55 Virus de las hepatitis

Resúmenes Microorganismos clínicamente significativos

VIRUS DE LAS HEPATITIS
Palabras clave
Hepatitis A: comiento agudo/bmsco,
picornavirus, fecal oral.
Hepatitis 8: transmitida por la sangre, ETS,
hepadnavirus, transcriptasa inversa, crónica,
partícula de Dane, HBsAg.
Hepatitis C: crónica, transmitida por la sangre,
flavivirus.
Hepatitis D: defectivo, virus cooperador
de la hepatitis B, enfermedad fulminante.
Hepatitis E: fecal-oral, comienzo agudo/brusco,
mujeres embarazadas.
Biología, virulencia y enfermedad
• La hepatopatíu deline los sin tomas.
• Virus no líticos: la inmunidad mediad.i
Por c�lulas causa la sintornatologia.
• Hepatitis 11: picornMirus no lítico, comienzo
agudo, sin secuelas.
• Hepatitis 8: hepadnavirus, con envolturd,
codifica transcriptasa inversa.
El seguimiento de la enfermedad se realiza
median te serolog ia.
Se cronificc1 en el 5% de los casos,
especialmente en los nii,os.
Riesgo de CHP.
• Hepatitis C: flavivirus.
Se cronifica en el 70% de los pacientes.
Riesgo de CHP y cirrosis tras evolución
prolongadu.
• Hepatitis D: parecido a un viroide, requiere
al VHB como virus cooperador.
• Hepatitis E: hepevirus, virus parecido a los
Cdlicivirus, comienzo agudo, sin secuelas,
grave en mujeres embarazadas.
Epidemiología
• VHA. VHE:transmisión fecal-oral.
• VHB. VHC, VHD: se propaga a través
de la sc1ngre. los tejidos y el semen; ETS.
Diagnóstko
■ RT·PCR, ELISA.
Tratamiento, prevención y control
• VHA: vacuna inactivada, higie11e.
■ VHE: higiene.
• VHB: vacuna HBsAg de partfculas parecidas
,.
a virus, cribado de los bancos de sangre, sexo
seguro. íiirmacos antivirales.
• VHC: cribado de los barK.OS de sangre, sexo
seguro, fármacos anti virales.
• VHD: vacunación contra el VHB.

El airabeto de los virus d(> la h1�pill ilis rngloba al menos seis
virus. de t\ a E y G (tabla 55.1: en el cuadro 55. 1 :-:e expone un
re�11111cn). t\ pesar de que en todos los casos el órgano di,111,1 <'.<;
el higa do y los síntomas büsieos Je la hepatitis son semejantes,
presentan grandes diferencias en su eslrut'lura. mecanismo de
replicadón y mecanjsmo de transm isión, m,i como eu la evolu­
ción temporal y las secuelas de la enfermedad que prnvnnm. Los
\'irus de la hepatitis;\ y de la hepatitis B (VHA. VHU) son los�­
prcsr.n tan les düsit·os <le este irupo. mientras que los virus de
las hepatitis C, U, 1: y G (VHC. VHD lcl agente delta), VHE,
VHG) se denomjnan ,•irnsde L, hepatitis 1111 A no B (Hl'í,\NB).
Existen otros virus que también pueden producir hr¡µ1tifis.
L<>s virus del« hc1><1lili.!i iufex.:ta.,1 e inician respuestas inllmrn1-
torias que lesionan el hígado. y provu:au los dásicos síntomas
de ictericia y sf"nt>ción de enzimas hepáticas. El virus
550
especifico implicado en cadc1 trastorno se puede Jistinguir por la
C\'Oludón. la natur�, leza y l« serología del en adro. Estos vírus se
discmin«n mu rapide.: debido a que los indi\;iduos lnlec.tados son
infecciosos con anterioridad a la aparición de la sintomatología
u incluso sin llf':gar a presentarla en ubwluto.
La hepatitis A, que a veces se conocf': como hepatitis inícc­
ciosa, estú pro•.:ocada por un picornavirus, un virus de ikido riho-
1111dcico (:\RNl. se transmite por ví.1 fecal-oral. tiene un período
de inc11 hc1ción dt: uproxiumdnmcntc l mes. tras el cual aparecen
bruscamente síntomas dB ic:lericiu. no provoca una afección cró­
nica del hígado y rara vez da lugar a un ruad ro mort,�.
La hepatitis B. antiguamcnle conocida como hepatitis séri­
ca, es causu<la por un hcpadnavirus con un genoma de ácido
desoxirrihonudcico (AON). se transmite por vía parenteral a
través de sangre o agujas. por rnnlado sexual y ¡.x.,r vía pcrinalal.
tiene un [l<'rfoclo mr.dio de inc11baciú11 tic ,1proximadamenle ·3 me­ ESTRUCTURA
ses. tras el cual aparecen insitliosnmente si111,111u1.� i/,, it ll'l'iri11 11m­
grcsim; va seguida de hepatiris crónica en el 5-10% de los pacientf'$, El VHA tiene una cápside desnuda icosaédrica de 27 nm que
y se ha relacionado causalmente con el carcinoma hepatocelular rodea u11 gcuuma de ARN monocatcnario de sentido posith•o
rrimario (CH l'I. Mús dc un lcrrio de la población mundial se ha
inlectado por el VI IH. loq11corigina entre l y 2 millone:>uc muertes
,11 m10. Sin embargo. la incidencia de lil in f�ci(m rorel \'1-ffi se t'S¡¡·1 CUADRO 55.1 Todo lo que quiere saber sobre
rt'tluciendo. especialmente en los lactantes. gracias al desarrollo y los virus de las hepatitis al estilo del Dr. Seuss;
uso de lu vacu11a de subunid,1des contra este virus. de K.S. Rosenthal
El VIIC. un íllwivin1s rn11 gc110111a de ARN. se propaga por las
misma� vías que el Vl lll y es1Mamhi(,n muy cxlrrnlitlo. con mñ.s de Hepatitis A, B, e
1 íO millones de portadores de la enfermedml con hl foccíún t·1ú11 ica. Hcpalitis D, E, G
tiene mayor propensión que el VHB a provocar i1úecciones asi nco­ El hígado es la diana
Pero la respuesta inmunitaria me daña
rmi I icas y c11lá1111.:dau rrónica. y aumenta el riesgo de suúir CHP.
El hígado sufre de la A a la G
El \'I 1c; 1 ;unhi{•n es un llavivirus y da lu¡wr a i11focciones
crónicas. Si el virus te comes no se quedará
El VHE es un virus entérico encapsulado de 01ra familia. con Ey A desaparecerán
uu gc1101 na de t\R.N. que 01igina una cnli:rmedad semejante a 111 Caca, agua y marisco le d.in el A
asoriadl-1 al VI-I:\, m111q11c pu1.:dc causar ltna enfermedad grave Ese es el virus agudo que se va
Las embarazadas temen al E
en embarazadas.
Es mortal pero no p.ua mi
La hepatitis D. o hepatitis delta, es peruliarcld1idoaqm: pre­
cisa un VHl3 que se replique al'tiv.imenle romo «virus auxiliar». B. Cy también D
¡xir lo que �ola11H.·11lc afcl'la a pucicntcscon infección activa por el Sangre, tejidos y semen portan los tres
v1rn.1:1\'11H prn[)(lrriona la cnmllurn¡mrn el AR� del VHD y sus By C no me abandonan
CHP por(y B
,1ntigenos. El VHD ;igr.iva l;i si11lo11rnlologia provocm.la por d Vl-ffi.
En los bebés, crónico por B
HBsAg por doquier
Virus de la hepatitis A Anti-HBsy fuera enfermedad
L;i� vacunas lo consiguen, ya veras
Antivirales para el By el C
El \'Hi\ provoca una hepatiris infecciosa que se trcmsmite por Vacuna para A o 8
\'ia fonil-oral. Las i11fecdu11cs por cl \.1-lt\ suelen ser el resultado Peligro de la A a la G
del consumo de agua contaminada. marisco u otro Lipo de Ojos dmarill•s tendréis
alimentos. El VHA es un pkorna,,irns 1111e ;mlt:riorrncnlc se
denominaba e11t1'r011in1s 7 2. pero que se ha reclasificado en su
propio �éncro. Heµ11tuvirus.

