Pared posterior del abdomen

La pared posterior del abdomen (figs. 5-96 a 5-98) está compuesta principalmente por:
 Cinco vértebras lumbares y los correspondientes discos intervertebrales
(centralmente).
 Los músculos de la pared posterior del abdomen (psoas mayor, cuadrado
lumbar, ilíaco, transverso y oblicuos del abdomen), lateralmente.
 El diafragma, que contribuye a formar la parte superior de la pared posterior.
 La fascia, incluida la fascia toracolumbar.
 El plexo lumbar, compuesto por los ramos anteriores de los nervios espinales
lumbares.
 Grasa, nervios, vasos (ej. la aorta y la VCI) y nódulos linfáticos.
Si únicamente se observa la anatomía de la pared posterior del abdomen en diagramas
bidimensionales, como la figura 5-98, sería fácil suponer que es plana. Al observar un
cadáver diseccionado o un corte transversal, como en la figura 5-96 A y B, resulta
evidente que la columna vertebral lumbar forma una destacada prominencia central en
la pared posterior, creando dos «surcos» paravertebrales a cada lado. La parte más
profunda (más posterior) de los surcos está ocupada por los riñones y la grasa que los
rodea. La aorta abdominal se sitúa en la cara anterior de la protrusión anterior formada
por la columna vertebral. Normalmente sorprende comprobar lo cerca que se encuentra
la aorta abdominal de la pared anterior del abdomen en las personas delgadas (fig. C5-
40 C). Por supuesto, hay muchas estructuras situadas anteriormente a la aorta (AMS,
partes del duodeno, páncreas y vena renal izquierda, etc.), por lo que estas
«estructuras abdominales posteriores» pueden estar más cerca de la pared anterior del
abdomen de lo que cabría esperar en las personas delgadas, sobre todo cuando están
en decúbito supino.
Fig. 5-96. Fascias y aponeurosis de la pared del abdomen a nivel de los hilios
renales. A) Corte transversal que muestra las relaciones entre los músculos, las vainas
musculares aponeuróticas y las fascias de la pared del abdomen. Los tres músculos
planos abdominales que forman las paredes laterales se extienden entre formaciones
aponeuróticas anteriores y posteriores complejas que envuelven a los músculos
verticales. Las delgadas paredes anterolaterales (en la ilustración se ven
desproporcionadamente gruesas) son distensibles. Aunque la pared posterior del
abdomen es flexible, soporta peso, por lo que está reforzada por la columna vertebral y
los músculos que actúan sobre ella; por lo tanto, no es distensible. B) Detalles de la
situación de las hojas aponeuróticas y fasciales de la pared posterior del abdomen. La
figura 5-5 B ilustra detalles de las estructuras correspondientes en la pared anterior del
abdomen. C) Vista tridimensional de la región que se muestra en la sección B.
Fascia de la pared posterior del abdomen
La pared posterior del abdomen está cubierta por una capa continua de fascia
endoabdominal, que se sitúa entre el peritoneo parietal y los músculos (fig. 5-96 B).
La fascia que tapiza la pared posterior del abdomen se continúa con la fascia
transversal, que recubre el músculo transverso del abdomen. La denominación de la
fascia se corresponde con la estructura que cubre.
La fascia del psoas, que recubre el músculo psoas mayor (vaina del psoas), se fija
medialmente a las vértebras lumbares y a la línea terminal. La fascia del psoas se
engruesa superiormente, forma el ligamento arqueado medial (fig. 5-92) y se fusiona
lateralmente con la fascia del cuadrado lumbar y la fascia toracolumbar (fig. 5-96 B).
Inferior a la cresta ilíaca, la fascia del psoas se continúa con la porción de la fascia
ilíaca que cubre al músculo ilíaco.
