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ACTUALIZACIÓN PROVISIONAL

BOLETÍN DE PRÁCTICAS DE ACOG

Pautas de manejo clínico para obstetras y ginecólogos
norteOCRE OSCURO233 (Reemplaza el Boletín de Práctica Número 95, julio de 2008)

CommitteeonPracticeBulletins—Obstetricia.Este Boletín de Prácticas fue desarrollado por el Comité de Boletines de Prácticas del ACOG
— Obstetricia con la asistencia de Maureen Malee, PhD, MD.

ACTUALIZACIÓN PROVISIONAL: El contenido de este Boletín de práctica se actualizó como se destaca (o se eliminó según sea necesario) para reflejar
cambios limitados y enfocados para proporcionar información adicional sobre la detección de anemia, la administración de suplementos de hierro por vía
intravenosa y el uso de rescate celular.

anemia en el embarazo
La anemia, la anormalidad hematológica más común, es una reducción en la concentración de eritrocitos o hemoglobina en la sangre. Las dos
causas más comunes de anemia en el embarazo y el puerperio son la deficiencia de hierro y la pérdida aguda de sangre. Los requerimientos de
hierro aumentan durante el embarazo y la falta de mantenimiento de niveles suficientes de hierro puede tener consecuencias adversas para la
madre y el feto. El propósito de este documento es brindar una breve descripción general de las causas de la anemia en el embarazo, revisar los
requisitos de hierro y brindar recomendaciones para la detección y el manejo clínico de la anemia durante el embarazo.

Fondo la supresión, las deficiencias hormonales y las enfermedades o

infecciones crónicas también pueden conducir a una disminución de
Clasificación la producción. Las anemias hemolíticas se asocian con una mayor
La definición deanemiarecomendado por los Centros para el destrucción.

Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) es un valor de
hemoglobina o hematocrito inferior al quinto percentil de la
distribución de hemoglobina o hematocrito en una población
sana de referencia según la etapa del embarazo. La clasificación
derivada de una población suplementada con hierro enumera
los siguientes niveles como anémicos: niveles de hemoglobina
(g/dL) y hematocrito (porcentaje) por debajo de 11 g/dL y 33%,
respectivamente, en el primer trimestre; 10,5 g/dL y 32%,
Las anemias también se pueden clasificar según el tamaño
de las células. En la práctica contemporánea, esto normalmente
se hace mediante un contador de células automatizado. Las
anemias macrocíticas se asocian con un volumen corpuscular
medio (MCV) superior a 100 fl. La reticulocitosis también puede
causar un aumento del MCV. Una causa común de anemia
macrocítica es la deficiencia de folato. Las anemias microcíticas
se asocian con un VCM inferior a 80 fL. La causa más común de

respectivamente, en el segundo trimestre; y 11 g/dL y 33%, anemia microcítica es la deficiencia de hierro. Otra causa común

respectivamente, en el tercer trimestre (1). de anemia microcítica en ciertos grupos étnicos es la

Las anemias se pueden clasificar por si son hemoglobinopatía (2).

mecanismo causal subyacente heredado o adquirido, o morfología

de los glóbulos rojos (Recuadros 1-3). Un enfoque mecanicista anemia en el embarazo
clasifica las anemias causadas por la disminución de la producción de El embarazo se asocia con cambios fisiológicos que pueden
glóbulos rojos, el aumento de la destrucción de glóbulos rojos y la complicar el diagnóstico de trastornos hematológicos. Hay
pérdida de sangre. La disminución de la producción puede deberse a un mayor requerimiento de hierro durante el embarazo
la falta de nutrientes, como hierro, vitamina B12o folato. Esta carencia porque plasma el volumen se expande 40– eryth-
en un 50% y la masa
puede ser el resultado de una deficiencia dietética, malabsorción o 15-durante una gestación única (3).
rocito se expande en un 25%
sangrado. Trastornos de la médula ósea o La mayor expansión en el plasma típicamente es

VOLUMEN 138, núm. 2, AGOSTO 2021 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍAe55