TABLA 55.1 Características comparativas de los virus d e la hepatitis

Característica Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis e Hepatitis D Hepatitis E
Nombre comin «Infecciosa» «Suero• «No A. no O, postransfusión» .-Agente delta• «entérico no A. no 8•
Estructura del virus Picomavirus; Hepadnavirus; envoltur.i, Flavivirus; envoltura, ARN Tipo viroide; envoltura, He¡,evirus; cápside,
cápside, ARN (+) AUN (+) ARN circular AflN(+)
Transmisión Fec.il-oral Parenteral, sexual Parenteral, sexual Parenter.il, sexual Fecal-oral
Inicio Brusco Insidioso Insidioso 8rusc.o Brusco
Período 15-50 45-160 14-180+ 15-64 15-50
de incubación (días)
Graved;ic:I Leve Ocasionalmente grave, H.ll>itualmcnte subclinica; Coinfecdón por VH0 Pacientes sanos,
cronicidad del 3-10% cronicidad del 70% ocasionalmente grave; moderada; mujeres
en adultos, del 30-90% sobreinfección por embarazadas, grave
en lilctantes y niños VHB a menudo grave
Mort.ilidad <0,5% 1-2% Aprox.4% Elevada o muy elevada Pacientes sanos,
1-2%; mujeres
embar.i1.id.is, 20%
Cronicidad/estado No Sí Si SI No
de portador
Otras enfermedades Ninguna Carcinoma hepatocelular Carcinom¡i hep¡itocclular Cirrosis. hepatitis Ninguna
.isoci.-id.is primario, cirrosis primario, cirrosis fulminante
Di agnóstico Síntomas e lgM Síntomas. títulos en suero Síntom.is y ELISA anti-VHC, ELISA anti-VHD
de laboratorio anti-VHA de H8sAg. HBcAg e lgM pruebas gpncimicas
anti-HBc, genom.i
 Fig. 55. 1 Estructura del pirornavirus de la hepatitis A. La tdpsaJe ,cosaé­
drica est� formJ4f¡¡ por cuatro polipéptidos víricos (VP1 a VP4). En el
interior de la cápside hil)I un ácido ribonucleico mono catenarlo de
ientido positivo(ARNmcJ que contiene un.> pr ott'in11 genómica vírica
(VPg) unida II su extremos·.
CUADRO 55.2 Características del virus
de la hepatitis A
Establea:
Acidez a pH 1
Disolventes (éter, clorof ormo)
Detergentes
Agua salada. aguas freáticas (mest:!S)
Desecación (estable)
Temperatura:
4 •e durante semanas: estable
56 'C durante 30 minutos: estable
61 •e durante 20 minutos: inactivación parcial
lnactivado con:
Cloración adecuada del agua potable
Formol (0.35%, 37 'C. T2 horas)
Ácido peracético (2%. 4 horas)
l}-prop1olactona (0.25%. 1 hora)
Radiación ultravioleta (2 ,,w1cml1minl
rnnstituklo aproxinrnelamentc por 7.470 nudL•ó1ielns1fíg. ,,.11. Al
trntmseele tm picorna11irus. <'I gcnnma cid \111/\ tiene una proteína
VJ >g u11ida ¡iJ extremo ,· y nna Sl'CUcncia de poliade111la10 unida
al ex1remo �•. La cúpside es uún m.is cswble <ti úcido y otros lrn­
tamicntos que la ele olro� pirnrnm·ims (cuadro 5 5.11. Solmnen 11·
existe un scrolipo de \'I J:\. aun<¡lll' lrny múltiples genotipos.
REPLICACIÓN
El VIU se replica de mancm M'.t11cju11tc ,1 otros picornHvirus
(1•.rnp. -H,). lnteraccionacspedlicamen1ec1111 el n:ccptorcelulardel
VI 1,\ glL1l'11pro1eina I rRCVIIA-1. t.m1bi(�n rnnoddo como inmu­
noglohu lina clc• li11íod1os T y proteína de dominin ele- 111uc.:im1)
expresado en los hepal Ol'ito� y l'll los li.nfodtos T. La estru(I uni
'del RC\'H.:\- l puede 11ariar ("111re diferentes indi\ iduos. de modo
1 El virus se elimin::i con la!> lwces en grandes cantidades y ::;e
qlH: dertus fon nas cspec:ílka$ se· correlado11a11 um Ju gravedad
de la c11 li:nrn.:clad. Sin embargo. a diforencia de otros pkorna­
virus. el VI 1:\ no es citolitirn y se libera por exocitosi�. Los cul­
tivos de labornlorio de \•1 !A se !1<111 adaptado ul crecimienro en
l'Stirpes celularl"S primariils y con1inuascle rii1ón de mono. pero
las cepas dínicus son dilíciles de cu.ltivHr en c:ulli11 os celulares.
PATOGENIA
El VII,\ se ingiere, es probable que llegue a la circulación san­
guínea a trm·és dc•I revcsthnicnto epitelial de la bucot'aringe 11 lns
intestinos para alcamrnr su ohjelivo. las células parenquimatosas
Fig. SS.2 Diseminación del virus de la hepillltis /\ por el organismo.
del hígado (lig. 55.l). El virus se replica c·n los hcpalocitos y
en las cel11la1- de Kupffer. En estas células se proclucc11 l'irus
que después se stnel ar�11 con la bilis y desde ahí llegarán a las
heces. El virus se elimim11·11 grandes cantidades con las heces.
.iproxinmdmnente I O días anlcsdt! quc: aparezcan sintomas de
i<:tcrk1u o se puedan detectar anticuerpo�.
1(1 VH ,\ �e replica lentamente en el hígado sin producir efectos
citopciliros manifiestos. A pesar de que el interlerón limita la
replicétdón vírica.�<' n('(.·e-.ilan lo:, li.uti,dtos citolílicos1rnturnlcs
y los linfocitos T dtotóxicos para destruir lcts células infectudus.
1 ,,s m1licucrpos. el complemento y la citotoxiriclad l'dulardepcn­
diente ele ant inwrpos tamhién facilitan la eliminación del virus
y la inducción de la inmu11opatologfo. Lil ictericia. resultado de
lus lesiones hep.íliras. :tparl'r.e por la inllmnución del hígado
t:u.mdo se pueden delectar la:- rrsptlC"�las i11n1u11itarias celulares
y h11111oralcs contra el virus. La protección conferida por los
anticuerpos contra una 11ueva infección durntocla la vida.
La patología hep,ílint provocada por la infección por el VI IA no
:,e; puede distinguir histnlcigkamcnl.c de la rnusadu por el VI lB. Es
muy ¡.¡rohal.ile que esté relacionada con la inmu11upatologia r no
se tratc1k 111ia c·itoputologia inducida por el virus. Sin c:mhargo. i\
diferencia drl VI fR, d \'HA es incapaz de iniciar una infec­
ción crónica y no est.i rdaciouado co, 1 el c,im:er de hígado.
EPIDEMIOLOGÍA
Aproximadamente. el 10% ele los casos agudos de hepütitis
se.• aso<'ian al VH:\ (l'uadro 5 5. 3). En una comunidad. el 11irusse
disemina con n1pidcz di.;bi<lo a que la mayoría de los individuos
inl'e<.·1aclos son infecciosos c11tre l O y 14 dius ,mies de que apa­
rezcan los síntomas. y el ':10% de- lm, 11ii10s infectados y entre el
.! 'i y el 50'¾, de los adultos presenta infcc-rioncs inaparcntes,
aunque produ,:livas.
difunde por la vía lt"cal-oral. 11 virus :;e disemina a través del
agua t·o11laminada. los alimentos y las manos sudas. El VHA es
resist<'ntea los detergentes. el pllácido(pll 1) y la, 1e111¡x:raluias
de hasta lí(I ºC. _v puede sobrevivir durante muchos me�c� en
agua duke y salacl;1. 1 .a:.. aguas residuales sin lratnr o tral:ulas
incorrectamente pueden contamimu· d agua corriente y el maris­
l'.o. Los mariscos. especinlmente las lllm<�ja�. las ostms y los mcji­
lloni•s. M111 t1rn1 importante fuente del virus c1m1oeonsel'ue11da
ele su elicaz ;ir1i\·iclad fillrndo ru. por lo que pueden c:oneentrar
lm partículas víricas induso a partir de soluciones diluidas. F.�te
Ji.:111í111eno quedó muy claro l"'n la epidemia de VHA que se pro­
dujo rn Slwnghüi !China) en 198:<. c.uando HI0.000 indi\'iduos