La fascia toracolumbar es un amplio complejo fascial insertado medialmente en la
columna vertebral, que en la región lumbar consta de una lámina anterior,
otra media y otra posterior, que envuelven a los músculos que se encuentran entre
ellas (fig. 5-96 B y C). Es delgada y transparente en las zonas donde cubre las
porciones torácicas de los músculos profundos, pero gruesa y fuerte en la región
lumbar. Las láminas posterior y media de la fascia toracolumbar envuelven a los
músculos profundos verticales del dorso (erector de la columna) de forma comparable a
cómo envuelve los rectos del abdomen la vaina de los rectos en la cara anterior (fig. 5-
96 A). Sin embargo, esta vaina posterior es todavía más imponente que la vaina de los
rectos, debido al grosor de su lámina posterior y a su fijación central a las vértebras
lumbares, a diferencia de las vainas de los rectos, que carecen de soporte óseo en la
línea alba, donde se fusionan entre sí. La porción lumbar de esta lámina posterior, que
se extiende entre la 12ª costilla y la cresta ilíaca, se une lateralmente a los músculos
oblicuo interno y transverso del abdomen, al igual que ocurre con la vaina de los rectos.
Sin embargo, a diferencia de la vaina de los rectos, la fascia toracolumbar no se une al
oblicuo externo; lo hace en el dorsal ancho (fig. 5-96 B y C).
La lámina anterior de la fascia toracolumbar (fascia del cuadrado lumbar), que cubre
la cara anterior del músculo cuadrado lumbar —una lámina más delgada y transparente
que las otras dos láminas— se une a las caras anteriores de los procesos transversos
de las vértebras lumbares, la cresta ilíaca y la 12ª costilla (figs. 5-96 B y 5-98). La
lámina anterior de la fascia toracolumbar se continúa lateralmente con el origen
aponeurótico del músculo transverso del abdomen. Se engruesa superiormente,
formando los ligamentos arqueados laterales, y se adhiere inferiormente a
los ligamentos iliolumbares (fig. 5-98).
Músculos de la pared posterior del abdomen
Los principales músculos, pares, que constituyen la pared posterior del abdomen (fig.
5-97; tabla 5-13) son:
 El psoas mayor, que discurre inferolateralmente.
 El ilíaco, que se extiende a lo largo de la cara lateral de la porción inferior del
psoas mayor.
 El cuadrado lumbar, que se sitúa adyacente a los procesos transversos de las
vértebras lumbares y lateral a la porción superior del psoas mayor.
En la tabla 5-13 se describen las inserciones, la inervación y las principales acciones
de estos músculos.

Fig. 5-97. Músculos de la pared posterior del abdomen.

Psoas mayor
El psoas mayor, un músculo largo, grueso y fusiforme, se sitúa lateral a las vértebras
lumbares (figs. 5-97 A y 5-98). Psoas es una palabra griega que significa «músculo del
lomo». (Para los carniceros, el psoas de los animales es el solomillo.) El psoas pasa
inferolateralmente, profundo al ligamento inguinal, hasta alcanzar el trocánter menor del
fémur. El plexo nervioso lumbar está incluido en la porción posterior del psoas, anterior
a los procesos transversos lumbares.

Fig. 5-98. Músculos de la pared posterior del abdomen. Se ha extraído la mayor

parte del psoas mayor derecho para mostrar que el plexo nervioso lumbar está
formado por los ramos anteriores de los primeros nervios espinales lumbares y que se
encuentra en el espesor del psoas mayor
Ilíaco
El ilíaco es un gran músculo triangular que se sitúa a lo largo de la cara lateral de la
porción inferior del psoas. La mayor parte de sus fibras se unen al tendón del psoas
mayor. Junto con el psoas, el músculo ilíaco forma el iliopsoas, el principal flexor del
muslo. También es un estabilizador de la articulación coxal, y ayuda a mantener la
postura erecta en dicha articulación. El psoas y el ilíaco colaboran en la flexión de la
cadera; sin embargo, sólo el psoas puede producir movimientos (flexión o inclinación
lateral) de la columna vertebral lumbar.
Cuadrado lumbar
El cuadrado lumbar, un músculo de forma cuadrangular, forma una gruesa lámina
muscular en la pared posterior del abdomen (figs. 5-96 A y B, 5-97 B y 5-98). Se sitúa
adyacente a los procesos transversos lumbares y es más ancho en su porción inferior.
