueal entre el anillo cricoides y el primer anillo
traqueal o entre el primero y el segundo anillos traqueales. Cuando el catéter entró a través de la
membrana cricotiroidea, hizo contacto con la tráquea membranosa en el 9% de los casos y la dañó
en el 1%. En los 54 casos en los que el catéter entró en la tráquea por debajo de la membrana
cricotiroidea, las tasas respectivas de contacto y daño fueron del 18% y 2% ( p = ns) 44
.
Bourgain et al. realizaron un estudio prospectivo multicéntrico de 643 pacientes sometidos a
procedimientos laríngeos electivos con ventilación jet transtraqueal de alta frecuencia. Este grupo no
pudo colocar el catéter en el 0,3% de los casos. De los pacientes restantes, el 8,4% desarrolló
enfisema subcutáneo, el 2,5% desarrolló neumomediastino y el 1% desarrolló neumotórax. El uso
de un microprocesador que impedía el inicio de una respiración hasta que la presión de la vía aérea
descendiera por debajo de un valor predeterminado no evitó esta baja incidencia de complicaciones
.
30 Jaquet et al. publicaron un estudio retrospectivo que incluyó 534 microlaringoscopias en las que
se empleó ventilación jet mediante ventilación jet transtraqueal ( n = 265) o ventilación jet desde
arriba a través de la glotis ( n = 469). La mayoría de las complicaciones ocurrieron durante la
ventilación jet. Los pacientes ventilados con catéteres transtraqueales presentaron complicaciones
en el 7,5% de los casos frente al 1,7% de los ventilados con catéteres glóticos. De cuatro casos con
barotrauma grave, tres fueron con catéteres transcricoides. Es importante tener en cuenta que estos
autores tenían mucha experiencia con tales modos de ventilación, utilizando la cánula de Ravussin
que habían diseñado, un ventilador de chorro Acutronic en lugar de uno de ciclo manual y una laringe
con un stent en la posición abierta por un laringoscopio rígido. o broncoscopio, todavía se produjo
barotrauma. (Una vez que el catéter de ventilación y el laringoscopio se colocaron correctamente, la
frecuencia de ventilación se incrementó a 150–300/min con una presión de conducción de 1–3 bar
[15–45 psi].) Los autores señalan que el laringoespasmo fue una causa dinámica importante de
obstrucción espiratoria que resultó en barotrauma. Aconsejan que el administrador de las vías
respiratorias permanezca atento al laringoespasmo 39 , sin embargo, cualquier causa de obstrucción
, cuerdas
del flujo de salida de las vías respiratorias, como la recuperación del movimiento
vocales
espontáneo
debido a deunalas
relajación insuficiente, puede producir las mismas consecuencias.
Es de destacar que todos estos estudios se refieren a la situación de quirófano electivo, y que
incluso en estas circunstancias se producen complicaciones graves con cierta frecuencia. Es fácil
comprender que durante una emergencia respiratoria la combinación de estrés psicológico y falta de
tiempo aumenta la probabilidad de que ocurran problemas, como ocurre con cualquier otro
procedimiento. En todas las circunstancias, la comprensión de los fundamentos de la ventilación jet,
.
junto con la práctica frecuente, se combinan para permitir que el médico emplee la técnica con seguridad 43
Además de tener en cuenta las contraindicaciones y precauciones ya discutidas, los
administradores de la vía aérea deben tener en cuenta muchos factores y prácticas relacionados con
el paciente al realizar la TTJV. En primer lugar, la monitorización respiratoria y hemodinámica es
fundamental, y es tanto clínica como instrumental. En casos electivos, y cuando sea posible en
emergencias, se debe realizar oximetría de pulso, capnometría tidal o transcutánea, monitoreo de
presión de vía aérea, ritmo y monitoreo frecuente de presión arterial. También se debe considerar la
monitorización neuromuscular para asegurar una relajación adecuada.
En pacientes con borramiento de los puntos de referencia anatómicos del cuello debido a
masas, cicatrices, flexión cervical extrema o radioterapia previa, la punción transcricoidea puede ser
difícil y peligrosa. Los médicos deben ser especialmente cautelosos en estos casos y en aquellos
que presentan obstrucción de las vías respiratorias glótica o supraglótica. La obstrucción espiratoria
completa es una contraindicación absoluta para la ventilación .jet 30 La obstrucción inspiratoria es
más frecuente que la obstrucción espiratoria. Cuando un paciente está respirando
espontáneamente, a través de una vía aérea normal, y hay una vía aérea incompleta
232
obstrucción, la vía aérea superior tiende a colapsar durante la inspiración. Durante la espiración, la presión
intraluminal positiva tiende a expandirse y abrir las vías respiratorias superiores. Por las razones descritas
anteriormente, la TTJV debe administrarse con una inspiración rápida a la presión más baja posible compatible
con una ventilación adecuada seguida de una espiración lenta. 39,45 .
Los pacientes traumatizados, especialmente si tienen una lesión torácica, también deben considerarse
en mayor riesgo de barotrauma. Los pacientes obesos o con distensibilidad torácica disminuida también
tendrán una mayor propensión a la hipoventilación y pueden requerir presiones de conducción mayores que
las recomendadas para evitar el barotrauma. Los pacientes con EPOC, asma u otra enfermedad pulmonar
obstructiva, especialmente cuando la patología obstructiva se acompaña de distensibilidad torácica aumentada,
son propensos a desarrollar atrapamiento aéreo y presiones positivas al final de la espiración altas, por lo que,
en teoría, tienen un mayor riesgo de barotrauma con TTJV ence más complicaciones del barotrauma así como
39
las técnicas utilizadas
. Sin embargo, y la
losexperiencia
estudios nodel
hanoperador. Algunos
respaldado autores
la idea de queque
los utilizan
pacientesHFJV
conabogan
EPOC por el uso de
experimenten
respiraciones controladas manualmente con46LFJV
. Quizás
antes
esto
de se
iniciar
debalaaventilación
la heterogeneidad
de alta frecuencia
de los pacientes.
para evitar
picos de presión secundarios a la obstrucción del flujo de salida de gas.
Múltiples intentos de punción cricoidea aumentan el riesgo de que los gases insuflados diseccionen los
planos tisulares del cuello. Esto destaca la necesidad de una colocación cuidadosa y de intentos limitados de
39
anatomía anormal; es .importante
Aunque la seguir
mayoríalasde
pautas
las dificultades
generales con
sobre
la punción
la selección
cricotiroidea
y la técnica
ocurren
del catéter
en relación
en
todos los casos. El catéter en sí debe ser resistente a las torceduras y estar diseñado de manera que se
oriente caudalmente en la tráquea 15,35 . Algunos autores recomiendan utilizar una guía para asegurar que
el catéter apunte hacia la tráquea distal 41 . Como se señaló
la punción
anteriormente,
cricoideaalgunos
bajo guía
anestesiólogos
endoscópica con
realizan
el
paciente anestesiado 10,30,44 o mientras se protege la tráquea con un broncoscopio
el catéter
rígidodebe
39 . Finalmente,
asegurarse
firmemente para evitar la migración o la deformación (consulte la Figura 13.31 ).
,
Es posible que el operador o un asistente incluso deban sostener el catéter con firmeza contra el cuello
mientras usa la otra mano para activar el ventilador (consulte la Figura 13.30 ).
Como se mencionó anteriormente, el “baro-volutrauma” es el riesgo más asociado con la ventilación jet,
y los administradores de las vías respiratorias deben estar atentos para minimizar este riesgo. A pesar de
numerosos informes de casos, se desconoce la verdadera incidencia de esta complicación. Es inevitable que
ocasionalmente ocurra 47
barotrauma
. . . . Comoense1.093 casos.
discutió Tres de los Jaquet
anteriormente, cuatro ocurrieron conde
et al. informó catéteres transtraqueales
cuatro casos graves
, a
39 tendencia que es consistente con otros informes de que la complicación es más frecuente con esta vía que
cuando se accede a la tráquea a través de la glotis 43 Para protegerse contra el barotrauma, es fundamental
.
realizar una evaluación cuidadosa de las vías respiratorias cuando sea posible . El edema de las vías
respiratorias, causado por traumatismos, infecciones o reacciones alérgicas, puede impedir la salida del
gas, al igual que los hematomas, los abscesos y las lesiones en masa. El tamaño, la forma y la localización de
una masa afectan a la ventilación jet, al igual que la existencia de fibrosis o edema asociados que pueden
reducir el calibre de la vía aérea. Para mitigar la obstrucción de las vías respiratorias superiores, se confía en
las maniobras familiares para cualquier administrador de vías respiratorias: colocación de vías respiratorias
orales o nasales, subluxación mandibular, elevación del mentón e inclinación de la cabeza. Si no se aprecia
exhalación de gas después de abrir la vía aérea, se debe suspender inmediatamente la ventilación jet e iniciar
otras vías de acceso a la vía aérea, como cricotiroidotomía quirúrgica o de dilatación 14,39
.
El barotrauma durante la ventilación jet puede manifestarse con alarmante rapidez en forma de enfisema
subcutáneo, neumomediastino, neumotórax o incluso neumoperito. El enfisema subcutáneo oscurecerá
48 neum rápidamente los puntos de referencia de la superficie y hará que las medidas correctivas sean aún
más desafiantes. La expectativa de que uno apreciará el hallazgo clásico de ausencia de ruidos respiratorios
en el lado afectado puede ser peligrosamente engañosa en el caso de un neumotórax a tensión. Los médicos
pueden atribuir sonidos respiratorios sibilantes o sibilantes al broncoespasmo. De hecho, estos sonidos pueden
producirse por la disección del aire alrededor de los planos tisulares y la insuflación de los tejidos blandos de
la cara, el cuello, el mediastino y el tórax. Si no se identifican correctamente estos sonidos, se evita la
insuflación adicional de tejido y se descomprimen las estructuras involucradas, se puede producir neumotórax
a tensión, neumomediastino u otros eventos que amenazan la vida de inmediato.
233
Figura 13.32. Uso de ventilación jet de alta frecuencia durante la microcirugía laríngea. Debe haber una
coordinación óptima entre el anestesiólogo y el cirujano. Las maniobras imprudentes pueden dañar el
catéter o provocar una obstrucción espiratoria grave. El anestesiólogo debe evitar la insuflación durante
los períodos de obstrucción glótica crítica (p. ej., laringoespasmo, procedimientos hemostáticos, etc.).
El anestesiólogo debe estar atento a la identificación de un catéter que se ha desplazado, por

ejemplo, después de un paroxismo de tos. Para evitar esto, algunos autores administran una dosis de
anestesia local a través del catéter 14 o aconsejan que el paciente se mantengaprofundo
lo suficientemente en un plano anestésico
y que se
mantenga con un bloqueador neuromuscular durante la cirugía. El signo más temprano de una relajación
muscular inadecuada durante la aplicación de ventilación a chorro transtraqueal es que los músculos
glóticos reaccionan al impacto del chorro de gas en la carina. Esto se puede observar en el monitor de
video conectado al microscopio quirúrgico antes de que aumente la presión en las vías respiratorias e
incluso antes de que se pueda apreciar cualquier actividad motora evocada en el antebrazo. Esta es una
información fundamental a tener en cuenta durante la HFJV, porque hay muy poco tiempo para reaccionar
.
ante cualquier obstrucción . 43 La monitorización de la presión de las vías respiratorias, cuando se
combina con una parada automática de ventilación activada por presión al final de la espiración,
ofrece seguridad adicional. Esta función está disponible en algunos ventiladores. Protege a los pacientes
en caso de sobredistensión pulmonar o cierre de la glotis.
La función es especialmente útil ante la obstrucción de las vías respiratorias, ya sea en la vía respiratoria
proximal debido a masas y otras lesiones que ocupan espacio, o debido a una enfermedad bronquial
49
obstructiva en los pulmones. La obstrucción en cualquier nivel predispone al atrapamiento de aire y en
pacientes con EPOC la presión al final de la espiración puede no seguir los volúmenes pulmonares y
50 .
puede haber grandes diferencias entre las presiones alveolar y traqueal.
La observación del movimiento de la pared torácica es útil para detectar hipoventilación y esta
información debe tomarse muy en serio, especialmente en una emergencia. Para cuantificar exactamente
el grado de hipoventilación, gas en sangre arterial, gas exhalado a través de un catéter o un CO
transcutáneo Se puede usar un sensor. La hipoventilación se puede corregir aumentando la
2
frecuencia de ventilación con un ventilador de chorro manual o aumentando la presión de conducción
con un ventilador de alta frecuencia.
La desaturación debería mejorar después de corregir cualquier causa tratable del problema, por
como edema pulmonar. Si la ración2 ejemplo, menos del 100 %, aumentarla al 100 % puede mejorar la saturación.
de FiO, aunque el curso de acción normal es aumentar el grado de insuflación ajustando la presión de
conducción y la frecuencia respiratoria, lo que puede conducir a un mayor reclutamiento alveolar.
Un último apunte con respecto a evitar complicaciones es que debe existir una óptima coordinación
entre el anestesiólogo y el cirujano y la planificación del postoperatorio inmediato. Las maniobras
imprudentes pueden dañar el catéter o provocar una obstrucción espiratoria grave (consulte la figura
13.32 ). El anestesiólogo debe evitar la insuflación durante los períodos de obstrucción glótica crítica (p.
ej., laringoespasmo, procedimientos hemostáticos, etc.). Es recomendable que los pacientes despierten
mientras están siendo ventilados con mascarilla facial o laríngea, y que el catéter transcricoideo se deje
colocado durante el postoperatorio inmediato 39
.
234
Los rawbacks de TTJV con R especto

Quirúrgica Color Dilatación
Cricotiroidotomia
Aunque la colocación de un catéter transcricoideo es más simple y rápida que cualquiera de los métodos de
cricotiroidotomía, la TTJV requiere una técnica de ventilación no estándar con equipo especializado y conlleva
un mayor riesgo de barotrauma por un lado o de hipoventilación por el otro. Además, un catéter de pared
delgada tiene más probabilidades de torcerse y tiene una mayor predisposición a ser desplazado de la luz
traqueal que un tubo que es igual o mayor a 4 mm de DI, y el catéter, a diferencia de los cri quirúrgicos y de
dilatación contemporáneos. Los tubos de cotiroidotomia (p. ej., tubo de Cook Melker con manguito, Cook
Medical, Bloomington IN) no sellan las vías respiratorias de la faringe. Sin esto, no hay barrera contra la
aspiración, ni es posible la aspiración traqueobronquial. Solo con HFJV, debido a que hay un flujo de salida
de gas casi constante, puede haber alguna protección contra la aspiración.
51 .
En el análisis final, TTJV es una técnica ventilatoria muy útil que conlleva un alto
riesgo de morbilidad relacionada con el barotrauma. El riesgo es bajo, y generalmente aceptable, si uno:
1. Comprende los fundamentos de la técnica.

2. Domina el procedimiento en circunstancias electivas o en escenarios de práctica apropiados
antes de usarlo en una emergencia.
3. Monitorea la ventilación con la vigilancia necesaria.
Apéndice: M edidas aproximadas de presión
1 atm (1 bar) = 1 kg/cm2 (1,033 kg/cm2) = 100 kPa (101,3 kPa) = 15 psi (14,69 psi) = 1000 cmH2O = 760
mmHg
Fisiología y M ecanismo de A cción

El volumen corriente ( Vt ), es la suma del volumen del chorro de gas ( Vj ) que se insufla desde el catéter y
el volumen de gas arrastrado por el efecto venturi ( Ve ), menos el gas que escapa de la vía aérea o “volumen
derramado” ( Vs ). Entonces, Vt = ( Vj + Ve ) ÿ Vs (vea la figura 13.33 ).
En términos generales, Vj aumenta a medida que aumenta la presión de conducción. La ventilación manual
a alta presión (>3 bar o 45 psi) con un catéter de 14 o 16G puede generar flujos que superen los 500 cc/s.
Ve es generado por el flujo de gas que escapa del catéter a alta velocidad. Esto da como resultado una
presión traqueal negativa en relación con la atmósfera circundante (efecto Venturi), que a su vez “arrastra” o
arrastra los gases adyacentes hacia las vías respiratorias. En teoría, Ve podría aumentar significativamente
el volumen de inspiración aportado por Vj , pero en la práctica, se cree que la aspiración yson
el arrastre
mínimos decon
gas
52 .
TTJV
Vs resulta del aumento en la presión intratorácica que ocurre cuando el gas ingresa al tórax durante la
inspiración. Este volumen de gas se resta del volumen que llega al árbol respiratorio ( Vj + Ve ) porque la
ventilación se produce en un sistema que está abierto proximalmente.
Cuanto más complaciente sea la pared torácica y/o los pulmones, así como menor resistencia ofrezca la vía
aérea, menor será la Vs.
La fase inspiratoria de TTJV ocurre mediante la insuflación de oxígeno o aire bajo presión.
La espiración es pasiva, en función del retroceso elástico de los pulmones, la pleura y la pared traqueal.
Los volúmenes corrientes y las presiones inspiratorias máximas observadas durante la TTJV manual o la
LFJV son similares a las observadas con la ventilación con presión positiva intermitente a través de un tubo
endotraqueal. Por el contrario, HFJV administra volúmenes tidales bajos con presiones inspiratorias máximas
correspondientes más bajas que LFJV (consulte la Figura 13.34 ).
235
contra
VJ ve
Figura 13.33. Vista esquemática de la tráquea, el pulmón y el catéter transtraqueal durante la inspiración.
Volumen del chorro Vj ; Ve volumen de arrastre; Vs volumen derramado o gas de reflujo.
Presión y frecuencia máximas en las vías respiratorias

20
18
dieciséis
14
12
pwa-
pico 10
8
6
4
2
0
15 60 120 240 280
chorros.m-1
Figura 13.34. Este gráfico muestra la relación en forma de U entre la frecuencia de insuflación del chorro y la presión
máxima en las vías respiratorias (Paw), manteniendo constantes otras variables. Con frecuencias bajas, los valores de Paw
son similares a los observados durante la ventilación con presión positiva convencional. Con frecuencias más altas, Paw
cae, pero vuelve a aumentar cuando la frecuencia es extremadamente alta.
Frecuencia y presión espiratoria final

20
18
dieciséis
14
EEP
12
10
8
6
4
2
0
15 60 120 240 480
chorros m-1
Figura 13.35. Este gráfico muestra la relación entre la frecuencia de insuflación a chorro y la presión espiratoria final (EEP),
manteniendo constantes otras variables. La presión al final de la espiración (EEP) aumenta progresivamente a medida que
aumenta la frecuencia.
La presión inspiratoria máxima depende de varios factores que pueden ser manipulados por
los ajustes del médico en el ventilador jet. Estos incluyen la presión de conducción (o de trabajo) y
el tiempo inspiratorio, que determinan el volumen insuflado con cada activación del ventilador. Esta
presión también está determinada por factores relacionados con el paciente y el equipo “fijos”.
Estos incluyen el diámetro de la tráquea, el diámetro y la longitud del catéter que se ha insertado,
cualquier obstrucción al eflujo de gas de las vías respiratorias y, como con Vs , la distensibilidad
pulmonar y de la pared torácica. Por ejemplo, el diámetro traqueal pediátrico es menor que el del
adulto y esto predispone a los niños a tener presiones traqueales más altas.
La generación de auto-PEEP a menudo se asocia con tiempo espiratorio insuficiente, una
función de la frecuencia respiratoria (ver Figura 13.35 ) y la relación I:E, particularmente si coexiste con
236
estenosis traqueal o laríngea proximal que limita el flujo espiratorio y da lugar a atrapamiento de gas
intrapulmonar. Esta situación predispone a los pacientes al barotrauma y disminuye el retorno de
sangre venosa sistémica al corazón 17,53–55 .
'
M antenimiento de unoss mata
Cuando una técnica no se incorpora a la práctica habitual, es muy improbable que se pueda emplear
correctamente en una situación de máximo riesgo, máxima urgencia y mucho estrés psicológico.
Además, TTJV es inseguro en manos inexpertas. La necesidad de recurrir al abordaje cricotiroideo es
inusual, pero puede salvar una vida.
Debido a que estamos autorizados a inducir apnea, también estamos obligados a prepararnos para
usar TTJV para rescatar pacientes si fuera necesario.
El primer conjunto de recomendaciones se refiere al equipo. Debemos familiarizarnos con el
equipo descrito anteriormente y tener ventiladores, catéteres y tubos certificados, no improvisados.
Cualquier ventilador debe estar equipado con un regulador de presión.
El segundo conjunto de recomendaciones se relaciona con la capacitación. Los administradores de la vía
aérea deben organizar la práctica regular, cronometrar el procedimiento y anotar cualquier falla u obstáculo
que surja para dominar el procedimiento. También hay que tener en cuenta que las habilidades procedimentales
decaen con el paso del tiempo 56,57 periódicamente.
por lo que las habilidades
Para ello, adquiridas
el entrenamiento
en la práctica
puede llevarse
deben refrescarse
a cabo en una
variedad de modelos de vía aérea, incluidos maniquíes 58 , simuladores laringotraqueales improvisados,
tráqueas de cerdo o cabra, o ense
recomendaciones el refiere
mejor modelo existente:
a diferentes formascadáveres humanos
de mantener 59 El tercer
la habilidades grupo de
mediante la
. cuando se indica. Los pacientes que van a ser intubados despiertos
realización de procedimientos relacionados
se benefician de la administración transcricoide de anestésico local. Los anestesiólogos y otros
encargados de las vías respiratorias a menudo tienen la oportunidad de ayudar a los cirujanos durante las
traqueotomías de quirófano, especialmente cuando no son de emergencia. Finalmente, en la UCI o PACU,
existen oportunidades frecuentes para practicar el abordaje traqueal mediante la realización de una
traqueotomía por dilatación.
El cuarto conjunto de recomendaciones es el más accesible de todos: practicar rutinariamente la

identificación de las estructuras anatómicas del cuello anterior. Durante la evaluación preoperatoria de
las vías respiratorias, o incluso antes de realizar la intubación en la UCI o el servicio de urgencias,
normalmente nos familiarizamos con la anatomía que pronto manejaremos y nos familiarizamos con
cualquier dificultad que pueda presentarse. Identificar los puntos de referencia relevantes para la TTJV
y la cricotiroidotomía nos permitirá estar mucho más preparados para actuar en caso de que
necesitemos realizar estos procedimientos que salvan vidas.
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240
14 El papel de
la vía aérea quirúrgica
Acceso
Kerstin M.Stenson
Introducción ................................................. .................................................... ............. 241