CUADRO 55.3 Epidemiología de los virus
de las hepatitis A y E
Factores de la enfermedad/víricos
Las cápsides de los virus son muy resistentes a la inactivación.
El periodo de contagio se extiende desde antes hasta después
de los síntomas.
Lm virus pueden originar una diseminación asintom¿tica.
Transmisión
Los virus se pueden transmitir por la vía fecal-oral.
La ingestion de alimentos y agua contaminados puede provocar
una infección.
El VHI\ en el marisco procede de agua rPsidual contaminada.
El VHE procede de cerdos y caza.
Los virus pueden ser transmitidos por manipuladores de alimentos,
empleados de guardertas y niños.
¿Quién corre riesgos?
Individuos de zonas superpobladas, con higiene deficiente.
Viajeros a regiones de riesgo elevado:
Niños: enfermedad moderada, posiblemente asintomática; las
guarderías son una fuente importante de diseminación del VHA.
Adultos: ilparición súbita de la hepatitis.
Mujeres embarazadas: mortalidad elevada asodada al VHE.
Geografía/estación
Distribución mundial.
No hay incidencia estacional.
Métodos de control
Buena higiene.
VHA: protección humoral pasiva de a11tic.uerpos para los contactos:
Vacuna inactivada.
Vacuna atenuada en China.
se inlcrlilron con el virus tras consumir almrjil'> prnrcdc11les ele
un rio contaminado por agua� residuales.
Lo� hrol� dt.: VHA suelen producirse u pan ir de un origen
rnmún (p.ej .. ag11a mrrie11tc. rcslaurnnlc. guardería). La dise­
minación asinlomiítica y el prnlongado p<.:ríodn de incubación
( 1:; a 40 díasl dilirnltan la identilirndón do dic:ho origen. Las
guankrías son una importante !'uente de diseminación del virus
cnl re los nin os v �us pmln:s. Debido a la dreuladón diaria de un
gran núml•ro de- ni1íns y personal c11 las csrudas inrantilcs. el
número de contactos con riesgo dt' ro111rat'r una i111'1:cdón por
d VI IA en una solu �twrdcría puede ser muy HIio.
J,;is i11l't:n:iuncs por el VI lt\ son relativamente (re<:urntes. y s11
incidencia t�'- 111r1yorc11 r.:omlidonesde higiene delidentes y haci­
namiento. La mayoría dl· lm: individuos iufcctHdos por el VHA en
los países en vías de desurrollo son nii'los q 11e tic11e11 uu nmclro
moderado parn despues ¡¡dquirir una protección innrnnitaria
durnnte toda IH vidc1 rn11lni IIue\'ilS in fccciones. En Estados Unidos.
la inridcnci;i ha dlsmínukk> nolabl<.:i111.:11tt· nmcl uso de IH vacuna.
ENFERMEDADES ClÍNICAS
Los síntomas provocados por el VI IA son 11111y ).imilares a lospro­
vorndos por el VH 13 y se deben a las lesiones hrpMirns producidas
por la respuesta inmunitaria. Los síntomas aparecen hrufiiC'a•
mrnte em 1-c-: 1:; }' :;o días dt!lipués de lil exposición. se intensilican
durantt' �" 6 días ,u1le� del comiem:o de I a fo�r.: ictérica I ictericia}
y pul-den durnr hasta 2 meses (fig. :i'i.1). Los síntomas inidalr.:s
rn11sistcu cu lir.:bre. astenia. miuse:i�. pérdida de apetito. vómitos
�• dolornhclo111i1 lltl. l ,¡1 fose ictérica viene indkada por l,1 presrmda
SS • Virus de las hepatitis 553
Síntomas ce iclericia (si los hay)
rJ>
2 Enzimas hepÁticas en suero elevadas
·::::
o
1 ¡
Incubación Pródromo
0.1-----------'
¡¡¡ Virus en sangre
1 1
il
� Virus detectable en biopsia hepálica y heces
<1> [ ¡ lgG específica
-o rfelVHA
e:
-o
·13
�
e
o
G)
e Virus
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
f . Sem.inas
lngest;on
del virus
Fig. S53 Evolución cronológica de la infección 1J01 el virus de I¡¡ hepa­
titis A (VHA). Se debe tener en cuenta que el paciente es contagioso
an t<.>s de la ap;¡rición de los sintomas y que los síntomas se correlacionan
con el comienzo de l¡¡s respuestas inmunitarias. /g, lnmunoglobulina.
de ictericia. oriJ1c1 o�ura (bilin-ubimuin) y heces pálidas. y putXle
,Kompañarsc dt: dolor ahdonlirwl. Tal como se ha comentado
ameriormente. la enfe rmcd mi c•s mús moderada cr I los niiios q uc
en los adultos y suele ser asinlomHt ira. !�1 ic.terida st: observa r.:u
d 70-80'¾, de los adultos. pero tan solo en el 10'.!6 de los niño,
1 <h años). Uurnnlc d pi.;riodo de ictcridil, la intensidml de los
síntomas va clismin11vendo. La discminm:lú11 del virus a través de
las heces precede en unos 14 días a la apariciñn de los si111om,t!1.
,. se detiene al l'esar estos. En el 99% de los casos se consigue una
;.m;1l"i<i1, cu111plcta ele los casos a las 2-•I semanas del inido.
l.,¡1 hep;111tis l"nlm im111tr.: es menos probable eu la infección por el
VHA aunque afecta de I H 1 individuos de cada 1.000. y su tasa de
mortalitl.td es del 80%. 1\ dili..'rcnd;i drl VI IH. rarn vez se µruducen
sintomas reludo11i1dos con lu fomrndón de �·om piejos i11m11nila1ios
lp. ej .. artrilis. cxa11tema) en personas iníe,:taclas por el VHA.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
El diagnóstico de la iníecciím por el VH/\ generalmente se bas.i
en la e\'oludón cronológica de lu sintomnl ología clínirn, la iclcu­
Lilka<.:iün de una fuente inlectada conocida y. lo que<'$ miís lia­
hle. los rc:sullados obtenidos con nnálisis serológicos espccitkos.
l.a mrjor fornrn de idenlifü:ar t111<1 infección aguda por el VHA
consiste en la detección de la lj!M a111i-VH .'\ 111ediantc un ami lisis
de inmunoadsorción ligada a enzimas (EI.TS.'\). F.1 ai�lc1111icn­
lo dr.:I virus no se intenta debido a que no existen sistemasclic::-1,•e.c,
de c111 livos I isularr.:s parn ello. También se puedc detet"tar el 1\ RN
vírico en l¡¡ sangre o las heces 1m:dia11tr.: reacción en cmlena de
la polimerasa con transcriptas,1 invt'.rsa ( �T-PCR) o anúlisis
de PCR en tiempo real para seguir la evolución de la cnfermedml.
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
La disc111i 11at"iú11 del VHA se reduce ni interrumpir l;i trans­
misión fccal-0nil cid virus. Eslosr.: consigue evitando el consumo
de comida o agua potencialmente contaminada� y. espednl-
111e11te. de marisco crudo, y con un proc<'��ado adecuado de las
aguas rcsidwrli.::;. El lavado correcto de k1s manos. sobre todo rn
g11arcleria!i. hospital�s me::11 lal<.:s y otras instalaciones s,mitarias,
reviste uJrn importancia r.lave. En !l,C::11cral. d trntnmiento con
cloro del ng.ua potable basta para climim1r el virus.

