MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo

Arellano Gaviria Manuel Antonio 20 12 1990 30 H

día mes año d-m-a H /M
Cédula de Ciudadanía ó
Nacionalidad País Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico
Pasaporte
Ecuatoriano Ecuador 0940859598 GUAYAS GUAYAQUIL TARQUI Coop.Paracaidista Mz1195 solar 34 0990993107
Ver Instructivo Describir País Cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular

II. REFERENCIA: 1 X DERIVACIÓN: 2

1. Datos Institucionales

Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área
MINISTERIO DE SALUD 0940859598 C.S SOCIO VIVIENDA 2 A 09d08 Pascuales 2
PUBLICA
Refiere o Deriva a: Fecha
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Hospital Monte Sinaí C. EXTERNA PSIQUIATRIA 16 11 2021
Ç Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año
2. Motivo de la Referencia o Derivación:
Limitada capacidad resolutiva 1 Saturación de capacidad instalada 4
X
Ausencia temporal del profesio 2 Otros /Especifique: 5
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico
Paciente de sexo masculino de edad 30 años acude a consulta psicológica por presentar limitaciones
significativas en el funcionamiento intelectual y en la conducta adaptativa, expresada en las habilidades
adaptativas, conceptuales, sociales y prácticas.
4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos
Síntomas, signos o secuelas de deficiencias permanentes y que presenta disminución importante de la
capacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en
las actividades de autocuidado y supera con dificultad algunas barreras del entorno
5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF
RETRASO MENTALGRAVE DETERIORO DEL COMPORTAMIENTO NULO O MINIMO F720 X
Código
Nombre del profesional: GLENDA AGUIRRE CEDEÑO Firma
MSP:

CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4

Entidad del sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio
Datos Institucionales
Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área día mes año

2. Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

Código
Nombre del profesional especialista: Firma:
MSP:

MSP/DNEAIS/form. 053/ene/2014
7. Referencia
Justificada