MAESTRÍA EN CORROSIÓN Y GESTIÓN DE

INTEGRIDAD
Tarea 1.
Resumen de 3 artículos en relación
con el Análisis Causa Raíz

Profesor:
Mtra. Mayra Pantoja Castro

Alumno:
Wendy Aguilar Gordillo

Materia:
Análisis Causa Raíz

Villahermosa, Tabasco 26 de septiembre de 2020

 Análisis Causa Raíz

1. Artículo: Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores
Pedro Ruiz-López, Carmen González Rodríguez-Salinas y Juan Alcalde-Escribano. Unidad de Calidad.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
El artículo inicialmente aborda los antecedentes del análisis causa raíz, por eso lo elegí, porque muchos de los
artículos que encontré en la web no lo mencionan. De acuerdo con este, el ACR (Análisis Causa Raíz) tiene
fue originado por la psicología industrial, es decir, se creía que todo suceso se debía a factores humanos y la
evaluación y análisis de los errores que las personas cometen de manera retrospectiva, es decir, mirando los
hechos pasados. Fue principalmente usado para la investigación de accidentes industriales catastróficos,
como los nucleares o la aviación. El artículo se basa principalmente en el análisis de las complicaciones de la
atención medica en los servicios de salud y sus técnicas de investigación para la mejora de la calidad y
reducción de errores; así mismo, este menciona que existen múltiples organizaciones preocupadas por
realizar ACR debido a la seguridad clínica y que han aportado una metodología para realizarlos. Se menciona
también que esta es una técnica cualitativa, al menos en el ramo clínico. En este se describe al ACR como un
proceso secuencial para descubrir errores latentes. Se describe una metodología o serie de pasos, que son:
identificar el incidente, recopilar información, elaborar un mapa de hechos, analizar la información, estudiar la
existencia de barreras, desarrollo de soluciones y plan de acción y la elaboración de un informe final.
2. Artículo: Análisis de causa raíz. Técnicas y relación con los sistemas de gestión y las no
conformidades
Jorge Poveda Catalán. Máster en Dirección de Empresas y Graduado en Ingeniería Mecánica por la
Universitat Politècnica de València / Mireia Guardiola Aparisi. Máster en Dirección de Empresas y Graduada
en Administración de Empresas por la Universitat Politècnica de València
El artículo aborda la definición del análisis causa raíz, indica que es un método para resolución de problemas
que intenta evitar la recurrencia o incidencia de un defecto a través de la identificación de sus causas; es decir,
a través de la investigación de las causas que provocan un determinado problema para así poder actuar en
consecuencia y evitar que se siga presentando. Este artículo menciona las no conformidades de un sistema,
es decir, que tan bueno o malo es que estas se presenten, indicando, que mientras su incidencia se encuentre
dentro de los límites razonables, puede incluso ser beneficioso e indicativo de que el sistema está funcionando
adecuadamente, siempre y cuando la acción correctiva que se implemente sea efectiva.
Se describe la metodología que debe llevarse a cabo para identificar las acciones que permitan mitigar las
causas de las no conformidades y que al mismo tiempo puedan agregar valor al proceso: estas son:
1) Conformación de equipos de trabajo. 2) recopilación de información. 3) jerarquización del problema o
problemas. 4) Definición del problema. 5) análisis causa-efecto 6) Definición de causas raíz. 7) planteamiento
de soluciones. 8) evaluación de soluciones. 9) puesta en marcha.
Así mismo, se mencionan diversas herramientas para la resolución e problemas que están dirigidos a la
identificación de las causas de estos, estas herramientas pueden ser: los 5 porqués, diagrama de Ishikawa,
análisis de barreras, análisis de cambios, análisis de los modos de falla y efectos (FMECA), análisis del árbol
de fallas, análisis de Pareto, entre otros. Estas herramientas son las más utilizadas y de ellas, los 5 porqués,
es la técnica más fácil y simple de utilizar en causas raíces humanas y latentes, de acuerdo con el artículo; así
mismo, se menciona que para las causas raíces físicas, la herramienta más efectiva es el diagrama de
Ishikawa. Por lo tanto, se puede deducir que cada técnica se usará de acuerdo a la problemática de la que se
trate.
3. Artículo: Root Cause Analysis (RCA) of Fractured ASTM A53 Carbon Steel Pipe at Oil and Gas
Company (Análisis Causa Raíz de un tubo de acero al carbono en la industria del petróleo y gas)
M.A. Khattak, N. Zareen,, Anique Mukhtar, S. Kazi, Amena Jalil, Zaheer Ahmed & Miraj Muhammad Jan.
El artículo es la descripción de un incidente en el cual estuvo involucrado un tubo de acero al carbono de
material ASTM A53 conectado a una válvula de seguridad, trasnportaba gas crudo y provocó una importante
interrupción del suministro. El estudio se realizó para identificar la causa más probable de la falla de la tubería,
para lo cual se revisó el diseño, los datos de construcción y el análisis de las pruebas no destructivas (visual,
partículas magnéticas, líquidos penetrantes y ultrasonido), en conjunto con la metalografía, dureza y análisis
microscópico. La investigación reveló que se produjo una pérdida excesiva de material debido al esmerilado
abrasivo, lo que resultó en una falla pasante. El esmerilado se realizó para acomodar el carrete de tubería y
evitar alteraciones en la posición de la tubería. El ACR demostró que este adelgazamiento condujo a su falla.
Análisis Causa Raíz