CUADRO 55.4 Características propias
de los hepadnavirus
El virus tiene un virión con envoltura que contiene un genoma
de AON circular,parcialmente bicatenario.
Se replica mediante un ARN intermedio circular que se solapa.
El virus codifica y lleva una transcnptasa inversa.
El virus codifica varias proteínas (HBsAg [L., M, 51. antígenos HBe/
HBc) que comparten secuencias genéticas, pero con distintos
codones de inicio.
El VHR tiene un tropismo tisular estrkto por el hígado.
Las células infectadas por el VHB producen y segregan grandes
cantidades de partlculas de HBsAg que carecen de ADN.
El genoma del VHB se puede integrar en el cromosoma
de la célula huésped.
l.;1 profilaxis con inmuno�lohulina srrka administrada
ante� o al principio dl'I periodo del.ncubadón (� cl<'cir. mc>nos tle
2 semmrns después de la exposición) tiene una eticacia del 80 al
90% c11 ln µrcvc11ción de In aparidón tic enfermedad clú1ica.
La m.lminisl rat.:i1111 de 111m ,·acuna inat:lh'ada contra d
VI IA estR recomendad¡¡ en todos los niños m;¡yores de I ario y
en los adultos de alto riesgo de infecdim, i11cluiclos aquellos que
van a viajar a regiones endémicas. los drogadictos por vía intra­
venosa y los hombres homosexunles. Lit vacuna se administra
en dos dosis. separad.is íi meses entre sí. y pucdl· admiuislrnr­
SC' ron la van11rn del VI IR En China S<' u1iliza11 vacun;is atenuadas
contru el VHA. Tan solo existe un serolipo de VHA. y el virus
solamente inlccta a los seres humanos: todos estos soo factores
que ayudan a garanlirnrcl éxilo tic uu pru�rmua de Hll:Utnu.:tún.
Virus de la hepatitis B
El Vl-113 es el princip;iJ representante de los hepadnm·irus. En
esta familia se incluyen otros miembros /cuadro 55.4), como
los virus de la l1cpatllis de lu m.irmota. de lu ardilla y del palo.
lt'>tos virus tienen tropismos tisulares y un abanico de hw.;�­
pedes limitados. El VI III infecrn cl hígado r. en menor medida.
los riúones y el pi111cre,1s del ser hunwno y el chimpancé. Los
ndclanLosdc la biología moleculur han hecho posible estudiar
c.:I VHB a pesar de su limilndo abanico de huéspedes y de lu
rnrcnda clr 1111 �islt:11111 ti,� t't1lli\'os i:cl11h1rc:-. adccumlo pm·a su
crcdmic'nto /11 vitro.
ESTRUCTURA
El VII Bes 1111 virus rk' 1\I )N Pfü}Ur1io con envoltura que presenta
varias propiedades poco comunes (lig. 55.4l. En concreto, su
genoma es una pequeaia cadena circular de AD.'.'l parcial­
mcn Le bicalcnario formado por tan solo 3.200 bases. t\ pesar
de ser un virus de ,\D'\. el Vl·IB codilku u11a lranscriplasa
invt>rsa (Hl) y se replica mediame un intermediario de ARN.
El virión. también denominado partícula ck- Dane, tiene un
diámetro de 12 11111. Su est.tbi.lidud es excepdonalmcnte elev¡,1tfa
para \111 virus 1:011 CU\'ohuni. Los viriones resisten el tratamiento
mn ércr. el pi I bajo. la congelación y el calor modl--rado. D,tal>
carnclerístkas facilitan la trnnsmisión de una persona ;i otra y
dilicullan la desinfección adecuada.
El virión del \'11B contiene una proteína cinasil y una
polimcrasa co11 ctrti\"idud de RI y ribonuc.:lensa H. Ullél protei-
L
r Antígeno de superficie
¡�
de la hepatitis B
s
M
/ ADN polimerasa
/
// - ADN (mayoritariamente
bloa!OMrio). 3.200 pb
Ao,rgeeos del oOcieo /co,eJ
HBc. HBe
Proteína c1nasa
42 nm _ ..,,.,.u,,n,11r,u1,u1\\\\\\,.,,._ J
.
0
1
j
Partícula de Dane
100-700 nm
HBsAg
Fig. 55.4 Virus de la heputitis B (partícula de Danc) y partículas del
antigeno de superficie de la hepatitis 8 (HBsAg_J. 8 HBsAy esférico c:onsis
te esencialmente en la forma S del HBsAg con algo de M. El HBsAg fila­
mentoso tiene formas S, M }' L.ADN, ácido desoxirribonucleico; L, gp42;
M, gp36; pb, par de bases; 5, gp27.
m1 P ndheridu c1I genom.i que está rodec1dc1 del antígeno del
nucleo (t·ore) de la hepatitis 8 (HBcAg) y una envolturn
q uc rn11I icnc lu glucoprnli:i11a del antígeno de superficie de
la hepatitis R (IIRsr\g). T.;i protein¡¡ del antígeno t: dt: la
hepatitis B (HBeAg) comparte la mayor parte de su secuencia
de proteínas con HBcJ\g. pero léts células la procesan de forma ..
dhliuta, se :;ccrc!a pri11cip<1l111e11tc l.wdn el suero. no se auloen­
Sélmbla ícomo los anlíge11u:; de lu cüpside dd 11údeol y cxprc�u
djslintos determiunntes ,tntigénicos.
En el suero de las personas inlcctadas se liberan partículas
que contienen IIBs,\g.las cuales superan el número deviriones.
E:stas partículas µul"tlen ser esféricas (aunque menores que la par-
1ic11la de IJaneJ o bien lilame11losas (v. li !,(. 5 5.4). Son i11mt111ógc11as
y seemplcaron en la primern vac:1mét c:omerdal r.ontrn el VHH.
El HBsAg. iDkiahnente denominado a11tígmo,'111stmlia, inclu­
ye tres glucoproteínas (L. l\·l r S) codificadas por el mismo gen y
lddas en el mismo nrnrc:u de leclurn. µcru traducida:, a µrulci11as
a pari ir de rHslinlos r.odones 1\11(; (adeni11a, uracilo. guani­
na) de inicio. La glucoproteina S (gp2 7: de 24 él 17 klJa) estit
lncluidit completamente en la glucoproteina � (gp3 6: de 3 3 a
H, IJ)al. que a su vczesté'n:ontenida en luglucoprote[nn L(gp12:
de '19 a 42 kDa). Tcxlascllascomparlc11 las 111ismas sccuencinsde
.imlnmíddos en su extremo C-1.erminal. En d viriém se t:ncue11-
trn11 las tres rormas de fllisAg. Lé1 glucoproleina Ses el compo­
nente principal de las partículas de HBsAg. Se asocia de forma
espc11llíi11c<1 c11 partículas esféricas de 22 nm que se desprenden
ele l;is CÍ!lulas. L;is narticulas lilamenlw,asde 1-IBst\¡1. e, 1rn11lrndu:;
en el suero contienen esencialmente glucoproteína S. adem�s de
pequeüas c,mlidades de glucoproteinas M y L. así como otrns
pmteinns y lipidos. Hay 1 O genolipos y serotípos del VHB.
 55 + Virus de las hepatitis 555