Endoscopia rígida ................................................. .................................................... ...... 242
Cricotiroidotomía .................................................. .................................................... .244
Traqueotomía .................................................. .................................................... .......... 246
Circunstancias extraordinarias ................................................ .................................... 249
Conclusión ................................................. .................................................... .......... 251
Referencias .................................................. .................................................... .......... 251
Introducción
Los anestesiólogos y los cirujanos de cabeza y cuello tradicionalmente han encarnado el fenómeno
de las interacciones entre colegas, y pocas interacciones profesionales son más gratificantes que
las que resultan en el manejo exitoso de un paciente con una vía aérea difícil. En estas situaciones,
la vía aérea difícil se convierte en un desafío compartido que exige confianza mutua y cooperación
entre el otorrinolaringólogo y el anestesiólogo 1 . La comunicación previa a la
intubación es obligatoria, y se describen los detalles de la intubación y los planes de contingencia.
Este capítulo se centrará en cómo el cirujano de cabeza y cuello puede ayudar al anestesiólogo
durante la atención perioperatoria de un paciente con vías respiratorias difíciles.
KM Stenson )
(Profesor de Cirugía, Departamento de Cirugía/Sección de Otorrinolaringología—Cirugía de Cabeza y Cuello,
Universidad de Chicago, Chicago, EE. UU.60637 ,
correo electrónico: kstenson@surgery.bsd.uchicago.edu
Figura 14.1. ( a ) Laringoscopio de comisura anterior, con una porción media estrecha y un extremo en forma de
campana para facilitar la visión laríngea. ( b ) Laringoscopio Jackson-Pilling con portaobjetos extraíble que permite la
colocación de un tubo endotraqueal o un broncoscopio rígido.
Endoscopia rígida
laringoscopia
Ocasionalmente, los pacientes sometidos a cirugía electiva con anatomía presuntamente normal pueden ser
ventilados con máscara facial, pero son fallas de laringoscopia inesperadamente directas, incluso para
anestesiólogos experimentados. En otras raras ocasiones, hay una cascada repentina de eventos, como
hemorragia oral o emesis, que hace casi imposible la ventilación con mascarilla y la intubación con una cuchilla
Miller o Macintosh. En estas situaciones, el uso de la comisura anterior o el laringoscopio de Jackson puede ser
muy útil (Figura 14.1a, b ). El diseño de estos dos laringoscopios estuvo muy influenciado por Chevalier Jackson,
conocido en el campo de la otorrinolaringología como el padre de la laringología y la endoscopia modernas.
Ambos instrumentos consisten en una estructura tubular cerrada con iluminación distal y empotrada que evita que
la lengua oscurezca la visión laríngea y permite una succión rígida. Además, las empuñaduras ergonómicas
permiten una mejor palanca y estabilidad para pasar un tubo endotraqueal, un broncoscopio o una sonda elástica
para las encías 2–4
. El laringoscopio de comisura anterior tiene forma de
reloj de arena cuya zona más estrecha contacta con el área constreñida de la dentición cuando se expone la
5
laringe, resulta invaluable para exponer
. También
la entrada
tiene un
deabocardado
la glotis. El laringoscopio
anterior y unaJackson-Pilling
abertura ovalada
tiene
en un
su punta que
242
El papel del acceso quirúrgico a las vías respiratorias
Figura 14.2. Cirujano de cabeza y cuello usando laringoscopio de comisura anterior para ver la laringe. Tenga en cuenta la
línea directa desde la orofaringe hasta la laringe que ofrece este laringoscopio de tubo rígido.
Figura 14.3. Broncoscopio rígido que muestra el puerto del ventilador ( asterisco ) y las ventilaciones distales (dos asteriscos ).
corredera inferior extraíble que facilita el paso de un broncoscopio rígido si es necesario. La técnica de
laringoscopia implica la colocación paragloso o retromolar del laringoscopio.
Se realiza un breve examen intraoral para colocar el laringoscopio en un área de ausencia de la dentición
superior. Esta maniobra facilita el desplazamiento de la lengua a medida que se avanza el laringoscopio
desde la comisura de la boca. La laringe se ve después de extender el cuello, alineando los ejes laríngeo
5
y oral. La mayoría de los otorrinolaringólogos pueden encontrar mayoría
al menosde
una
losparte
pacientes
de la laringe
usandoeneste
la
método (Figura 14.2 ).
Broncoscopia rígida El
método de broncoscopia rígida se atribuye a Gustav Killian y Chevalier Jackson, quienes desarrollaron
esta técnica para salvar vidas en la recuperación de cuerpos extraños traqueobronquiales 6,7 .
Hoy en día, las indicaciones para la broncoscopia rígida incluyen hemoptisis masiva, extracción de cuerpos
extraños, estenosis de las vías respiratorias, resecciones con láser y broncoscopia pediátrica. El diseño de
tubo cerrado del broncoscopio rígido incluye un puerto de adaptador de ventilador proximal y orificios de
ventilación distales para facilitar la ventilación simultánea con succión rígida, recuperación de cuerpos
extraños o láser (Figura 14.3 ). El broncoscopio rígido es excelente para asegurar las vías respiratorias
estenóticas. El broncoscopio permite el desplazamiento del tejido blando que puede prolapsarse en el
campo (algunas veces con la ayuda del laringoscopio de Jackson, arriba) y puede salvar un segmento
malácico o roto mientras se planifica la reparación quirúrgica definitiva. La dilatación subglótica o traqueal también puede
243
puede lograrse reemplazando secuencialmente el broncoscopio con el siguiente tamaño más grande
hasta que se logre un tamaño de luz adecuado. La ventilación con presión positiva se mantiene durante
estos procedimientos.
La rigidez inherente del broncoscopio de ventilación dificulta la visualización más allá de los orificios
bronquiales segmentarios. Asimismo, la única contraindicación para la broncoscopia rígida es la
enfermedad de la columna cervical que impide el posicionamiento adecuado para la broncoscopia. Los
broncoscopios más nuevos se pueden acoplar con telescopios coaxiales para mejorar el detalle óptico. La
complicación más común después de la broncoscopia rígida es el edema subglótico, que por lo general
se puede tratar de manera conservadora con tratamientos con epinefrina racémica y esteroides sistémicos.
Cricotiroidotomía La
cricotiroidotomía representa el procedimiento categórico de elección cuando existe una obstrucción

completa de las vías respiratorias. Algunas revisiones de cricotiroidotomía describen este procedimiento
. La 8
de una manera que permite la planificación, el posicionamiento del paciente y la anestesia local o general
realidad de la mayoría de las situaciones que requieren una cricotiroidotomía es la siguiente: se producirá
la muerte o una lesión cerebral anóxica irreversible si no se obtiene una vía aérea a través de una
cricotiroidotomía. Saber cuándo proceder a la cricotiroidotomía después de una laringoscopia e intubación
9
fallidas representa el principio fundamental en el manejo emergente de la saturación
. Pacientesdel
congen
caída
de las
de vías
oxi
respiratorias que no pueden ser intubados o ventilados con una máscara facial o un dispositivo supraglótico
de las vías respiratorias y deben someterse a una cricotiroidotomía. Los intentos repetidos de laringoscopia
e intubación se asocian con un aumento de las complicaciones y pueden convertir a un paciente de "no
se puede intubar" a "no se puede intubar/no se puede ventilar". Todo el personal quirúrgico y no quirúrgico
debe saber cómo realizar una cricotiroidotomía.
Las claras ventajas de la cricotiroidotomía consisten en la velocidad y la necesidad de un equipo
mínimo: un bisturí y un tubo endotraqueal son las únicas herramientas necesarias. El procedimiento
generalmente se realiza en circunstancias menos que ideales y el riesgo de lesión de las cuerdas vocales,
los nervios laríngeos recurrentes, el esófago o las estructuras vasculares puede ser alto. La mayoría, si
no todas, las complicaciones de la cricotiroidotomía pueden repararse. Aunque el procedimiento puede
salvar vidas, existe evidencia reciente de que una vía aérea quirúrgica a menudo se intenta demasiado
tarde y se realiza de manera deficiente. El Proyecto de Auditoría Nacional del Royal College of Anesthetists
y la Dif fi cult Airway Society recomendó que todos los anestesiólogos sean capacitados y practicados
para retener las habilidades requeridas para realizar una cricotiroidotomía de emergencia.
Los pasos necesarios para realizar una cricotiroidotomía se muestran en la Figura 14.4a–d
en pacientes con cartílago cricoides palpable 10,11 . Una única incisión horizontal a través de la piel y la
membrana cricotiroidea con dilatación (si es necesario) e inserción de un tubo endotraqueal proporciona
un control rápido. Se aplica presión y se puede obtener hemostasia después de resucitar y estabilizar al
paciente.
Es una observación familiar que los pacientes con obstrucción emergente de las vías respiratorias
también tienen una anatomía anómala de la laringe o del cuello. Por ejemplo, los pacientes que se han
sometido a radiación de haz externo o ablación quirúrgica por tumores malignos de cabeza y cuello a
menudo no tienen un cartílago cricoides palpable . El control quirúrgico rápido de la vía aérea en estos
pacientes se maneja haciendo la incisión vertical más larga en la línea media necesaria para palpar la
anatomía laríngea externa (Figura 14.5a ). Cuando se palpa la membrana cricotiroidea, se hace una
incisión horizontal y se coloca un tubo endotraqueal (Figura 14.5b ). Ocasionalmente, se penetra la
membrana tirohioidea. Aquí, el cartílago tiroides se retrae hacia adelante/anteriormente, se visualiza la
entrada laríngea y se inserta un tubo endotraqueal.
Conversión de cricotiroidotomía a traqueotomía Algunas autoridades
afirman que debido al anillo cartilaginoso completo (y por lo tanto restrictivo) del cricoides, una
cricotiroidotomía debe convertirse en traqueotomía para evitar la complicación a largo plazo de la estenosis
subglótica. La conversión está más indicada si existe una alta probabilidad de ventilación a largo plazo o
una lesión asociada.
244
Figura 14.4. Pasos de la cricotiroidotomía. Paso 1: inmovilice la laringe y palpe la membrana cricotiroidea con el dedo índice (el paso 1 se
publicó en Color Atlas of Emergency Department Procedures, Custalow, CB. Elsevier Saunders, Philadelphia 2005.
Copyright ©2005 Elsevier). Paso 2: Haga una incisión punzante horizontal a través de la piel y la membrana cricotiroidea. Paso 3: Estabilice
la laringe colocando un gancho cricoides debajo del cartílago cricoides Paso 4: Inserte la traqueotomía o el tubo endotraqueal en la tráquea
(Pasos 2–4 reimpresos con permiso de Custalow, CB. Cricotiroidotomía quirúrgica emergente (cricotiroidotomía). En: UpToDate , Basow, DS
(Ed.), UpToDate, Waltham, MA 2010).
Estudios más recientes indican que la incidencia de estenosis subglótica después de una
cricotiroidotomía no convertida es baja en general, y es menos frecuente si el paciente no tiene
inflamación laringotraqueal 12,13
Cricotiroidotomía por personal no quirúrgico

Corresponde a los programas de capacitación en cirugía, medicina de emergencia y anestesia
brindar instrucción en el procedimiento de cricotiroidotomía. Varios estudios han demostrado que un
entrenamiento mínimo permite que los no cirujanos realicen la cricotiroidotomía de manera eficaz y
exitosa. Geon14–17
y el. En
anestesiólogo
situaciones palpan la membrana
electivas cricotiroidea
de preparación general, en
se cada paciente
recomienda que
que el va
sural
quirófano. Este examen lleva unos segundos, proporciona un refuerzo práctico inmediato de la
anatomía del paciente y permite al equipo visualizar con precisión la ubicación de la membrana
cricotiroidea en caso de una emergencia perioperatoria.
245
Figura 14.5. Incisión vertical larga en la línea media ( a ) seguida de una incisión horizontal ( b ) a través de
la membrana cricotiroidea en pacientes con puntos de referencia difíciles de palpar (esta figura se publicó en
Color Atlas of Emergency Department Procedures, Custalow, CB. Elsevier Saunders, Philadelphia 2005 .
Copyright ©2005 Elsevier). ( a) Incisión vertical en la línea media. ( b) Incisión horizontal a través de la
membrana roid cricothy.
La cricotiroidotomía de emergencia sigue siendo la vía aérea final para la circunstancia de “no se
puede intubar, no se puede ventilar”. Un método percutáneo alternativo para acceder a la membrana
cricotiroidea utiliza la técnica de Seldinger/dilatación. Aunque a la mayoría de los médicos se les puede
enseñar la cricotiroidotomía quirúrgica, la técnica de dilatación es bien conocida y familiar para la
mayoría de los anestesiólogos. Los dispositivos de cricotiroidotomía percutánea (consulte la figura
14.6 ) requieren una disección mínima o nula y pueden ser una opción más sencilla para los
anestesiólogos en un escenario de vida o muerte.
Traqueotomía
Las principales indicaciones para la traqueotomía urgente o emergente incluyen tumores laríngeos
obstructivos o traumatismos laríngeos (Figura 14.7 ). La traqueotomía de emergencia generalmente
tiene una mayor incidencia de complicaciones 10,18 y, a menudo, es difícil debido a la falta de aire del paciente y
246
Figura 14.6. El kit de cricotiroidotomía percutánea de Melker consta de un bisturí, una aguja, una jeringa, una
guía, un dilatador y un tubo de traqueotomía. Además, se encuentran disponibles un dilatador traqueal y un
gancho traqueal en caso de ser necesarios. Se hace una incisión en la piel sobre la membrana cricotiroidea,
se pasa una aguja con un catéter a través de la membrana, orientada en dirección caudal. Adjunta a la aguja
hay una jeringa parcialmente llena de solución salina. La aspiración de una corriente continua de aire con fi
rma la colocación traqueal de la aguja. Se retira la aguja, dejando el catéter in situ. Se hace avanzar un
alambre guía a través del catéter. El dilatador se inserta en el tubo de traqueotomía y tanto el dilatador como
el tubo de traqueotomía se avanzan sobre el cable guía con un movimiento de sacacorchos. Si se encuentra
una resistencia significativa, se puede emplear el dilatador traqueal (pero rara vez se requiere).
La con fi rmación de la colocación traqueal mediante auscultación y capnografía es obligatoria (permiso de
uso otorgado por Cook Medical Incorporated, Bloomington, Indiana).
Figura 14.7. Tomografía computarizada de un paciente con un gran tumor laríngeo. La flecha marca la luz
traqueal precisa.
247
Figura 14.8. Pasos de la traqueotomía. ( a ) Paso 1: Incisión vertical ( b ) Paso 2: Retraiga los músculos de la correa
y seccione el istmo tiroideo. ( c ) Paso 3: Retracción del cricoides y extracción del segundo o tercer anillo traqueal. ( re )
Paso 4: Tubo de traqueotomía guiado dentro de la abertura con obturador (esta figura fue publicada en Atlas of
Laryngeal Surgery, Charles W. Cummings, copyright Elsevier Health Sciences, 1984).
agitación junto con su deseo de sentarse erguido. Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico,
es fundamental que el cirujano y el anestesiólogo se comuniquen directa y rápidamente antes de la
intervención. La administración de anestesia general puede provocar la obstrucción total de las vías
respiratorias .
. El cirujano más hábil disponible utiliza una incisión vertical. Figura 14.8
ilustra los pasos involucrados en la realización de una traqueotomía.
Basado en su estudio de 90 pacientes sometidos a traqueotomía despierto, Altman et al.
recomendado los siguientes 20 :
1. Posición erguida del paciente para ayudar en el manejo de secreciones y prevención de

prolapso de lengua
2. Evitación mínima o total de anestésicos, analgésicos o ansiolíticos intravenosos, ya que estas
sustancias suprimen el impulso respiratorio.
3. Sin anestesia local transtraqueal para evitar tos y mayor agitación.
248
4. El uso de una incisión liberal/grande y el gancho cricoides.

5. La disponibilidad de una aguja “buscadora” (una jeringa de 10 cc llena hasta la mitad con solución salina acoplada
a una aguja de calibre 18). Las burbujas de aire que se ven en la aspiración con la jeringa indican la colocación
traqueal de la aguja.
Las complicaciones de la traqueotomía incluyen estenosis, hemorragia, neumotórax o neumomediastino, fístula

traqueoesofágica, lesión del nervio laríngeo recurrente, paro cardíaco, edema pulmonar, obstrucción o desplazamiento
del tubo 21–23 . La estenosis puede reflejar un daño preoperatorio en la tráquea intubación
en pacientes
prolongada.
con antecedentes de
La hemorragia intraoperatoria o posoperatoria a menudo se puede prevenir mediante una técnica quirúrgica
cuidadosa. Incluso el “exudado” lento después de la operación puede provocar la muerte por obstrucción de las vías
respiratorias si no se reconoce como consecuencia de un coágulo oclusivo en las vías respiratorias. La fístula
traqueoinnominada es una complicación poco común pero devastadora que es más probable que ocurra en pacientes
con traqueotomía por debajo del tercer anillo traqueal. Esto se puede ver en pacientes sépticos, con esteroides,
desnutridos y posiblemente en aquellos con un manguito inflado excesivo y, a menudo, sigue a un "sangrado de
heraldo" menos impresionante. La maniobra de salvamento implica la compresión digital retroesternal de la arteria
innominada mientras un cirujano cardiovascular está preparado.
La fisiopatología del neumotórax o neumomediastino resulta de las tremendas presiones intratorácicas
negativas que se generan cuando un paciente respira contra una glotis obstruida. El tejido blando del paciente se
vuelve susceptible a la disección de aire a lo largo de los planos pleurales a través de la incisión cutánea de la
traqueotomía. El neumomediastino puede provocar rotura pleural y neumotórax. El neumotórax también puede
deberse a un tubo de traqueotomía desplazado o mal colocado, ampolla rota, laceración de cúpulas pleurales o
presiones positivas altas durante la ventilación. Si la traqueotomía se hace demasiado baja, existe una mayor
probabilidad de desplazamiento y creación de un pasaje falso. Si la traqueotomía se hace demasiado alta, el extremo
del tubo de traqueotomía puede erosionar la pared esofágica de la traqueotomía común y crear una fístula. Una lesión
traqueoesofágica también puede ocurrir de forma aguda durante el procedimiento, especialmente si el paciente está
agitado o si la disección es difícil.
El tubo de traqueotomía puede obstruirse con sangre, secreciones espesas, un colgajo de tejido como
resultado de un paso falso o por un manguito demasiado inflado 24 . Es fundamental
interno
que yellatubo
tráquea
de traqueotomía
se visualicen
con un laringoscopio o broncoscopio flexible para ayudar en el diagnóstico de obstrucción y mala posición del tubo.
Circunstancias Extraordinarias Pérdida de la
vía aérea durante la inducción anestésica1 . Los pacientes pueden llegar al quirófano con varios estados de
obstrucción de las vías respiratorias, que van desde una emergencia aguda obvia de las vías respiratorias hasta
situaciones más matizadas, como pacientes con hemorragia orofaríngea o traumatismo facial.
Sofferman et al. describe varias consideraciones que el otorrinolaringólogo/cirujano de cabeza y cuello y el
anestesiólogo deben comprender para maximizar la seguridad del paciente y facilitar la seguridad de las vías
respiratorias. Éstos incluyen:
1. NPO vs. estado de estómago lleno.