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Ginecólogos. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc.
Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Recuadro 1. Clasificación de la anemia
Adquirido
C Anemia por deficiencia (p. ej., hierro, vitamina B12, folato)
C Anemia hemorrágica
C Anemia de enfermedad crónica
C Anemia hemolítica adquirida
C Anemia aplásica
Heredado
C talasemias
C Anemia falciforme
C Hemoglobinopatías (distintas de la anemia de células
C falciformes) Anemias hemolíticas hereditarias
reflejada por disminuciones en los niveles de hemoglobina y
hematocrito.
La cantidad total de hierro en el cuerpo está determinada por la
ingesta, la pérdida y el almacenamiento (4). Hay aproximadamente
2,3 g de hierro corporal total en las mujeres. Las reservas adicionales
de hierro durante el embarazo (aproximadamente 1 g) respaldan
este aumento de la masa de glóbulos rojos, el feto y la placenta, y la
pérdida de sangre anticipada que acompaña al parto vaginal. Cuando
hay hierro suficiente para cubrir las necesidades, más del 70% se
clasifica como hierro funcional, y el
Recuadro 2. Anemias caracterizadas por
Mecanismo
Disminución de la producción de glóbulos rojos
CLa anemia por deficiencia de hierro
C Anemia asociada a la vitamina B12deficiencia
C Anemia por deficiencia de ácido fólico
C Anemia asociada con trastornos de la médula ósea
C Anemia asociada con supresión de la médula ósea
C Anemia asociada con niveles bajos de
C eritropoyetina Anemia asociada con hipotiroidismo
Aumento de la destrucción de glóbulos rojos
C Anemias hemolíticas hereditarias
BAnemia falciforme
Btalasemia mayor
BEsferocitosis
hereditaria
C Anemias hemolíticas adquiridas
BAnemia hemolítica autoinmune
BAnemia hemolítica asociada a trombosis
púrpura trombocitopénica
BAnemia hemolítica asociada a hemolítica
síndrome urémico
BAnemia hemolítica asociada a paludismo
C Anemia hemorrágica
e56Boletín de prácticaanemia en el embarazo
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el resto como hierro de almacenamiento. Del hierro
funcional, más del 80% se encuentra en la masa de glóbulos
rojos como hemoglobina, y el resto en mioglobina y enzimas
respiratorias.
La anemia por deficiencia de hierro
Deficiencia de hierrose puede definir como valores anormales en los resultados
de las pruebas bioquímicas, aumentos en las concentraciones de hemoglobina
de más de 1 g/dl después del tratamiento con hierro o ausencia de reservas de
hierro en la médula ósea según lo determinado por un frotis de hierro de la
médula ósea (1). El espectro de la deficiencia de hierro varía desde la depleción
de hierro, cuando el hierro almacenado es bajo, hasta la eritropoyesis deficiente
en hierro, cuando tanto el hierro almacenado como el transportado son bajos,
hasta la anemia por deficiencia de hierro, cuando el hierro almacenado,
transportado y funcional es bajo (1).
Las mediciones de la concentración sérica de hemoglobina o
hematocrito son las principales pruebas de detección para identificar la
anemia, pero no son específicas para identificar la deficiencia de hierro.
Los índices de hierro normales se enumeran en la Tabla 1. Los resultados
de las pruebas de laboratorio característicos de la anemia por deficiencia
de hierro son una anemia hipocrómica microcítica con evidencia de
reservas de hierro agotadas, niveles bajos de hierro en plasma, alta
capacidad total de unión al hierro, niveles bajos de ferritina sérica y niveles
aumentados. de protoporfirina eritrocítica libre.
Medida de suero los niveles de ferritina tienen los más altos
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la deficiencia de hierro
en pacientes anémicos ( 5, 6) . Niveles inferiores a 30
gramos/L confirmar deficiencia de hierro 6 ( ). el CDC
microanemia
recomienda la detección de anemia por deficiencia de hierro en
mujeres embarazadas y implementar soporte de hierro universal
suplementación para cubrir los requerimientos de hierro del