REPLICACIÓN hepatocitos. El ADN se transcribe en tres clases principales (2.100,

2.400 y 3.500 bases) y dos clases secundarias (900 bases) de
La replicación del VHB es peculiar debido a diversos motivos ARN munsajeros (ARNm) superpuestos (tig. 55.6). El ARNm de
(v. cuadro 55.4). En primer Ingar, el VHB Gene un tropismo por el 3.500 bases liene una longitud mayor que el genoma. Codifica
higado muy definido. Su pequeño genoma también impone res- los antígenos lBc y HBe, la polimerasa y un ccbador proteico
tricciones. como ilustran sus características de transcripción y para la replicación del ADN. además de servir de molde para la
Iraducción. Además, el VHB se replica a través de un intermediario replicación del genoma. Las HBc y HBe son proteínas similares
de ARN y produce y secreta particulas que actúan como señuelos que se producen a partir de distintos codones deinicio en lase de
antigénicos (H8sAg) (lg. 55.5). ARNm relacionados. Esto hace que haya diferencias en su pro-
La adhesión del VHB a los hepatocitos está mediada por las cesamiento y estructura. con liberación del antígeno HBe desde
glucoproteinas HBsAg. El receptor de las células hepáticas es el la célula e incorporación del antígeno Hi3c al virión. igualmente.
colransportador de sodio/ácidos biliares (polipéptido cotrans- cl ARNm de 2.100 bases codifica las glucoproteínas pequeñas
portador de taurocalato de sodio). Cuando penetra en la célula y medianas a partir de distintos codones de inicio coordinados.
huésped. la nucleocápside introduce el genoma en el núcleo, El ARNm de 2.400 bases que codifica la glucoproteína mayor
donde la cadena parcial de ADN se completa para translormarse se superpone al ARNm de 2.100 bases. El ARNm de 900 buses
en un círculo completo de ADN bicatenario. que es un mini- codifica la proteína X que estimula la replicación vírica como
cromosoma vírico. La transcripción del genoma está controlada trausactivadora de la transcripción y como una proteína cinasa.
por elementoscelulares de transcripción que se encuentran en los
Genoma ivi
de ADN pan Envoltura del HBsAg
parcialmente ¿EN Core pre-S1 PE Ss
S grande 9P39, gpa2
bicatenario
re-S2 Ss
S mediana
Eee 0935, 9gp37
S
S pequeña MENS a o 9p24, gp2 gp26

Acabado de ta dobla
cadena de ADN del genoma

Y
Transcripción

M LUZ ep uv
Traducción
Ñ
o A
Qe
Transéfipción
inver:

Y e
Ciloplasma MÉS Core

>
Genoma ADN (=
ADN (+) de ADN í
ADN (+) 20: parcialmente
LO) bicalenario

Core Prenúcleo
p23 a > n25

p21 21 4
HBcAg HBeAg [7] p15-18
sin autorización es un delito.