2. Adulto, bebé o niño.
3. Función cardiorrespiratoria subyacente y grado de hipoxia o hipercarbia relativa.
4. Tolerancia de la posición supina.
5. Estado de la columna cervical.
6. Estabilidad/posición de la mandíbula.
7. Hemorragia orofaríngea y permeabilidad de las vías respiratorias.
8. Ansiedad o agitación del paciente, que a menudo es consecuencia de la hipoxemia.
9. Nivel y gravedad de la obstrucción.
Aunque a menudo los equipos que con frecuencia trabajan juntos los entienden implícitamente, estos factores deben
discutirse explícitamente junto con las contingencias, en caso de que sean necesarias.
La cricotiroidotomía se puede diferir si tanto el cirujano como el anestesiólogo confían en el
249
Figura 14.9. Gum Elastic Bougie insertado en la tráquea a través de un laringoscopio de comisura
anterior e intubación sobre el mismo bougie como guía (de Sofferman R, Johnson D, Spencer R. Lost
airway during anestesia induction: Alternatives for management. Laryngoscope. 1997;107:1476–1482) .
método o tecnología alternativos y su aplicación. Un ejemplo de ello es el uso del laringoscopio de comisura
anterior con bujía elástica de goma semirrígida 1 . Como se
mencionó anteriormente, el diseño del laringoscopio de la comisura anterior a menudo puede permitir la
visualización de al menos la laringe posterior. Una vez que esto está a la vista, se puede insertar el bougie
en la tráquea y pasar un tubo endotraqueal para asegurar la vía aérea (Figura 14.9 ).
Una complicación rara que puede ocurrir durante la traqueotomía electiva o de emergencia es la pérdida de
las vías respiratorias durante la inserción del dispositivo de traqueotomía. Un paso falso, por lo general
anterior, puede ocurrir debido a una anatomía alterada (ver más abajo), obesidad o sitio de traqueotomía
bajo. McGuire et al. recomendar la colocación preoperatoria de un catéter de intercambio de las vías
respiratorias con ventilación a chorro a través del tubo endotraqueal a través de un adaptador de puerto de
broncoscopio si el paciente se25someterá
. En situaciones más urgentes,
a una traqueotomía los autores
electiva recomiendan
a través jet ventila
de un catéter intravenoso de
gran calibre colocado a través de la tráquea al nivel de la escotadura esternal. Se debe tener mucho cuidado
para evitar el barotrauma. Además, se puede realizar una esternotomía o una derivación cardiopulmonar de
emergencia.
Anatomía alterada . Los pacientes mayores con cifosis o aquellos con anomalías congénitas de la columna
cervical presentan desafíos particularmente difíciles en las vías respiratorias para el anestesiólogo y el
cirujano. Debido a la posición anormalmente baja de la laringe, este tipo de pacientes a menudo requieren
26
una esternotomía para realizar una traqueotomía
. En o
estas
una situaciones,
rodidotomía.es
El más
sitio seguro
de la cricotiroidotomía
realizar un cricothy
se
estomatiza hasta los bordes de la piel circundante y se mantiene todo el tiempo que el paciente lo requiera.
Cualquier daño potencial a la subglotis se previene mediante el uso de un pequeño tubo de traqueotomía
con las presiones mínimas requeridas en el manguito.
250
Los pacientes con obesidad mórbida presentan un desafío adicional para el manejo de las vías respiratorias.
Aquellos pacientes con apnea obstructiva del sueño deficiente o no controlada son candidatos para la traqueotomía,
ya sea como un procedimiento separado o en conjunto con otras cirugías.
El aumento de la circunferencia cervical, debido a las gruesas capas de grasa subcutánea, interfiere con la
colocación adecuada del tubo de traqueotomía. Este problema se maneja desbridando la grasa del tejido adiposo
subcutáneo y perifascial, y adelgazando las capas de grasa adyacentes a los músculos de la correa 27 . Estas
maniobras permiten unir losy bordes
puede insertar de una
mantener la piel al estoma. Debido
traqueotomía a que
estándar, la traqueotomía
en lugar de un tubo está estomatizada,
de longitud se
personalizada,
utilizando el cuidado posterior a la traqueotomía habitual.
Conclusión
Vivimos en una época en la que las técnicas extraordinarias para el manejo de pacientes con problemas de las
vías respiratorias se han convertido en rutina. No obstante, debemos permanecer firmes en nuestro compromiso
con el bienestar del paciente a través de la comunicación, la fl exibilidad y la preparación.
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252
15 Evaluación y
Gestión de las
Dificultades
Vía aérea prehospitalaria
Janis P. Tupesis y Nathan Van Dyk
Introducción ................................................. .................................................... ............... 254

Sistemas de Servicios Médicos de Emergencia ............................................... ............................. 255
Evaluación y enfoque .................................................. ............................................. 257
Administración ................................................. .................................................... ............. 259
Posicionamiento del paciente .................................................. .................................................... ... 259
Ventilación con bolsa-mascarilla .............................................. .................................................... .260
Combitubo™ ................................................ .................................................... ............ 261
LMA™ .................................................. .................................................... ..................... 262
Tubo laríngeo™ ............................................... .................................................... ...... 263
Dispositivos glóticos ................................................. .................................................... ......... 264
Conclusión ................................................. .................................................... .......... 269
Referencias .................................................. .................................................... .................... 269
JP Tupesis )
(Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin,,
Madison , WI 53792 , ciervo
correo electrónico: jtupesis@medicine.wisc.edu
N. Van Dyk
Vista East Medical Center, Waukegan, IL 60085 Departamento de
Emergencias, , ciervo
Introducción
El manejo de la vía aérea en el entorno prehospitalario plantea un conjunto único de desafíos. Si
bien el manejo electivo de las vías respiratorias de un paciente generalmente se realiza en un
entorno controlado por médicos experimentados, las circunstancias en el entorno prehospitalario a
menudo son muy diferentes a las del quirófano o incluso al departamento de emergencias. Como
se ve en las Figuras 15.1que
y 15.2 , la atención
incluyen escenasalde
paciente ocurre
accidentes, en una amplia
residencias variedad
privadas de entornos
y vehículos del
Servicio Médico de Emergencia. A menudo, existen desafíos para el rápido establecimiento de una
vía aérea adecuada en pacientes enfermos o lesionados. Esto puede incluir pacientes atrapados o
de difícil acceso, entornos inseguros u hostiles y desafíos psicomotores, como tener que realizar
procedimientos en la parte trasera de una ambulancia o helicóptero en movimiento. Además, el
manejo prehospitalario de las vías respiratorias a menudo ocurre en el contexto de una afección
médica aguda descompensada junto con un mayor riesgo de regurgitación con reflejos protectores
deteriorados. En contraste con la ubicación de hospitalización controlada, los pacientes se
encuentran frecuentemente en un estado de colapso cardiovascular, dificultad respiratoria o
politraumatismos. Se estima que las condiciones de intubación difíciles se encuentran en
aproximadamente el 7-10% de los pacientes que requieren manejo de la vía aérea en el entorno
1,2
. No estáEn
prehospitalario de la dimensión del problema. claro si estos
estudios números
recientes realmente
que evaluaronreflejan
la incidencia de
eventos adversos durante el manejo prehospitalario de la vía aérea por parte de paramédicos en
pacientes con lesiones graves en la cabeza, se observó que las complicaciones ocurren con
frecuencia. En un estudio, 31 (57%) de 54 pacientes demostraron desaturación durante la intubación
de secuencia rápida (RSI). Seis (19%) pacientes experimentaron bradicardia marcada (FC <50
latidos/min) durante estas desaturaciones. Es en este contexto que deseamos discutir la evaluación,
eventos3 abordaje y manejo de la vía aérea difícil.
Figura 15.1. Manejo de pacientes prehospitalarios de EMS (cortesía: Dr. Mike Abernethy).
254
Evaluación y Manejo de la Vía Aérea Prehospitalaria Difícil
Figura 15.2. Atención prehospitalaria de pacientes de EMS (cortesía: Dr. Mike Abernethy).
S istemas de servicios médicos de emergencia

Para apreciar estos desafíos clínicos, uno debe tener una comprensión básica de los diferentes niveles de atención
de los Servicios Médicos de Emergencia (EMS). Una amplia gama de profesionales brindan manejo prehospitalario
de las vías respiratorias en los Estados Unidos. La cantidad de capacitación varía desde el nivel de Técnico en
Emergencias Médicas Básico (EMT-Básico) hasta el nivel de médico (Medicina de Emergencia), como se ve en la
Figura 15.3 . El nivel más común de capacitación para el personal de una ambulancia en un sistema EMS
metropolitano es EMT-Básico o Técnico en Emergencias Médicas-Paramédico (EMT-Paramédico). Un EMT-Basic
tendrá aproximadamente 120 h de capacitación en el aula para aprender habilidades como la evaluación de la
escena, las operaciones clínicas y el abordaje del paciente lesionado. Por lo general, tendrán el conjunto de
habilidades necesario para realizar intervenciones básicas en las vías respiratorias, incluido el reposicionamiento
manual de las vías respiratorias, la extracción de cuerpos extraños de la boca, la aspiración de la orofaringe y el
uso de accesorios para las vías respiratorias orofaríngeas y nasofaríngeas para mejorar la ventilación con bolsa y
mascarilla ( BMV) 4 . Con
capacitación y experiencia adicionales, estos proveedores pueden convertirse en técnicos de emergencias médicas
paramédicos. Con esta capacitación, adquieren habilidades en el manejo de lesiones ortopédicas, manejo de
quemaduras, manejo de lesiones de la médula espinal junto con clasificación y tratamiento de pacientes en
incidentes con víctimas en masa. Un EMT-Paramédico tendrá al menos 1000 h de capacitación en el aula y su
conjunto de habilidades abarcará maniobras avanzadas de vía aérea, incluida la intubación orotraqueal y el uso de
dispositivos supraglóticos, como se ve en las Figuras 15.4 y 15.5 . Sin embargo, existe una gran variabilidad de
jurisdicción a jurisdicción con respecto a los protocolos de capacitación utilizados y los conjuntos de órdenes
médicas permanentes que delinean qué tipos de modalidades de vías respiratorias se utilizan.
Si bien algunos sistemas EMS limitan a sus proveedores prehospitalarios a la intubación endotraqueal (ETI) y las
técnicas de rescate de las vías respiratorias, algunos paramédicos EMT avanzados están capacitados para usar
5.
RSI, Bipap/CPAP o realizar intervenciones quirúrgicas en las vías respiratorias.
Los programas de EMS de helicópteros suelen estar integrados por enfermeras registradas en cuidados
críticos con habilidades en las vías respiratorias similares a las de los paramédicos avanzados. Los médicos de
medicina de emergencia certificados por la junta trabajan en algunos programas de EMS en helicóptero en los EE.
UU. y en muchas partes de Europa. Algunos programas de EMS en tierra también tienen la capacidad de desplegar
médicos. El término soporte vital básico (BLS) generalmente se refiere al nivel básico de EMT, y el término soporte
vital avanzado (ALS) generalmente se refiere al nivel de EMT-paramédico. Esto, junto con los diferentes protocolos
prehospitalarios para el manejo de la vía aérea (diferentes dispositivos, enfoques, capacidad para realizar RSI),
dificultan tener un enfoque estandarizado para el manejo prehospitalario de la vía aérea por parte del SEM. En este
contexto, el enfoque, el manejo y las indicaciones para el manejo prehospitalario de la vía aérea se analizan a
continuación.
255
EJEMPLO
ccsme
Formación/Procedimientos
EMT EMT Intermedio 85 EMT Intermedio 99

Paramédico de emergencias médicas
Básico
Educación/Formación Educación/Formación Educación/Formación Educación/Formación ~

110-120 horas 200-400 horas 200-400 horas 1000 horas
Hemorragia Hemorragia Hemorragia Hemorragia

Control Control Control Control
Hecho suplementario Hecho suplementario Hecho suplementario Hecho suplementario

Oxígeno Oxígeno Oxígeno Oxígeno
C-columna vertebral C-columna vertebral C-columna vertebral C-columna vertebral
inmovilización inmovilización inmovilización inmovilización
terapia intravenosa, terapia intravenosa,

terapia intravenosa
medicamentos medicamentos
Vías respiratorias: Vías respiratorias: Vías respiratorias:
Supraglótica Supraglótica Supraglótica
Cardíaco
Cardíaco Vigilancia,
Vigilancia ACLS
medicamentos
Avanzado
Vías respiratorias
Técnicas
Figura 15.3. Ejemplo: capacitación de EMS y competencia en procedimientos.
256
Figura 15.4. Manejo de la vía aérea difícil en el campo: paramédicos de EMT (cortesía: Dr. Mike
Abernethy).
Figura 15.5. Vía aérea difícil en un espacio confinado: paramédicos de EMT (cortesía: Dr. Mike
Abernethy).
Evaluación y enfoque
Las indicaciones de intubación en el ámbito prehospitalario son similares a las de otras situaciones.
Incluyen alteraciones fisiológicas que conducen a insuficiencia ventilatoria o falta de oxigenación con
hipoxemia asociada. Otras indicaciones para el manejo de las vías respiratorias en el ámbito prehospitalario
se centran en la capacidad del paciente para mantener o proteger las vías respiratorias permeables. Estos
a menudo incluyen alteración del estado mental con pérdida del reflejo nauseoso/tusígeno y obstrucción
aguda de las vías respiratorias (p. ej., lesión traumática en la cabeza, acumulación de secreciones en la
orofaringe posterior). Otro factor que se debe considerar es la posibilidad de que la condición del paciente
cambie o se deteriore repentinamente o durante el tiempo requerido para transportar al paciente al establecimiento receptor.
Los riesgos de asegurar la vía aérea antes del transporte deben sopesarse frente a la posibilidad de que
haya un cambio en el estado clínico del paciente en el camino, lo que requerirá el manejo de la vía aérea en
un entorno mucho más difícil (ambulancia/helicóptero). Si es probable que se comprometa la vía aérea,
asegurar la vía aérea antes de la salida puede ser el curso de acción más seguro.
257
Transporte a definitivo
Paciente inicial
instalación de cuidado
Evaluación
SÍ
¿El paciente ¿Está el paciente a salvo? ¿Hay efectivo?

SÍ SÍ SÍ Es la vía aérea estable para
tener una patente protegiendo a sus Oxigenación y
¿Transporte ccsme?
¿vías respiratorias? ¿vías respiratorias?
¿Ventilación?
NO NO NO NO
Sin mejora
Cóctel de coma: Narcan, Cóctel de coma: Narcan, Oxígeno suplementario
Dextrosa Dextrosa Bipap/CPAP BMV y/o
Vías respiratorias
administración
Sin mejora Sin mejora Mejora
Fuerza de mandíbula Fuerza de mandíbula

Transporte a definitivo
Vía aérea nasal/oral Vía aérea nasal/oral instalación de cuidado
¿El paciente ¿El paciente

tener una patente tener una patente
¿vías respiratorias? ¿vías respiratorias?
NO NO
- Combitubo
- Tubo laríngeo
- Vía aérea con mascarilla laríngea
BMV y/o BMV y/o
Vías respiratorias Vías respiratorias
MANEJO AVANZADO DE LAS VÍAS AÉREAS
administración administración
- Intubación endotraqueal
- Video Laringoscopia
- Aguja Crich
- Cirugía Quirúrgica
Transporte a definitivo Transporte a definitivo

instalación de cuidado instalación de cuidado
Figura 15.6. Algoritmo de vía aérea difícil prehospitalario.
Predecir una vía aérea difícil en el entorno prehospitalario es más desafiante que para una
intubación electiva en el hospital. En la gran mayoría de los casos, el tiempo no permitirá una
evaluación formal de la vía aérea. Por lo general, el paciente no podrá cooperar con un examen y no
podrá brindar un historial médico detallado. A diferencia de un procedimiento de vía aérea electivo
para pacientes hospitalizados, la vía aérea prehospitalaria no tendrá condiciones ideales, como un
estado de ayuno por parte del paciente, premedicación, posicionamiento ideal del paciente,
iluminación y equipo adecuados, y asistencia de otros profesionales médicos. Sin embargo, lo más
importante es que, con frecuencia, hay poco tiempo para preparar, planificar y analizar las
intervenciones terapéuticas y las opciones limitadas de respaldo. Se debe realizar un examen tan
completo como el tiempo lo permita para determinar si están presentes los predictores de una vía
aérea difícil, incluida la ventilación o la intubación. Incluso en condiciones óptimas, todas las vías
respiratorias prehospitalarias deben considerarse difíciles y se deben hacer planes de contingencia
con anticipación con respecto a los dispositivos de rescate de las vías respiratorias. La decisión de
realizar la intubación en el campo debe sopesarse cuidadosamente frente al transporte rápido a un entorno más con
258
Administración
Al igual que con el manejo convencional de las vías respiratorias, existen muchas opciones diferentes en el
entorno prehospitalario. Como se discutió en capítulos anteriores, las decisiones relacionadas con el manejo de
las vías respiratorias requieren un enfoque algorítmico organizado basado en la evaluación del paciente y el estado clínico.
Anteriormente se proporciona un enfoque algorítmico de la vía aérea prehospitalaria, como se ve en la figura 15.6 .
Es muy similar a otros algoritmos de vía aérea difícil, pero tiene en cuenta la posibilidad de causas agudamente
reversibles de insuficiencia ventilatoria, la posibilidad de lesión de la columna cervical y la importancia del transporte
del paciente para la atención definitiva.
Posicionamiento del paciente
Como se ve en las Figuras 15.7 y 15.8 , muchas veces la manera más fácil de ayudar a un paciente a mantener
una vía aérea permeable es el simple posicionamiento. Maniobras como la tracción mandibular a menudo ayudarán
a establecer una vía aérea superior permeable. Esto es especialmente cierto en pacientes en el entorno
prehospitalario que están en decúbito supino y tienen un nivel alterado de conciencia o han perdido sus reflejos
protectores de las vías respiratorias (p. ej., pacientes con sobredosis de drogas o hipoglucemia) y pacientes que tienen
Figura 15.7. Posicionamiento del paciente sin intervención de las vías respiratorias (cortesía: Dr. Mike Abernethy/
UW Medf ight).
Figura 15.8. Maniobra de tracción mandibular (cortesía: Dr. Mike Abernethy/UW Medf ight).
259
Figura 15.9. Se selecciona una mascarilla del tamaño adecuado (cortesía: Dr. Mike Abernethy/UW Medf ight).
Figura 15.10. Se logra un sellado hermético cuando la barbilla se introduce en la máscara (cortesía: Dr. Mike
Abernethy/UW Medf ight).
evidencia de obstrucción leve de las vías respiratorias superiores (acumulación de secreciones

en la orofaringe posterior). La maniobra de tracción mandibular se realiza más fácilmente
colocando los dedos índice y medio en el ángulo de la mandíbula. Luego se abre la boca
ejerciendo una fuerza anterior sobre el ángulo de la mandíbula, levantando toda la mandíbula y
alejando la base de la lengua de la orofaringe posterior, abriendo así un pasaje hacia la hipofaringe.
Este método es simple, seguro, no invasivo y no requiere equipo especializado. Además, todos
los niveles del personal de EMS están familiarizados con esta técnica de vía aérea. Las
desventajas incluyen la dificultad para mantener esta técnica durante un largo período de tiempo
y su incapacidad para proteger de la aspiración. Aunque esta técnica no mueve significativamente
la cabeza o el cuello, aún se deben utilizar precauciones de la columna cervical en pacientes con
posible lesión de la columna cervical y traumatismo facial.
Bolsa-Mascarilla Ventilación
Si un paciente no responde a las maniobras de posicionamiento óptimas y no comienza a respirar