embarazo excepto en presencia de ciertos trastornos genéticos,
como la hemocromatosis (1, ).7La razón es que el tratamiento
mantiene las reservas maternas de hierro y puede ser beneficioso
para las reservas neonatales de hierro. La dieta típica confiere 15 mg
de hierro elemental al día. La cantidad diaria recomendada de hierro
ferroso durante el embarazo es de 27 mg, en la lactancia es de 9 y
mg,
que está presente en la mayoría de las vitaminas prenatales (7). Los
suplementos de hierro disponibles se enumeran en la Tabla 2. La
suplementación con hierro perinatal es importante porque la dieta
estadounidense típica y las reservas endógenas son fuentes
insuficientes para las mayores necesidades de hierro durante el
embarazo. Las preparaciones de liberación sostenida o con cubierta
entérica se disuelven mal y pueden ser menos eficaces.
Prevalencia, etiologías y factores de riesgo
Hay datos limitados disponibles para estimar la prevalencia actual de
anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas en
Estados Unidos (8). Un estudio nacional de anemia en
embarazo en los Estados Unidos encontró una prevalencia de
21.55 por 1,000 mujeres cuandoanemiase definió como una
concentración de hemoglobina inferior a 10 g/dL (9). los
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
la prevalencia de anemia en el embarazo en mujeres negras
no hispanas (35,38 por 1000 mujeres) fue dos veces mayor
que la de mujeres blancas no hispanas (18,02 por 1000
mujeres) (9). Las madres adolescentes tenían la mayor
prevalencia de anemia en el embarazo de todas las razas Un
(9).
La evaluación del estado del hierro en mujeres embarazadas en
los Estados Unidos utilizando datos de la Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición (conocida como NHANES) de 1999 a
2006 encontró que la prevalencia de la deficiencia de hierro
aumentó significativamente con cada trimestre (promedio6error
estándar, 6,9%62,2%, 14,3%62,1% y 29,5%62.7 % en el primer,
segundo y tercer trimestre, respectivamente) y fue mayor en las
embarazadas mexicoamericanas, las embarazadas negras no
hispanas y las mujeres con paridad
mayor que 2 (10).
Recuadro 3. Anemias clasificadas por media
Volumen corpuscular
Microcítica (MCV inferior a 80 fL)
C La anemia por deficiencia de hierro
C talasemias
C Anemia de enfermedad crónica
C Anemia sideroblástica
C Anemia asociada con deficiencia de cobre Anemia
C asociada con envenenamiento por plomo
Normocítico (MCV 80–100 fL)
C anemia hemorrágica
C Anemia temprana por deficiencia de
C hierro Anemia de enfermedad crónica
C Anemia asociada con supresión de la médula ósea
C Anemia asociada con insuficiencia renal crónica
C Anemia asociada con disfunción endocrina Anemia
C hemolítica autoinmune
C Anemia asociada con hipotiroidismo o
hipopituitarismo
C Esferocitosis hereditaria
C Anemia hemolítica asociada con paroxística
hemoglobinuria nocturna
Macrocítica (MCV superior a 100 fL)
CAnemia por deficiencia de ácido fólico
C Anemia asociada a la vitamina B12deficiencia
C Anemia hemolítica inducida por fármacos (p. ej.,
C zidovudina) Anemia asociada con reticulocitosis
C Anemia asociada con enfermedad hepática
C Anemia asociada con abuso de etanol
C Anemia asociada con mielodisplásico agudo
síndrome
Abreviatura: MCV, volumen corpuscular medio.
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En mujeres en edad reproductiva, los factores de riesgo para la
anemia por deficiencia de hierro incluyen una dieta pobre en
alimentos ricos en hierro, como almejas, ostras, hígado, carne de res,
camarones, pavo, cereales de desayuno enriquecidos, frijoles y
lentejas; una dieta pobre en potenciadores de la absorción de hierro,
como jugo de naranja, toronja, fresas, brócoli y pimientos; una dieta
rica en alimentos que disminuyen la absorción de hierro, como
productos lácteos, productos de soya, espinacas, café y té; pica
(comer sustancias no alimenticias como arcilla o almidón para lavar);
enfermedad gastrointestinal que afecta la absorción; menstruaciones