Fig. 55.5 Replicación del virus de la hepatitis B (VHB). Después de
entrar en el hepatocito y desenvolver el core de la nucleocápside, el
genoma de ácido desoxirribonucieico (ADN) bicatenario parcial se
transfiere al núcleo de la célula y es completado. La transcripción del
genoma da lugar a cuatro ARN mensajeros (ARNm), entre los que se
encuentra una molécula de ARNm de longitud mayor que el genoma
(3.500 bases). A continuación, el ARNm pasa al citoplasma y se traduce
en una proteína. Las proteinas del core se ensamblan alrededor del
ARNm de 3.500 bases y se sintetiza ADN de sentido negativo mediante
la actividad de una transcriptasa inversa en el core. A continuación, el
ácido ribonucleico (ARN) se degrada a la vez que se sintetiza el ADN de
sentido positivo (+). El core lleno se asocia con membranas del retículo
endoplasmático que contienen HBsAg, adquiere su envoltura antes de
finalizar el ADN de sentido positivo y luego se desprende por exocitosis
con partículas que contienen HBsAg./BeAg, antigeno e de la hepatitis B;
HBsAg, antígeno de superficie de la hepatitis B.
Fig. 55.6 ADN, ARN, ARN mensajero (ARNm) y proteínas del virus de la
hepatitis B. Los círculos verdes internos representan el genoma de
ADN y el número de nucleótidos se detalla en el centro. DR1 y DR2 son
secuencias repetidas directas de ADN que desempeñan un destacado
papel en la replicación y la integración del genoma. El transcrito de
3.500 bases (círculo negro de trazo fino más externo) tiene una longitud
mayor que el genoma y constituye el molde para la replicación del
genoma. Los arcos destacados en un trazo más grueso representan
ARNm para las proteinas víricas. Obsérvese que varias proteínas se
traducen a partir de unamisma moléculade ARNm, pero lo hacena partir
de distintos codones AUG, y que los diferentes ARNm se sola pan entre sí.
AAA, poli-A (poliadenilato) en el extremo 3' del ARNm; AUG, adenina,
uracilo, guanina; C, ARNm C para el antígeno del núcleo [core] (H8cAg);
HBsAg, antígeno de superficie de la hepatitis B; P, polimerasa;S, ARNm
para el HBsAg; X, ARNm X. (Ce Cohen, L, Powcerly, W.G, Opal, S.M,, 2310,
Infectious Diseases. third ed. Mosby, Philadelphia, PA)
556 SECCIÓN S » Virología
La replicación del genoma empieza con la producción de un
ARNin de 3,500 bases de longitud mayor que el genoma. Se
halla en la nueleocápside del core que contiene la ADN polimera-
sa dependiente de ARN (proteína P), Esta polimerasa tiene acti-
vidad de RI y ribonucleasa H, pero el VUE carece de la actividad
integrasa observada en la enzima de los retrovirus. Lil ARN de
3.500 buses actúa como molde para la síntesis de una molécula
de ADN de cadena negativa a partir de un cebador proteico de
la proteina P que permanece unido al extremo 5 mediante un
enlace covalente. Después de esto. el ARN es degradado por la
actividad ribonucleasa H a medida que se sintetiza el ADN de
cadena positiva a partir del molde de ADN de sentido negativo.
Sin embargo. este proceso es interrumpido por la adquisición
de envoltura de la nucleocápside en las membrimas del retículo
endoplasmático que contienen HiBsAg. capturando de esta
manera genomas que contienen una cadena de ADN circular
completa y una incompleta. A continuación. el virión y las
partículas que contienen HBsAg abandonan el hepatocito por
exocitosis sin destruir la célula.
Todo el genoma se puede integrar también en la cromatina de
la célula huésped. A menudo, en el citoplasma de las células
que contienen ADN integrado del VHB se puede detectar HBsAg,
pero no otras proteinas. Se ha encontrado ADN virico integrado
en células de carcinomas hepatocelulares,
PATOGENIA E INMUNIDAD
El VHB es un vitus no cifolitico que causa enfermedad al iniciar
la inflamación del hígado. El VHR puede provocar una enferme-
dad aguda o crónica, sintomática o asintomática. El hecho de
que se produzca uno u otro de estos lenómenos depende de la
respuesta inmunitaria de la persona a la infección (lig. 55.7).
La principal fuente de virus infecciosos es la sangre. aunque
el VHB se puede encontrar en el semen, la saliva. la leche. las
secreciones vaginales y menstruales v el líquido amniótico, La
lorma más eficaz de adquirirel VHB es por inoculación directa del
virus en la sangre (fig. 55.8). Otras vías habituales pero menos
eficaces de infección son el contacto sexual y el parto. El virus
empieza a replicarse en los hepatocitos en el plazo de 3 días desde
su adquisición, con mínimo electo citopático. Puede que los sinto-
mas no se observen hasta 45 días después o más. porque su causa
es principalmente inmunopatológica. La dosis infecciosa. la via
de infección y la respuesta inmunitaria de la persona determinan
el período de incubación. La infección evoluciona durante un
periodo relativamente prolongado sin provocar lesiones hepáticas
(p. ej... elevación de los valores de enzimas hepáticas) o síntomas.
Las copias del genoma del VHB se mantienen en el núcleo durante
períodos prolongados en forma de pequeños minicromosamas
de ADN circular. o pueden integrarse en la cromatina del hepa-
Locite. Tos minicromosontas pueden generar virus y HBsAg.
La acumulación intracelo larde formas filamentosas de HBsAg pue-
de originar la citopatología de vidrio esmerilado del hepatocito
caracteristica de la infección porel VHB. Las partículas del lBsAg
continúan siendo secretadas en sangre incluso después de que
hava finalizado la producción de viriones y hasta la desaparición
de la infección. Un individuo es infeccioso cuando pueden detectarse
en sangre los componentes HBsAg y HBeAg del virión.
La inmunidad celular y la inllamación son las respon sables de
la aparición de los sintomas y la resolución eticuz de la infección
por el VI [Btras la destrucción delos bepatocitos infectados. Una
respuesta insuficiente de los linfocitos T contra esta infección
generalmente provoca síntomas moderados. la incapacidad de
climinar la infección y la aparición de la hepatitis crónica («sin
sufrimiento no hay ganancia») (v. fig. 55.7). La infección crónica
también disminuye la concentración de linlucitos T CDS, lo que
impide la destrucción de las células infectadas. Los anticuerpos
(generados por la vacuna) pueden conferir protección contra
la infección inicial al evitar la entrada del virus en el higado.
En una fase ulterior de la infección, las abundantes moléculas
de HBsAg en el suero se unen a los anticuerpos neutralizantes
c inhiben su acción. lo que limita su capacidad para curar una
infección. Los inmuunocomplejos formados entre HBsAg y anti-
cuerpos anti-1 Bs contribuyen a la aparición de las reacciones
de hipersensibilidad (tipo 111), lo que provoca problemas como
rasculitis, artralgias, exantema y lesiones renales.
Los anticuerpos contra HBc y HBe están presentes en el suero,
pero no pueden neutralizar la infección y no son protectores.
La proteina HBeAy y el MBsAg son liberados desde la célula.
provocan la síntesis de anticuerpos en la sangre y se exponen a
ustos, y se unen a sus correspondientes anticuerpos. Por ello. los
anticuerpos «unti-HBe y anti-HBs no se pueden detectar mientras
se produce el antígeno. El antígeno HBc se encuentra presente en
las células o los viriones y es inaccesible para los anticuerpos cir-
culantes en sangre. Como resultado, los anti-AHBc quedan libres
y son detectables a lo largo y después del curso de la infección.
Los lactantes y niños pequeños todavía tienen una respues-
ta inmunitaria celular inmadura y su capacidad de eliminar
la infección es inferior. pero presentan un número menor de
lesiones tisulares y síntomas más leves. Hasta el 90% de los lac-
tautes infectados durante el período perinatal se convierten en
portadores crónicos. En este grupo de población. la replicación
virica se mantiene a lo largo de un período prolongado.
T_
Respuesta
inmunitaria
celular eficaz
[Cuadro
Cuadro agudo Esp Curación
Curación |
Sintomas:
Ictericia
Secreción de enzimas
Respuesta
inmunitaria
celular limitada
E |
Cuadro crónico
Sintomas leves
AGENTE
DELTA
Hepatitis
fulminante
Carcinoma
hepatocelulal
primario
Cirrosis
Fig. 55.7 Principales determinantes de lu infección aguda y crónica por
el virus de la hepatitis B (VHB). El VHB infecta el hígado pero no provoca
la citopatología directamente. La lisis inmunitaria celular de las células
infectadas produce los síntomas y elimina la infección. Una inmunidad
insuliciente puede dar lugar a un cuadro crónico. El cuadro crónico por
el VHB predispone a una persona a padecer cuadros más graves. Las
flechas moradas indican síntomas; las fechas verdes indican un posible
cuadro resultante.
 55 + Virus de las hepatitis 557

Durante la fase aguda de la infección, el parénquima hepático EPIDEMIOLOGÍA

sulre cambios degenerativos que consisten en hinchazón celular
y necrosis, especialmente en los hepatocitos que rodcan la vena En Estados Dinidos, más de 12 millones de personas se han in fec-
central de un lóbulo hepático. El intiltrado celular inflamatorio tado por el VIIB (1 de cada 20)y cada año provoca 5.000 falle-
está campuesto principalmente por linfocitos. La inflamación cimientos. Á nivel mundial, una de cada tres personas está
que daña los tejidos se dehe a la acción combinada de las células infectada por el VHB y se producen aproximadamente un millón
citolíticas y las citocinas inflamatorias que producen. La resolu- de muertes anuales. Más de 350 millones de personas sufren
ción de la infección hace posible la regeneración del purénqui- infección crónica por el VAB en todo el mundo. En los países en
ma. Las infecciones lulminantes. la activación de infecciones vías de desarrollo. hasta un 15% de la población puede inlectarse
crónicas o la coinfección por el agente delta pueden ocasionar al nacer o durante la infancia. Se han observado tasus elevadas
lesiones hepáticas permanentes y cirrosis. de scropositividad en Italia. Grecia, África y el Sudeste Asiático
(tig. 55.9). En algunas zonas del mundo (surde África y Sudeste
Asiático). la tasa de seroconversión alcanza hasta el 50%. En
Enfermedades por estas regiones, el CLP, una secuela a largo plazo de la infección.
inmunocomplejos
también es endémico.
1 TP Síntomas, Los numerosos portadores crónicos asintomáticos que llevan
inmunocomplejos ca HBsAg curación el virus cu la sangre y en otras secreciones corporales facilitan
la diseminación del virus. En Estados Unidos, entre el 0,1 y el
0.5% de la población global son portadores crónicos, aunque
esto es muy poco en comparación con muehas otras zonas del
mundo, La condición de portador puede durar toda la vida.
Ll virus se transmite por las vías sexual, parenteral y peri-
natal. La transmisión tiene lugar a través de transfusión de
Impide sangre y hemoderivadas con laminados, agujas compartidas.
la diseminación acupuntura. piercing otatuajes, o por contactos personules muy
y la enfermedad intimos que impliquen intercambio de semen, saliva y secrecio-
nes vaginales (p. cj.. relaciones sexuales, parto) (v. fig. 55.8), El
personal médico corre el riesgo de sufrir accidentes coma pin-

10
chiazos de agujas o de instrumentos alilados. En el cuadro 55.5
. y se olrece una lista de personas de alto riesgo. La promiscuidad
Neonatal Leche Secreciones Sangre Semen Saliva sexual y el consumo de drogas son los principales factores de
¡A materna vaginales riesgo dela infección por el VHB. El VHB se puede transmitir a
Modo de infección A _— z
los recién nacidos por contacto a través de la sangre de la madre
durante el parto y con la leche materna. Los recién nacidos de
imadres positivas crónicas son los que corren el mayor riesgo
| Transmisión de infección. El cribado servlógico de las unidades donadas cn
los bancos de sangre ha reducido mucho el riesgo de adquirirel
Fig. 55.8 Diseminación del virus de la hepatitis 8 (VHB) en el organis-
virus con sangre o hemoderivados contaminados. Los hábitos
mo. La infección inicial por el VHB se contrae a través de una inyección,
sexo sin protección y parto. Á continuación, el virus se extiende hasta sexuales más seguros adoptados para prevenir la transmisión
el higado, se replica, induce una viremía y se transmite por diversas del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la adminis-
secreciones corporales además de la sangre para iniciar un nuevo ciclo, tración de la vacuna del VHB también han contribuido a la
Los síntomas están provocados por la inmunidad celular (IMC) y los reducción de la transmisión y la incidencia del VI3.
inmunocomplejos formados entre los anticuerpos y el antígeno de Una de las principales preocupaciones sobre el VHB es su aso-
superficie de la hepatitis B (H8sAg). ¡.v., via intravenosa,
ciación al CHP. Este tipo de carcinoma probablemente provoca
in autorización es un delito.