espontáneamente, debe iniciarse la ventilación con bolsa-mascarilla (BMV), como se ve en las
Figuras 15.9 y 15.10 . Aunque no es una vía aérea definitiva, es una habilidad de emergencia crucial.
260
Figura 15.11. Combitubo.
que permita una oxigenación y ventilación efectivas hasta que se pueda establecer una vía aérea más
definitiva. La BMV requiere una máscara del tamaño adecuado y la posición adecuada del paciente con una
tracción de la mandíbula y una elevación del mentón según lo permita la inmovilización de la columna
vertebral. Idealmente, las vías respiratorias nasales y orales deben colocarse para ayudar a facilitar un
6
intercambio de aire óptimo. La BMV puede ser una habilidad difícil de enseñar
, BMV subóptima y mantener,
puede conducir y una
a una técnica de
oxigenación y
ventilación ineficaces, a un aumento de la insuflación gástrica y a la aspiración.
Datos recientes incluso indican que la administración pasiva de oxígeno podría ser preferible a la BMV en
ciertas situaciones 7 . Si la BMV no tiene éxito, se deben tomar medidas para establecer una vía aérea
más definitiva. Una vez que se ha tomado esta decisión, el siguiente paso es decidir qué modalidad de vía
aérea se utilizará. Esto a menudo dependerá de la experiencia del proveedor prehospitalario, la disponibilidad
de accesorios para las vías respiratorias y otros dispositivos de rescate para las vías respiratorias, el tiempo
de transporte al hospital más cercano y los protocolos prehospitalarios para el sistema EMS dado.
Las opciones pueden incluir la colocación de dispositivos supraglóticos como Combitube o LMA, o el manejo
definitivo de las vías respiratorias mediante ETI.
Combitube™ (Véase también el Cap. 12 )
El Combitube (Figura 15.11 ; Tyco-Kendall-Sheridan, Mansfi eld, MA), es uno de los primeros supraglóticos
dispositivos para las vías respiratorias, todavía se usa en muchos sistemas EMS. Sus
beneficios incluyen una técnica que se enseña y realiza fácilmente, la capacidad de colocarla en circunstancias
difíciles (posicionamiento no ideal del paciente, pacientes obesos, pacientes que necesitan inmovilización de
la columna cervical) y su alta tasa de éxito para la oxigenación/ventilación 8 . También tiene el beneficio de
brindar cierta protección contra la aspiración porque tiene un manguito inflado que sella el esófago. Esto es
importante para una población de pacientes que casi siempre no está en ayunas. Se ha demostrado que el
Combitube es eficaz como vía aérea primaria y de rescate en el entorno prehospitalario. Numerosos estudios
han demostrado que es útil cuando se trata de la facilidad de colocación y la eficacia de la oxigenación y la
9–12 .
ventilación en un paro cardíaco prehospitalario. Las tasas de complicaciones y éxito con el Combitube son
generalmente aceptables para un dispositivo de rescate de las vías respiratorias. Sin embargo, todavía hay
complicaciones señaladas en la literatura. Se han reportado casos de enfisema subcutáneo, neumomediastino,
neumoperitoneo y lesiones esofágicas 13 . Además, en algunos informes, las tasas de éxito para la intubación
con un TET fueron mejores que para la colocación de Combitube 14,15
.
Cuando se utiliza en el ámbito prehospitalario, se comprueba que no haya fugas de aire en ambos
balones del Combitube y, si es posible, se aplica una pequeña cantidad de lubricante soluble en agua a cada
balón y al extremo distal del dispositivo. El paciente se coloca en una posición de olfateo según lo permita la
situación. El dispositivo se inserta siguiendo la curvatura de las vías respiratorias y el esófago del paciente
hasta que la línea negra del dispositivo esté al mismo nivel que los incisivos o anteriores del paciente.
1 El Combitube se considera más apropiadamente como un dispositivo de vía aérea "extraglótico", aunque en este
documento nos referiremos como un dispositivo "supraglótico" con el fin de no introducir una nueva categoría.
261
reborde alveolar, y el globo más grande está en la hipofaringe. El extremo distal del dispositivo reside en
el esófago más del 95 % del tiempo con una colocación a ciegas. El inventor recomienda el uso del
tamaño 37 Fr (SA) para adultos de menos de 6 pies de altura (< 180 cm), junto con un laringoscopio para
retraer la lengua, minimizar la fuerza ejercida sobre la faringe posterior y facilitar la colocación faríngea
de el dispositivo. No se requiere una vista laríngea. El puerto del globo azul con la etiqueta n.° 1 (el globo
más grande y más proximal) se insufla con 85 a 100 ml de aire para lograr un sellado faríngeo. A
continuación, se insufla el puerto blanco al balón distal con 5–15 ml de aire para lograr un sellado
esofágico.
Inicialmente se intenta la ventilación a través del tubo azul más largo (“luz n.º 1”) y se realiza la
auscultación. Si la capnografía es positiva, hay ruidos respiratorios y no hay insuflación gástrica, el
dispositivo generalmente se coloca en el esófago y la ventilación continúa a través del tubo azul. (Si el
extremo abierto del Combitube se ha colocado en el esófago, se puede pasar una sonda gástrica a través
de la segunda luz para descomprimir el estómago). Aunque es relativamente raro, si el inflado pulmonar
no resulta de la ventilación a través de la luz azul más larga , debe intentarse a través de la luz blanca
("#2") ya que el extremo distal del dispositivo probablemente esté en la tráquea. Con los resultados de
confirmación apropiados, se puede continuar la ventilación a través del tubo blanco a medida que se
transporta al paciente a un nivel superior de atención o se hacen los preparativos para una vía aérea
quirúrgica en el campo si no se puede mantener una oxigenación satisfactoria.
LMA™ (Véase también el Cap. 7 )
Laryngeal Mask Airway™ (LMA, LMA North America, San Diego, CA) es un dispositivo supraglótico que
poco a poco ha ido ganando aceptación en el entorno prehospitalario. Si bien inicialmente se usó como
un dispositivo de rescate, se ha convertido en un dispositivo principal para las vías respiratorias en
algunos sistemas BLS y ALS en lugar de la ventilación no invasiva/BMV y la ETI, como se ve en las Figuras 15.12 .
y 15.13 . Si bien la LMA no es una vía aérea de fi nitiva, su facilidad de uso y efectividad han demostrado
ser atractivas para su uso en ciertos escenarios prehospitalarios. En las últimas pautas de soporte vital
cardíaco avanzado sobre RCP y atención cardíaca de emergencia, la American Heart Association y el
International Liaison Committee on Resuscitation consideran que la LMA, el Combitube y el tubo
endotraqueal son dispositivos avanzados para las vías respiratorias. Los paramédicos han demostrado
que la LMA es una alternativa razonable a la ETI, ya que reduce el tiempo de ventilación y aumenta las
tasas de éxito en asegurar una vía aérea en un modelo en tiempo real 16 Cuando se compara con BMV .
y Combitube en modelos de reanimación cardiopulmonar, la inserción el tiempo de la LMA fue
significativamente menor 17 . De manera similar, el uso de LMA
unversus
modeloTET
de por
paroparte
pediátrico
de paramédicos
condujo a un
en
establecimiento más rápido de ventilación efectiva con menos complicaciones 18 . Más recientemente,
se ha evaluado el papel de la LMA de intubación
LMA
(ILMA)
estándar,
en el el
entorno
ILMA está
prehospitalario.
surgiendo como
Al igual
unaque
alternativa
con el
a los métodos estándar de ETI. Tanto en modelos de maniquí como en escenarios clínicos en tiempo
real, los proveedores prehospitalarios y los médicos de urgencias pudieron utilizar con éxito la ILMA para
establecer rápidamente una vía aérea de fi nitiva después de recibir
19–21
entrenamiento adecuado . La ILMA también proporciona una modalidad de vía aérea que se ha demostrado
para que sea más fácil y rápido de colocar en pacientes cuyos cuellos se estabilizaron con tracción
22
manual en línea Como. en el entorno hospitalario controlado, la LMA del tamaño adecuado se desinfla por
completo y el manguito se lubrica ligeramente. Si es posible, el paciente se coloca idealmente en la
posición de olfateo. Los dedos índice y medio de la mano dominante del operador se colocan en el surco
donde la porción con manguito de la LMA se encuentra con el tubo. Siguiendo la curvatura de la anatomía
de las vías respiratorias, la LMA se inserta suave pero firmemente a la profundidad adecuada. Primero se
ejerce una ligera presión contra el paladar duro, luego el paladar blando y finalmente la faringe posterior
a medida que se coloca la LMA en su lugar. Luego se infla el manguito para formar un sello adecuado
sobre la abertura glótica. La colocación se confirma mediante la observación de la elevación del tórax, la
auscultación de las axilas y el epigastrio y la capnografía.
262
Figura 15.12. Inserción de la LMA con collar en C colocado (cortesía: Dr. Mike Abernethy/UW Medf ight).
Figura 15.13. Vista más cercana de la inserción de la LMA (cortesía: Dr. Mike Abernethy/UW Medf ight).
Laryngeal Tube™ (Véase también el cap. 12 )
La vía aérea del tubo laríngeo (LT, VBM Medizintechnik, Alemania, también conocida como la vía aérea
King LT, pero algo®menos
) es uncomplicada de usar. Como
dispositivo supraglótico senuevo
más ve en que
la Figura 15.14en
es similar , de maneraalsimilar
concepto a un
Combitube,
, el la
Combitube, pero el fabricante recomienda un abordaje lateral "girado" hasta dispositivo
El extremosedistal
inserta
delen un
dispositivo comienza a negociar la curva desde el eje oral al faríngeo y esofágico, momento en el cual el
dispositivo se gira hacia atrás a una posición de línea media. El dispositivo se avanza hasta que la base
del conector esté alineada con los incisivos superiores o el alveolar. la cresta. El inflado hace que el tubo
se "asiente" en una posición óptima. A diferencia del Combitube, este dispositivo solo se puede colocar
en el esófago y tiene una forma que hace improbable la entrada en la tráquea. Después de la inserción,
solo hay un tubo para ventilación y un puerto Para uso prehospitalario, los globos se inflan inicialmente
con el volumen máximo permitido (60–90 ml de aire según el tamaño del dispositivo), y luego se desinflan
a la presión más baja que asegure es un sello adecuado. El manguito distal es algo más grande que el
del Combitube y se supone que evita la colocación traqueal del dispositivo. Después de confirmar la
colocación adecuada, se puede colocar una sonda gástrica lubricada (hasta 18 fr) a través del puerto
esofágico más pequeño para descomprimir el estómago.
263
Figura 15.14. Rey LT (cortesía: Dra. Janis Tupesis).
Aunque se trata de un dispositivo relativamente nuevo, existe una creciente cantidad de literatura que
respalda el uso del LT en el entorno prehospitalario. Tanto en un entorno simulado como en un pequeño
estudio piloto con personal de EMS, el LT se mostró prometedor como un dispositivo complementario para
23–25
las vías respiratorias
. Ambosrápido, fácilseñalaron
estudios y eficaz que
que rápidamente lo uso
la sencillez de convirtió en una opción
y la posibilidad atractiva
de colocar el para el manejo
expedito de las vías respiratorias. En estudios más recientes, la eficacia y la facilidad de colocación del LT se
estudiaron en modelos de vía aérea difícil y se compararon con la colocación exitosa de tubos endotraqueales
y Combitubes.
En estos estudios, las tasas de éxito para la colocación del LT fueron significativamente más altas que para
.
el TET o el Combitube, mientras que los tiempos de colocación fueron significativamente menores 26
Dispositivos Glóticos
Intubación endotraqueal
La intubación endotraqueal (ETI) a través de laringoscopia directa ha sido la piedra angular del manejo
prehospitalario de la vía aérea durante años. La intubación traqueal con un tubo endotraqueal con manguito
sigue siendo el estándar de oro para asegurar las vías respiratorias del paciente en el entorno prehospitalario.
La mayoría de los sistemas EMS tienen ETI como parte de su algoritmo de manejo de la vía aérea como la
vía aérea "de fi nitiva" más frecuente en este entorno. La evaluación del paciente y las decisiones sobre el
manejo de las vías respiratorias son similares a las del quirófano y el servicio de urgencias. Si el paciente no
responde y la mandíbula está relajada, la ETI sin suplementos farmacológicos es la modalidad de vía aérea
de elección. Si el paciente está consciente, combativo o de otro modo lábil, generalmente se prefiere la
intubación asistida por fármacos. A pesar de ser el "estándar de oro" prehospitalario de la gestión de las vías
respiratorias durante años, aún quedan desafíos.
La manipulación laríngea externa (ELM, por sus siglas en inglés) es una de las intervenciones más
efectivas y de disponibilidad inmediata empleadas actualmente en el entorno extrahospitalario para facilitar
una intubación difícil 27 . Cuando puede
se obtiene una
ser de vista
gran limitadapara
beneficio en laellaringoscopia (CLemplear
laringoscopista grado 2ELM
o superior),
para
mejorar la vista laríngea. Usando la mano derecha, y con la presión cricoidea liberada para
264
mejorar la movilidad laríngea, la laringe es manipulada externamente por el operador del laringoscopio
mientras observa simultáneamente la abertura glótica. Clásicamente se emplea una presión hacia atrás,
hacia arriba y hacia la derecha o fuerza “BURP” 28 . Esencialmente, la laringoscopia se convierte en un
procedimiento bimanual donde la mano derecha corrige lo que ha sido distorsionado por la izquierda 29 En
.
nuestra experiencia hemos encontrado que la manipulación en cualquier dirección tiene la posibilidad de
mejorar la visión, y recomendamos que si la maniobra BURP inicial no no mejora con éxito la vista de
la entrada laríngea, se debe emplear una manipulación alternativa de la laringe. Se puede indicar a un
asistente que mantenga la posición de la laringe una vez que se haya optimizado la vista, y el operador
principal puede proceder con la intubación orotraqueal de la manera habitual.
Otra opción es hacer que el asistente primero coloque el pulgar y el índice externamente sobre la
laringe y el laringoscopista puede manipular la mano del asistente y la laringe como una sola unidad. Una
vez que se ha optimizado la vista, el intubador puede pasar el tubo mientras el asistente mantiene la laringe
en una posición estable. Esta técnica “trimanual” elimina la necesidad de que el laringoscopista proporcione
instrucciones verbales al asistente para dirigir la manipulación de la laringe.
RSI, el uso de agentes bloqueantes neuromusculares combinados con un sedante para facilitar la
intubación orotraqueal no es una práctica común en la mayoría de los sistemas EMS en los Estados Unidos.
La parálisis fláccida y completa que proporcionan estos agentes mejora claramente las condiciones de
intubación y aumenta la posibilidad de éxito en el primer paso, al mismo tiempo que reduce la posibilidad de
complicaciones 30,31 . Sin
peligrosos
embargo,enexiste
el entorno
controversia
extrahospitalario
con respecto
por al
parte
uso de
de personal
estos agentes
con menos
potencialmente
capacitación y menos oportunidades para el mantenimiento de las habilidades que las que se brindan a los
médicos hospitalarios que emplean estos medicamentos de forma rutinaria.
Existe una preocupación válida de que la administración de un fármaco paralizante pueda convertir a
un paciente capaz de respirar espontáneamente en uno que no pueda ser intubado ni ventilado.
Si un dispositivo de rescate o una técnica quirúrgica no tiene éxito rápidamente, existe el riesgo de que la
32 .
hipoxia iatrogénica provoque un resultado potencialmente letal para el paciente. a gran escala ya largo
plazo en el condado de Kings WA 33 . Hay tres probables contribuyentes a este logro. En primer lugar,
los médicos de este sistema reciben una formación ampliada en el manejo avanzado de las vías respiratorias,
incluido el uso deelagentes
total debloqueantes
horas de formación
neuromusculares
exigidas por
y técnicas
la NHTSA).
quirúrgicas
En segundo
(aproximadamente
lugar, la RSI es2,5
el veces
procedimiento estándar empleado para la intubación orotraqueal en el entorno extrahospitalario y se emplea
de forma rutinaria en todo el sistema. Finalmente, un riguroso programa de mejora continua de la calidad
ayuda a garantizar el mantenimiento de las habilidades en todo el sistema. A partir de la evaluación de la
experiencia del condado de King descrita anteriormente, parece que RSI se puede usar de manera segura
en el entorno prehospitalario, pero está claro que la decisión de emplear esta técnica debe tomarse de forma
individual, sistema por sistema. También está claro que se deben asignar recursos significativos a este
esfuerzo para garantizar la capacitación adecuada de los proveedores de EMS y desarrollar un programa de
mejora continua de la calidad que fomente el mantenimiento de las habilidades.
Introductor de tubo endotraqueal de Eschmann/ cavidad elástica de goma Si bien existe
una cantidad significativa de información sobre el uso de la sonda elástica de goma (GEB) por parte de
anestesiólogos y médicos de urgencias, hay datos limitados en cuanto a su función en el entorno
prehospitalario. . En un estudio de Heegaard et al., los autores evaluaron la eficacia del introductor del tubo
endotraqueal frente a la ETI estándar en el ámbito prehospitalario. A pesar del pequeño tamaño del estudio,
las 34 los autores encontraron que después de un breve período de entrenamiento,
tasas de éxito establecidas para los primeros intentos de intubación y el tiempo total de intubación fueron
similares. Cabe destacar que el estudio también encontró que el grupo GEB tenía un mayor porcentaje de
vistas laríngeas difíciles (grado 3 y 4). En un estudio prehospitalario mucho más amplio, se recomendó el GEB como
265
la primera técnica alternativa de vía aérea en caso de intubación difícil. Los autores encontraron tasas de
éxito del 78 % con GEB en esta población de pacientes (movilidad limitada de la columna vertebral,
obesidad mórbida, traumatismo facial) y lo propusieron como un complemento útil en el manejo de la vía
35 .
aérea prehospitalaria difícil. basada en la evaluación de las vías respiratorias, cuando se obtiene una vista
CL de grado 2 o 3 con laringoscopia directa, una GEB puede ser útil para establecer una vía
respiratoria en el entorno prehospitalario. Bajo visualización directa, la punta curva del GEB se guía por
debajo de la epiglotis, se “siente” la abertura glótica y se avanza el introductor a 25 cm.
Con la práctica, el operador puede llegar a apreciar la sutil sensación de la punta del GEB haciendo “clic”
sobre los anillos traqueales anteriores. Si no se siente esta sensación, es posible que el dispositivo aún
esté en la tráquea y se puede confirmar la colocación avanzando suavemente el dispositivo hasta que se
sienta resistencia al nivel de las vías respiratorias distales más estrechas. Si dicha resistencia no se siente
a los 45 cm, lo más probable es que el introductor del tubo endotraqueal esté en el esófago.
Después de colocar el dispositivo en la tráquea, y mientras está bajo visualización directa con el
laringoscopio aún en su lugar, un asistente carga un tubo endotraqueal sobre el GEB y luego toma el control
de su extremo proximal a medida que vuelve a emerger del extremo proximal del TET. Luego, el operador
principal avanza el tubo endotraqueal sobre el GEB hacia la tráquea bajo visualización directa.
Ocasionalmente, la punta del tubo chocará contra las estructuras de la abertura glótica y se impedirá la
intubación traqueal. Esto se puede solucionar retirando el tubo endotraqueal unos centímetros, girándolo
90° en el sentido de las agujas del reloj o en el sentido contrario a las agujas del reloj y volviendo a avanzar
el TET.
Intubación nasotraqueal a ciegas
La intubación nasotraqueal a ciegas (BNI) se practica con poca frecuencia en el entorno prehospitalario.
Con el advenimiento de la laringoscopia directa y las técnicas alternativas/avanzadas de las vías
respiratorias, menos médicos de urgencias y sistemas EMS prehospitalarios utilizan BNI. En un estudio
reciente de más de 600 intubaciones en un gran centro de trauma de Nivel 1, solo 8 se realizaron con la
técnica BNI, de las cuales solo dos tuvieron éxito 36 . Sin ciertas
embargo,situaciones
sigue siendo
de vía
una
aérea
opción
difícil.
viable
BNIen
tiene
varios inconvenientes que lo hacen poco atractivo como técnica de intubación primaria. En primer lugar,
normalmente lleva más tiempo y tiene una tasa de fracaso más alta que la laringoscopia directa y la
intubación. En segundo lugar, está contraindicado en un gran segmento de pacientes en el entorno
prehospitalario (p. ej., pacientes combativos, pacientes con anatomía distorsionada de las vías respiratorias
superiores o pacientes con trauma facial). En tercer lugar, tiene una tasa de complicaciones más alta que
las técnicas de intubación estándar. Finalmente, como otras técnicas, la práctica es esencial para un éxito
óptimo.
Ha habido varios estudios pequeños que han evaluado la seguridad y eficacia de BNI en el entorno
prehospitalario. O'Brien et al. encontraron que la BNI es un abordaje seguro de la vía aérea de campo inicial
en pacientes con respiración espontánea en los que no existen contraindicaciones.
Encontraron tasas de éxito similares al colocar el tubo endotraqueal en pacientes médicos y traumatizados,
con una tasa de éxito general del 71 % 37 . Estudios más
endotraqueales
recientes demostraron
con controles
que direccionales
el uso de tubos
distales
se asocia con una mayor tasa de éxito para la BNI que los tubos endotraqueales convencionales 38
.
Cricotiroidotomía con aguja