Cerca de la 12ª costilla es cruzado por el ligamento arqueado lateral. El nervio
subcostal pasa posterior a su ligamento y discurre inferolateralmente sobre el cuadrado
lumbar. Ramos del plexo lumbar discurren inferiormente por la cara anterior de este
músculo.
Nervios de la pared posterior del abdomen
En la pared posterior del abdomen hay nervios somáticos y autónomos (viscerales).
Los nervios subcostales, los ramos anteriores de T12, se originan en el tórax, pasan
posteriores a los ligamentos arqueados laterales hacia el interior del abdomen, y
discurren inferolateralmente sobre la cara anterior del músculo cuadrado lumbar (fig. 5-
98). Pasan a través de los músculos transverso y oblicuo interno del abdomen para
inervar el músculo oblicuo externo y la piel de la pared anterolateral del abdomen.
Los nervios espinales lumbares (L1-L5) pasan desde la médula espinal a través de
los forámenes intervertebrales situados inferiormente a las vértebras correspondientes,
donde se dividen en ramos posterior y anterior. Cada ramo contiene fibras sensitivas y
motoras. Los ramos posteriores discurren posteriormente para inervar los músculos del
dorso y la piel suprayacente, mientras que los ramos anteriores discurren
inferolateralmente a través del psoas mayor para inervar la piel y los músculos de la
porción inferior del tronco y el miembro inferior. Las porciones proximales de los ramos
anteriores de los nervios espinales L1, L2, y ocasionalmente de L3, dan origen a ramos
comunicantes blancos, que transportan fibras simpáticas presinápticas hacia los
troncos simpáticos lumbares.
Los troncos simpáticos lumbares (porción abdominal de los troncos simpáticos),
formados por cuatro ganglios simpáticos paravertebrales lumbares y por los ramos
interganglionares que los conectan, se continúan con la porción torácica de los troncos,
profundos a los ligamentos arqueados mediales del diafragma. Los troncos lumbares
descienden sobre las caras anterolaterales de los cuerpos de las vértebras lumbares
en un surco formado por el psoas mayor adyacente. Inferiormente, cruzan el
promontorio del sacro y continúan caudalmente hacia el interior de la pelvis como
porción sacra de los troncos.
Para inervar la pared abdominal y los miembros inferiores, se establecen sinapsis entre
las fibras presinápticas y postsinápticas en los ganglios simpáticos de los troncos
simpáticos. Las fibras simpáticas postsinápticas se dirigen, a través de los ramos
comunicantes grises, hacia los ramos anteriores. Estos se convierten en los nervios
toracoabdominales y subcostales, y el plexo lumbar (nervios somáticos) que estimula
las acciones vasomotora, sudomotora y pilomotora en la porción más inferior del tronco
y el miembro inferior. Los nervios esplácnicos lumbares se originan en la cara medial
de los troncos simpáticos lumbares y transportan fibras simpáticas presinápticas que
inervan las vísceras pélvicas.
El plexo nervioso lumbar se forma anterior a los procesos transversos de las
vértebras lumbares, dentro de la inserción proximal del psoas mayor. Esta red nerviosa
está constituida por los ramos anteriores de los nervios L1-L4. Los siguientes nervios
son ramos del plexo lumbar; los tres mayores se mencionan en primer lugar:
 El nervio femoral (L2-L4) emerge del borde lateral del psoas mayor, inerva el
ilíaco y pasa profundo al ligamento inguinal/ tracto iliopúbico, hacia la parte
anterior del muslo, para inervar los músculos flexores de la cadera y los
extensores de la rodilla.
 El nervio obturador (L2-L4) emerge del borde medial del psoas mayor y pasa a
la pelvis menor inferiormente a la rama superior del pubis (a través del foramen
obturador) hacia la cara medial del muslo, inervando los músculos aductores.
 El tronco lumbosacro (L4, L5) pasa sobre el ala del sacro y desciende hacia la
pelvis para participar en la formación del plexo sacro junto con los ramos
anteriores de los nervios S1-S4.
 Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico (L1) se originan del ramo anterior
de L1 y entran en el abdomen posteriores al ligamento arqueado medial, y pasan
inferolateralmente, anteriores al cuadrado lumbar. Discurren superiores y
paralelos a la cresta ilíaca, perforan el músculo transverso del abdomen cerca
de la EIAS, y pasan a través de los músculos oblicuos interno y externo del
abdomen, para inervar los músculos abdominales y la piel de las regiones
púbica e inguinal. La división del ramo anterior de L1 puede producirse tan
distalmente como al nivel de la EIAS, de forma que a menudo sólo hay un nervio
(L1) cruzando la pared posterior del abdomen en lugar de dos.
 El nervio genitofemoral (L1, L2) atraviesa el psoas mayor y discurre
inferiormente sobre su cara anterior, profundo a la fascia del psoas; se divide
 lateralmente a las arterias ilíacas común y externa en los ramos femoral y
genital.
 El nervio cutáneo femoral lateral (L2, L3) discurre inferolateralmente sobre el
músculo ilíaco y entra en el muslo posterior al ligamento inguinal/tracto
iliopúbico, justo medial a la EIAS; inerva la piel de la cara anterolateral del
muslo.
 Casi en el 10% de los casos hay un nervio obturador accesorio (L3, L4), que
discurre paralelo al borde medial del psoas, anterior al nervio obturador,
cruzando superior a la rama superior del pubis en íntima relación con la vena
femoral.
Aunque los ramos mayores del plexo lumbar (femoral, obturador y tronco lumbosacro)
son constantes en su localización, cabe esperar variaciones en la de sus ramos más
pequeños.
Vasos de la pared posterior del abdomen
El principal paquete vasculonervioso del tronco inferior, que incluye la aorta abdominal,
la VCI y los plexos nerviosos periarteriales aórticos, discurre por la línea media de la
pared posterior del abdomen, anterior a los cuerpos de las vértebras lumbares (figs. 5-
70 B y 5-89).
Aorta abdominal
La mayoría de las arterias que irrigan la pared posterior del abdomen se originan de la
aorta abdominal (fig. 5-99 A; tabla 5-14); sin embargo, las arterias subcostales
proceden de la aorta torácica y se distribuyen inferiores a la 12ª costilla. La aorta
abdominal, de unos 13 cm de largo, empieza en el hiato aórtico del diafragma, a la
altura de la vértebra T12, y termina al nivel de la vértebra L4, donde se divide en las
arterias ilíacas comunes derecha e izquierda. La aorta abdominal puede representarse
en la pared anterior del abdomen por una cinta (de unos 2 cm de ancho) que se
extiende desde un punto de la línea media, unos 2,5 cm superior al plano transpilórico,
hasta un punto ligeramente (2-3 cm) inferior y a la izquierda del ombligo, al nivel del
plano supracrestal (plano que cruza los puntos más elevados de las crestas ilíacas)
(fig. 5-99 B). En los niños y los adultos delgados, la porción inferior de la aorta
abdominal está lo bastante cerca de la pared anterior del abdomen como para poder
palpar o apreciar sus latidos cuando la pared está relajada.
Las arterias ilíacas comunes divergen y corren inferolateralmente, siguiendo el borde
medial de los músculos psoas hacia la línea terminal. En esta, cada arteria ilíaca
común se divide en las arterias ilíacas interna y externa. La arteria ilíaca interna entra
en la pelvis. (En el capítulo 6 se describe detalladamente su recorrido y sus ramas.) La
arteria ilíaca externa sigue el músculo iliopsoas. Justo antes de abandonar el abdomen,
la arteria ilíaca externa da origen a las arterias epigástrica inferior y circunfleja ilíaca
profunda, que irrigan la pared anterolateral del abdomen.
Fig. 5-99. Arterias de la pared posterior del abdomen-ramas de la aorta. A) Ramas
de la aorta abdominal. B) Ramas de la aorta abdominal superior. C) Planos vasculares
por donde se distribuyen las ramas de la aorta abdominal.

