Copyright © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol.
l. 8, 2004, 12-25 Copyright © Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
ISSN 1695-1808
Planificación radiológica preoperatoria de la
cirugía implantaria en los pacientes de riesgo
REINHILDE JACOBS
La técnica de la oseointegración asegura la supervi-
vencia a largo plazo de los implantes endoóseos y per-
mite mantener un nivel de hueso marginal estable. El
carácter previsible de esta metodología puede correr
peligro con la mala calidad o cantidad del hueso ma-
xilar que alberga los implantes. Es preferible seleccio-
nar zonas con suficiente hueso cortical o esponjoso
para asegurar una buena estabilidad primaria. Debe te-
nerse en cuenta que una fijación deficiente puede pro-
ducir micromovimientos durante la cicatrización del
implante, los cuales causarán, con toda probabilidad,
una encapsulación fibrosa. Los implantes alojados en
el maxilar superior o en huesos de mala calidad (au-
sencia de corticalización, escasa mineralización del
hueso trabecular y procesos patológicos residuales) se
asocian a índices de fracaso más elevados.
Un examen radiográfico minucioso puede propor-
cionar una información valiosa sobre la altura y la an-
chura del hueso, el grado de corticalización, la densi-
dad de la mineralización y la cantidad de hueso
esponjoso en las zonas consideradas. Esta planifica-
ción puede convertirse en una necesidad en los pa-
cientes de riesgo e influir en el plan del tratamiento.
En definitiva, el examen radiográfico ayuda a selec-
cionar los implantes basándose en las dimensiones, la
localización, la orientación y el número de implantes
que han de colocarse. Si las características del hueso
parecen inadecuadas después de un análisis radiográ-
fico detallado, podría ser preferible una rehabilitación
alternativa, sin utilización de implantes. La disponibi-
lidad actual de complejos programas informáticos de
planificación tridimensionales (3D), que permiten re-
presentar fielmente el campo operatorio, aumenta las
posibilidades de una transferencia fiable al campo ope-
ratorio y ayuda al odontólogo a colocar los implantes
incluso en este tipo de casos que presentan mayor com-
plejidad (72, 73).
Técnicas para la planificación del
implante bucal
En la actualidad se dispone de diversas modalida-
des de técnicas de diagnóstico por la imagen desti-
12
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
nadas a la planificación preoperatoria. Cada una de
estas técnicas tiene sus propios puntos fuertes y sus
defectos, ofreciendo una cantidad de información a
un coste y una dosis de radiación concretos (para una
revisión, v. 17, 33). La selección de la técnica debería
basarse en la ponderación de la calidad de la imagen
requerida con los riesgos y costes implicados (tabla 1)
(36). En el caso de un hueso receptor insuficiente, la
cirugía es más exigente y aumenta la cantidad de in-
formación requerida. Habitualmente, esto último jus-
tifica la elección de técnicas de diagnóstico por ima-
gen más complejas y específicas, equilibrando riesgos
y beneficios. La aplicación de los cortes radiológicos
transversales dirigidas a este propósito ha recibido
gran atención en la bibliografía odontológica. La co-
rrecta identificación del conducto mandibular es de
vital importancia (33). El potencial riesgo de dañar el
nervio alveolar inferior durante la cirugía implantaria
es considerable. La visualización de las otras estruc-
turas anatómicas, como el seno maxilar o la fosa na-
sal, ha recibido menor atención en la bibliografía, dado
que la agresión de estas estructuras no causa efectos
secundarios graves (11). Existen pruebas de que, in-
cluso en la parte anterior de los maxilares superior e
inferior, la morfología maxilar y las variaciones en las
estructuras anatómicas pueden repercutir en la colo-
cación del implante (37). Un ejemplo típico es el con-
ducto nasopalatino, en cuya inmediata proximidad la
inserción de implantes se asocia a índices de fracaso
más elevados (57). El contacto de la superficie del im-
plante con el contenido del conducto (grasa) puede
evitar la oseointegración o conducir a una disfunción
sensorial. Es más, alrededor del 1 % de la población
presenta quistes en el conducto nasopalatino, que de-
ben identificarse y tratarse antes de la cirugía im-
plantaria (fig. 1) (53). En la mandíbula, la presencia
de una morfología vestibulo-lingual desfavorable o de
un conducto incisivo bien definido puede presentar
otros desafíos (37, 56). También puede ser necesario
realizar cortes radiograficos transversales en las áreas
maxilares anteriores.
Las imágenes transversales se obtienen con la to-
mografía en espiral o tomografía computarizada (TC)
 Planificación radiológica preoperatoria de la cirugía implantaria

Tabla 1. Estrategias para la planificación preoperatoria y la transferencia intraoperatoria de la colocación del

implante en el maxilar deteriorado. En estos casos, se recomienda la radiotomografía transversal. La extensión
del área y la complejidad de la cirugía determinarán la elección de la técnica de planificación. En los maxilares
deficientes, con frecuencia prevalece la planificación basada en la TC tridimensional. Los datos de esta
planificación pueden entonces transferirse con exactitud utilizando la navegación informatizada o las guías de
perforación estereolitográficas.