La cricotiroidotomía con aguja y la cricotiroidotomía abierta/quirúrgica en el entorno prehospitalario son
eventos extremadamente raros. Dado que algunos sistemas EMS permiten su uso como técnica de rescate
en caso de intubación fallida, se analizará brevemente a continuación. La cricotiroidotomía con aguja está
disponible como una alternativa a la vía aérea quirúrgica abierta y es la vía aérea quirúrgica de elección en
niños menores de 8 años. Las indicaciones son una vía aérea fallida o la incapacidad prevista para realizar
una intubación traqueal cuando está indicada. Las contraindicaciones incluyen la obstrucción de las vías
respiratorias superiores, que puede provocar un barotrauma si el paciente no puede exhalar adecuadamente,
y la capacidad de asegurar una vía aérea menos invasiva.
266
Se palpa la membrana cricotiroidea y luego se punza con la cánula intravenosa más grande
disponible. La punta de la aguja tiene un ángulo de aproximadamente 45° caudal y se aspira
continuamente aire de una jeringa que contiene solución salina. Esto dará como resultado un
burbujeo que hará que la ubicación traqueal sea más evidente. Después de hacer avanzar la aguja
de 2 a 3 mm más después de la entrada en la tráquea para asegurarse de que toda la cánula esté
dentro de la tráquea, se avanza fuera de la aguja hacia la tráquea con su centro avanzado hacia la
piel. Idealmente, los adultos deben recibir ventilación con chorro con la presión más baja requerida
para lograr la expansión del tórax, lo que permite el tiempo suficiente para que los pulmones se
recuperen. Este enfoque 2
O, brinda la capacidad
350 kappa) de al
de oxígeno administrar
100% parahasta 50 ypsi
adultos de(3515 cm por
1 a 2 psi H en niños, pero
kilogramo para
el barotrauma, incluido el enfisema subcutáneo rápidamente progresivo, puede ocurrir muy
rápidamente, lo que hace que el acceso quirúrgico adicional sea prácticamente imposible. Un catéter
o una conexión inseguros también pueden producir rápidamente un resultado desastroso. Por lo
tanto, es muy deseable un adaptador luer-lok, sin embargo, en su ausencia, se puede usar una
jeringa de 3 cc y un conector ETT que permitirá la conexión a una bolsa Ambu Es difícil generar su
fi ciente presión sin equipo especializado (p. ej. , un sistema de ventilación a chorro).
Cricotiroidotomía (ver cap. 14 )
El método más simple para realizar una cricotiroidotomía implica ubicar la membrana cricotiroidea
entre los cartílagos tiroides y cricoides, preparando el cuello anterior de manera aséptica según lo
permita el tiempo. Si los puntos de referencia se identifican fácilmente, se realiza una incisión
punzante transversal en la membrana cricotiroidea con un bisturí n.° 11 en todo el ancho de la hoja.
Luego se invierte el bisturí y se coloca el mango en la herida y se gira 90° para dilatar la abertura. A
continuación, el dedo meñique del operador se coloca en la herida para dilatar aún más la abertura
y se palpan los anillos traqueales para confirmar la entrada en la tráquea. Luego se coloca un TET
con manguito de 6.0–7.0 en la tráquea y se infla el manguito.
La colocación se con fi rma mediante la observación de la elevación del tórax, la auscultación de las
axilas y el epigastrio y, preferiblemente, una capnografía de forma de onda continua.
Antes del uso de dispositivos de rescate para las vías respiratorias y protocolos RSI, las tasas de
cricotiroidotomía prehospitalaria eran sorprendentemente altas. Si bien las tasas de manejo quirúrgico de
las vías respiratorias en el Departamento de Emergencias suelen ser inferiores al 1 %, los estudios
realizados en la década de 1980 y principios de la de 1990 encontraron que las tasas de cricotiroidotomía.
prehospitalaria oscilaban entre el 2 y el 14 % 39–41 Aunque las tasas del procedimiento variaron, los
autores señalaron que con frecuencia se realizaba en pacientes con lesiones masivas y que la mayoría
de los pacientes no sobrevivía al alta hospitalaria. Las indicaciones para la cricotiroidotomía fueron
traumatismo facial masivo, atrapamiento del paciente, sospecha de lesión de la columna cervical y falla
en la intubación oral. Más recientemente, Gerich et al. evaluaron la eficacia de un protocolo que
involucraba el uso de midazolam (10-30 mg) y fentanilo (250-500 mg) por parte de un residente de trauma
y un paramédico experimentado evitando el uso de agentes paralizantes. La justificación es difícil de
entender ya que es probable que estos fármacos produzcan apnea e inestabilidad hemodinámica aún mayor que la RSI más convencional.
No obstante, encontraron que la intubación traqueal exitosa se realizó en el 97% de los pacientes, y
1.
solo el 2% de los pacientes requirió manejo quirúrgico de la vía aérea.
Videolaringoscopia (Véase también el cap. 6 )
En el transcurso de los últimos años, la videolaringoscopia (VL) se ha convertido en una herramienta

útil en el manejo de la vía aérea difícil en el entorno de emergencia (véanse las Figuras 15.15 y
15.16 ). Al no requerir una línea de visión directa a la orofaringe posterior, la VL puede ser útil en
pacientes obesos, con patología de la columna cervical o con trauma facial. Más recientemente, se
ha argumentado el uso de VL como complemento para el manejo de emergencia de las vías
respiratorias fuera del hospital. Múltiples estudios han demostrado que los proveedores
prehospitalarios pueden volverse competentes en esta técnica útil de vía aérea tanto en encuentros
con pacientes simulados como reales
autores comparan 2,3,42 . En dos estudios recientes
el tiempo 42 , de Aziz 43 y Narang, los
267
Figura 15.15. Vista lateral de una videolaringoscopia en un paciente con trauma simulado (cortesía: Dr. Mike
Abernethy/UW Medf ight).
Figura 15.16. Vista de los operadores durante la videolaringoscopia en un paciente con trauma simulado
(cortesía: Dr. Mike Abernethy/UW Medf ight).
y éxito de VL a ETI estándar por estudiantes de paramédico y residentes de medicina de emergencia

en simulaciones de vía aérea difícil de alta fi delidad. Ambos grupos encontraron que VL proporcionó
una mejor vista de las cuerdas y una mayor tasa de éxito de ETI en los escenarios de vía aérea difícil
simulados. De manera similar, en un gran estudio que evaluó la intubación traqueal en el Departamento
de Urgencias, VL tuvo una mayor tasa de éxito global y un menor número de intubaciones esofágicas
44 . Estos comparación
autores también
conencontraron que directa,
la laringoscopia la VL tenía
por una mayor
lo que tasaopción
es una de éxito en el primer
interesante intento en
a considerar
para futuras investigaciones en el entorno prehospitalario.
La técnica de VL en el entorno prehospitalario es la misma que en cualquier otro entorno, pero

depende en cierta medida del dispositivo exacto que se utilice. Los laringoscopios angulados, como
McGrath y GlideScope, así como los dispositivos canalizados, como AWS y Airtraq, se colocan en la
®
línea media;
McGrath
por el contrario,
Mac y GlideScope
los que tienen
Direct,
hojas
se colocan
estilo Macintosh
a lo largotradicionales,
del lado derecho
como
deStorz
la lengüeta,
C-MAC,que
se desvía hacia la izquierda. Se visualizan los puntos de referencia secuenciales de la úvula, la epiglotis
y la apertura de la glotis. Con dispositivos angulados, los fabricantes recomiendan el uso de un estilete.
Un estilete se considera opcional con el Storz
268
C-MAC, McGrath Mac y GlideScope Direct y no se requieren para los dispositivos canalizados. Un beneficio
definido de estos dispositivos para pacientes con traumatismos es que, por lo general, no se requiere una
posición especial y el administrador de las vías respiratorias puede acercarse al paciente desde posiciones
distintas a la cabecera de la cama. Desafortunadamente, la luz solar brillante puede causar interferencias
visuales según el dispositivo y la unidad de visualización. Esto se puede superar, al menos en parte, dando
sombra a la unidad con una sábana o una toalla grande. Algunos dispositivos son más susceptibles al
empañamiento; las secreciones y la sangre en la orofaringe también pueden interferir con la vista obtenida
en mayor medida que con la laringoscopia directa. La apertura de la boca requerida depende del dispositivo,
pero debe ser adecuada para acomodar la hoja y permitir la manipulación del TET.
Conclusión
El manejo de la vía aérea difícil en el entorno prehospitalario puede representar un desafío importante.
Muchas veces es necesario tomar decisiones sin el beneficio de un historial o examen físico adecuado del
paciente. En los Estados Unidos, los sistemas de EMS prehospitalarios varían en su enfoque de
capacitación, educación, recertificación y "protocolos de vía aérea" utilizados. Esto ha llevado a grandes
discrepancias en la estandarización del manejo de la vía aérea de emergencia. Con el desarrollo continuo
de dispositivos para las vías respiratorias que son más fáciles y rápidos de colocar y los protocolos refinados
para el manejo avanzado de las vías respiratorias por parte de los proveedores prehospitalarios, el manejo
de las vías respiratorias difíciles en este entorno continúa evolucionando.
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270
dieciséis
Extubación
de la Vía Aérea Difícil
Louise Ellard y Richard M. Cooper
Introducción ................................................. .................................................... ............. 271

Resumen de problemas de extubación ............................................... ............................. 272
Estratificación de riesgo de extubación .................................................. .................................... 273
Procedimientos quirúrgicos asociados con extubaciones de alto riesgo .......................... 273
Condiciones Médicas Asociadas con Extubaciones de Alto Riesgo ................................ 277
Estrategias para el Manejo de la Extubación de la Vía Aérea Difícil .................................. .278
Intercambio por vía aérea supraglótica .................................................. ............................. 279
Extubación sobre un broncoscopio flexible ............................................... ................... 279
Dispositivos de intercambio de vías respiratorias y ventilación a chorro a través de estos dispositivos .................. 279
Oxigenación .................................................. .................................................... .......... 281
Conclusión ................................................. .................................................... .......... 281
Referencias .................................................. .................................................... .......... 284
Introducción
Aunque es más probable que la extubación traqueal se asocie con complicaciones de las vías respiratorias, la
1
, mayor
Las guías de práctica
parte de
delalaliteratura
Sociedadsobre
Estadounidense
el manejo dedelas
Anestesiólogos
vías respiratorias
paradifíciles
el manejose centra
de la vía
en aérea
la intuición.
difícil
recomiendan que el anestesiólogo tenga una estrategia preformulada para extubar a dichos pacientes para tal
estrategia.
2
. El Análisis de Reclamos Cerrados de ASA respalda la necesidad
3.
L. Ellard
, EN , Canada , M5G 2C4 Toronto
RM Cooper )
(Departamentos de Anestesia y Anestesia y Manejo del Dolor, Universidad de Toronto, Hospital
, EN ,
General de Toronto, Canadá Correo electrónico , M5G richard.cooper@uhn.on.ca
de Toronto: 2C4
Este capítulo tiene como objetivo:
• Resumir las complicaciones asociadas con la extubación traqueal y la reintubación • Discutir la

estratificación del riesgo asociado con la extubación • Proporcionar estrategias para manejar la extubación
de la vía aérea difícil
La extubación falla cuando un intento de retirar un tubo traqueal no tiene éxito, lo que requiere que el
paciente sea reintubado. Esto puede ir acompañado de un intento fallido de reintubar la tráquea. Cualquier
reintubación debe considerarse más difícil que la intubación original, ya que es más probable que se asocie
con prisa, inestabilidad hemodinámica, hipoxia y/o acidosis, así como edema de las vías respiratorias y
sangrado de la intubación inicial (especialmente si la intubación inicial fue difícil).
Es razonable considerar la extubación fallida en dos entornos clínicos separados: la unidad de cuidados
intensivos (UCI), donde tales fallas son relativamente comunes, y la sala de operaciones o la unidad de
cuidados postanestésicos (UCPA), donde son mucho menos frecuentes. En la UCI, a veces se intenta una
"prueba de extubación" para minimizar los riesgos, las molestias y los gastos de una intubación prolongada, y
la incidencia de reintubación es del orden del 6-20% 4-6
. Aunque las complicaciones asociadas a la extubación de pacientes postoperatorios pueden ser
más frecuentes, rara vez requieren reintubación. Combinando los resultados de cuatro grandes estudios que
involucraron a más de 150 000 pacientes posquirúrgicos, la incidencia de reintubación osciló entre 0,09 y 0,19
.
% 7–10 Las complicaciones, como hipertensión, taquicardia, tos, aspiración y obstrucción de las vías
respiratorias, pueden estar asociadas con cualquier extubación. La obstrucción de las vías respiratorias
puede complicarse aún más por el edema pulmonar por presión negativa. Sin embargo, la mayor parte de la
discusión de este capítulo se relacionará con problemas de oxigenación y ventilación con la extubación de vías
respiratorias más difíciles y estrategias diseñadas para aumentar la probabilidad de una extubación segura y
exitosa.
Resumen de los problemas de extubación

Las causas de una extubación fallida generalmente pueden clasificarse como una falla de oxigenación,
ventilación, eliminación inadecuada de secreciones pulmonares o pérdida de permeabilidad de las vías respiratorias.
La obstrucción de las vías respiratorias puede ser el resultado de edema laríngeo, lesión traqueobronquial,
lesión de las cuerdas vocales, laringoespasmo, macroglosia o tumefacción externa a las vías respiratorias.
Estos a su vez pueden tener muchas etiologías, incluidas las relacionadas con el paciente, el procedimiento
quirúrgico o el manejo original de la vía aérea. Se informa que el edema de las vías respiratorias ocurre en el
2% al 37% de los pacientes de la UCI después de unarespiratorias
"intubación prolongada"
pueden ocurrir
11desde
. Las lesiones
los labios
dehasta
las vías
la
tráquea distal o los bronquios principales. Se pueden producir lesiones glóticas o traqueales a pesar de una
buena visión laríngea 12,13 o durante
lesionarse la TET
por el intubación broncoscópica
o su introductor o por flexible despierto
compresión 14 . La
isquémica tráquea
ladel
mucosa puede
manguito
traqueal.
sobre
Se supone que las lesiones de las vías respiratorias son menos probables si la intubación es fácil; cómo el 15
y el 80 % de los análisis de reclamos cerrados de la ASA revelaron que el 58 % de las lesiones laríngeas por
traumatismo
las vías respiratorias se asociaron con intubaciones “no difíciles” 16 . Incluso cuando la laringoscopia directade
proporciona una vista satisfactoria de la glotis o la intubación se ve facilitada por la visualización
14 , se puedendeproducir
fibra óptica
12
lesiones en las vías respiratorias y pasar desapercibidas hasta inmovilidad
después dede retirar
la glotis
el puede
tubo endotraqueal.
deberse a una Lalesión
del nervio laríngeoy recurrente (NLR)
ha resultado o de los cartílagos
de intubaciones aritenoides,
aparentemente sin como nos haría
incidentes creer. La
21,24,28 la bibliografía
parálisis de17,27
las ,
cuerdas vocales es el resultado de una lesión en el nervio vago o en una de sus ramas (ver Tabla 16.1 ), que
17–26
puede ocurrir como una complicación quirúrgica, generalmente
. La lesiónasociada
del aritenoides
con cirugía
puededeser
cuello,
mástiroides
común oque
torácica. El NLR izquierdo también puede estar comprimido por tumores torácicos, dilatación aneurismática
aórtica o agrandamiento de la
un manguito deaurícula izquierda. Además,
tubo endotraqueal la división
demasiado anterior del NLR se puede comprimir con
inflado 29
272
Extubación de la Vía Aérea Difícil
Tabla 16.1. Características clínicas asociadas con la lesión de varias ramas del nervio vago.
nervio lesionado Cambio anatómico Características clínicas
Rama externa del nervio Cuerda vocal aducida y acortada con desplazamiento Voz entrecortada, sin obstrucción
laríngeo superior (unilateral) de la epiglotis y laringe anterior hacia el lado
afectado
Rama externa superior La epiglotis sobresale formando las cuerdas vocales Ronquera con reducción de volumen y
nervio laríngeo (bilateral) difícil de visualizar. Si se ven, tienen un rango de voz arqueado pero sin obstrucción. Las cuerdas
NLR (unilateral) vocales asumen una posición paramediana fija. Voz ronca. Tos débil. Posiblemente marginal
Estridor
RLN (bilateral) Cuerdas vocales en posición paramediana fija inspiratorio de las vías respiratorias. vía aérea quirúrgica por lo general
105
necesario
La macroglosia puede complicar la cirugía realizada en sedestación, en decúbito prono o en un “banco de

30–33
posiciones parque” o con una posición de Trendelenburg empinada o prolongada. Otras causas incluyen la
angioedema 34 , sobrecarga extrema de volumen o el traumatismo de la lengua, especialmente cuando el
paciente tiene una coagulopatía. Lam y Vavilala postulan que, en la mayoría de los casos, la macroglosia es el
resultado de una compresión venosa que conduce a una insuficiencia arterial y una lesión por reperfusión
32
subsiguiente. Obstrucción completa
. Si se produce de las vías
macroglosia respiratorias
o progresa que de
después hace necesaria lapuede
la extubación, reintubación,
conducirpero el control de
a una
las vías respiratorias puede ser difícil o imposible de lograr 31
.
Estrati fi cación de riesgo de extubación
Se deben considerar dos preguntas antes de extubar a cualquier paciente:
1. ¿Este paciente tiene mayor riesgo de fallar la extubación?

2. Si se requiere reintubación, ¿es probable que sea difícil? (ver Tabla 16.2 )
Si la respuesta a ambas preguntas es "sí", entonces el paciente representa una extubación de alto riesgo. La figura
16.1 propone una matriz de decisión para estratificar el riesgo de extubación de un paciente dado.
Un paciente puede correr un mayor riesgo de fallar en la extubación si tiene una reserva fisiológica marginal.
Además, el movimiento paradójico de las cuerdas vocales (PVCM), la EPOC, la obesidad, la apnea del sueño, la
traqueomalacia, la enfermedad de Parkinson, la artritis reumatoide y las quemaduras agudas o la inhalación de
humo predisponen a un mayor riesgo de necesidad de reintubación. Tabla 16.2
enumera las características que deberían resaltar la posibilidad de una mayor dificultad para la reintubación.
Procedimientos quirúrgicos asociados con extubaciones de alto riesgo
Cirugía ORL
La tasa de reintubación parece ser significativamente más alta (1-3 %) después de una variedad de procedimientos
35–39 7
de cabeza y cuello. incluyendo panendoscopia .
Cirugía de Laringe
Los pacientes que se someten a una panendoscopia (laringoscopia, broncoscopia y esofagoscopia) tienen un
mayor riesgo de obstrucción posoperatoria de las vías respiratorias y tienen aproximadamente 20 veces más
probabilidades de necesitar reintubación en comparación con otros procedimientos quirúrgicos, especialmente si
se toma una biopsia .7La mayoría de las reintubaciones ocurrieron dentro de la primera hora de la extubación y
generalmente se atribuyeron a la coexistencia de EPOC.
273
Tabla 16.2. Características que aumentan la dificultad de la reintubación.
Intubación inicial difícil o equipo avanzado de vía aérea necesario, por ejemplo, intubación broncoscópica Eventos posteriores que pueden
haber cambiado la anatomía/facilidad de la intubación
Edema de las vías
respiratorias Traumatismo de las vías respiratorias (p. ej., por una cirugía como una panendoscopia o por la intubación inicial)
Lesión del nervio laríngeo recurrente

Traqueomalacia Compresión extrínseca, por
ejemplo, hematoma en el cuello
Acceso limitado a la vía aérea Fijación
intermaxilar (mandíbulas cerradas con alambre)
Inestabilidad o inmovilización de la columna cervical “Sutura
protectora” del mentón al tórax para evitar la tracción en una nueva anastomosis traqueal Espacio de confinamiento que
limita el acceso, por ejemplo, bahía de PACU, UCI o habitación del paciente
MAYOR RIESGO DE DIFÍCILES