abundantes; intervalo entre embarazos corto; y pérdida de sangre en
el parto superior a la de un parto vaginal sin complicaciones.
La anemia por deficiencia de hierro durante el
embarazo se ha asociado con un mayor riesgo de bajo peso
y debería ser
al nacer, parto prematuro y mortalidad perinatal
tratados con suplementos de hierro además de prenatal
vitaminas (11, 12). Además, puede haber una asociación
entre la anemia ferropénica materna y la depresión
posparto, con resultados deficientes en las pruebas de
desempeño mental y psicomotor en la descendencia (13– ).
dieciséis
anemia macrocítica
La anemia macrocítica puede ser megaloblástica o no
megaloblástica. Las causas de la anemia megaloblástica incluyen
folato y vitamina B12deficiencia y anemia perniciosa. Las causas
de la anemia no megaloblástica incluyen alcoholismo,
enfermedad hepática, mielodisplasia, anemia aplásica,
hipotiroidismo y aumento del recuento de reticulocitos. La
anemia macrocítica se caracteriza por un MCV superior a 100 fL.
Los niveles superiores a 115 fL se observan casi exclusivamente
en pacientes con ácido fólico o vitamina B12deficiencias El
diagnóstico puede confirmarse mediante la medición de ácido
fólico sérico o vitamina B12niveles También se ha propuesto la
medición del folato en glóbulos rojos (17). En los Estados Unidos,
la anemia macrocítica que comienza durante el embarazo es
causada en su inmensa mayoría por la deficiencia de ácido
fólico. Se asocia con dietas carentes de vegetales de hojas
frescas, legumbres o proteínas animales. Durante el embarazo,
los requerimientos de ácido fólico aumentan de 50 microgramos
a 400 microgramos por día. El tratamiento de la deficiencia de
ácido fólico inducida por el embarazo debe incluir una dieta
nutritiva y suplementos de ácido fólico y hierro. El tratamiento
con 1 mg de ácido fólico, administrado por vía oral, cada día
suele producir una respuesta adecuada. Anemia macrocítica en
el embarazo causada por la vitamina B12(cianocobalamina) la
deficiencia se puede encontrar en mujeres que han tenido una
resección gástrica parcial o total o en mujeres con enfermedad
de Crohn. Las mujeres que han tenido una gastrectomía total
requieren 1.000 microgramos de vitamina B12, por vía
intramuscular, a intervalos mensuales.
Boletín de prácticaanemia en el embarazoe57
Tabla 1.Índices normales de hierro en el embarazo
Prueba
Nivel de hierro plasmático
Capacidad total de unión al hierro del plasma
Saturación de transferrina
Nivel de ferritina sérica
Nivel de protoporfirina eritrocitaria libre
Consideraciones clínicas
y recomendaciones
<¿Quiénes deben someterse a pruebas de detección de anemia durante
¿el embarazo?
Todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección de anemia.
un hemograma completo en el primer trimestre y nuevamente a las
24 0/7–28 6/7 semanas de gestación. Los pacientes que cumplen los
criterios de anemia basados en niveles de hematocrito inferiores al
33 % en el primer y tercer trimestre y inferiores al 32 % en el segundo
trimestre deben ser evaluados para determinar la causa. Si se
descarta la deficiencia de hierro, otras etiologías
debe ser investigado. Aquellos con deficiencia de hierro ané-
mia debe tratarse con suplementos de hierro, además de
vitaminas prenatales.
Hay disparidades en la distribución de hematocrito y
hemoglobina por raza. La Academia Nacional de Medicina
(anteriormente conocida como el Instituto de Medicina)
recomendaba históricamente un cambio en el umbral para el
diagnóstico de anemia basado en la raza por este motivo (18). Sin
embargo, dado que se desconoce la etiología de estas disparidades y
el uso de un estándar diferente puede resultar en una falla para
identificar y tratar a las personas en riesgo de resultados adversos
del embarazo relacionados con la anemia, se deben usar los mismos
criterios para todas las poblaciones. Un análisis secundario de
mujeres embarazadas con una hemoglobina anteparto de
Tabla 2.Suplementos de hierro
Preparación