Estrategias para la planificación preoperatoria y la transferencia

intraoperatoria del implante en el maxilar deteriorado

Área desdentada Área desdentada

limitada extensa

Tomografía espiral TC espiral

Control de calidad de
las prótesis existentes Ajuste escaso o
Ajuste óptimo nulo
Realinea-
ción de la
prótesis
Marcadores radiopacos en Fabricación de una
las prótesis existentes plantilla radiopaca

Tomografías con TC espiral basada TC espiral con

la prótesis en el método de la plantilla
marcada in situ exploración doble radiopaca
in situ

Planificación basada Planificación basada

en la TC bidimensional en la TC tridimensional
para colocación del para la colocación del
implante implante

Transferencia mental Transferencia

de la planificación al informatizada de la
lugar del implante planificación al lugar
del implante

Guía de perforación
Navegación mental Navegación por estereolitográfica
ordenador mediante
localización óptica o
magnética

Guía de perforación

Planificación y transferencia
basadas en la tomografía espiral Planificación y transferencia basadas en la TC espiral

en espiral (tabla 1). Esta última, obviamente, propor- bargo, cuando se trata de huesos maxilares en situa-
ciona más información y posibilidades, a costa de un ción de riesgo, la selección del método por imágenes
aumento de la dosis de radiación y del precio. Sin em- basado en la TC tridimensional parece justificada. Ésta

13
Jacobs
(A)
(B)
(C)
permite utilizar programas informáticos específicos
para una estructuración tridimensional exacta, una
planificación tridimensional interactiva y una simu-
lación de la cirugía implantaria (72, 73). Se dispone
de diversas herramientas de planificación, aunque la
validación clínica y el análisis de la precisión y la fia-
bilidad in vivo están poco documentados en la bi-
bliografía odontológica (34, 35). Asimismo, se han de-
sarrollado herramientas de planificación concretas
para procedimientos quirúrgicos más complejos (p.
14
Fig. 1. Imágenes de radiotomografía di-
gital con el Dental CT® del maxilar des-
dentado de un varón de 44 años de
edad. Se aprecia una notable radio-
transparencia en la parte anterior del
maxilar superior, en las imágenes axial,
panorámica y transversal. A) Al ins-
peccionar las imágenes axiales, la le-
sión radiolúcida se localiza en una zona
paramediana de la región del conducto
nasopalatino (círculo negro). Los cor-
tes horizontales muestran una forma
monocular redonda, con un diámetro
aproximado de 10 mm y un contorno
liso y bien definido. Obsérvese que la
mucosa del seno maxilar derecho su-
perior aparece engrosada. B) La vista
panorámica confirma la presencia de
la radiotransparencia paramedia (lá-
minas transversales nº 19-26), que se
extiende en dirección vertical desde el
suelo nasal hasta el paladar. Puede
verse también la mucosa engrosada del
seno maxilar derecho. C) Las imágenes
transversales formateadas en esta re-
gión ilustran la extensión vertical y ho-
rizontal de la lesión en su localización
en el conducto nasopalatino (flecha ne-
gra).
ej., implantes de cigoma, procedimientos de injertos,
distracción osteogénica, modelado de membranas ba-
rrera) (62, 70, 71).
Radiografía intrabucal
La radiografía intrabucal permite la evaluación de
los maxilares y de la dentadura remanente en dos di-
mensiones. En los pacientes que presentan una pe-
riodontitis avanzada, esto ofrece una información
clave en el pronóstico de los dientes remanentes. La
 Planificación radiológica preoperatoria de la cirugía implantaria

técnica de proyección en paralelo debería utilizarse Radiografía panorámica

para proporcionar una proyección fiable de las es-
Esta técnica se ha convertido en una importante he-
tructuras anatómicas sobre radiografías simples. La
rramienta diagnóstica en la práctica clínica diaria. Se
buena calidad de las radiografías intrabucales ayuda
dispone de una amplia selección tanto de sistemas
a revelar los pequeños cambios patológicos del pe-
convencionales como digitales. Con objeto de la pla-
riodonto y de los dientes, que pueden interferir en la
nificación preoperatoria, la radiografía panorámica
inserción del implante. Sin embargo, esta técnica
permite la visualización de las estructuras anatómicas
puede ser difícil de utilizar en los maxilares desden-
críticas con una cobertura más amplia que la de las ra-
tados y resorbidos, debido a la imposibilidad de en-
diografías intrabucales. La colocación óptima del pa-
contrar un soporte adecuado para colocar los instru-
ciente es crucial a este respecto, ya que se producen
mentos. Sujetar un chasis portapelículas al tubo,
con bastante facilidad errores de posición del maxilar
mientras se coloca cuidadosamente el maxilar que se
en el plano sagital, especialmente en los pacientes des-
está investigando paralelo a la película, puede ofrecer
dentados. Puede resultar útil el empleo de un molde
una solución. De forma alternativa, se ha propuesto
dental (stent) o una plantilla con marcadores radiopa-
adaptar un dispositivo de posición conectado a los
cos, lo cual proporciona una idea de los errores o am-
implantes para garantizar el paralelismo entre la ra-
pliaciones de la posición local. Incluso cuando la po-
diografía y el implante (49).
sición es la adecuada, deben considerarse otros
Incluso con la metodología más rígida, esta técnica
aspectos. Normalmente, el haz radiográfico se dirige
sigue quedando por debajo del nivel óptimo para la
7-8.º hacia arriba, lo que implica que la verdadera re-
planificación preoperatoria en los maxilares grave-
lación entre las estructuras anatómicas puede estar al-
mente resorbidos. Puede estar justificado el empleo
terada desde tal enfoque. Además, se trata de una ima-
adicional de la radiología transversal para obtener in-
gen bidimensional, que carece de información sobre
formación fiable sobre el volumen y la morfología del
el grosor del hueso. La radiografía panorámica se con-
hueso bucolingual y la localización precisa de los pun-
sidera, a menudo, adecuada para la planificación pre-
tos de referencia anatómicos.
operatoria del emplazamiento del implante en el área
Radiografía oclusal interforaminal mandibular. Esta área se considera
como zona quirúrgica segura, que habitualmente
La radiografía oclusal se aplica, en ocasiones, para ofrece suficiente volumen óseo sin riesgo de dañar al-
evaluar la forma y la anchura externa de la mandíbula. gún paquete neurovascular. Sin embargo, cada vez hay
Sin embargo, la utilidad de estas imágenes es limitada. más datos de que, en algunos casos, no está justificada
No es posible valorar la altura vertical del hueso y su la elección única de esta técnica para la planificación
morfología, y la formación de una imagen bidimen- preoperatoria en el área interforaminal mandibular. En
sional enmascarará determinados aspectos de la mor- primer lugar, se ha confirmado la presencia de un ver-
fología ósea (como las fosas y las concavidades). dadero conducto incisivo en este maxilar en más del
90 % de los casos (fig. 2) (37). En segundo lugar, la mor-
Vista cefalométrica lateral real del cráneo fología del maxilar en esta área puede también pre-
sentar importantes variaciones, algunas de las cuales
Con respecto a la planificación preoperatoria de la
pueden hacer que sea arriesgado la colocación del im-
colocación del implante, la vista lateral del cráneo úni-
plante (fig. 3) (56). En el maxilar deteriorado, esta téc-
camente proporciona información sobre la morfolo-
nica debería considerarse insuficiente. El hecho de que
gía del hueso bucolingual en el área sinfisaria de la
el hueso sea insuficiente desde un punto de vista cuan-
mandíbula. Se requiere una adecuada colimación para
titativo o cualitativo obliga a realizar técnicas de diag-
reducir la dosis de radiación y limitar la exposición al
nóstico por imágenes adicionales en dos o en tres di-
área de la mandíbula en cuestión. Los planos tan-
mensiones. Debería tenerse en cuenta que el cirujano
genciales pueden ofrecer un método alternativo en la
trabaja en un entorno tridimensional, en tanto que la
consulta cuando no se dispone de equipo extrabucal
información radiográfica relacionada a las estructuras
(60). Para obtener tales imágenes, se coloca una ra-
anatómicas, habitualmente, sólo se proporciona de
diografía oclusal lateralmente, en posición vertical, al
forma bidimensional. Cuando surgen riesgos y dudas
nivel del área sinfisaria. Es importante destacar que
acerca del desenlace clínico del tratamiento, puede ser
la información obtenida no es demasiado precisa ni
necesaria la información tridimensional.
es siempre clínicamente relevante debido a la super-
posición bidimensional de la imagen. Cuando se pla-
Tomografía convencional
nifica la colocación de los implantes mandibulares la-
terales estrictamente al plano sagital, debería tenerse Con la radiotomografía digital es posible comple-
en cuenta que las concavidades anatómicas pueden mentar la naturaleza bidimensional de las radio-
reducir de forma considerable el volumen de hueso grafías anteriormente mencionadas. La tomografía
disponible localmente. convencional ofrece información sobre el aspecto bu-