¿REINTUBACIÓN?
NO SÍ
Intermedio - alto riesgo

NO Riesgo bajo
AUMENTÓ
PROBABILIDAD DE
REINTUBACIÓN
¿REQUERIDO?
SÍ Riesgo intermedio Alto riesgo
Figura 16.1. Esta es una tabla de estratificación del riesgo de extubación basada en la probabilidad de que se requiera una reintubación y la
dificultad prevista para lograrla. Los pacientes con bajo riesgo para ambos se consideran “extubaciones de bajo riesgo”; los pacientes con mayor
probabilidad de requerir reintubación son de riesgo intermedio; los pacientes en los que es probable que esto sea difícil tienen un riesgo intermedio-
alto; y aquellos que tienen un mayor riesgo de fallar la extubación y en quienes la reintubación sería difícil son los pacientes de mayor riesgo.
Cirugía de tiroides
Una variedad de lesiones de las vías respiratorias pueden asociarse con tiroidectomías, incluidas lesiones
superiores y del NLR, hematoma de la herida y traqueomalacia. La lesión del NLR es mucho más probable
que ocurra con la cirugía de tiroides por cáncer que con una enfermedad o hematoma
benigna 38se. La
produce
hemorragia
después
local
rara .
de la operación en el 0,1-1,6% de los pacientes sometidos a cirugía tiroidea. La traqueomalacia es 38,40–43
después de la tiroidectomía, incluso en pacientes con compresión traqueal retroesternal significativa 43-48
y, cuando está presente, por lo general
y se reanuda
no se hace
la ventilación
evidente hasta
espontánea
después
49 de la cirugía. Se retira el TET
.
Infecciones profundas del cuello
Las infecciones que involucran los espacios submandibular, sublingual, submentoniano, prevertebral y
retrofaríngeo presentan desafíos significativos en el manejo de las vías respiratorias y, por lo general, es
necesaria una intubación posoperatoria continua. Potter et al. comparó retrospectivamente los resultados
de 34 pacientes en los que se realizó una traqueotomía con 51 pacientes que permanecieron intubados
50
después del drenaje quirúrgico . Todos los pacientes habían sido intervenidos quirúrgicamente
274
Figura 16.2. El paciente se ha sometido recientemente a una resección cricotraqueal y para minimizar
la tensión en las anastomosis, la distancia del mentón al tórax se reduce con una "sutura protectora"
que evita la extensión cervical. Este paciente se había sometido a una maniobra de Bailey, cambiando
el TET por una LMA antes de la emergencia. Esto estaba destinado a permitir la evaluación de la
respiración espontánea antes de la emergencia y reducir la tos al despertar. La fotografía fue
proporcionada por cortesía del Dr. Patrick Gullane, University Health Network, Toronto y se reimprime
con permiso de Elsevier de “Extubation and reintubation of the difi cult airway”. En: Hagberg CA, editor.
Manejo de la vía aérea. 3ª ed.; 2012.
drenaje para el compromiso inminente de las vías respiratorias y el soporte de las vías respiratorias necesario después de la operación.
Ocurrieron dos muertes, una por extubación no intencionada y la otra por edema laríngeo postextubación e
imposibilidad de restablecer la vía aérea. Se observó que este último paciente tenía una fuga en el manguito antes
de la extubación y se desarrollaron signos de obstrucción 30 minutos después de retirar el tubo endotraqueal. El
drenaje quirúrgico rara vez da como resultado una mejora inmediata de las vías respiratorias y la reintubación o, si
se requiere, una vía respiratoria quirúrgica emergente puede complicarse con edema, distorsión tisular y urgencia.
Resección traqueal
Los pacientes que se presentan para una resección traqueal quirúrgica presentan tres desafíos distintos para el
anestesiólogo durante la fase de extubación:
1. Es deseable una extubación precoz 51-55 para evitar la presión positiva sobre la anastomosis y la presencia de
un cuerpo extraño en la vía aérea.
2. Una extubación sin tos es ideal para evitar la interrupción de la nueva anastomosis.
3. Si se requiere reintubación, el acceso está limitado debido a la sutura protectora entre el mentón y el tórax 52,53
(Figura 16.2 ) y el anestesiólogo debe asegurarse de que el manguito del tubo endotraqueal no esté inflado en
la región de la nueva anastomosis.
UPPP
Se han empleado una variedad de procedimientos quirúrgicos para tratar la apnea obstructiva del sueño (AOS),
56
incluida la uvulopalatofaringoplastia (UPPP) . Una revisión retrospectiva de 101
Los procedimientos UPPP identificaron una tasa de complicaciones respiratorias postoperatorias tempranas del 10 .
% 57. Diez de 11 pacientes requirieron reintubación y una muerte resultó de la obstrucción de las vías respiratorias.
Estos pacientes a menudo caen en la “caja” de alto riesgo en la matriz de decisión: la combinación de obesidad,
apnea del sueño y cirugía de las vías respiratorias aumenta el riesgo de que se requiera reintubación y también la
probabilidad de que la reintubación sea difícil.
275
Cirugía de columna cervical

Los procedimientos de la columna cervical pueden complicarse con parálisis de las cuerdas vocales u obstrucción de las vías respiratorias.
El abordaje quirúrgico anterior requiere retracción traqueal y esofágica hacia el lado opuesto para permitir la
exposición que puede causar edema. Se observó disfunción de las cuerdas vocales en el 5 % de 411
pacientes sometidos a discectomía y artrodesis cervical anterior 58 . Emery et al. estudió los133
registros
pacientes
de
que fueron sometidos a corpectomías cervicales anteriores con artrodesis entre 1974 y 1989 37 . Identificaron
7 pacientes (5,3 %) que requirieron reintubación posoperatoria
comunes e intentaron
que causan identificar
el compromiso las características
posoperatorio de las
vías respiratorias. Los autores creen que la enfermedad pulmonar preexistente, la mielopatía preoperatoria
moderada o grave, la descompresión multinivel extensa con cirugía prolongada y la retracción del tejido
fueron factores de riesgo para la obstrucción de las vías respiratorias posoperatorias, pero no hubo controles
37 . Recomendaron 1 a 3 días de intubación electiva después de la operación, una prueba de "fuga del
manguito" y laringoscopia directa en la extubación. Los criterios
columna cervical de extubación
anterior después
se discutieron de la cirugía
extensamente en elde la
Foro
en línea de la Sociedad para el Manejo de las Vías Aéreas en enero-febrero de 2011. Los grupos que
realizan esta cirugía con frecuencia, generalmente extuban a sus pacientes al final de la cirugía, excepto
cuando la pérdida de sangre es alto (> 500 ml), la cirugía es prolongada (> 5 h) o involucra más de tres
niveles, la vía aérea fue difícil o se esperaría que fuera difícil o existen comorbilidades, como mielopatía
cervical severa, obesidad o AOS. Los pacientes con múltiples factores de riesgo son atendidos en un entorno
de UCI y son extubados sobre un catéter de intercambio de vía aérea (AEC).
Los pacientes sometidos a cirugía cervical posterior tienen un menor riesgo de requerir reintubación
(1,1-1,7%) 59,60 , pero la reintubación puede ser muy difícil debido a la macroglosia, la inflamación
59 ,
retrofaríngea o hipofaríngea significativa y la fijación de la
concolumna
dispositivos
cervical.
de inmovilización
De manera similar,
cervical
lospara
pacientes
la
protección de la médula espinal requieren una planificación cuidadosa de la extubación, ya que la
reintubación puede ser difícil y el acceso quirúrgico rápido puede ser virtualmente imposible. Varias de las
estrategias descritas a continuación deben ser consideradas seriamente.
Cirugía de fosa posterior

La cirugía de la fosa posterior puede causar lesión de nervios craneales, parálisis de cuerdas vocales, lesión
61–65 ,
del tronco encefálico o del centro de control respiratorio
del tubo endotraqueal
y macroglosia
y la
la31,32
ausencia
succión
. Gorski
oral
de un
deberían
sugirió
reflejoque
despertar
nauseoso
la tolerancia
la
en
sospecha de que tal lesión por edema, isquemia o compresión puede provocar una pérdida del impulso
respiratorio u obstrucción de las62vías
. Daño
respiratorias.
a los centros de control cardiovascular y respiratorio
Endarterectomía carotídea
La endarterectomía carotídea puede provocar inflamación del cuello, hematoma o lesión nerviosa. La tasa
de hematoma posoperatorio en la herida es aproximadamente del 5% al 7,1% grandes.
66,67 en Puede
varios estudios
ser difícil
diferenciar clínicamente entre sangrado y edema y la evacuación de la herida no siempre resuelve el
problema. En el estudio New York Carotid Artery Surgery, se produjeron parálisis de nervios craneales en
514/9.308 pacientes (5,5 %), que afectaban con mayor frecuencia al nervio hipogloso (170) y producían
desviación de la lengua hacia el lado operatorio, una rama del nervio facial (126). resultando en una caída
del labio/facial, nervio glosofaríngeo (41) o una rama del nervio vago que produce paresia de las cuerdas
66 .
vocales (31)
Cirugía Maxilofacial
La cirugía maxilar y mandibular puede producir una inflamación facial importante; sin embargo, la vía aérea
generalmente se conserva. Meisami et al. realizaron resonancias magnéticas 24 h después de la cirugía
maxilar y/o mandibular en 40 pacientes. A pesar de la inflamación facial significativa observada en casi
.
todos los pacientes, ninguno mostró inflamación de los tejidos blandos desde la base de la lengua hasta la68glotis.
276
Sin embargo, se ha informado obstrucción completa de las vías respiratorias después de una cirugía ortognática
electiva. Dark y Armstrong describieron el caso de una mujer joven que se sometió a osteotomías mandibulares
y maxilares aparentemente sin incidentes con liposucción submentoniana.
Inmediatamente después de la extubación, desarrolló una obstrucción de las vías respiratorias que requirió
reintubación. En la TC se demostró edema extenso desde la lengua hasta la tráquea, máximo a nivel del
hioides . Si se requiere reintubación en estos pacientes, esto puede complicarse si se ha empleado la fijación
intermaxilar.
Condiciones médicas asociadas con extubaciones de alto riesgo
Movimiento paradójico de las cuerdas vocales
Con PVCM, la aducción de las cuerdas vocales verdaderas se produce durante la inspiración, la espiración o ambas.
Las cuerdas vocales falsas y la pared laríngea posterior pueden contribuir aún más a la obstrucción de las vías
respiratorias 70–73no
. Los pacientes
es más difícil. con PVCM tienen
La extubación, porunotro
problema funcional
lado, conlleva unmás quesignificativo
riesgo anatómico dey larequerir
intubación
reintubación. La PVCM puede estar asociada con trastornos psicosociales, estrés, ejercicio, reflujo
gastroesofágico, exposición a irritantes o manipulación de las vías respiratorias. La anestesia regional evita la
intervención de las vías respiratorias, pero no garantiza que no se produzca PVCM debido a la naturaleza
relacionada con el estrés de esta afección. La consideración de la extubación profunda en estos pacientes
parece prudente.
traqueomalacia
La traqueomalacia describe una obstrucción dinámica de las vías respiratorias debido a que la pared traqueal
posterior sobresale hacia delante cuando se reduce la presión intratraqueal o se aumenta la presión intratorácica
27 . Esto puede ser congénito 74
o resultado de la compresión extrínseca por un intratho .
La dritis por 75 u otra masa 76
EPOC grave, intubación prolongada o policono recidivante
bocio rácico también puede conducir a la traqueomalacia. En pacientes susceptibles, es aconsejable confirmar
o descartar el diagnóstico durante la respiración espontánea antes de la emergencia.
Enfermedad de Parkinson
Los pacientes con la enfermedad de Parkinson (EP) pueden mostrar temblor laríngeo, arqueamiento de las
cuerdas vocales y apertura y cierre anormales de la glotis, 77 . Es más de
afectación probable
las víasque la extubación
respiratorias falle debido
superiores y a
susceptibilidad a la aspiración. Es importante ser consciente de que la suspensión perioperatoria involuntaria
de medicamentos antiparkinsonianos puede producir efectos no deseados dramáticos. Esto se ve reforzado
por un informe de caso que describe a un paciente que desarrolló obstrucción de las vías respiratorias y
acidosis respiratoria aguda que requirió intubación antes de la operación debido a la suspensión de cinco dosis
de sus medicamentos contra el Parkinson durante el ayuno.
78 .
Artritis Reumatoide
Las tres áreas principales de preocupación para el anestesiólogo en un paciente con artritis reumatoide (AR)
son la columna cervical, la articulación temporomandibular (ATM) y las articulaciones cricoaritenoideas y la
79,80
mayor dificultad asociada con la. Los pacientesLa
reintubación. conextubación
AR tienenpuede
un mayor
fallarriesgo deafallar
debido la extubación
la obstrucción de las vías
respiratorias por artritis cricoaritenoide o secundaria a un traumatismo después de una intubación difícil en una
vía respiratoria que ya está estrechada. La reintubación puede ser difícil debido a una columna cervical fija o
inestable o porque la apertura de la boca está limitada debido a la afectación de la ATM. Los estudios de
autopsia sugieren que del 30 al 50 % de los pacientes con AR tienen una afectación importante de la columna
cervical y que los cricoaritenoideos están comprometidos en el 26 al 86 % de los pacientes con AR 81,82
277
Apnea obstructiva del sueño y obesidad

Los pacientes obesos y aquellos con AOS también pueden representar extubaciones de “alto riesgo”. En el
Closed Claims Analysis of Adverse Respiratory Events de la ASA, para reclamaciones específicamente
relacionadas con la extubación, 12 de los 18 eran obesos y 5 de estos pacientes habían sido diagnosticados
con OSA 3 AOS se asocia con un riesgo de obstrucción de las vías respiratorias después de la cirugía 83 y
. La
la reintubación puede ser difícil debido a una mayor incidencia de laringoscopia directa difícil 84 así como
potencial
al
de reflujo gastroesofágico y desaturación de oxígeno arterial acelerada 85,86
debido a una disminución de la capacidad residual funcional.
quemaduras
El riesgo de reintubación es alto en pacientes quemados que presentan broncorrea, disminución de la

eliminación de secreciones, edema laríngeo y supraglótico, aumento de la producción de dióxido de carbono
y síndrome de dificultad respiratoria aguda progresiva. Además, puede ser difícil asegurar el TET debido a la
afectación de la piel adyacente, lo que aumenta el riesgo de extubación no intencional 87
.
Estrategias para manejar la extubación de

la vía aérea difícil
Cuando se identifica a un paciente como una “extubación de alto riesgo”, se debe implementar una estrategia
preformulada con los siguientes objetivos:
(a) Para minimizar las posibilidades de que se requiera reintubación (b) Para
permitir la oxigenación y/o ventilación durante los intentos de volver a asegurar las vías respiratorias (c) Para
asegurar que la reintubación, si es necesaria, sea exitosa A lo largo de esta discusión, se asumen varios
factores de requisitos previos antes de considerar la extubación, incluida la recuperación total de la fuerza y
la conciencia, la reversión del bloqueo neuromuscular, la capacidad de mantener un intercambio de gases
satisfactorio y los reflejos protectores de las vías respiratorias intactos.
El primer paso es un examen enfocado que asegure que la extubación se realice en el momento óptimo. Una
vez que se cumplan los requisitos previos antes mencionados, considere un examen broncoscópico y una
prueba de fuga del manguito. La evaluación broncoscópica con un tubo endotraqueal in situ tiene un valor
limitado, pero ayuda a descartar atrapamiento del tubo y coágulos ocultos (“coágulos forenses”) detrás del
paladar blando o adyacente a la glotis, o edema supraglótico. Una alternativa es el cambio del TET a una vía
aérea supraglótica (SGA) para permitir el examen broncoscópico laríngeo y subglótico. Esto permite la
evaluación del movimiento de las cuerdas vocales, la integridad traqueal y aumenta la posibilidad de una
emergencia sin tos. Esto se discute a continuación. La prueba de fugas del manguito se propuso para
identificar a los pacientes con suficiente inflamación de las vías respiratorias como para comprometer una
extubación segura. El concepto es que si el aire no escapa alrededor del manguito desinflado cuando se
ocluye el TET y el paciente exhala, es probable que haya una inflamación importante de las vías respiratorias.
A pesar de su atractivo intuitivo, los resultados de los estudios son contradictorios y, en algunos estudios, la
prueba de fugas del manguito no logró predecir qué pacientes desarrollaron posteriormente estridor después
de la extubación 11,88,89
manguito puedeo requirieron reintubación. Deem
retrasar innecesariamente argumentómientras
la extubación, que la ausencia
que una de una
gran fuga
fuga enen
el el
manguito puede producir una falsa seguridad de que no habrá dificultades 89
.
El paso dos consiste en reunir el equipo y la experiencia que pueden ser necesarios si se hace necesaria la
reintubación. A diferencia del manejo inicial de un paciente con vía aérea difícil, en circunstancias urgentes,
los métodos que previamente han tenido éxito pueden no estar disponibles o no ser apropiados. Por ejemplo,
la intubación broncoscópica flexible en un paciente hipóxico y agitado con secreciones o sangre en las vías
respiratorias puede ser difícil o imposible.
278
La fijación intermaxilar requiere que los cortadores de alambre estén disponibles de inmediato y que el
personal sepa qué alambres cortar, en caso de que sea necesario. La consideración de la extubación
sobre un AEC o un broncoscopio flexible es parte de este paso (ver más abajo). Si bien es poco probable
que se requiera reintubación, debe tener una alta probabilidad de éxito.
El paso tres involucra el monitoreo posterior a la extubación en un lugar apropiado, mientras el riesgo
de reintubación siga siendo alto. Esto podría extenderse por varios días en algunos casos. En ciertas
situaciones clínicas, como la obesidad y/o la apnea del sueño, se puede considerar la reducción a CPAP
nasal 83,86,90,91 .
Intercambio por una vía aérea supraglótica
Durante la salida de la anestesia general, la mayoría de los pacientes toleran un SGA mejor que un
92–97
TET, con menos tos y respuestas presoras a una profundidad
. Antes
de anestesia
del intercambio,
sufi ciente
el paciente
para evitar
debelaestar
tos,
la contención de la respiración y el laringoespasmo.
Esta técnica es útil pero puede poner en peligro una vía aérea segura si no se ejecuta correctamente y
98
debe practicarse en vías aéreas de rutina antes recomiendan
de su uso en que
extubaciones
se inserte de
el SGA
alto riesgo.
antes de
Bailey
retirar
y otros
el
TET, con la supuesta ventaja de reducir el riesgo de perder la vía aérea después de la extubación
traqueal 96,99 (ver Cap. 7). El reemplazo con un SGA proporciona un medio excelente para realizar una
evaluación broncoscópica de la anatomía y función glótica y subglótica. Después de realizar la
sustitución, se debe realizar la con fi rmación broncoscópica de la colocación adecuada. Luego, se
puede revertir la relajación muscular y permitir que se reanude la ventilación espontánea, mientras se
mantiene la profundidad adecuada de la anestesia. Se puede usar un broncoscopio que se pasa a
través del SGA para evaluar el movimiento de las cuerdas vocales y la apariencia para excluir, por
ejemplo, PVCM o traqueomalacia. Durante este examen, la vista está protegida de las secreciones
orales, la concentración de oxígeno se puede ajustar según sea necesario y se puede complementar la
ventilación inadecuada. Esta técnica es particularmente útil en pacientes con estridor post-extubación
recurrente o para aquellos sometidos a tiroidectomía cuando se sospecha traqueomalacia o parálisis de
cuerdas vocales 43,100
.
Extubación con un broncoscopio flexible El examen con
un broncoscopio flexible (FB) también puede realizarse a través del TET sin sustituir un SGA. Después
de succionar la orofaringe, el FB se pasa a través del TET a una posición por encima de la carina y el
manguito del TET se desinfla lentamente para minimizar la tos. El TET se retira hacia la orofaringe con
la subsiguiente retirada muy gradual del FB hacia una región supraglótica. Una vez que el paciente se
siente cómodo, el FB se retrae aún más hasta una posición justo por encima de las cuerdas vocales.
Incluso con una técnica deliberada de este tipo, las secreciones excesivas, la tos, la deglución o la poca
tolerancia frustran con frecuencia el ejercicio y no brindan suficientes oportunidades para visualizar las
estructuras de interés. Si se observan anormalidades significativas y no se ha perdido la vista, es posible
reinsertar inmediatamente el broncoscopio y hacer avanzar el TET.
Dispositivos de intercambio de vías respiratorias y ventilación a chorro a través de
estos dispositivos Hay una serie de productos diseñados como AEC que se pueden usar para facilitar
una "extubación reversible". Estos catéteres largos y huecos suelen tener orificios en los extremos y/o
en los lados distales, conectores para ventilación a presión y/o manual, marcadores radiopacos y de
distancia, y se pueden conectar a un capnógrafo para confirmar la colocación y proporcionar
monitorización respiratoria (Figura 16.3 ). Cuando se utiliza para facilitar la extubación, el AEC se
introduce a través del tubo endotraqueal, de modo que las marcas de distancia de los dos dispositivos
estén alineadas. Luego se retira con cuidado el tubo endotraqueal. La respiración espontánea puede
tener lugar alrededor del dispositivo y la mayoría de los pacientes podrán hablar o toser con un AEC in situ.
Deben estar debidamente asegurados para garantizar que no se salgan prematuramente.
279
Figura 16.3. Un catéter de intercambio de vía aérea (AEC) está conectado a un capnógrafo. Debido a que la AEC
está en la tráquea media o distal, se aspira muy poco espacio muerto y los valores continuos se correlacionan
.
estrechamente con la pCO arterial.
2
Figura 16.4. Es un desafío asegurar un AEC, particularmente cuando reemplaza un ETT oral. Esta fotografía
demuestra una fi jación segura en el centro de la boca. Si se asegura a través de las fosas nasales, se debe tener
cuidado para evitar el contacto y la presión sobre el ala nasal. Reimpreso con autorización de Elsevier de
“Extubation and reintubation of the di fi cult airway”. En: Hagberg CA, editor. Manejo de la vía aérea. 3ª ed.; 2012.
(Figura 16.4 ). Si se requiere reintubación, se avanza un TET sobre el AEC. Esto puede ser
asistido por laringoscopia suave o laringoscopia indirecta 101laringe,
. Incluso
la si
retracción
no se puede
de laver la
lengua puede resultar muy útil. Es aconsejable delegar a alguien para asegurar el AEC
durante la reintubación. Lo mejor es minimizar la discrepancia de tamaño entre el diámetro
interno del ETT y el diámetro externo del AEC eligiendo un intercambiador de tubos de mayor
diámetro y/o un ETT de menor diámetro. Esto disminuye el riesgo de
280
el borde de ataque del TET queda atrapado en las estructuras glóticas. Si se encuentra resistencia, la rotación
del TET puede liberar con éxito el tubo de la fosa piriforme o del cartílago aritenoides. Estos dispositivos
aumentan la probabilidad de que la reintubación tenga éxito; además, si se encuentra alguna dificultad, el
dispositivo puede proporcionar un conducto para la insuflación de oxígeno.
A partir de una base de datos institucional, Mort identificó a 354 pacientes durante un período de 9 años que
fueron extubados por un AEC en el quirófano, la PACU o la UCI. El AEC se dejó colocado hasta que se consideró
improbable la necesidad de reintubación. Surgieron dos grupos: los que requirieron reintubación mientras el AEC
aún estaba colocado y otro grupo que requirió reintubación dentro de los 7 días pero después de que el AEC
había sido retirado. El tiempo medio de permanencia de AEC fue de 3,9 h (rango de 5 min a 72 h). En el grupo
AEC, 47/51 pacientes fueron reintubados con éxito, el 87% en el primer intento. Tres de las cuatro fallas en este
grupo se debieron a la extracción inadvertida del AEC. Por el contrario, de los 37 pacientes que requirieron
reintubación sin la ayuda de un AEC, la tasa de éxito del primer paso fue solo del 14% con hipoxia leve y severa
observada en el 50% y el 19% 102 . La reintubación en todos los casos fue intentada por un anestesiólogo
asistente o un residente de anestesia bajoprimer
el éxito del supervisión directa.
paso, esta Aunquefue
estrategia la sorprendentemente
reintubación sobre un AEC
más no garantiza
efectiva (87%
frente al 14% de éxito del primer paso) con muchas menos complicaciones potencialmente mortales. En la
mayoría de los informes, el AEC se tolera lo suficientemente bien como para permanecer en su lugar hasta que
la reintubación parezca improbable.
La irritación carinal, la causa principal de la intolerancia del paciente, debe provocar una reevaluación de la
profundidad de inserción. Si la irritación persiste a pesar de la profundidad adecuada, se puede mejorar la
tolerancia instilando lidocaína a través del dispositivo. Los AEC especializados están disponibles para la
conversión de un tubo de doble lumen a un tubo de un solo lumen y viceversa.
Las características de los diferentes dispositivos se resumen en la Tabla 16.3 .
Oxigenación Las
opciones para la oxigenación con un AEC colocado, suponiendo que el dispositivo elegido tenga las conexiones
necesarias (consulte la Tabla 16.3 ), son la insuflación, la ventilación de bolsa a catéter o la ventilación a chorro.
La ventilación de la bolsa al catéter se logra mediante el conector de 15 mm provisto.
La insuflación se logra usando oxígeno de flujo bajo (es decir, 1–3 L/min) a un conector de 15 mm en el AEC
(Figura 16.5 ). Para la ventilación de chorro, se conecta un adaptador luer-lock en el AEC a un ventilador de
chorro manual (Figura 16.6 ). Se han notificado barotraumas, en algunos casos mortales, con insuflación o
ventilación jet a través de AEC 103 . Siempre se debe sopesar la necesidad
posibles riesgos.
de ventilación
Se debea con
chorro
fi rmar
frente
la a sus
profundidad de inserción, se debe asegurar el catéter para evitar la migración y, cuando sea posible, se debe
obtener un trazo de capnógrafo para con fi rmar la colocación intratraqueal del AEC antes de aplicar la insuflación
de oxígeno o la ventilación con chorro. Además, se deben usar los flujos y las presiones de conducción más
bajos posibles, se debe minimizar la duración de la inspiración y se debe asegurar la exhalación completa antes
del siguiente chorro. El catéter debe estar en la mitad de la tráquea, evitando el contacto directo con la mucosa
y lo suficientemente lejos de la carina para que no se produzca una migración distal, pero no tan proximal como
para que la ventilación a chorro provoque la expulsión del catéter de la glotis. El objetivo de la oxigenación/
la ventilación a través de dicho dispositivo es la corrección de la hipoxemia potencialmente mortal.
Conclusión
El ASA Task Force, el Canadian Airway Focus Group y The Dif fi cult Airway Society 104 han recomendado que
cada anestesiólogo tenga
reintubación una estrategia
no siempre preformulada
se puede para
predecir y la la extubación
reintubación casi de
conlaseguridad
vía aérea será
difícil.
másLa difícil
necesidad
que lade
intubación original. En este capítulo se propone una “matriz” de decisión destinada a identificar a los pacientes
en los que se justifican precauciones especiales de extubación. Se puede utilizar una variedad de estrategias,
incluido el cambio por un SGA, el uso de un broncoscopio flexible o un AEC para pacientes que pertenecen a
grupos de extubación de alto riesgo.
281
Tabla 16.3. Catéteres de intercambio de vía aérea.
Nombre y empresa Dimensiones y durometría Características unicas
Intercambiador de tubo traqueal 2,0 mm DE 3,3 Termolábil: se ablanda con el calor.
Sheridan TTX (Hudson Respiratory mm DE 4,8 mm Rayas radiopacas y marcas de distancia