Relaciones de la aorta abdominal

De superior a inferior, las importantes relaciones anteriores de la aorta abdominal son:
 El plexo y el ganglio celíacos (figs. 5-55 B y 5-71).
  El cuerpo del páncreas y la vena esplénica (fig. 5-71).
 La porción horizontal del duodeno.
 Asas del intestino delgado.
La aorta abdominal desciende anterior a los cuerpos de las vértebras T12-L4 (fig. 5-99
A). Las venas lumbares izquierdas pasan posteriores a la aorta para alcanzar la VCI
(fig. 5-100). A la derecha, la aorta se relaciona con la vena ácigos, la cisterna del quilo,
el conducto torácico, el pilar derecho del diafragma y el ganglio celíaco derecho. A la
izquierda, la aorta se relaciona con el pilar izquierdo del diafragma y el ganglio celíaco
izquierdo.

Fig. 5-100. Vena cava inferior y sus venas tributarias. La asimetría de las venas
renal e ilíaca común refleja la situación de la vena cava inferior a la derecha de la línea
media.
Ramas de la aorta abdominal
Las ramas de la aorta descendente (torácica y abdominal) pueden describirse como
originadas y situadas en tres «planos vasculares», y pueden clasificarse como
viscerales o parietales, y pares o impares (fig. 5-99 A y C; tabla 5-14). Las ramas
parietales pares de la aorta irrigan el diafragma y la pared posterior del abdomen.
Podría afirmarse que la arteria sacra media, una rama parietal impar, ocupa un cuarto
plano (posterior), porque se origina en la cara posterior de la aorta, justo proximal a su
bifurcación. Aunque es mucho más pequeña, también podría considerarse una
«continuación» en la línea media de la aorta, en cuyo caso sus ramas laterales,
las pequeñas arterias lumbares y las ramas sacras laterales, también se incluirían
entre las ramas parietales pares.
Venas de la pared posterior del abdomen
Las venas de la pared posterior del abdomen son tributarias de la VCI, excepto la vena
testicular u ovárica izquierdas, que desembocan en la vena renal izquierda en lugar de
hacerlo en la VCI (fig. 5-100). La VCI, la vena más grande del cuerpo, carece de
válvulas, excepto una variable y no funcional que se encuentra en su orificio de entrada
en el atrio (aurícula) derecho del corazón. La VCI retorna sangre poco oxigenada desde
los miembros inferiores, la mayor parte del dorso, las paredes abdominales y las
vísceras abdominopélvicas. La sangre de las vísceras pasa a través del sistema
venoso porta y del hígado antes de entrar en la VCI a través de las venas hepáticas.
La vena cava inferior se forma anterior a la vértebra L5 por la unión de las venas
ilíacas comunes. Esta unión tiene lugar, aproximadamente, 2,5 cm a la derecha del
plano medio, inferior a la bifurcación de la aorta y posterior a la porción proximal de la
arteria ilíaca común derecha (fig. 5-76). La VCI asciende por el lado derecho de los
cuerpos de las vértebras L3-L5 y sobre el músculo psoas mayor derecho, a la derecha
de la aorta. La VCI abandona el abdomen pasando a través del foramen de la vena
cava en el diafragma para entrar en el tórax a nivel de la vértebra T8. Como se forma a
un nivel vertebral por debajo de la bifurcación aórtica y atraviesa el diafragma cuatro
niveles más arriba del hiato aórtico, la longitud total de la VCI es de 7 cm más que la
aorta abdominal, aunque la mayor parte de la longitud adicional es intrahepática. La
VCI recoge sangre poco oxigenada procedente de los miembros inferiores y sangre
extra-portal del abdomen y la pelvis. Casi toda la sangre del tubo digestivo drena en el
sistema porta hepático y pasa a la VCI a través de las venas hepáticas.
Las venas tributarias de la VCI se corresponden con las ramas parietales y viscerales
pares de la aorta. En cambio, las que se corresponden con las ramas viscerales
impares de la aorta son tributarias de la vena porta hepática. La sangre que transportan
acaba entrando en la VCI a través de las venas hepáticas, después de cruzar el
hígado.