15
Jacobs
(A)
(B)
Fig. 2. La presencia de un conducto incisivo evidente, como
continuación del conducto mandibular en la parte maxilar
anterior, puede apreciarse con claridad tanto en las imá-
genes panorámicas (A) como en la tomografía espiral (B)
correspondientes a una paciente desdentada de 66 años con
una mandíbula muy resorbida.
colingual del hueso en zonas de posible implantación;
pueden determinarse con facilidad la localización de
las estructuras anatómicas, como el conducto man-
dibular, y la anchura del hueso.
Durante las últimas dos décadas se han introducido
las máquinas tomográficas convencionales en la asis-
tencia bucodental. Algunos equipos de rayos X extra-
bucales ofrecen también posibilidades para la radio-
tomografía digital. El principio de la tomografía se basa
en la visualización claramente destacada de estructu-
ras en el plano focal, mientras que todas las otras es-
Fig. 3. A pesar de una altura ósea suficiente, la presencia de
una morfología ósea bucolingual desfavorable puede po-
ner en peligro la colocación del implante.
16
tructuras quedan difusas. Esto se consigue trabajando
con diferentes movimientos tomográficos: lineal, cir-
cular, espiral, elíptico e hipocicloidal. Los movimien-
tos tomográficos complejos (p. ej., espiral e hipoci-
cloidal) son los utilizados con mayor frecuencia.
Para todas las técnicas mencionadas anterior-
mente, sólo es posible realizar una interpretación fia-
ble de la imagen mediante una geometría de pro-
yección óptima. La posición del paciente es un factor
crucial y debe permitir la proyección perpendicular
del haz de rayos X a través del hueso en la zona pre-
vista para el implante. La férulas dentales con mar-
cadores radiopacos ayudan a su localización, tanto
en las dimensiones bucolinguales como en las verti-
cales, lo que optimiza los aspectos estéticos y bio-
mecánicos del plan preoperatorio. Las imágenes por
tomografía digital ofrecen mayor calidad de imagen
mediante la mejora del contraste, la reducción de
manchas borrosas y la manipulación de la imagen.
El posterior procesado de la imagen puede propor-
cionar una información más exacta sobre el volumen
del hueso y la densidad ósea (relativa), y ayudar a si-
mular la cirugía implantaria visualizando el implante
planificado en relación con las estructuras anatómi-
cas.
La radiotomografía digital proporciona la mejor in-
formación para la visualización radiográfica del con-
ducto mandibular. Al comparar la radiotomografía in-
formatizada con la convencional (hipocicloidal y
espiral) para medir las distancias del conducto, la TC
no parece ser más exacta (45). La tomografía en es-
piral ofrece mejor resultado que la hipocicloidal, ya
que los bordes del conducto se identifican mejor con
aquélla que con ésta (46). La imprecisión es mayor
cuando se utilizan imágenes panorámicas (44, 46).
Para la planificación preoperatoria implantaria, es re-
comendable utilizar la tomografía en espiral, dado
que esta técnica ofrece un método preciso y fiable
para visualizar los huesos maxilares y las estructuras
anatómicas relacionadas en el aspecto bucolingual
(6, 9). También conlleva una menor dosis de radia-
ción que la tomografía espiral computarizada en de-
terminadas áreas desdentadas (7, 8). Vale de la pena
mencionar que los valores de las dosis de radiacio-
nes de la tomografía en espiral con el Cranex Tome®
(Soredex, Helsinki, Finlandia) son, en general, entre
un 50 y un 60 % menores que con el Scanora® (Sore-
dex), alcanzando niveles de dosis efectivas en la re-
gión del primer molar de 0,06 mSv frente a 0,12 mSv
en la mandíbula y de 0,04 mSv frente a 0,08 mSv en
el maxilar superior (18).
Cuando la zona maxilar en la que se va a realizar el
implante es un área restringida e insuficiente con res-
pecto a la calidad o la cantidad de hueso, o ambas, la
tomografía espiral puede ser la herramienta de plani-
ficación preferible, manteniendo equilibrada la pro-
porción dosis-coste/beneficio (tabla 2). Para las áreas