Prevalencia del H8sAg

M >e0%-aia
HD 2:7%-Intermedia
E <2%-Baja
O Incidencia elevada de
cáncer hepático (CHP)

Fig. 55.9 Distribución mundial de los portadores de hepatitis B y del carcinoma hepatocelular primario (CHP), HBsAg, antigeno de superficie
de la hepatitis B. (Por corteste de los Centros pra el Contral y la Prevención de Enfermedades, Alloata, Georg/a)
558 SECCIÓN 5 » Virología
CUADRO 55.5 Grupos de alto riesgo
de infección por virus de la hepatitis B
Individuos de regiones endémicas (p. ej.. China, partes de África,
Alaska, islas del Pacífico).
Recién nacidos de madres con hepatitis B crónica.
Adictos a drogas por vía parenteral.
Individuos con múltiples parejas sexuales.
Personal sanitario que está en contacto con sangre.
Residentes y miembros del personal de instituciones
para discapacitados mentales.
Hemofílices y otros pacientes que necesitan tratamientos
con sangre y hemoderivados?.
Pacientes de hemodiálisis y receptores de sangre y de úrganos?.
“El cribado de sengre, los hemcacrivados y los Órganos para trasplante
ha minirvizado el rizsco.
Cuadro agudo |
Fig.55.10 Los síntomas de la hepatitis B vírica aguda típica se relacionan
con los cuatro períodos clínicos de esta enfermedad. CSD, cuadrante
superior derecho. (Modificada de Hacfnagle, 111, 1983. Type Aand type B
hepatitis. Lab Med 14:705-716,)
entre 250.000 y 1 millón de muertes al año en todo el mundo:
en Estados Unidos, al CHP se le atribuyen aproximadamente
5.000 muertes al año.
ENFERMEDADES CLÍNICAS
Infección aguda
Cono ya se ha observado. la presentación clínica del VHB en los
niños es menos grave que en los adultos, y la infección puede
ser incluso asintomática. Hasta en el 25% de los infectados
por el VHB aparece una enfermedad clinicamente manifiesta
(ligs. 55.10 a 55.12).
La infección por el VHB se caracteriza por un período de
incubación largo y un inicio insidioso. Durante el perío-
do prodrómico puede haber sintomas como fiebre, malestar y
anorexia. seguidos de náuseas. vómitos, malestar intestinal
y escalotrios. Poco después aparecen los síntomas clásicos de
ictericia debida a la lesión hepática (p. ej.. ictericia, orina oscura.
heces claras). La recuperación se evidencia por reducción de la
fiebre y restablecimiento del apetito.
Aproximadamente en el 1% de los pacientes con ictericia
se produce una hepatitis fulminante que puede ser mortal. Se
Hepatitis B aguda]
Hepatitis crónica | Hepatitis
| curación AS
PESBENTS Aca activa
asintomático
Sil
Enferme dad extrahepálica:| | Cirrosis
Poliarteritis nudosa Popdlicas
ANCAS _
Glomerulonefrilis
Fig.55.11 Desenlaces clínicos dela infección aguda por el virus de la hepa-
titis B. AB5A g, antígeno de superficie de la hepatitis B. (Modificada de VWhw-
te, DO. Fenrer, F., 1986. Medical Virolcgy, third ed. Acacemic. Neve York, NY)
caracteriza por síntomas más graves e indicios de lesión hepática
grave. como ascitis y hemorragia.
La infección por el VHB puede favorecer la aparición dereac-
ciones de hipersensibilidad por inmunocomplejos de HBsAg
y anticuerpos. Estas pueden provocar exantena, poliartritis,
liebre. vasenlitis necrosante aguda y glomerulonefriris.
Infección crónica
La hepatitis crónica alecta al 5-10% delas personas con infecciones
por el VHB, habitualmente tras un cuadro inicial moderado o ina-
parente. Alrededor de una tercera parte de estos pacientes padece
hepatitis crónica activa con destrucción continua del higado que
produce destrucción hepática, cirrosis. insuficiencia hepática o
CAP Las dos tercios restantes prescutan hepatitis pasiva crónica y cs
más probable que sufran complicaciones. La hepatitis crónica puede
detectarse de lorma casual con el hallazgo de concentraciones
elevadas de enzimas hepáticas en un análisis sanguíneo rutinario.
Los individuos con infección crónica son la fuente principal de
diseminación del virus y corren el riesgu de padecer un cuadro
fulminante sisufren una cointección por el VITD. ñ
Carcinoma hepatocelular primario
La Organización Mundial de la Salud estima que el S0% de los
casos de CHI? se puede atribuir a infecciones crónicas por el VHB.
El genoma del VHB está integrado en las células del CHE las
cuales expresan antigenos del VHB. El CHP suele ser mortal y es
urta de las tres causus más habituales de mortalidad por cáncer
en el mundo. En Taiwán. per lo mitnos el 15% de la población
es portadora del VIIB. y cerca de la mitad muere debido a CHP
o cirrosis. El CHP, al igual que el cáncer cervical, es un cáncer
humano que se puede prevenir con una vacuna.
El VBB puede inducir el CHP estimulando la reparación con-
tinua del higado y el crecimiento celular conto respuesta a las
lesiones tisulares y a la inflamación o bien integrándose en el
cromosoma de la célula huésped para estimular de manera
directa la proliferación celular. Esta integrución puede favore-
cer el reordenamiento genético, adjuntar promotores víricos a
los genes que controlan el crecimiento celular, desorganizar la
estructura del cromosoma y estimular la reparación del ADN con
propensión a errores. El gen X del VHB también puede transacti-
var (poner en marcha) lu transcripción de lus proteínas celulares
vestimular el crecimiento y la viabilidad celulares, Estas acciones
pueden lavorecer una mutación subsiguiente que estimule la
carcinogenia. El período de latencia entre la infección por el VIIB
y el CHP puede ser corto, de unos 9 uños, o de hasta 35 años.
 55 + Virus de las hepatitis 559