care Inc., Temulca, CA) DE 5,8 mm DE
Disponible en Orificio de extremo distal único, sin orificios laterales
dos longitudes (56 y 81 cm) Sin conectores para oxigenación 85 Shore A
Intercambiador Sheridan JETTX DE único, adecuado para TET de más de 6,5 mm de DI Orificio de extremo distal único
100 cm de largo Disponible en nueve tamaños 85 Conector deslizable proximal que se puede acoplar a un ventilador
Shore jet mediante un luer-lock
Tubo endotraqueal JEM Termolábil: se ablanda con el calor.
Cambiador (Instrumentación Rayas radiopacas y marcas de distancia

Industrias, Bethel Park, Pensilvania) Orificio de extremo distal único, sin orificios laterales
Sin conectores para oxigenación.
Catéter de intercambio de vía aérea de Cook 8,0 francos (2,7 mm de diámetro exterior) Rayas radiopacas y marcas de distancia
(Cocinero de Cuidados Críticos, 11 Charr (3,7 mm DE) entre 15 y 30 cm desde el extremo distal
Bloomington, IN) 14 Charr (4,7 mm DE) Dos orificios laterales distales y un orificio final
19 Fr (6,3 mm OD) 83 cm
de largo (excepto 8 F que tiene 45 cm de Dos tipos de conectores proximales (conector de 15 mm y

largo) 85 orilla accesorio de ventilación con chorro luer-lock)
asegurados y liberados por un Rapi-Fit patentado
® adaptador
Intercambio de vías aéreas de Arndt 14 Fr (4,7 mm DE) con conicidad distal El kit incluye una guía Amplatz extra rígida con marcas de
Catéter (Cook Critical posicionamiento + AEC + adaptador rapi-fi t y puerto
Care, Bloomington, IN) broncoscópico La broncoscopia se realiza a través del
70 cm de largo dispositivo de vía aérea existente; A continuación, se introduce

el extremo flexible de la guía Amplatz a través del canal
de trabajo y se avanza hasta la carina antes de retirar el
broncoscopio. A continuación, se hace avanzar el AEC sobre
el cable guía hasta la profundidad adecuada, determinada
alineando las marcas de distancia en la vía aérea existente
con la del AEC; se retira cuidadosamente la vía aérea original
y se avanza su reemplazo sobre el AEC 106
Catéter de ventilación endotraqueal 12 Fr (4 mm DE) 85 cm Franja radiopaca en toda su longitud con marcas de distancia a
(ETVC) de largo intervalos de 4 cm Púa de manguera macho proximal con
(Cardiomed International Inc., 85 orilla adaptador roscado soldado en el catéter que no restringe el
Lindsay, ON, Canadá) diámetro interno del catéter. El adaptador roscado se conecta
a un adaptador luer-lock extraíble. Un orificio en el extremo
distal y ocho helicoidales.
orificios laterales dispuestos para minimizar las presiones

de ventilación del chorro y del latigazo del catéter
La insuflación de oxígeno se logra conectando el componente

macho del ETVC a un medidor de flujo de oxígeno a flujos
bajos (1–2 L/min), ajustado a la saturación arterial
a Shore es la medida de durometría o dureza de un plástico o caucho
282
Figura 16.5. Se muestra un Cook AEC con un adaptador Rapi-Fit™ de 15 mm ( derecha ) y un adaptador de chorro
( izquierda ). Se encontrará una alta resistencia con la ventilación con dispositivo de bolsa debido a la longitud del
catéter y al diámetro interior; sin embargo, puede proporcionar algo de oxígeno y ventilación. Este dispositivo no es
ideal para la ventilación a chorro debido al número limitado de orificios distales que dan como resultado un mayor
latigazo del catéter y una mayor velocidad de inyección. La fotografía fue proporcionada por Cook y es una
reimpresión de “Extubación y reintubación de las vías respiratorias difíciles”. En: Hagberg, editor. Manejo de la vía
aérea. 3ª ed.; 2012 con permiso de la editorial.
Figura 16.6. Se conecta un catéter de intercambio ETVC (Cardiomed International) con su adaptador luer lock a un
inyector de chorro manual con una válvula reductora de presión.
283
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287
Índice
A Ventajas de la intubación
Adecuado, BM , 183 despierto , 36 secado

de
Adnet, F., 2, 66 las vías respiratorias , 37
Videolaringoscopio Advance (AVL), 87, 88 Catéter anestesia 38 ,
de intubación Aintree (AIC), 128, 153–155 Ventajas, ansiolisis y sedación , 38
aplicaciones, configuraciones de Airtraq, 78, 79 Vía anatomía aplicada de las
aérea de Guedel,83–8481, 83 mordaza interna empuje , vías respiratorias bloqueo del nervio
78, 80 apertura83 laríngea y hendidura glosofaríngeo , 39, 40 ,inervación
38–39 bloqueo
sensorial
interaritenoideo , 81, 82 tamaños y aberturas de del nervio laríngeo superior , 39, 41
la boca , 78, 79 Algoritmo de vía aérea. Ver vía , 36
contraindicaciones indicaciones algoritmo ASA
aérea difícil (DA) 35 suplemento de oxígeno , 37
modificado , ,33–34
preparación psicológica , 37 lengua
tópica anestesia
Anatomía de las vías

respiratorias bloqueo del nervio glosofaríngeo, ungüento anestésico local , 39, 42
38–39 del nervio
39, 40 inervación sensorial, bloqueo técnica de pulverización sobre la marcha ,
laríngeo superior, 39, 41 Catéter de intercambio de 41–42, 44 inyección translaríngea , 41, 43
las vías respiratorias (AEC) intubación traqueal , 44–45
capnógrafo y , 277–278 Intubaciones de fibra óptica nasal , 148–149
complicaciones , 279 despierto Intubaciones de fibra óptica oral, despierto
características ,
279, 280 147–149 Vía aérea quirúrgicaMF
despierto,
267 29–30 Aziz,
Manejo de la vía aérea, 12 ,
Obstrucción de las vías respiratorias , 274, 275
Anestesia tópica de las vías respiratorias

ungüento anestésico local , 39, 42 B
técnica de pulverización sobre la marcha , Presión hacia atrás hacia arriba hacia la derecha (BURP) ,
41–42, 44 inyección translaríngea , 41, 43 58 Ventilación con bolsa y máscara B.
(BMV)
, 273,
, 261
277Bailey,
Allison, A. , 118 BarotraumaRA, 229,
166231
BE Hoja
183-SUR
de Belscope
, 215, 217
, 51,
Intubación
52 Berman,
a
Altman, KW , 30, 246 ciegas 196 Intubación nasotraqueal
Bouaggad, A. a ciegas (BNI) , 266
Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) , 2, 4–6, 33–34
Carcinoma de tiroides anaplásico, 23–24
Laringoscopio de comisura ,
anterior , Ansiolisis , Armstrong, T. 240
38 ,
, 275
Ventajas de la intubación ,4
nasal dormido, 144, 147 Bould, MD 214,
inserción de tubo endotraqueal, 144, 145 Bourgain, JL , 230
maniobra de tracción mandibular,
tubo RAE144,
nasal,
145 Bourke, D. 192
,
144, 146 configuración preparatoria,
intubación 143
oral dormido. Brain, AI , 112,
123, 168
Ver Intubación con fibracon
óptica
fibraIntubaciones
óptica Brimacombe, J. 126,
despierto, 147, 148 Intubación broncoscópica , 147, 149
Broncoscopia , 241–242
DOI 10.1007/978-0-387-92849-4, © Springer Science+Business Media Nueva York 2013
ÍNDICE
Estilete multifuncional de ventilación , 28

laringoscopio Bullard (BL), 68, , 29
con máscara de intubación
72 extensor de hoja de plástico,

68, 73 combitube ( ver Combitube traqueal esofágico (ETC)) vías
estilete y tubo endotraqueal, 68, 71 respiratorias comprometidas y críticas,extubación
19–21 de fi( niciones
ver
Butler, FS , 191 2–3
Extubación) ,factores que afectan las estructuras laríngeas
vector de visualización laringoscópica ( ver Vector de
visualización laringoscópica) desproporción volumen lengua-
C , 19
faringe, 13, 14 vía aérea superior acceso , 13, 15, 16 3–4
Capnografía, 225, 227
Endarterectomía carotídea, 274
, columna
Casati, A. 184 Lesión de
cervical,
la
58–59 Cirugía de la columna
cervical,
274 Maniobra de Chandy Alcance incidencia ,
, 121–122
canalizado Airtraq ( ver Airtraq) lightwand, 183 1–
2
manejo, ventilación
con máscara e intubación traqueal evaluación , 12
Pentax AWS100 ( ver Pentax Airway Scope (AWS100)) específica de las vías respiratorias barba 28
Cirillo, AA 191, visualización
, circunferencia
laringoscópica
del cuello
vector
Videoscopio Clarus, 163 , 27
Cohen, MM, 28–29,
Combes,
66 X. , 28
121 Combitube
, laríngeo.
y tubo Ver desproporción volumen lengua-faringe , 26–27
Combitubo traqueal esofágico (ETC) Algoritmo de vía aérea difícil, 112
Intubación difícil (DI), 3–4
Combitubo™ 261
, Laringoscopia difícil, 59–60
Cook AEC ,279, 281 Ventilación difícil con mascarilla (DMV), 2–3
Catéter Cook Kit
, 219–220 Grabadora de video digital (DVR), 88, 90
retrógrado Cook® , 196 Interfaz acoplada directa (DCI) , 103
Cook, TM , 219,
Cooper,
281 Laringoscopios directos (DL) , 45
RM , 95, 96 Corazelli,
London, Complementos de laringoscopia
cuchilla McCoy (CLM) Cormack, RS , 2, 3, , 49–51 directa (DL),ventajas,
53–55 48
28, 53, 85 Coágulo
cricotiroidea
forense Membrana hojas
Cricotiroidotomía , 267 Incisión vertical
, 81
, 192–194
larga en la línea media , 242, 244 Personal Belscope , 51, 52
no quirúrgico , 243–245
242,
Pasos
243 Conversión
involucrados , CLM , 49–51
de traqueotomía Punción cricotiroidea
y construcción , 52
cateterismo traqueal. Ver prisma de Hoffman , 49–
50 diseños de Macintosh y Miller , 49, 51
, 242–243 Siker 49–50 complicaciones
, sangre y secreciones,luces
60 abundante
, 52–53
limitaciones hiperplasia
linguales
de las
, 49amígdalas
técnica lesión
Ventilación jet transtraqueal transcutánea (TTJV) , 49
de la columna cervical , 58–59 laringoscopia
Dispositivo C-Trach, 45 difícil , 59–60
manipulación
extensión
laríngea,
de la cabeza
56–5855
flexión
, 66 obesidad y posición de olfateo,
del cuello 55–56
56, 57 posición de olfateo, 55 Djabatey,
Doyle, DJEA
954
D
SÍ. Ver vía aérea difícil (DA)
oscuro, a. , 275
Infecciones profundas , 272–273 ,
, 81 Vía
del cuello Dhonneur, G.
aérea difícil (DA), 48, 49, 191, 195 algoritmos ,
Pautas ASA, 4, 6 categorías, 4
Escenarios DAM, 5, 8 algoritmos de
manejo, 5, 7 sugeridos
desarrollosequipos
recientes,
,55 ,
evaluación clínica vías
tumores de las
respiratorias ,
quemaduras 23 diabetes mellitus 22
embarazo , artritis reumatoide 23
E
EasyTube , 206
, 23–25 Intubación retrógrada electiva. Ver Intubación retrógrada El-
, Ganzouri, AR , 28
, 22 Servicios Médicos de Emergencia (EMS), 253–255
Técnico Básico de Emergencias Médicas (EMT-Básico), 253
, 22–23 Técnico-Paramédico de Emergencias Médicas (EMT-Paramédico), 253–255
trauma , , EMS. Ver Servicios Médicos de Emergencia (EMS)
Emery, SE 274
infecciones de las vías respiratorias, 25–26
superiores predicción clínica despierto Endoscopia. Ver Acceso quirúrgico a la vía
vía aérea quirúrgica , 29–30 aérea Intubación endotraqueal (ETI),266
264–
290
ÍNDICE
Tubo endotraqueal (ETT), 66–67 tubo RAE nasal , 144, 146 143
Modulador de flujo de oxígeno Enk,
215, 218 configuración preparatoria ,
, 148
Enomoto, Y. 86 Catéteres
Introductor
epidurales,
de tubo147, intubación oral dormida introducción
endotraqueal Eschmann,
Perforación
53, 265–266
esofágica, del broncoscopio , 139, 141 inclinación del
204 Anatomía del tubo combinado traqueal esofágico broncoscopio , 139, 140 medición de la
(ETC) , 200, 201 complicaciones
intubación
, 204 TET
EasyTube , 206 distancia , 140, 144 intubación
víainserción de la
aérea 137–
, 139
138 ejercicio de presión hacia afuera
, coincidencia
posicionamiento del paciente , 136–137
de tamaño , 140, 143 técnica
142 estándar
intubaciones
, 139,
de
fibra óptica despierto , 147, 148 intubaciones
, 205 de fibra óptica nasal despierto 148–149
indicaciones, 200 intubaciones de fibra óptica oral despierto
configuración
147–149
King LT, LT-D, LTS-D , 206 , 132–133
del carro de equipos , 133, 134 tubos de inserción
modificado Fases de , 203 ,
maniobra de Lipp, 200,
202 fase de colocación,
202–203
fase de ventilación 203 ,
emergente,
colocación lateral, 204 intubación de las vías
técnica de fuga mínima,
204 respiratorias, 135 diagrama
204 no emergente, esquemático, 132 accesorioenseñanza,
de
133, 134
, otro 135
Catéter de intercambio ETVC, 279, 281 establecimiento , 136, 137
Manipulación laríngea externa (ELM), 264–265 Laringoscopios de fibra óptica. Ver Laringoscopios rígidos de fibra
Extubación óptica Estiletes ópticos de fibra
22,
óptica
27 Fisher,
, 54–55
QAFinucane,
, 183 Broncoscopio
BT , 17, 18,
TRABAJAR , 271 flexible (FB) , 277Complicaciones
Intubación broncoscópica
de la broncoscopia
flexible (FBI)
flexible
, 44, 156–
UCI y UCPA , 272 157 intubación con fibra óptica ( ver Intubación con fibra óptica)
estrategias de gestión
AEC ( ver Catéter de intercambio de las vías
respiratorias (AEC)) broncoscopio
oxigenación,
fl exible,
279–281
277
preformulado, 276
Intercambio de SGA, 277 ILMA 154–156