Tabla 2. Niveles de emisión de la TC tomografía y espiral expresados en relación con el nivel medio de
radiació de fondo o dosis de emisión medias de una radiografía intrabucal
Región para inspeccionar Técnica
Tomografía espiral convencional
N.º de cortes N.º equivalente Nivel
tomográficos de radiografías equivalente de
propuesto intrabucales dosis de fondo
Única 1-2 10-40
Parcialmente dentada 4-6 40-160
Desdentada 2-8 20-200
Datos extrapolados del trabajo realizado por Bou Serhal y cols. (7, 8), Gijbels y cols. (28) y Jacobs y Gijbels (28).
del hueso maxilar de riesgo más extensas o en situa-
ciones muy complejas, se justifica el trabajo en un en-
torno de planificación de imagen tridimensional real
(33).
Tomografía computarizada
En la actualidad, la radiotomografía informatizada se
realiza generalmente por TC en espiral. Esta técnica se
distingue de la TC incremental (convencional), que con-
siste en la exploración sucesiva de láminas axiales uni-
tarias. La TC espiral (helicoidal) es una tecnología más
reciente, en la cual el paciente es sometido a una tras-
lación simultaneamente a la rotación de la fuente de ra-
yos X, permitiendo una corriente de información conti-
nua durante la exploración. La TC espiral ofrece una
reducción del tiempo de barrido, mayor precisión, me-
jor detección de lesiones y unas reconstrucciones tridi-
mensionales optimizadas. La exploración axial de los
huesos maxilares requiere el formateado posterior para
permitir la visualización de unas imágenes transversa-
les fiables. Se han confeccionado programas informáti-
cos específicos para aplicaciones bucales y maxilofacia-
les (p. ej., Dental CT®, Siemens Erlangen Germany; Denta
Scan®, ISG Technologies, Missisaugua, Ontario, Canadá),
para evitar los problemas relacionados con la imagen
orofacial y para crear imágenes más estandardizadas de
los maxilares. Últimamente, se ha diseñado también
equipos informáticos de TC con aplicaciones específi-
cas para las imágenes dentomaxilofaciales. Tales técni-
cas ofrecen las ventajas de la imagen tridimensional a
unos precios y dosis razonablemente menores que la TC
espiral. Estas técnicas requieren la posterior validación
clínica para demostrar su utilidad, sus ventajas y sus in-
convenientes (1, 51). Independientemente del tipo de
programas o equipos informáticos utilzados, el empleo
de plantillas de barrido con marcadores radiopacos está,
definitivamente, recomendada durante el procedi-
miento, para permitir una mejor orientación de los po-
tenciales sitios y eje implantarios.
Planificación radiológica preoperatoria de la cirugía implantaria
Radiotomografía espiral
N.º equivalente Nivel
TC de la de radiografías equivalente de
mandíbula intrabucales dosis de fondo
1-4 días TC del 300-400 30-40 días
maxilar
4-16 días TC del 300-400 30-40 días
maxilar
2-20 días TC del 300-400 30-40 días
maxilar
Planificación basada en la TC tridimensional
Los datos de la TC contienen información en tres di-
mensiones, lo que permite la visualización de la zona
quirúrgica en un entorno tridimensional; puede re-
sultar útil la fabricación de modelos estereolitográfi-
cos en tres dimensiones (70-73). En especial desde la
introducción de la TC espiral, las posibilidades de
la modelación tridimensional se han incrementado
notablemente. Esto último es importante cuando se
tratan maxilares muy resorbidos o con una deficiente
morfología ósea. La planificación exacta mejora las in-
dicaciones para los tratamientos basados en implan-
tes bucales. Por lo general se dispone de diversos pro-
gramas informáticos destinados a la planificación
preoperatoria que permiten simular la cirugía im-
plantaria en dos dimensiones o en un entorno que
combine dos y tres dimensiones. Evidentemente, este
último prevalece y permite una mejor transferencia al
campo operatorio, sobre todo cuando se integra el mo-
delo protésico óptimo en las imágenes tridimensiona-
les (35, 73). Los maxilares pueden verse prácticamente
desde cualquier perspectiva en la pantalla del orde-
nador, y la colocación del implante puede realizarse
de forma interactiva (fig. 4). En los casos en que se
practica una TC de una prótesis, ésta puede visuali-
zarse al mismo tiempo que el maxilar. Esto permite re-
alizar ajustes estéticos y biomecánicos. También se eli-
mina la necesidad de análisis adicionales sobre las
exigencias anatómicas y protésicas, dado que el pro-
grama busca una planificación preoperatoria de riesgo.
Tiene múltiples indicaciones, especialmente en la co-
locación de implantes bucales o cirugía maxilofacial.
Cuando se trabaja con este tipo de programas infor-
máticos de planificación tridimensional, la anatomía y
el análisis cualitativo de los huesos pueden presentarse
en imágenes bidimensionales, en tanto que puede ser
preferible realizar los ajustes estéticos y biomecánicos
en planos tridimensionales. Es esencial que las correc-
ciones en las imágenes bidimensionales se traduzcan
17
Jacobs
(A)
(B)
de forma automática en la visualización de estas adap-
taciones en imágenes tridimensionales, y viceversa (35,
73). En esta fase se prefiere la incorporación del diseño
protésico ideal para permitir la completa integración
de los factores anatómicos, biomecánicos y estéticos.
Evidentemente, la selección de la TC tridimensio-
nal y de la transferencia a la cirugía asistida por or-
denador está justificada para la rehabilitación del ma-
xilar deficitario. Aunque la dosis total de radiación de
la TC es mayor que la de la tomografía convencional,
el aumento de la cantidad de información requerida
puede compensarse con los crecientes costes y el ni-
vel de radiación.
Cuando aumenta el riesgo de dañar estructuras ana-
tómicas vitales o disminuye notablemente la probabi-
lidad de éxito del tratamiento, es necesario obtener más
información. Como es obvio, los complejos procedi-
mientos quirúrgicos como la colocación de un implante
cigomático o los procedimientos de injerto en los ma-
xilares muy atrofiados pueden también beneficiarse de
18
Fig. 4. Con el programa informático de pla-
nificación tridimensional es posible ob-
servar los maxilares virtualmente desde
cualquier punto en la pantalla del orde-
nador, y el emplazamiento del implante
puede realizarse de forma interactiva. A)
La ubicación del implante en imágenes
transversales formateadas permite com-
probar el implante en todos sus cortes. B)
Puede realizarse el ajuste posterior sobre
las imágenes tridimensionales de las es-
tructuras anatómicas. La presencia de un
modelo protésico tridimensional permite
la integración de los factores estéticos,bio-
mecánicos y anatómicos en la planifica-
ción preoperatoria de la colocación del im-
plante.
este tipo de planificación informatizada (tabla 1) (59,
69, 70).
La reabsorción extrema del hueso maxilar puede
conducir a una opción de tratamiento que implique
la colocación de implantes en el cigoma. En estos ca-
sos, la planificación basada en la TC tridimensional
podría no sólo describir la compleja topografía ana-
tómica que hay que considerar en tales casos, sino
también ayudar a seguir las estructuras óseas crucia-
les a lo largo de la trayectoria del implante (70). Para
los procedimientos de injerto complicados, es posible
simular el abordaje quirúrgico durante el preoperato-
rio, con una determinación precisa de la forma y el
volumen del injerto requerido (69).
Transferencia quirúrgica tridimensional
asistida por ordenador
Una vez realizada la planificación interactiva del im-
plante, queda otro asunto crucial: la transferencia a la