Las ramas que se corresponden con las ramas viscerales pares de la aorta abdominal
son la vena suprarrenal derecha, las venas renales derecha e izquierda, y la vena
gonadal (testicular u ovárica) derecha. Las venas suprarrenal y gonadal izquierdas
drenan indirectamente en la VCI, ya que son tributarias de la vena renal izquierda.
Las ramas parietales pares de la VCI son las venas frénicas inferiores, las venas
lumbares 3ª (L3) y 4ª (L4), y las venas ilíacas comunes. Las venas lumbares
ascendentes y ácigos conectan la VCI con la vena cava superior, tanto directa como
indirectamente, proporcionando vías colaterales.
Vasos y nódulos linfáticos de la pared posterior del abdomen
Los vasos y nódulos linfáticos se distribuyen a lo largo de la aorta, la VCI y los vasos
ilíacos (fig. 5-101 A). Los nódulos linfáticos ilíacos comunes reciben linfa de los nódulos
linfáticos ilíacos externos e internos. La linfa de los nódulos linfáticos ilíacos comunes
pasa hacia los nódulos linfáticos lumbares derechos e izquierdos. La linfa del tubo
digestivo, el hígado, el bazo y el páncreas pasa a lo largo de las arterias celíaca y
mesentéricas superior e inferior hacia los nódulos linfáticos preaórticos (nódulos
celíacos y mesentéricos superiores e inferiores) dispersos alrededor de los orígenes de
estas arterias en la aorta. Los vasos eferentes de estos nódulos forman los troncos
linfáticos intestinales, que pueden ser únicos o múltiples y participan en la
confluencia de troncos linfáticos que da lugar al conducto torácico (fig. 5-101 B).

Fig. 5-101. Vasos y nódulos linfáticos de la pared posterior del abdomen, y

troncos linfáticos del abdomen. A) Nódulos linfáticos parietales. B) Troncos linfáticos
abdominales. Todo el drenaje linfático de la mitad inferior del cuerpo converge en el
abdomen para entrar en el principio del conducto torácico.
Los nódulos linfáticos lumbares derechos e izquierdos (de la cava y aórticos) se sitúan
a ambos lados de la VCI y de la aorta. Estos nódulos reciben linfa directamente de la
pared posterior del abdomen, los riñones, los uréteres, los testículos o los ovarios, el
útero y las tubas uterinas. También reciben linfa del colon descendente, la pelvis y los
miembros inferiores a través de los nódulos linfáticos mesentéricos inferiores
e ilíacos comunes. Los vasos linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos forman
los troncos linfáticos lumbares derecho e izquierdo.
El extremo inferior del conducto torácico se localiza anterior a los cuerpos de las
vértebras L1 y L2, entre el pilar derecho del diafragma y la aorta. El conducto torácico
empieza con la convergencia de los principales conductos linfáticos del abdomen, que
sólo en una pequeña proporción de los individuos adopta la forma, habitualmente
descrita, de un saco o una dilatación de paredes delgadas, la cisterna del quilo (fig. 5-
101 B). El tamaño y la forma de la cisterna del quilo son variables.
Lo más frecuente es que sencillamente exista una convergencia simple o plexiforme de
los troncos linfáticos lumbares derecho e izquierdo, el (o los) tronco(s) linfático(s)
intestinal(es) y un par de troncos linfáticos torácicos descendentes, que transportan
la linfa de los seis espacios intercostales inferiores. En consecuencia, básicamente
todo el drenaje linfático de la mitad inferior del cuerpo (drenaje linfático profundo inferior
al nivel del diafragma y todo el drenaje superficial inferior al nivel del ombligo) converge
en el abdomen para entrar en el principio del conducto torácico.
El conducto torácico asciende a través del hiato aórtico del diafragma para entrar en el
mediastino posterior, donde recibe más drenaje parietal y visceral, en particular del CSI
del cuerpo, y por último finaliza entrando en el sistema venoso al nivel de la unión de
las venas subclavia izquierda y yugular interna (ángulo venoso izquierdo).