21/7/22, 18:08 Certificado de Discapacidad: 00421229

Certificado de Discapacidad
Aplicación de la ley N° 29973

Nro.: 00421229
Establecimiento de Salud 00002215 - C.S SANTO DOMINGO

I. APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES

LIZA EFIO, MARCELINO

SEXO EDAD N° H.C. DOCUMENTO DE PAÍS ETNIA

IDENTIDAD NACIMIENTO

Masculino Años Meses 16556668 DNI/LE PERU Mestizo

77 3 16556668
UBIGEO RENIEC (DPTO/PROV/DIS) DIRECCION RENIEC

- Lima
UBIGEO ACTUAL DIRECCION ACTUAL
(DPTO/PROV/DIS)

Lambayeque / Chiclayo / Monsefu CALLE SAN MARTIN 109

¿Cuenta con certificado emitido anteriormente? No

II. DIAGNOSTICO DE DAÑO CIE III. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO CIE

Poliartrosis, no especificada M159 Poliartrosis, no especificada M159

Otras anormalidades de la marcha y de la R268 Otras anormalidades de la marcha y de la R268
movilidad y las no especificadas movilidad y las no especificadas

IV. DISCAPACIDAD

De La Conducta 1 0 Sin limitación

De La Comunicación
Del Cuidado Personal
De La Locomocion
De La Disposicion Corporal
De La Destreza
De Situacion
1 1 Realiza y mantiene la actividad con dificultad pero sin ayuda
3 2 Realiza y mantiene la actividad sólo con dispositivos o ayuda
4 3 Requiere además de asistencia momentánea de otra persona
4 4 Requiere además de asistencia de otra persona la mayor parte del
4 tiempo
3 5 Actividad imposible de llevar a cabo sin el apoyo de una persona, la
cual requiere además de un dispositivo o ayuda que le permita asistir.
6 La actividad no se puede realizar o mantener aún con asistencia
personal

V. GRAVEDAD

Discapacidad 1 Si el código es 1, la persona tiene discapacidad leve

Leve
Discapacidad 2- Si el (los) código(s) son 2 ó 3, la persona tiene discapacidad moderada
Moderada 3
Discapacidad × 4- Si el (los) código(s) son 4, 5 ó 6, en al menos una categoría de discapacidad, por criterio
Severa 6 de favorabilidad la persona tiene discapacidad severa

VI. REQUERIMIENTO DE PRODUCTOS DE APOYO: AYUDAS TÉCNICAS, BIOMECÁNICAS Y PERSONALES

De apoyo
 Para terapia y Mantenimiento médico esenciales  Para marcha y transporte
y de uso permanente  Para comunicación, información y señalización
 Otros productos de apoyo
Personales
 Para asearse, vestirse, cocinar y comer  Dependencia de otra persona
No requiere
 No requiere

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VII. PORCENTAJE DE RESTRICCIÓN EN LA PARTICIPACIÓN

60,15 % ¿Es diferido?: No

VIII. OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

ADULTO MAYOR EN SITUACION SOCIAL Y BIOLOGICA DE MUY ALTA VULNERABILIDAD

Se recomienda su reevaluación en 60 meses desde la fecha de expedición.

El certificado tiene una vigencia de 60 meses desde la fecha de expedición.

LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN HUELLA DIGITAL DEL INDICE DERECHO DEL

EVALUADO
CALLE LIBERTAD S/N 21 de Julio de
Piura - Morropón - Santo 2022
Domingo

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO QUE CERTIFICA N° CMP N° RNE

RODRIGUEZ CHAVARRIA, CARLOS JEFFERSON 60427

FIRMA Y SELLO DEL JEFE O

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE DIRECTOR DEL
QUE CERTIFICA SERVICIO O DEPARTAMENTO ESTABLECIMIENTO

¿Desea Ud. que la información contenida en su Certificado de Discapacidad sea compartida con otros sectores? (CONADIS, Sí
Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables, Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social, Ministerio de Educación y Ministerio
de Trabajo)

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