Fumarato ferroso
Sulfato de hierro
Gluconato ferroso
hierro dextrano
Gluconato férrico
sacarosa de hierro
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Valor Normal
40–175 microgramos/dL
216–400 microgramos/dL
16–60%
Más que 30 microgramos/ L
Menos de 3 microgramos/g
Menos de 11 que dieron a luz en una sola institución encontraron
que en el establecimiento de un umbral diferencial para la
suplementación con hierro, las mujeres negras tenían probabilidades
significativamente mayores de anemia en la admisión al parto en
comparación con las mujeres no negras con la misma hemoglobina
antes del parto, lo que puede perpetuar las disparidades. en los
con resultados maternos y neonatales (19).
Vivir a gran altura y el consumo de tabaco provocan un
aumento generalizado en los niveles de hematocrito y hemoglobina,
y la consideración de estos factores puede ser adecuada al
interpretar los resultados de las pruebas (1).
<¿Cómo deben las mujeres embarazadas asintomáticas
con anemia leve a moderada ser evaluado?
La evaluación inicial de las mujeres embarazadas con
anemia de leve a moderada puede incluir un historial
médico, un examen físico y mediciones del hemograma
completo, índices de glóbulos rojos, niveles de hierro sérico
y niveles de ferritina. El examen de un frotis periférico es útil
para el diagnóstico de enfermedad hemolítica o parasitaria.
Según los antecedentes personales y familiares y los índices
de glóbulos rojos, evaluación de hemoglobinopatías con
análisis de hemoglobina y pruebas genéticas.
puede estar indicado. Usando pruebas bioquímicas,hierro defi-
anemia de la cienciase define por resultados de valores anormales
para los niveles de ferritina sérica, saturación de transferrina y
niveles de protoporfirina eritrocítica libre, junto con
Dosis
106 mg de hierro elemental por comprimido de 325 mg
65 mg de hierro elemental por comprimido de 325 mg
34 mg de hierro elemental por comprimido de 300 mg
50 mg de hierro elemental por mililitro, por vía intramuscular o intravenosa 12,5
mg de hierro por mililitro, solo por vía intravenosa
20 mg de hierro por mililitro, solo por vía intravenosa
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
niveles bajos de hemoglobina o hematocrito (Tabla 1 y Tabla 3). En la
práctica, el diagnóstico de anemia ferropénica de leve a moderada
suele ser presuntivo. En pacientes sin evidencia de causas de anemia
distintas a la deficiencia de hierro, puede ser razonable iniciar
empíricamente la terapia con hierro sin obtener primero los
resultados de las pruebas de hierro. Cuando las mujeres
embarazadas con anemia por deficiencia de hierro moderada reciben
una terapia adecuada con hierro, se puede observar reticulocitosis 7
a 10 días después de la terapia con hierro, seguida de un aumento en
los niveles de hemoglobina y hematocrito en las semanas siguientes.
La falta de respuesta a la terapia con hierro debe impulsar una
mayor investigación y puede sugerir un diagnóstico incorrecto,
enfermedad coexistente, malabsorción (a veces causada por el uso
de tabletas con cubierta entérica o el uso concomitante de
antiácidos), incumplimiento , o sangre
pérdida.
<¿Existen beneficios de los suplementos de hierro para
pacientes que no están anémicos?
La cantidad diaria recomendada de hierro en la dieta durante el embarazo
es de 27 mg. La suplementación con dosis bajas de hierro durante el
embarazo mejora los parámetros hematológicos maternos, reduce la
probabilidad de deficiencia de hierro a término y no está asociada con
daños (20). El CDC recomienda que todas las pacientes embarazadas
comiencen a recibir suplementos de hierro en dosis bajas en la primera
visita prenatal (1). El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
concluyó que no había evidencia adecuada para recomendar a favor o en
contra de la administración de suplementos de hierro de rutina durante el
embarazo para mejorar los resultados maternos o neonatales e identificó
esto como una brecha crítica en la evidencia.
