AP OS TILLA

(Convención de La Haya del 5 de octubre de 1961)

1. País: Estados Unidos de América

Este documento público
2. Ha sido firmado por Robert LoCicero
3. En la capacidad de Director de Registros Vitales
4. Lleva el sello/estampado del Departamento de Salud

Certificado

5. En la ciudad de Nueva York, Nueva York 6. El 4º día del mes de

octubre del 2019

7. por el Subsecretario del Estado de Servicios Comerciales y Licencias,

Estado de Nueva York

8. No. NYC-1345776

9. Sello/Estampado 10. Firma

Firma: Ilegible

Whitney A. Clark

Subsecretaria del Estado de Servicios Comerciales y Licencias

Sello circular
Estado de Nueva York
Departamento de Estado

Apostilla (REV 09/25/12)

 DE PARTE DEL NOVIO DE PARTE DE LA NOVIA

1. A NOMBRE COMPLETO Clint Travis Connell 11. A NOMBRE COMPLETO Alyssa Nicole Blood
B. NOMBRE DE NACIMIENTO SI DIFERENTE B. NOMBRE DE NACIMIENTO SI DIFERENTE
C. APELLIDO DESPUES DEL MATRIMONIO C. APELLIDO DESPUES DEL MATRIMONIO
Connell Connell
(OPCIONAL, VER REVERSO) (OPCIONAL, VER REVERSO)
D. NUMERO DE SEGURO SOCIAL D. NUMERO DE SEGURO SOCIAL
2. A. RESIDENCIA : Pensilvania B. Potter 12. A. RESIDENCIA : Pensilvania B. Potter
Estado Condado Estado Condado
C. MARCAR UNO CIUDAD x REGION VILLA C. MARCAR UNO CIUDAD x REGION VILLA
Y ESPECIFICAR Coudersport Y ESPECIFICAR Coudersport
D. DIRECCION 391 Rte 6 West No. 4 ZIP 1691 D. DIRECCION 391 Rte 6 West No. 4 ZIP 16915
E. LA RESIDENCIA SE ENCUENTRA DENTRO LOS E. LA RESIDENCIA SE ENCUENTRA DENTRO LOS
LIMITES DE LA CIUDAD O INCORPORADA A LIMITES DE LA CIUDAD O INCORPORADA A
UNA VILLA? X SI NO UNA VILLA? X SI NO
3 A EDAD 29 3B FECHA DE NACIMIENTO 13 A EDAD 24 3B FECHA DE NACIMIENTO
01 / 19 / 79 05/ 14 / 78
MES FECHA AÑO MES FECHA AÑO
4. OCUPACION 14. OCUPACION
A. OCUPACION ACTUAL Conductor de camión A. OCUPACION Conductor de camión
B. TIPO DE INDUSTRIA O NEGOCIO B. TIPO DE INDUSTRIA O NEGOCIO
Transporte Pesado Transporte Pesado
5. LUGAR DE NACIMIENTO Houston, Missouri 15. LUGAR DE NACIMIENTO Olean, Nueva York
(Ciudad, Estado, Pais si no fuere U.S.A) (Ciudad, Estado, Pais si no fuere U.S.A)
6. PADRE 16. PADRE
A. NOMBRE Lester Gary Connell A. NOMBRE Mitchel Eugene Blood
B. PAIS DE NACIMIENTO USA B. PAIS DE NACIMIENTO USA
7. MADRE 17. MADRE
DECLARACION JURADA

A. NOMBRE DE SOLTERA Mary Elaine Rudd A. NOMBRE DE SOLTERA Karolyn K. Johnson

B. PAIS DE NACIMIENTO USA B. PAIS DE NACIMIENTO USA
8. NUMERO DE MATRIMONIO Uno 18. NUMERO DE MATRIMONIO Uno
9. MATRIMONIOS ANTERIORES 19. MATRIMONIOS ANTERIORES
A. NUMERO DE MATRIMONIOS ANTERIORES A. NUMERO DE MATRIMONIOS ANTERIORES
QUE CULMINARON EN QUE CULMINARON EN
DIVORCIO ANULACION CIVIL MUERTE DIVORCIO ANULACION CIVIL MUERTE
_________ ___________ _______ _________ ___________ _________
B. COMO FINALIZO EL ULTIMO MATRIMONIO? B. COMO FINALIZO EL ANTERIOR MATRIMONIO?
DIVORCIO ANULACION MUERTE DIVORCIO ANULACION MUERTE
C. FECHA DE FINALIZACION DEL ULTIMO C. FECHA DE FINALIZACION DEL ULTIMO
MATRIMONIO _____/ _____/____ MATRIMONIO ____/____/_____
MES FECHA AÑO MES FECHA AÑO
D. ALGUN CONYUGE ANTERIOR ESTA VIVO? D. ALGUN CONYUGE ANTERIOR ESTA VIVO?
SI NO SI NO
10. SI DIVORCIADO O MATRIMONIO ANULADO 20. SI DIVORCIADA O MATRIMONIO ANULADO
ANTERIORMENTE, DE LA SIGUIENTE INFORMACION ANTERIORMENTE, DE LA SIGUIENTE INFORMACION