cirugía. Muchos médicos todavía optan por una nave-
gación mental basándose en la planificación del im-
plante visualizada o bien por una plantilla quirúrgica
basada en una transferencia mental de los datos de la
planificación. Es evidente que tales acciones confieren
gran libertad al cirujano, pero aumentan intrínsica-
mente la variabilidad y disminuyen el carácter previsi-
ble de la planificación en la localización intraoperato-
ria del implante. En especial cuando se tratan casos
límites o se realizan procedimientos quirúrgicos más
complicados, es recomendable evitar dicha variabili-
dad y optar por una transferencia informatizada. Di-
versas publicaciones clínicas han abordado la fabri-
cación de plantillas protéticas y/o quirúrgicas que
permitan la transferencia del lugar elegido y de la di-
rección de los implantes que se van a colocar (4, 12, 50,
52). La transferencia de datos para la planificación me-
diante la elaboración de una plantilla convencional si-
gue siendo, a pesar de todo, una fuente de variabilidad
e imprecisión. La predicción del desenlace clínico del
tratamiento sigue siendo limitada (34, 35).
La programación implantaria tridimensional interac-
tiva informatizada ha abierto una puerta a la transfe-
rencia real del ordenador al campo operatorio. En la
transferencia asistida por ordenador pueden utilizarse
dos métodos: navegación y guías de perforación. La na-
vegación quirúrgica se aplica en la cirugía implantaria
maxilofacial y bucal (5, 75-77) e, incluso, se ha descrito
para la colocación de implantes cigomáticos (59). La téc-
nica puede minimizar el campo operatorio y aumentar
la precisión de la transferencia desde su proyección hasta
la colocación de los implantes en los maxilares.
De manera alternativa, la transferencia asistida por
ordenador puede realizarse con guías de perforación
estereolitográficas. Incluso con este tipo de técnica in-
formatizada, la transferencia de la planificación a la ci-
rugía sigue siendo muy complicada. Cuando se utiliza
una transferencia tridimensional informatizada me-
diante guías de perforación, puede obtenerse mayor
precisión (1,1.º de rotación y 0,2 mm de traslación) (25)
que con la transferencia convencional procedente de
las imágenes de TC bidimensionales (4, 52). Bou Ser-
hal y cols. (10) encontraron errores de transferencia in-
feriores a los 2 mm entre la planificación basada en las
TC tridimensionales y la localización real del implante
por medio de plantillas estereolitográficas en una man-
díbula gravemente resorbida (fig. 5). En un estudio re-
ciente sobre la transferencia basada en la TC tridi-
mensional con guías de perforación estereolitográficas,
van Cleynenbreugel y cols. (71) constataron que la des-
viación angular estaba habitualmente por debajo de
los 3.º y las desviaciones lineales por debajo de 2,5 mm
para los implantes cigomáticos. Considerando los da-
tos mencionados sobre la transferencia por navega-
ción o por guía de perforación, los errores de transfe-
rencia se hallan, habitualmente, dentro de límites
clínicos aceptables. Sin embargo, en el maxilar dete-
Planificación radiológica preoperatoria de la cirugía implantaria
riorado, las desviaciones de la planificación durante la
colocación real del implante entrañan el riesgo de da-
ñar estructuras vitales.
Dosis de radiación y selección
de la técnica
Tanto si el objetivo es explorar una única zona im-
plantaria como un maxilar totalmente desdentado, la
TC requiere la irradiación de todo el maxilar. Por lo
tanto, cualquier comparación entre los niveles de do-
sis de la TC y de la tomografía debe incluir los niveles
de dosis de radiación por la TC de todo el maxilar (ta-
bla 1). Cuando se comparan las dosis emitidas en una
TC del maxilar con las emitidas en las secciones to-
mográficas múltiples de toda la arcada maxilar, la do-
sis procedente de la TC es relativamente menor (7, 8,
18, 22). En regiones desdentadas limitadas es preferi-
ble la utilización de la tomografía por su menor dosis
de radiación (16, 36). Se han realizado intentos para
reducir dichas dosis. La disminución de la configura-
ción en mA durante el examen con TC puede reducir
las dosis de forma significativa (7, 15, 18, 23). Asimismo,
puede ser válido reducir la dosis disminuyendo los
ajustes de mA para la tomografía espiral cuando se
cambia de exámenes tomográficos convencionales a
digitales (27, 28).
Planificación de la colocación
del implante en el maxilar deficiente
Los maxilares pueden resultar insuficientes a causa
de alteraciones cuantitativas o cualitativas. En el pri-
mer caso debería considerarse la influencia tanto del
reducido volumen óseo como de su desfavorable mor-
fología. En el segundo deberían tenerse en cuenta la
estructura trabecular del hueso, el grosor cortical y la
densidad ósea real. Las alteraciones que afectan a los
aspectos de cantidad o calidad del hueso pueden ser
locales o sistémicos, y deben considerarse durante la
fase de planificación preoperatoria.
Atrofia mandibular extensa
La modalidad de diagnóstico por imagen preferida
para la planificación preoperatoria del implante en la
mandíbula completamente desdentada es una imagen
panorámica, combinada con algunas secciones tomo-
gráficas en espiral en la región interforaminal. Esto úl-
timo permite no sólo la planificación del emplaza-
miento del implante en imágenes bidimensionales,
sino también la inspección de la morfología del hueso,
de la anchura bucolingual y de la localización del con-
ducto incisivo, si éste está presente. Este conducto
puede contener un paquete neurovascular, con el con-
siguiente posible riesgo de que se produzcan daños
quirúrgicos (29). En algunos casos, la colocación del
19
Jacobs
(A)
(B) (C)
Fig. 5. Las guías de perforación estereolitográficas permiten
la transferencia asistida por ordenador desde el programa
informático de planificación tridimensional al campo ope-
ratorio. A) Planificación tridimensional de la ubicación de
un implante en un maxilar superior desdentado, que mues-
tra la posición de los implantes en relación con las deman-
implante se combina con tratamientos quirúrgicos
muy complejos, involucrando no solo la región inter-
foraminal sino otras estructuras (p. ej., injertos, ciru-
gía ortognática). En este punto, el equilibrio entre los
beneficios y los riesgos puede decantarse por las ex-
ploraciones de TC (36).
Atrofia maxilar extensa
La modalidad de técnica diagnóstica por la imagen
preferible para el maxilar completamente desdentado es
la TC espiral. Éste permite planificar la colocación del
implante en imágenes bidimensionales y tridimensio-
nales. También admite la posterior transferencia de da-
tos a los programas informáticos específicos para la si-
mulación de la colocación del implante en un espacio
20
das anatómicas y los requisitos protésicos. B) Guías de per-
foración estereolitográficas con cilindros metálicos para
guiar los taladros (trépanos) de diversos diámetros durante
el procedimiento quirúrgico. C) Utilización quirúrgica de las
guías de perforación para una transferencia informatizada
de la planificación preoperatoria.
tridimensional. Cuando el volumen del hueso disponi-
ble es escaso o insuficiente, el programa informático de
planificación tridimensional puede permitir que se lo-
gre el tratamiento planeado o la simulación de otros pro-
cedimientos quirúrgicos como el injerto. Las dimensio-
nes y la configuración del injerto pueden evaluarse
cuidadosamente durante la planificación preoperatoria.
Es más, el principio de la planificación y transferencia
preoperatorias permite también la utilización de mem-
branas de titanio individualizadas para aumentar el vo-
lumen del hueso, en lugar del injerto (62). Se ha desa-
rrollado también una herramienta de planificación
concreta para la proyección preoperatoria de los im-
plantes cigomáticos (70). Es esencial llevar a cabo una
planificación preoperatoria meticulosa de los implantes
cigomáticos, ya que este tipo de cirugía es más compli-