dencia (8). En particular, no está claro si los suplementos de hierro
La salud mental en mujeres embarazadas bien nutridas que no están
anémicas afecta los resultados perinatales. Hay poca evidencia de
que la suplementación con hierro provoque morbilidad más allá de
los síntomas gastrointestinales, excepto en pacientes con
hemocromatosis u otros trastornos genéticos. Hierro en dosis bajas
se recomienda la suplementación a partir del primer
trimestre para disminuir la prevalencia de anemia materna
en el parto (20).
Tabla 3.Pruebas bioquímicas para el diagnóstico de anemia
Resultados que indican hierro
Prueba Anemia por deficiencia
Nivel de hierro Nivel disminuido
Capacidad total de fijación de hierro Mayor capacidad
Nivel de ferritina Nivel disminuido
Hierro/Capacidad total de fijación Menos del 18%
de hierro
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<¿Cuándo se debe considerar la transfusión en el
¿Paciente anteparto o preoperatoria?
Las transfusiones de glóbulos rojos rara vez están indicadas a
menos que coexista hipovolemia por pérdida de sangre o se
deba realizar un parto quirúrgico en una paciente con anemia.
La necesidad de transfusión en mujeres con complicaciones
anteparto se puede predecir en solo el 24% de aquellas que
finalmente requieren hemoderivados (21). Los diagnósticos más
comunes asociados con la transfusión incluyen trauma causado
por parto instrumentado, atonía uterina, placenta previa,
retención de productos de la concepción, desprendimiento de
placenta y coagulopatía (p. ej., el síndrome de hemólisis,
enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas
[HELLP]) . La presencia de estos diagnósticos en un paciente con
anemia debe llevar a considerar la transfusión, particularmente
en presencia de signos vitales inestables (21).
La anemia grave con niveles de hemoglobina materna
inferiores a 6 g/dL se ha asociado con una oxigenación fetal anormal,
lo que da como resultado patrones de frecuencia cardíaca fetal poco
tranquilizadores, volumen de líquido amniótico reducido,
vasodilatación cerebral fetal y muerte fetal (22, 23). Por lo tanto, se
debe considerar la transfusión materna para indicaciones fetales en
casos de anemia severa.
< ¿Cuándo se debe utilizar hierro parenteral en pacientes
embarazadas? ¿Hay un papel para la eritropoyetina?
Tanto el hierro oral como el parenteral son efectivos para reponer las
reservas de hierro. Tres metanálisis evaluaron los beneficios y
riesgos del hierro oral versus parenteral para mujeres embarazadas
o posparto con anemia por deficiencia de hierro (24–26). Para el
tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo, el
hierro intravenoso se relacionó con un nivel más alto de
hemoglobina materna en el momento del parto (diferencia de
medias ponderada, 0,66 g/dl; IC 95 %, 0,31–1,02 g/dl) y menos
reacciones a los medicamentos (riesgo relativo, 0,34; IC del 95 %,
0,20–0,57) en una revisión (26) y una mayor probabilidad de alcanzar
la meta de hemoglobina (odds ratio [OR] agrupada, 2,66; IC del 95 %,
1,71–4,15), aumento del nivel de hemoglobina después
Resultados que indican Resultados que indican anemia de
talasemia Enfermedad crónica
Normal Nivel disminuido
Normal Disminución de la capacidad
Normal Nivel aumentado
Normal Más del 18%
Boletín de prácticaanemia en el embarazoe59
4 semanas (diferencia de medias ponderada agrupada, 0,84 g/dL; IC
95 %, 0,59–1,09 g/dL) y menos reacciones adversas (OR agrupado,
0,35; IC 95 %, 0,18–0,67) en otro (25). En el período posparto, las
mujeres que recibieron hierro intravenoso tuvieron concentraciones
de hemoglobina más altas a las 6 semanas posparto (diferencia de
medias, 0,9 g/dL; IC del 95 %, 0,4–1,3 g/dL) y menos efectos adversos
gastrointestinales (24). Con base en la evidencia disponible sobre la
eficacia y el perfil de efectos secundarios para su uso en el embarazo
después del primer trimestre y posparto, se puede considerar el
hierro parenteral para aquellas que no toleran o no responden al