Fecha Decreto Emitido en Contra Fecha Decreto Emitido en Contra

(Mes/fecha/año) (Ciudad, Estado Uno – Cónyuge (Mes/fecha/año) (Ciudad, Estado Uno -Cónyuge
país si no es USA) país si no es USA)
1º __________________________ 1º __________________________
2º __________________________ 2º __________________________
3º __________________________ 3º __________________________
4º __________________________ 4º __________________________
 Yo, bajo juramento, declaro y afirmo que de acuerdo a mi conocimiento y creencias que la información
proporcionada por mi, es auténtica y verdadera y declaro que no hay ningún impedimento legal que impida

DECLARACION JURADA
contraer matrimonio.

21. FIRMA DEL NOVIO: ILEGIBLE 22. FIRMA DE LA NOVIA: ILEGIBLE

UTILICE EL NOMBRE ACTUAL UTILICE EL NOMBRE ACTUAL

22. SUSCRITO Y JURADO ANTE MI

FIRMA DEL SUBSECRETARIO ADJUNTO DE LA CIUDAD David J. Anastasia, Subsecretario Adjunto de la
ciudad FECHA Mayo 17, 2002

Esta licencia autoriza el matrimonio del novio y la novia mencionados anteriormente, en el Estado de Nueva
York por cualquier persona autorizada por la Ley 11 de Relaciones Domésticas de Nueva York para realizar
ceremonias de matrimonio dentro el Estado de Nueva York. ASIMISMO, ESTA LICENCIA ES VALIDA
UNICAMENTE EN EL ESTADO DE NUEVA YORK.
Si marcado, esta licencia debe usarse sólo con el propósito
de una segunda o posterior ceremonia.

SELLO 24. CIUDAD O SUBSECRETARIO DE LA CIUDAD

NOMBRE (LETRA IMPRENTA) Stephan Piechota
FIRMA: Ilegible Fecha: 05/17/02
LICENCIA

P.O. Box 668, Olean, NY, 14760

Calle
25. A INICIO DE PERIODO DE SOLEMNIZACION 25 B. FINALIZA PERIODO DE SOLEMNIZACION
EN LA MEDIANOCHE DE
HORA MES FECHA AÑO MES FECHA AÑO
AM
4:00 PM 05/ 18 / 02 07 / 18 / 2002
CERTIFICO HABER SOLEMNIZADO 26. SOLEMNIZACION OCURRIO 27. TIPO DE CEREMONIA
EL MATRIMONIO DE LAS PERSONAS HRA. MES FECHA AÑO RELIGIOSO
ARRIBA NOMBRADAS EN LA FECHA 4:30 PM 06 22 2002
EN EL LUGAR INDICADOS.
CERTIFICADO

28. LUGAR DONDE SE CELEBRÓ EL MATRIMONIO

A. ESTADO Nueva York B. CONDADO Cattaragus
C. LUGAR DE LA CEREMONIA
(MARCAR UNO Y ESPECIFICAR) 0473
CIUDAD DE REGION DE VILLA DE
ESPECIFICAR Olean

29. OFICIAL
NOMBRE (LETRA IMPRENTA) Robert Luccioni TITULO: Ministro
FIRMA: Ilegible FECHA: 6 / 22 / 02
124 Columbia Heights Brooklyn NY 11201
Calle Ciudad/Región Estado ZIP
30. TESTIGO DE LA CEREMONIA 31. TESTIGO DE LA CEREMONIA
NOMBRE ( LETRA IMPRENTA) Nathan Connell NOMBRE ( LETRA IMPRENTA) Sherri Johnson
FIRMA Ilegible FIRMA Sherri Johnson

TRADUCCION LETRAS LATERALES IZQUIERDA:

NOTA: EL OFICIANTE DEBERÁ DEVOLVER LA LICENCI AL SECRETARIO EMISOR DENTRO EL PLAZO

DE 5 DIAS LUEGO DE LA SOLEMNIZACION.

INDICAR LA DIRECCIÓN DONDE DEBE SER REMITIDA EL REGISTRO DEL CERTIFICADO DE

MATRIOMONIO

391 Rte. 6 West Apt. 4 Coudersport PA16915

CALLE Y NUMERO CIUDAD/REGION/VILLA ESTADO

 TRADUCCION DEL REVERSO

Ver. 8/2016
Mediante nota, se certifica que la copia interna ha sido comparada por mí con el original del mismo
existente en el archivo de la Sección de Registros Vitales, Departmento de Salud del Estado de Nueva
York, Albany, NY, y por tanto, corroboro que la presente es una fotocopia fiel del registro original

FRIMA: ILEGIBLE
Director de Registros Vitales
N.B. No aceptar esta copia sin estar en ella
El sello seco en relieve del Departamento
de Salud del Estado de Nueva York.
Albany, Nueva York.

SELLO FECHA: SEPT. 06 2019

SELLO SECO CIRCULAR