cada y difícil que la planificación del implante bucal con-
vencional. En esta zona, los implantes no sólo son tres
o cuatro veces más largos que los implantes bucales, sino
que la trayectoria del implante a través del hueso es más
delicada. La visibilidad intraoperatoria es muy escasa, lo
cual exige, habitualmente, la preparación de un surco
lateral en la pared sinusal para controlar la dirección del
eje del implante con respecto a las estructuras anató-
micas circundantes (63, 68). Este surco en la pared si-
nusal puede no ser necesario cuando se utilizan la pro-
yección y la transferencia tridimensional a la cirugía
implantaria mediante guías de perforación estereolito-
gráficas (70, 71) y el pronóstico de la técnica también
puede mejorar.
Mala calidad del hueso
Datos clínicos recientes han indicado una relación sig-
nificativa entre las enfermedades generalizadas y el fra-
caso de los implantes (24, 61). Durante la planificación
preoperatoria del tratamiento deben tenerse en cuenta
todos los factores sistémicos asociados con un aumento
del fracaso implantario. La mala calidad del hueso po-
dría ser el factor causal relacionado con dicha enferme-
dad. Mientras haya dientes, los factores locales pueden
ser predominantes en el maxilar, pero si éste carece de
dientes, los factores sistémicos pueden ser más impor-
tantes (74).
Diversas enfermedades generalizadas entrañan fac-
tores de riesgo de osteoporosis. Algunos ejemplos son
la artritis reumatoide, afecciones gastrointestinales
(mala absorción o hepatopatías crónicas), trastornos
hematológicos (p. ej., mieloma múltiple, leucemia, lin-
foma), enfermedades endocrinas (p. ej., hiperparati-
roidismo) o la terapia farmacológica (tratamiento con
corticoides) (20). Otros factores de riesgo para la os-
teoporosis están relacionados con la edad y el sexo, la
predisposición genética y el estilo de vida (consumo
de tabaco, abuso de alcohol, sedentarismo) (68). Al su-
perar los 65 años de edad, casi un tercio de la pobla-
ción femenina occidental sufre osteoporosis (21). Esta
enfermedad se caracteriza por alteraciones en la mi-
croestructura ósea y por un descenso de la masa ósea,
que determinan una mayor fragilidad del hueso y, por
consiguiente, un aumento del riesgo de fractura.
Métodos diagnósticos para valorar la
mala calidad del hueso
Diagnóstico de la calidad ósea del esqueleto
Los análisis del contenido mineral óseo (CMO) y de
la densidad mineral ósea (DMO) son esenciales para
predecir la escasa calidad del hueso, la osteoporosis y
el posible riesgo de fractura (21, 38), no sólo con pro-
pósitos diagnósticos, sino también para llevar un con-
trol de los individuos que padecen osteoporosis y de su
Planificación radiológica preoperatoria de la cirugía implantaria
respuesta al tratamiento. La absorciometría de doble fo-
tón (DPA) y la absorciometría radiográfica de energía
dual (DXA) son, en la actualidad, las más utilizados, con
un coeficiente de variación de las determinaciones in
vivo no superior al 3 % para la precisión y al 7 % para
la exactitud (74). Es preferible la DXA, ya que es más rá-
pida, más precisa, más exacta y más barata que los de-
más métodos. Los datos obtenidos sobre la densidad
ósea se expresan en unidades/cm2, longitud/cm2 (DPA)
o g/cm2 (DXA) (19).
La tomografía computarizada cuantitativa (TCC)
mide la densidad volumétrica y los resultados se dan
en g/cm2 (2). La TCC periférica (TCCp) permite la eva-
luación de la densidad del hueso esponjoso y cortical,
la microtextura esponjosa y la anchura cortical (42).
Comparada con la DXA, tiene una buena precisión (1-
3 %) pero menor exactitud (14 %) (42). La TCC se ha
utilizado también en la valoración de la densidad del
hueso maxilar (47). Los exámenes in vivo de la micro-
estructura ósea mediante la tomografía computarizada
de alta resolución (TCC-3D) puede abrir nuevas posi-
bilidades en la diferenciación de los diversos tipos de
pérdida ósea (67).
Los ultrasonidos cuantitativos (USC) constituyen un
método alternativo para determinar la calidad del hueso
maxilar (55). Esta técnica no emite radiaciones, es sen-
cilla y económica y puede proporcionar información so-
bre la calidad del hueso. Por lo general, se realizan me-
diciones de la atenuación ultrasónica de banda ancha
(AUBA) y de la velocidad del sonido. Los USC parecen
ser un factor pronóstico de las fracturas por osteoporo-
sis tan bueno como la DMO, y también han demostrado
ser útiles en el seguimiento de los pacientes.
Diagnóstico de la calidad ósea de los maxilares
En el hueso maxilar dentado también pueden ma-
nifestarse factores generales, aunque los factores loca-
les son predominantes cuando hay ligamentos perio-
dontales y dientes. En el caso de un maxilar desdentado,
los efectos sistémicos sobre la calidad del hueso pue-
den desempeñar un papel principal (74). En concreto,
se ha establecido una relación entre la densidad mine-
ral ósea esquelética y la mandibular (para una revisión,
v. 74, 78). Sin embargo, la correlación puede no ser su-
ficientemente estrecha (32, 64) como para basarse en
la evaluación de la densidad ósea esquelética para pro-
nosticar la densidad ósea mandibular (74).
Por lo tanto, para la valoración de la densidad ma-
xilar hay que considerar herramientas específicas. Es
necesario hacer una clara distinción entre las herra-
mientas clínicas sencillas para la identificación siste-
mática de la densidad ósea y los métodos más com-
plejos, pero muy precisos, para la determinación de
la densidad y la morfometría ósea.
Las modalidades habituales de diagnóstico por la
imagen maxilofacial ofrecen la posibilidad de realizar
un sencillo cribado y clasificación de la calidad ósea
21
Jacobs

