SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DE CONCESIONES MINERAS

Tipo de Solicitud de Modificación (*)

Nombre Concesión
Código
Hectáreas
Material de interés
Fecha Titulación

Evaluación Económica
Total Pago por Derechos de Vigencia $ Años De: A:
Total Pago por Penalidad $ Años De: A:

Resultado Evaluación de Informe Técnico de Campo Geólogo 1 Geólogo 1 Firma (**) Fecha

Conclusiones o Recomendaciones Nombre y Apellidos:

Resultado Evaluación de Informe Técnico de Campo Geólogo 2 Geólogo 2 Firma (**) Fecha

Conclusiones o Recomendaciones Nombre y Apellidos:

Aprobación de Jefatura de Exploraciones Jefe de Exploraciones Firma Fecha

Conclusiones o Recomendaciones
Manuel Cornejo Y.

Aprobación de Gerencia General Gerente General Firma Fecha

Conclusiones o Recomendaciones
Humberto Verga Q.

Aprobación de Alta Dirección Director Corporativo Firma Fecha

Conclusiones o Recomendaciones
José Rodríguez R.

Aprobación de Presidencia Presidencia Firma Fecha

Conclusiones o Recomendaciones Vito Rodríguez R.

Jorge Rodríguez R.

(*) Se deberá consignar el tipo de modificación a solicitar:

- Renuncia de Área (Parcial): Desprendimiento parcial del área de la Concesión Minera por su Titular.
- Abandono de Concesión Minera: Desligarse totalmente de obligaciones económicas y administrativas de Derechos Mineros Titulados.
- Ampliación de área de la Concesión Minera: En caso de la existencia de áreas de Libre Disponibilidad o Zonas Libres adjuntas a Derechos Mineros y que cumplen el mínimo de
Hectáreas establecidas por el INGEMMET (100 Hectáreas).
- Cambio de Titularidad de la Concesión Minera: Cambio de razón social entre empresas del Grupo, el mismo que se realizaría previo acuerdo entre los Gerentes y aprobación de
Directorio, y será comunicado al INGEMMET oportunamente.

(**) Para el caso de los Geólogos que intervienen en el presente documento, la firma tiene el carácter de Declaración Jurada y se emite bajo responsabilidad.
El presente documento tiene el carácter de ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL.

Nota: Se adjunta al presente formato los siguientes documentos: Informe Técnico de Evaluación de Gabinete con Planos y los Informes Técnicos de Evaluación de Campo.

H-MPR-F-090 Rev.00