hierro oral o para aquellas con deficiencia grave de hierro más
adelante en el embarazo.
Pocos estudios han examinado el papel de la eritropoyetina
en pacientes embarazadas con anemia. En un ensayo controlado
aleatorizado que examinó el tiempo para alcanzar el valor
objetivo de hemoglobina y los cambios en las medidas de
eficacia, incluido el recuento de reticulocitos y los niveles de
hematocrito, el uso de hierro parenteral y hierro parenteral más
eritropoyetina mejoró los parámetros medidos. Sin embargo, el
uso de eritropoyetina adyuvante sola se asoció con un tiempo
significativamente más corto hasta el nivel de hemoglobina
objetivo y mejores índices (recuento de reticulocitos, niveles de
hematocrito) en menos de 2 semanas después de iniciado el
tratamiento. No se informaron diferencias en los parámetros de
seguridad materno-fetal (27). Por el contrario, un ensayo
aleatorizado de mujeres con anemia posparto no mostró ningún
beneficio adicional del uso de eritropoyetina y hierro en
comparación con el hierro solo (28).
<¿Hay un papel para la transfusión autóloga?
Los informes de casos sugieren un papel para la transfusión
autóloga en pacientes con diagnósticos que los colocan en
alto riesgo de pérdida de sangre sintomática, como la
placenta previa. Los criterios sugeridos para considerar la
donación autóloga incluyen un nivel de hematocrito superior
al 32 % a las 32 semanas de gestación (29). Sin embargo,
rara vez se realizan transfusiones autólogas, y la incapacidad
de predecir la eventual necesidad de transfusión ha llevado
a concluir que no son rentables (30).
El rescate de sangre intraoperatorio, o rescate de células, se ha
asociado con una menor necesidad de transfusión en entornos no
obstétricos, que incluyen cirugía traumatológica, ortopédica, cardíaca y
vascular (31, 32). Se ha demostrado que el uso de recuperación de células
intraoperatorias en obstetricia es factible, seguro y potencialmente
efectivo para reducir la necesidad de transfusiones, particularmente en
mujeres con mayor riesgo de pérdida significativa de sangre en el
momento del parto (33–36). En situaciones como la placenta previa o la
placenta accreta en las que se anticipa una pérdida significativa de sangre,
tener esta herramienta disponible puede reducir la necesidad de
transfusión o reducir el volumen de transfusión (37). El rescate celular
intraoperatorio también puede ser aceptable para algunas personas que
están
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Testigos de Jehová y no aceptarán transfusiones de sangre,
dependiendo de la técnica utilizada (38).
Resumen
de Recomendaciones
La siguiente conclusión se basa en evidencia científica
buena y consistente (Nivel A):
<Se recomiendan suplementos de hierro en dosis bajas.
a partir del primer trimestre para disminuir la prevalencia de
anemia materna en el momento del parto.
La siguiente recomendación y conclusiones se basan en
datos científicos limitados o inconsistentes (Nivel B):
<La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo se ha
asociado con un mayor riesgo de bajo peso al nacer,
parto prematuro y mortalidad perinatal y debería
ser tratado con suplementos de hierro además de
vitaminas prenatales.
< La anemia grave con niveles de hemoglobina materna
inferiores a 6 g/dl se ha asociado con oxigenación fetal
anormal, lo que da lugar a patrones de frecuencia cardíaca
fetal poco tranquilizadores, volumen de líquido amniótico
reducido, vasodilatación cerebral fetal y muerte fetal. Por lo
tanto, se debe considerar la transfusión materna para
indicaciones fetales en casos de anemia severa.
< Con base en la evidencia disponible sobre la eficacia y el perfil
de efectos secundarios para su uso en el embarazo después del
primer trimestre y posparto, se puede considerar el hierro
parenteral para aquellas que no toleran o no responden al
hierro oral o para aquellas con niveles severos de hierro.
deficiencia más adelante en el embarazo.
Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el
consenso y la opinión de expertos (Nivel C):
<Todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección de anomalías.
mia con un hemograma completo en el primer
trimestre y nuevamente a las 24 0/7–28 6/7 semanas de
gestación. Los pacientes que cumplen los criterios de
anemia basados en niveles de hematocrito inferiores
al 33 % en el primer y tercer trimestre y inferiores al 32
% en el segundo trimestre deben ser evaluados para
determinar la causa. Si se descarta la deficiencia de
hierro, se deben investigar otras etiologías.
<La falta de respuesta a la terapia con hierro debe incitar
más investigación y puede sugerir un diagnóstico
incorrecto, enfermedad coexistente, malabsorción (a veces
causada por el uso de tabletas con cubierta entérica o el
uso concomitante de antiácidos), incumplimiento ,o
pérdida de sangre.
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Referencias
1. Recomendaciones para prevenir y controlar la deficiencia de
hierro en los Estados Unidos. Centros de Control y Prevención
de Enfermedades. MMWR Recomm Rep 1998;47:1–29. (Nivel III)
2. Angastiniotis M, Modell B. Epidemiología global de los
trastornos de la hemoglobina. Ann NY Acad Sci
1998;850:251–69. (Nivel II-3)
3. Significa RT. Deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de
hierro: implicaciones e impacto en el embarazo, desarrollo fetal
y parámetros de la primera infancia. Nutrientes 2020;12(2):447.
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hierro. Nutr Rev 1995;53:237–45. (Nivel III)
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Idioma en Inglés. Se dio prioridad a los artículos que Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 409
reportaban resultados de investigaciones originales, 12th Street SW, Washington, DC 20024–2188
aunque también se consultaron artículos de revisión y
comentarios. Los resúmenes de investigaciones Anemia en el embarazo. ACOG Practice Bulletin No. 233.
presentados en simposios y conferencias científicas Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet
no se consideraron adecuados para su inclusión en Gynecol 2021;138:e55–64.
este documento. Se revisaron las guías publicadas por
organizaciones o instituciones como los Institutos
Nacionales de Salud y el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos, y se localizaron estudios
adicionales mediante la revisión de las bibliografías de
los artículos identificados.
La calidad de los estudios se revisó y evaluó de acuerdo
con el método descrito por el Grupo de trabajo de
servicios preventivos de EE. UU.:

yo Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado

aleatorio diseñado adecuadamente.
II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien
diseñados sin aleatorización.
II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de
casos y controles bien diseñados, preferiblemente de más
de un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series temporales con o sin
la intervención. Los resultados dramáticos en experimentos
no controlados también podrían considerarse como este
tipo de evidencia.
tercero Opiniones de autoridades respetadas, basadas en
experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de
comités de expertos.

Con base en el más alto nivel de evidencia encontrado en los

datos, se brindan recomendaciones y se clasifican de acuerdo con
las siguientes categorías:
Nivel A: las recomendaciones se basan en evidencia
científica buena y consistente.
Nivel B: las recomendaciones se basan en pruebas
científicas limitadas o inconsistentes.
Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el
consenso y la opinión de expertos.

VOLUMEN 138, núm. 2, AGOSTO 2021 Boletín de prácticaanemia en el embarazoe63

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acción está indicado por la condición del paciente, las limitaciones de los recursos disponibles o los avances en el conocimiento o la
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