,
pasos involucrados, 276–
277 LMA Inserción de
problemas, 272–273
de riesgo
estrati
276 fi cación broncoscopio con , 153–154
catéter Aintree extracción , 152
quemaduras , de , 154, 155con
intubación
fibra
endarterectomía carotídea, 274 óptica asistida retrógrada 121 , 152–154
cirugía de columna cervical, 274
matriz delantero, j. ,
de decisión, 271, 272 infecciones
profundas del
cuello , 272–273
Cirugía ORL , 271
Cirugía laríngea , 271–272 Corte G , TG , 267
Cirugía maxilofacial , 274–
275 Gerig, HJ , 230
AOS y obesidad , 276 Gillespie, MB , 29
PD ,275 Ginesta, V. , 216
cirugía de fosa posterior , 274 Videolaringoscopio GlideScope (GVL™)
PVCM , 275 Monitor AVL, 88, 90
AD , 275 aplicaciones clínicas
reintubación ,271, 272 tubos de doble lumen , 96–97
cirugía tiroidea , 272 Índice de riesgo de El- , 94–95
resección traqueal , 273 Ganzouri factibilidad y
traqueomalacia , 275 superioridad, 95 militares y
UPPP , 273 prehospitalarios, 97 neonatos y 96
, niños
intubaciones exitosas , 95–96
Verathon GlideScope Direct™ , 97–98
F Cuchillas Cobalt™ Stat ,87–88
LMA Fastrach , 154–156 DVR, 88, 90
Fastrach™ , 121–122
Fávaro, R. , 185 Avance de TET , 94, 95
Ferson, DZ , 120 parto , 93–94
Intubación con fibra óptica , 120 Ranger , 88, 89
ventajas de la intubación nasal monitor GVL de segunda generación , 88, 89
durante el sueño , 144, 147 tipos de estiletetercera
, 90–91
generación
visualización
92–93
AVL de
inserción de un tubo endotraqueal , 144, 145 , 87
maniobra de tracción mandibular , 144, 145 ,
291
ÍNDICE
Dispositivos glóticos L
BNI , 266 Lam, AM , 271
cricotiroidotomía , 266–267 Langeron, O. , 29
Introductor de tubo endotraqueal de Eschmann/gula elástica de goma , Manipulación laríngea, 56–58 Vía
, 264–265
265 Cricotiroidotomía con aguja ETI , 266–267 Videolaringoscopia , aérea con máscara laríngea (LMA), 262
267–269 Glicopirrolato , 37 Gorski,
elástica
DWbougie
274 Gullane,
(GEB), 248,
P. 273
265Goma ventajas, 112
AIC , 128–129
Colocación de , 153–154
, catéter Aintree 120–121
, despierto, inserción de , 154
broncoscopio intubación broncoscópica, 117–119
flexible
ILMA ( ver Técnica de inserción de la mascarilla laríngea
para intubación (ILMA)), 113, 116 limitaciones
H , 113
Hagberg, CA, 273, 278, 281 LMA clásico™, 113, 117
Han, R. 2, Heegard, W. LMA Excel™ e ILA™ , 119–120
, 265 LMA Supreme™, 126–127
Prisma de Hoffman, 49– ProSeal™ 125–126
,
, 81 Hung, OR
50 Holst, B. extracción de , 154, 155
, 184 dispositivo de rescate
, 117
Lesión del nervio 272
laríngeo, Laryngeal Tube™ (LT),
263–264 Laringoscopio. Ver Videolaringoscopia (VL)
YO ILMA. Ver Intubación de la vía aérea con máscara laríngea (ILMA) Hojas de laringoscopio
Ventilación con máscara imposible , 29 Belscope , 51, 52
Laringoscopia indirecta, 94, 95 CLM , 49–51
Unidad de cuidados intensivos (UCI), construcción , 52
272 Introductores
, de53–55
la vía aérea
Intubación
con Prisma de Hoffman, 49–50
máscara laríngea (ILMA), 154–156, 262 121–122 Diseños Macintosh y Miller, 49, 51
Maniobra Chandy , Éxito 49–50
,
TET Euromedical y de policloruro de vinilo , 120–121 Vector de visualización laringoscópica
Fastrach™ 121–122
, 16–17
Factores dentales, Subluxación
ILMA C-Trach™ , 122–123 , 18–19
mandibular Movilidad del cuello , 15–17
Intubación LMA™ , 183 Evaluación específica
respiratorias
de las víasFactores
Intubación ,28, 48, 52 , 27
submentonianos Laringoscopia , 28,
Escala de dificultad de intubación (IDS), 2 17–18
240–241. Ver también ,Laringoscopia
Puntaje de dificultad de intubación (IDS), 66 directa (DL)
Intubación/estiletes ópticos, 166, 168 Laringoespasmo ,272
Eje de visualización laringoscópica (LVA) , 15, 17
Lehane, J. , 2, 3, 28, 53, 85 Levesque, PR
, 192
J Jackson, C. , 240, Levitan FPS, 167, 169
241 Laringoscopio Jackson-Pilling , Lidocaína , 38
240 Jacoby,,JJ 210 Janeway, HH Ensamblaje
, sesenta y cinco
y posicionamiento de la varilla 177–178
Jaquet, Y. , 230, 231 de luz, complicaciones,
175 185–186
Maniobra de tracción , 260 preocupaciones ,
mandibular Ventilación a chorro. Ver Ventilación jet transtraqueal indicaciones, 185

transcutánea (TTJV) 87 revisión de la
Juan, A. , literatura efectividad y 184
Papilomatosis laríngea juvenil , 20–21 seguridad , cambios 184
, 183
hemodinámicos , posición
de decúbito lateral LMA™ 184
K 183
para intubación , Trachlight™ pediátrico ,
Kaplan, MB , 103 , 184
Karl Storz Bon fi ls scope , 160, 161 método de intubación, 184
Kemph, JP 210, Kheterpal, S . traqueal TMD intubación
,3 nasotraqueal, 180, 182 principio de
Killian, G. 241
, intubación orotraqueal ( ver intubación orotraqueal),
, King
King LT 206 177
Trachlight™, 176 Lim, Y. 116
LT Airway® , 263 Klain,
M. 210 , ,
292
ÍNDICE
Hiperplasia de amígdalas linguales (LTH), limpieza, 169

49 LMA. Ver Vía aérea con máscara laríngea (LMA) variación de diseño
LMA Supreme™ (SLMA), 126–128 Videoscopio famoso y Video RIFL , 164
, deVentilación
Casillero, GJ 177 baja frecuencia
de chorro
(LFJV), Karl Storz Bon fi ls scope , 160, 161
210, 233 Levitán FPS 164
,
maleable, 160, 161
especificaciones técnicas, , 165–166
M longitudes de tubo,
estiletes
163
Diseños de cuchillas Macintosh y Miller, 49, ópticos de video, 160, 161 reglas de
51 Macintosh DL, 78
Macintosh, RR , 160
operación de fibra óptica, informes de
, sesenta y cinco
literatura, 170 problemas
administración
de mecánicadel
y
Macroglosia , 272, 273 tubo, 169 puertos de oxígeno, posicionamiento , 168–169
Maharaj, CH 81, Estiletes
ópticos del paciente, 169 principios
y visualización progresiva
maleables , 160, 161 Protrusión
mandibular , 27 Subluxación
mandibular , 166–168
Manómetro , 215, 218 Estabilización
, 18–19 SGA y 169–170
,
manual en línea diseño de punta de tubo , 169-170
, 59 usos, y 170
Inyector Manujet, 215, 217 Intubación orotraqueal
Regulador de presión Manujet, 215, 216 transiluminación del cuello central, 178,
Maruyama, K. 86, Ventilación con máscara 180 colocación en laringe y subglótica, 179,
, 28 181 muesca esternal y colocación en esófago, 179,
Víctimas en masa, 182 inserción de vallécula, 178, 179 Osborn, IPMD
253 Cirugía maxilofacial, 274–275 , 87
, McGrath, J.
McCrory, J. 118 Ovassapian, A. , 166
, 97 Oxigenación , 279–281
McGrath® Serie 5 (MGL)
Ajuste de CameraStick , 98, 99
aplicaciones clínicas , 100–102
98, 99 ,
98, 100 McGuire,
técnica de
G. estructura , Pacey , JA , 87
Movimiento paradójico de las cuerdas vocales
, 248 ( PVCM), 275 Paramédico. Ver Técnico en Emergencias Médicas-
Meisami, T. , 274 Paramédico (EMT-Paramédico)
Kit de cricotiroidotomía percutánea de Melker, 244, 245 ,
Tubo Parker Flex-Tip™ 169–170
Miller, RA , sesenta y cinco
Enfermedad de Parkinson (EP),
Punto
275
Técnica de fuga mínima, 204 de mira Pentax Airway Scope
Algoritmo ASA modificado, 33–34 (AWS100) 84 ,
Maniobra de Lipp modificada, 203
Prueba Carga de ETT, 84, 85
, 26–27
de Mallampati modificada Murphy, Macintosh DL frente a 86
,
P. 132 , , 85
puntuaciones POGO
Técnico PO, 87
dispositivo de rescate
, 85–86
N StyletScope , 86
Narang, A. , 267 Porcentaje de puntuación de apertura glótica , 85
Intubación nasotraqueal , 180, 182 (POGO) Cricotiroidotomía percutánea , 244, 245
Hematoma de cuello, 272
Cricotiroidotomía Ventilación con presión positiva (PPV) , 113Unidad
con aguja , 266–267 Disfunciónnervios
de los de cuidados postanestésicos (PACU) , 272 Cirugía
craneales noveno y duodécimo , 204 Videoscopios no de fosa posterior , 274 Potter, JK
canalizados GVL™ ( ver Videolaringoscopio GlideScope , 273
(GVL™) Señal de oración ,
MGL ( ver McGrath® Serie 5 (MGL)) 22 Embarazo , 22
Videolaringoscopio Storz C- Sistema EMS de vía
MAC , 103, 103104
usoDCI
de aérea prehospitalario ,
bujías, en
elásticas
adiciones
de goma 253–255 evaluación y abordaje ,
recientes , 103, 104 V-MAC , 105 255 manejo ventilación con bolsa-
101, 102 Inyector noy tubería mascarilla Combitube™ , 260–261
conformes , 217, 218 , 261–262
Algoritmo de vía aérea difícil, 255–257
Dispositivos glóticos ( ver Dispositivos glóticos)
Máscara laríngea Airway™ , 262–263
O Posicionamiento del , 263–264
Obesidad 276
, paciente con Laryngeal Tube™, 259–
O'Brien, D. , 266 ,
260 atención al paciente 252–253
Apnea obstructiva del sueño (AOS), 13, 14, Reguladores de caudal de presión
276 Önerci, TM,
ópticos
13–16, 19–21, 24–26 Estiletes SER 183-SUR , 215, 217
Modulador de flujo de oxígeno Enk, 215, 218
293
ÍNDICE
Reguladores de presión-flujo (cont.) Smith, RB , 210

Manómetro Inyector
, 215, 218 Posición de olfateo,55–57
Manujet , 215, 217 Regulador Sofferman, R. 247
, WE
Spoerel,
de presión Manujet , 215, 216 Respirador , 210
Santiago II , 215, 216 Prismas. Consulte Videolaringoscopio Storz para , 23–24
Prisma de Hoffman ProSeal LMA (PLMA), carcinoma de células
125–126 Perforación del seno piriforme, escamosas C-MAC,
104 103 103,
204 Uso ,
de bougie elástico de goma DCI , 105
en adiciones recientes, 103, 104
R V-MAC, 101, 102
Intubación de secuencia rápida (RSI), 252, Estiletes e introductores , 53–55
265 Conector Rapi-Fit™, 128–129
Catéter de ventilación Hemangiomas subglóticos , 20
, 219(NLR),
jet Ravussin Nervio laríngeo recurrente Vía aérea supraglótica (SGA) , 277
Reed, JP 272 Algoritmo de vía aérea difícil ASA, 112
, 210
Reanimación , 200 Ventajas de LMA , 112
Intubación con fibra óptica asistida retrógrada, 152–154 AIC 128–129
,
Aplicaciones de la intubación retrógrada, 195– colocación despierto, 120–
196 contraindicaciones
indicaciones
de fi nición e , 117–119
121 intubación broncoscópica fl exible
, 195 ILMA ( ver Intubación de la vía aérea con máscara laríngea
, 191 (ILMA)) técnica de inserción, 113, 116 limitaciones 113
desarrollo histórico , 192–193 ,
técnicas electivas LMA clásico™, 113, 117
, 191–192 LMA Excel™ e ILA™ , 119
Enhebrado del 193–194 LMA Supreme™, 126–128
TET , broncoscopio de fibra óptica , ProSeal™ 125–128
,
192–193
aplicación de pinza hemostática 194–195 , estrategias de , 117
192
ángulo de la aguja , inserción de catéter de dispositivos de rescate , 9
goma roja , 193 Acceso quirúrgico a la vía
Artritis reumatoide (AR), 22–23, 275 aérea Comunicación previa a la , 239
Laringoscopios rígidos de fibra óptica intubación Endoscopia rígida
Estilete Anatomía alterada, 248–249
Inducción
multifuncional Bullard, 68, 72 anestésica , 247–248
extensor de hoja de plástico,
73 68, broncoscopia, 241–242
estilete y tubo endotraqueal, 68,71 cricotiroidotomía ( ver Cricotiroidotomía)
dispositivos
, 66 laringoscopia, 240–241
Traqueotomía)
traqueotomía ( ver
limitaciones, 66
Truview EVO2™ , 72–73 Suzuki, A., 85, 87
UpsherScope , 66–67
componentes de
WuScope , 67, 68 T
desarticulado , 67, 71 Articulación temporomandibular, 18–19
Introductor Frova , 67,
69 Cirugía de tiroides , 272
posicionamiento de la cuchilla y la boquilla de Longitud tiromandibular (TMD), 185
oxígeno , 67, 70videolaringoscopia
cámara de video , rígida.
67, 69 Ver Distancia tiromentoniana ,27
Videolaringoscopia (VL) Factores de desproporción de volumen lengua-
Rocke, DA, , 22 faringe que afectan, 13, 14 Prueba de
Rose, DK 28–29, 66 Mallampati modificada , 26–27
Rosenblatt, WH 126
, Anestesia tópica de la lengua. Ver Intubación despierto
Extubación traqueal , 271–272
Intubación traqueal, 44–45, 52, 58, 184–185 273
S resección traqueal ,
Sansón, GL , 26 Traqueomalacia , 275
Respirador Santiago II, 215, 216 Complicaciones
Santora, AH, 17,
Savoldelli,
18, 22, 27
GL de traqueotomía , 247
, 101 Tumor laríngeo , 244,
245 Pasos
Sedación , 38 , Trachlight™ ,
involucrados 246–247
Sellick, BA, 56, 57 176. Ver tambiénVentilación
Lightwand con catéter
Serocki, G. , 103 transcricoideo , 211, 232 Ventilación jet
transtraqueal
SGA. Ver vía aérea supraglótica (SGA) transcutánea (TTJV) 221–223 anatomía , catéter de válvula
Shippey, B. , 101 de descarga de máquina de anestesia
, J.
Hoja Shung, , 215
121 Siker , 49–50
294
ÍNDICE
Cook , 219–220 V
venoso central doble y multilumen , 220–221 Vavilala, MS , 271
Catéter de ventilación jet Ravussin , 219 Verathon GlideScope Direct™ , 97–98
oxígeno centralizado, 213, 214 Video laringoscopia (VL), 9, 45, 267–269
complicaciones barotrauma, 229, 231 Airtraq ( ver Airtraq) clasi fi cación
punción cricotiroidea, 231electivas
situaciones en , 78
perspectivas futuras, 105–106 GVL™
230 obstrucción espiratoriaventilación ( ver GlideScope Video
(GVL™)
Laringoscopio
jet de alta frecuencia uso
, ventilación
de
insuficiente 229 , 230–231 MGL
, 232 Ajuste de CameraStick, 98, 99
, aplicaciones clínicas, 100–102
distensibilidad torácica , estructura, 98, 99
231 contraindicaciones
, punción
212 técnica, 98, 100
cricotiroidea y aspiración de cateterismo traqueal , Pentax AWS100
225, 226 con fi rmación de capnografía , 225, 227 punto de mira , 84
Carga de ETT, 84, 85

Punción del catéter de Cook, 223–224 Macintosh DL frente a, 86
Manejo emergente de las vías respiratorias, 225, 227–228 Puntuaciones POGO , 85
Punción de catéter venoso 14G , 223 Técnico PO, 87
inyección de anestésico local , 225 dispositivo de rescate
, 85–86
Punción del catéter Ravussin, 223–224 StyletScope , 86
punción transcricoidea, 225, 226 Vídeo Macintosh/C-MAC
, 233
inconvenientes conductos de gas, 217, 218 213 uso de bougie elástico de , 105
goma en adiciones 103,
recientes,
104
fuente de , Storz VL de segunda generación, 101, 102
gas dispositivos caseros de ventilación, 212 Storz VL de tercera generación,visualización
103, 104
a chorro indicaciones exploración del , 92–93
tracto aerodigestivo , 211–212 técnica de Estiletes ópticos de video, 160,
ventilación de rescate , 210 uso de transtraqueal
catéter 161 Laringoscopio rígido y flexible de video (RIFL), 164–
211 tanques de oxígeno fisiología
, mecanismo
y de 166 VL. Ver Videolaringoscopia (VL)
, 213–214
acción reguladores de presión-flujo ( ver
Reguladores de presión-flujo) técnicas de , 233–235
mantenimiento de ventilación , 228 Transtraqueal catéter, En
235
210, 211 Ventilación ,jet transtraqueal. Ver Ventilación jet caminante, l. , 101
transtraqueal transcutánea (TTJV) 23 Williams , 166
Componentes de
WuScope (WS), 67,
68 desarticulados,
71 67,
Trauma , Introductor Frova , 67, 69
Almohada de tropa, 56, 57 Niple de oxígeno y posicionamiento de la hoja , 67,
Hoja Trueview EVO™ , 54 70 Cámara de video , 67, 69
Truview EVO2™ , 72–73
Truview PCD , 73
TTJV. Ver Ventilación jet transtraqueal transcutánea (TTJV) X
Xue, FS , 95
EN
, 25–26
Infecciones de las vías respiratorias superiores DE
UpsherScope (UL), 66–67 Zamora, JE , 204

Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) , 273
295

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La Vía Aérea Difícil

David B. Glick, MD, MBA

La Vía Aérea Difícil

ISBN 978-0-387-92848-7 DOI ISBN 978-0-387-92849-4 (libro electrónico)

Número de control de la Biblioteca del Congreso: 2012951846

© Springer Science+Business Media Nueva York 2013 Este

Impreso en papel libre de ácido

Springer es parte de Springer Science+Business Media (www.springer.com)

A nuestras amadas esposas y maravillosos

Fingir ................................................. .. ............................................................. son vienes

1 La Vía Aérea Difícil: Definiciones y

2 La Vía Aérea Difícil Esperada ............................................... 11

Infecciones de las vías respiratorias superiores 25

Predicción Clínica de la Vía Aérea Difícil 28

3 El papel de la intubación despierto ....................................... 33

4 Laringoscopia directa difícil imprevista: métodos para

5 El papel de los laringoscopios rígidos de fibra óptica ........ 65

Introducción sesenta y cinco

Limitaciones de la laringoscopia directa (línea de visión) 66

6 Papel de la videolaringoscopia rígida ................................ 77

7 El papel de la vía aérea supraglótica ........................... 113

8 El papel de la broncoscopia flexible ............................. 133

Equipo necesario para la intubación con fibra óptica 134

Suministros adicionales necesarios para la broncoscopia flexible 137

La vía aérea de intubación 137

Configuración para la intubación con fibra óptica 138

Técnicas para la intubación con fibra óptica 138

Intubación Oral Dormida 138

Intubación Nasal Dormido 145

Intubación con fibra óptica despierto 149

Intubación con fibra óptica nasal despierto 151

Broncoscopia de fibra óptica en combinación con otras vías respiratorias

Complicaciones asociadas con las intubaciones con fibra óptica 158

9 El papel de los estiletes ópticos ....................................... 161

Variación de diseño 162

Principios de estiletes ópticos y visualización progresiva 166

Posicionamiento del paciente 169

Problemas de entrega de tubos y mecánica 170

Puertos de oxígeno 171

Informes de literatura de estiletes ópticos 172

10 El papel de la varita de luz........................................... 177

Montaje y Posicionamiento 179

11 Papel de la intubación retrógrada ....................................... 191

12 El papel del Combitube y el tubo laríngeo ....... 201

13 El papel de la ventilación jet transtraqueal .................. 211

Inconvenientes de la TTJV con respecto a la cirugía o dilatación

14 El papel del acceso quirúrgico a las vías respiratorias ........... 241

15 Evaluación y Manejo de la Vía Aérea Difícil

16 Extubación de la Vía Aérea Difícil ................................ 271

Índice .................................................. .................................... 289

Richard M. Cooper , B.Sc, M.Sc, MD, FRCPC

Dolor de la Universidad de Toronto , Hospital General de Toronto , Toronto ON Canadá ,

Julio Cortiñas-Díaz , MD, PhD

Martin H. Dauber , Maryland

Departamento de Anestesia y Cuidados Críticos IL, La Universidad de Chicago, Chicago,

Luisa Ellard , MBBS, FANZCA

David B. Glick, MD, MBA

Corina Lee , MB ChB, FRCA, MRCP

Michael R. Hernandez , Maryland

Departamento de Anestesia y Cuidados Críticos, Centro Médico de la Universidad de Chicago ,

Richard M. Levitán , Maryland

Departamento de Medicina de Emergencia, Hospital Universitario Thomas Jefferson, Filadelfia,