mandibular en la consulta. A menudo se utilizan ba- fométricos son, por lo general, menos pronunciadas
remos subjetivos de la calidad maxilar durante el pro- en esta área (65). Los métodos de medición cuantita-
cedimiento de planificación preoperatoria. El método tiva incluyen las determinaciones de la densidad del
más tradicional aplicado durante la valoración preo- hueso utilizando una radiografía intrabucal, con un
peratoria implantaria es el utilizado por Lekholm y programa de análisis de imagen o una trama de cali-
Zarb (43), que clasifica el estado radiográfico real de la bración ósea (32, 41). Los escáneres de DXA se han uti-
calidad del hueso en cuatro grupos según el grado de lizado en el examen de la densidad mandibular (13,
corticalización y morfología ósea trabecular. La idea 31). Lo mismo puede decirse de los escáneres de TCC
básica que subyace a esta gradación cualitativa es que de todo el cuerpo (40, 64), con el inconveniente de emi-
la calidad del hueso aumenta cuanto mayores son la tir elevadas dosis de radiación y colocar al paciente en
densidad y el grosor corticales (grados 1 y 2 ), mien- una posición poco confortable. Los escáneres de TCC
tras que un hueso cortical más fino (grado 3) combi- pueden evitar los inconvenientes de los otros méto-
nado con grandes espacios trabeculares y la escasez
del hueso cortical (grado 4) ofrecen condiciones me-
nos adecuadas para la sujeción del implante. La dis-
tinción de la calidad ósea entre los extremos bueno
(grado 1) y malo (grado 4) no supone, por lo general,
ningún problema para el observador. Existe mayor di-
ficultad y variación del observador cuando se intenta
distinguir entre los grados 2 y 3.
Algunos métodos de clasificación se basan en la gra-
dación de la estructura ósea trabecular (47). No obs-
tante, otras puntuaciones de evaluación subjetivas se
centran sólo en la corteza, proporcionando una clasi-
ficación para la porosidad cortical del borde inferior,
de la estructura o de la anchura cortical inferior (3,
40). Siempre que se disponga de material de TC, sería
necesario también considerar un análisis posterior de
las unidades Hounsfield (UH). Cuando se calculan los
valores UH en un área de interés concreta, puede ob-
tenerse información relativa sobre los aspectos de la
densidad ósea local. La aplicación de programas in-
formáticos interactivos para la planificación preope-
ratoria del implante puede ayudar al odontólogo a
efectuar dichas evaluaciones. Todavía no se dispone
de directrices absolutas para estos valores UH, ya que
las observaciones de la densidad dependerán del es-
cáner y variarán según la configuración concreta de
cada exposición y el nivel de intervalo aplicado. Las
mediciones permiten cuantificar el hueso en uno de
los grados de calidad de Lekholm y Zarb (43, 54). Es
evidente que las variaciones UH observadas en el
mismo maxilar reflejan variaciones locales de la den-
sidad ósea, con valores UH bajos para la mala calidad
del hueso (p. ej., región de la tuberosidad). Otra apro-
ximación que utiliza información calibrada sobre la
DMO consiste en superponer la información, codifi-
cada por colores, sobre la mineralización ósea del lu-
gar en imágenes de TC axiales y formateadas (30). Es
necesaria la normalización de una trama de calibra-
ción y de un conjunto de valores normativos de la den-
sidad maxilar para realizar mediciones diagnósticas
objetivas sobre la buena o mala calidad del hueso.
Cuando se requiere una estimación de la calidad ma- Fig. 6. La gammagrafía ósea mediante difosfonato de me-
xilar global, el análisis se centra en la parte basal de la tileno con tecnecio-99m es una técnica de diagnóstico por la
mandíbula detrás del agujero mentoniano, porque las imagen funcional que permite visualizar el aumento de ac-
variaciones en la estructura, la forma y el volumen mor- tividad metabólica en diferentes estructuras esqueléticas.

