SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL

RAZON SOCIAL
RUC
DIRECCION
ACTIVIDAD ECONOMICA
RESPONSABLE
TELEFONO
CORREO ELECTRONICO

TIPO DE EVALUACION INICIAL

CONTROL DE RIESGOS
ACTIVIDAD PROBABILIDAD

INDICE DE PROBABILIDAD (P)

INDICE DE SEVERIDAD (S)

INDICE DE PROCEDIMIENTOS

INDICE DE CAPACITACION(C)

RIESGO SIGNIFICATIVO
NR: NIVEL DE RIESGO
INDICE DE EXPOSICION
INDICE DE PERSONAS
NO RUTINARIA (NR)

(IT-IM-M-TO-TR)
RIESGO = P x S
EXISTENTES (B)
EXPUESTAS (A)

AL RIESGO (D)
RUTINARIA (R)
AREA

(SI / NO)
N° PUESTO DE DESCRIPCION DE LA TAREA O ACTIVIDAD PELIGRO TIPO DE PELIGRO RIESGO REQUISITO LEGAL LESION
TRABAJO CONTROLES DE CONTROL
ELIMINACION SUSTITUCION
INGENIERIA ADMINISTRATIVOS

DS 005-2012-TR. REGLAMENTO CAPACITACION AL

CONDUCCION DEL VEHICULO EN LA VIA PROBABILIDAD DE ATROPELLO FRACTURA DE PIERNAS,
1 X VEHICULO EN MOVIMIENTO FISICO DE LA LEY DE SEGURIDAD Y 1 3 3 3 10 3 30 IT SI CONDUCTOR EN
PUBLICA DEL AYUDANTE BRAZOS Y/O MUERTE
SALUD EN EL TRABAJO MANEJO DEFENSIVO

RECOJO DE BASURA DS 005-2012-TR. REGLAMENTO SIRENA AL MOMENTO CAPACITACION SOBRE

TIRAR RESIDUOS EN EL CAMION ACTIVACiON DEL PROBABILIDAD DE FRACTURA DE PIERNAS,
2 DEL DISTRITO DE X FISICO DE LA LEY DE SEGURIDAD Y 1 3 3 3 10 2 20 IM SI DE ACTIVAR USO DE
RECOLECTOR COMPACTADOR ATRAPAMIENTO BRAZOS Y/O MUERTE
PUEBLO LIBRE SALUD EN EL TRABAJO COMPACTADOR COMPACTADOR

DS 005-2012-TR. REGLAMENTO
RESIDUOS CONTAMINADOS PROBABILIDAD DE GOLPE POR CAPACITACION SOBRE
3 MANIPULACION DE RESIDUOS X BIOLOGICO DE LA LEY DE SEGURIDAD Y INFECCIONES 1 3 3 3 10 1 10 MO NO
CON BACTERIAS Y/O VIRUS MARTILLO RIESGOS BIOLOGICOS
SALUD EN EL TRABAJO

PROBABILIDAD DE UNA DS 005-2012-TR. REGLAMENTO CAPACITACION SOBRE

TRABAJADOR SOBRE ESCALERA EN
4 X EL TECHO PODRIA COLAPSAR FISICO LESION GRAVE POR FALTA DE DE LA LEY DE SEGURIDAD Y LESIONES 1 3 3 3 10 1 10 MO NO LOS RIESGOS DE USO
UN TECHO INESTABLE
EPPS SALUD EN EL TRABAJO CORRECTO DE EPPS

0 0 IT NO

0 0 IT NO

0 0 IT NO

0 0 IT NO

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0 0 IT NO

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Elaborado o Actualizado por: Revisado por: Aprobado por:

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Firma Firma Firma

Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo: Representante Legal de

Fecha: Fecha: Fecha:

#VALUE!
 Código FISHER-IPE-SST-01
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Versión 1

Fecha 19.04.2016
ICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL
Pagina 1

EVALUACION FINAL
CONTROL DE RIESGOS
PROBABILIDAD

INDICE DE CAPACITACION (C)

INDICE DE PROBABILIDAD (P)

INDICE DE SEVERIDAD (S)

INDICE DE PROCEDIMIENTOS

INDICE DE EXPOSICION AL

NR: NIVEL DE RIESGO

INDICE DE PERSONAS

(IT-IM-M-TO-TR)
RIESGO = P x S
EXISTENTES (B)
EXPUESTAS (A)

RIESGO (D)
EQUIPOS DE PROTECCION
PERSONAL

ENTREGA DE
UNIFORME CON CINTAS 1 1 1 1 4 3 12 MO
REFLECTIVAS

ENTREGA DE GUANTES
Y EQUIPOS DE
1 1 1 3 6 1 6 TO
PROTECCION
PERSONAL

ENTREGA DE GUANTES
1 1 1 1 4 1 4 TR
Y MASCARILLAS

ENTREGA DE
1 1 1 1 4 1 4 TR
UNIFORMES

0 0 IT

0 0 IT

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 SEVERIDAD
Ligeramente Extremadamente
Dañino
dañino dañino

Trivial (TR) Tolerable (TO) Moderado (MO)

PROBABIILIDAD

Baja
4 5a8 9 a 16
Tolerable (TO) Moderado (MO) Importante (IM)
Media
5a8 9 a 16 17 a 24
Moderado (MO) Importante (IM) Intolerable (IT)
Alta
9 a 16 17 a 24 25 a 36

ÍNDICE SEVERIDAD (S)

Lesión sin incapacidad (S)
1
Disconfort / Incomodidad (SO)
Lesión con incapacidad temporal (S)
2
Daño a la salud reversible (SO)
Lesión con incapacidad permanente (S)
3
Daño a la salud irreversible (SO)

PROBABILIDAD (P)
ÍNDICE
PERSONAS EXPUESTAS (A) PROCEDIMIENTOS EXISTENTES (B)

1 De 1 a 3 Existen, son satisfactorios y suficientes

Existen parcialmente y no son satisfactorios o

2 De 4 a 12
suficientes

3 Más de 12 No existen
PROBABILIDAD (P)
CAPACITACIÓN (C) EXPOSICIÓN AL RIESGO (D)
Al menos una vez al año (S)
Personal entrenado, conoce el peligro y lo
previene
Esporádicamente (SO)

Al menos una vez al mes (S)

Personal parcialmente entrenado, conoce el
peligro pero no toma acciones de control
Eventualmente (SO)

Al menos una vez al día (S)

Personal no entrenado, no conoce el peligro,
no toma acciones de control
Permanentemente (SO)