22
 Planificación radiológica preoperatoria de la cirugía implantaria

dos, pero no se dispone de un TCCp adaptado a la ex- nificación basada en la TC tridimensional. Otra cuestión
ploración in vivo de los maxilares. crucial es la transferencia exacta de esta planificación al
Por otra parte, la estructura del hueso trabecular tam- campo operatorio. Una transferencia informatizada evita
bién puede analizarse mediante el análisis fractal u otras la variabilidad relacionada con la transferencia y la in-
mediciones morfológicas (14, 26). Habitualmente, las terpretación mentales. Especialmente en los casos límite,
variables citadas se relacionan con la osteoporosis. No una desviación menor puede tener importantes reper-
obstante, las poblaciones con osteoporosis y las sanas cusiones clínicas. Además de las mediciones óseas vo-
muestran una superposición considerable, y los estu- lumétricas y morfológicas, es decisivo establecer clíni-
dios normativos para el análisis de la densidad de los camente la calidad o la densidad ósea. Esta última puede
maxilares son poco frecuentes. Por ello, estos métodos estar relacionada con un índice de éxitos más bajo para
no pueden determinar el umbral clínico definitivo para los implantes. Desgraciadamente, todavía no existen he-
distinguir el maxilar sano del patológico. rramientas clínicas sencillas disponibles para una iden-
tificación exacta y fiable de la calidad del hueso maxilar.
Control de los cambios en la calidad de los A menudo, los métodos cuantitativos más complejos son
maxilares demasiado exigentes, en tanto que los sistemas de gra-
Para controlar los cambios en la densidad ósea que dación de la calidad están sujetos a una importante va-
se producen con tiempo, la comparación de los per- riación según el observador.
files en la escala de grises y la sustracción digital de
Periodontology 2000, Vol. 33, 2003, 12-25
las siguientes radiografías intrabucales estandarizadas
puede ofrecer posibilidades para la evaluación clínica
(32). Los USC cuantitativos constituyen un procedi- Bibliografía
miento no agresivo y no ionizante que también puede
controlar los cambios del hueso que ocurren con el
tiempo (55).
En un limitado número de casos, la evaluación de
los cambios óseos puede ser crucial y exigir la utiliza-
ción de técnicas complejas, pero también de mayor do-
sis. La gammagrafía ósea mediante difosfonato de me-
tileno con tecnecio-99m o, preferiblemente, la tomografía
por emisión de fotón único (SPECT) es conocida como
un método útil y fiable para medir el aumento de ac-
tividad metabólica de los tejidos óseos (fig. 6). Por lo
tanto, puede aplicarse para llevar un control de la ci-
catrización postoperatoria de los maxilares o la remo-
delación ósea periimplantaria (39, 48, 58). Esto último
resulta útil en los tratamientos quirúrgicos sumamente
complicados de los maxilares deficitarios, en los que la
evaluación de la reestructuración ósea y de la oseoin-
tegración son cruciales.

Conclusiones
Para la cirugía implantaria bucal en el paciente de
riesgo, la planificación radiológica preoperatoria debe
incluir una evaluación tanto cuantitativa como cualita-
tiva de los maxilares. Estas valoraciones son imprescin-
dibles para que el resultado clínico del tratamiento sea
un éxito. Al seleccionar la técnica radiológica apropiada,
la dosis de radiación debe sopesarse con la información
requerida y alcanzada. Considerando las dosis de radia-
ción implicadas y la información obtenida, la radioto-
mografía transversal se considera el examen de elección
en el maxilar deficiente. El diagnóstico mediante tomo-
grafía convencional y por imágenes bidimensionales
sigue estando indicado para determinadas áreas limita-
das, en tanto que para las áreas extensas o los procedi-
mientos quirúrgicos complicados es preferible una pla-

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Planificación radiológica preoperatoria de la cirugía implantaria

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