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO por el VI IX describe la evolución y la naturaleza de la enferme-

dad (tabla 55.2). Las infecciones «gudas y crónicas por el VHR
El diagnóstico inicial de hepatitis se puede hacer basándose en la se pueden distinguir por la presencia de HBsAg y HBcAg y por el
sintomatología clínica y en la presencia de enzimas hepáticas en patrón de anticuerpos contra cada antígeno concreto del VHB.
la sangre (v fig. 55.12). Sin embargo. la serología de la infección Laos MIBSAg y HBcAg se secretan en sangre durante la repli-
— cación vírica. La detección del HBcAg guarda una correlación
mejor con la presencia del virus infeccioso. Una infección cró-
Ictericia nica ono curada se puede distinguir por dl hallazgo continuado
de HBeAg. HBsAg o ambos, así como por la ausencia de anti-
Síntomas cuerpos detectables contra estos antígenos. Los anticuerpos
contra el [IBsAg indican la resolución de la infección o que el
individuo ha sido vacunado. Los inmunocomplejos de HBeAg
Diseminación Anti-HBs y HBsAg con anticuerpos inhiben la producción de anticuerpos
dal virus . F
ja «Ventana» A y dificultan la detección del antígeno en el compleja. Aunque por
X HBsAy 7
diferentes motivos. HBsAg/anti-HBs, HBeAg/anti-HBe y Clark
HBsAg || |] Anti-HBc Kent/Superman nunca pueden verse juntos a la vez.
EEE | Los anticuerpos contra el IIBcAg indican una infección actual
SAA y
o antigua por el VHB, y la detección de IgM anti-HBc es el mejor
Y q método para diagnosticar una infección aguda reciente, espe-
/ / — —Anti-HBe cialmente mientras la infección está siendo resuelta y durante
/ Enzimas hepáticas! el período en el que no se pueden detectar HBsAg ni anti-Hl3s
A + / 5 ; 1 (periodo ventana).
1 2 3 4 5 6 12 24
A Meses ras la exposición La cantidad de virus en sangre puede determinarse por aná-
lisis cuantitativos del genoma empleando la PCR y técnicas
relacionadas. 1'l conocimiento de la carga vírica puede ayudar
a seguir la evolución de la infección crónica por el VHB y la
clicacia del tratamiento antiviral.
Síntomas A Anti-HBc
|
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
Se puede administrar inmunoglobulina contra la hepati-
tis B durante la semana siguiente a la exposición y alos recién
Ez e Anti-HBe nacidos de madres positivas a HBsAg con el tin de evitar y aliviar
”
e la entermedad. La infección crónica por el VHB se trata con
j NA fármacos con actividad contra la polimerasa (p. ej.. lamivudina,
3 Diseminación Enzimas hepáticas ecntecavir, telbivudina o tenofovir, que son inhibidores de la
del virus PSSS
+ PA A
123456 123456789 RT del VIH). o bien por medio de análogos de tuucicósidos como
Meses Años el adefovir dipivoxil y el famciclovir. Estos tratamientos auto-
B Tiempo tras la exposición rizados por la Food aud Drug Administration estadounidense se
administran a lo largo de un perívdo de 1 año. Desalortunada-
Fig. 55.12 (A) Procesos serológicos relacionados con la evolución típica
mente pueden aparecer resistencias a los fármacos antivirales.
de la hepatitis B aguda. (B) Desarrollo del estado de portador cróni-
co del virus de la hepatitis B. El diagnóstico serológico ordinario depende Asimismo. cl interferón (TFN) a pegilado puede ser eficaz y
de la detección de inmunoglobulina M anti-HBc durante el «periodo se administra durante al menos 4 meses.
ventana de antígeno de superficie de hepatitis B (H8sAg)», cuando HBs La transmisión del VHB en sangre o hemoderivados se ha
y anti-HBs son indetectables. Anti-HBc, anticuerpo contra el antígeno del reducido enormemente mediante el cribado de la sangre dona-
núcleo (core) de la hepatitis B [HBcAg!; Anti-HBe, anticuerpo contra el da con respecto a la presencia de MIBsAg y anti-HBc. También
antígeno e dela hepatitis B [HBeAgl;Ant-HBs, anticuerpo contra HBsAg.
se han hecho esfuerzos para prevenir la transmisión del VHB
(Mocificada de Huofagle, J.H., 1981. Serologic merkers of hepaulis 3 virus
infection. 4nnu RevMed 22111) basados en fomentar las prácticas sexuales seguras y evitar los

TABLA 55.2 Interpretación de los marcadores serológicos de la infección por el virus de la hepatitis B
Elsevier. otocopiar sin autorización es un delito,

ESTADO PATOLÓGICO ESTADO SANO

Reactividad serológica Precoz (presintomática) Inicial aguda Aguda Crónica Tardía aguda Curado Vacunado
Anti-HBc - - +2 + +/- + -
Anti-HBe AA - - t 4/2 -
Anti-H8s - mm - — - j + +

HBeng ES + + i - -
HBsAg = + + + + + - -

Virus infeccioso A a + + + + - - d

2Debe haber inmunoglobulina M anti-HBc,

res e cuadro crónico, anti-HBe pruede ser negativo,
HBc, núcleo (cure) ve a hepatitis 8, HAFAG, antígeno e de 'a hepralitis 8; HEsAg, anticjeno de superficie de la hepatitis B,
560 SECCIÓN 5 » Virología
estilos de vida que facilitan la diseminación del virus. Losindivi-
duos habitualmente eu contacto dentro del hogar y las parejas
sexuales de los portadores del VHB corren un riesgo mayor, «si
como los pacientes de hemodiálisis, los receptores de mezcla de
plasiuas. los profesionales sanitarios expuestos a contacto con
sangre y los recién nacidos de madres portadoras del VHB.
Se recomienda la vacunación en lactantes. niños y espe-
cialmente personas de grupos de riesgo (v. cuadro 55,5). La
vacunación es útil incluso tras la exposición en recién nacidos
de madres positivas a HBsAg e individuos expuestos de manera
accidental. ya sca por vía transcutánea o transmucosa. a sangre
o secreciones de una persona positiva a HBsAg. La vacunación
de las madres debería hacer descender la incidencia de la trans-
misión a los lactantes y niños de más edad. y reducir también el
número de portadores crónicos de VHB. La prevención del VHB
crónico disminuirá la incidencia de CHP. El único serotipo y la
limitación de huéspedes (el ser humano) avudan a garantizar
el éxito de un programa de vacunación.
Las vacunas contra el VHB son partículas parecidas a virus.
La primera vacuna frente al VHB cra un derivado de partículas
UBsAg humanas de 22 nm obtenidas de individuos con infección
crónica. Las vacunas más recientes se obtienen por ingeniería
genética mediante la inserción de un plásmido que contiene
el gen S del HBsAg en tua levadura (Saccharomces cerevisiae). La
proteína forma espontáneamente particulas, lo cual incrementa
su inmunogenicidad. y se administra con alumbre. La vacuna se
debe administrar en una serie de tres inyecciones: la seguuida y
la tercera se administrarán 1 y 6 meses después de la primera.
Se dispone de una nueva vacuna contra el VHB para adultos de
IN años y mayores. Incorpora partículasde HBsAg derivadas de le-
vadura con un adyuvante formado por un oligodesoxinucleótido
de citosina foslorotioato guanosina. Este adyuvante, que estimula
cl receptor tipo Tall 9, mejora la inmunogeniade la vacuna. Hacen
falta solo dos inyecciones separadas entre sí | mes.
Las precauciones universales con sangre y liquidos cor-
porales se aplican para limitar la exposición al VHB. Se asune que
todos los pacientes presentan la infección. Se necesitan guantes
pera manipular sangre y líquidos corporales: también es necesario
ntilizar ropa protectora y galas. Se deben tener precauciones espe-
ciales con las agujas y los instrumentos cortantes. Los materiales
contaminados con el VHB sepueden desinfectar con soluciones de
lejía al 10%, pues a diferencia de la mayoría de virus con envoltura,
el VUB no seinactivacon facilidad con los detergentes.
Virus de las hepatitis C y G
El VHC se identificó en 19 89 trasel aislamiento de un ARN vírico
a partir de un chimpancé infectado por sangre de una persona
con HNANB (hepatitis no A no B). EL ARN vírico ohtenido a
partir de la sangre fue convertido en ADN por una transcriptasa
inversa, se expresaron sus proteínas y se utilizaron anticuerpos
de personas con HNANB para detectar las proteínas víricas.
Estos estudios condujeron al desarrollo de pruebas de ELISA.
gcnómicas y de otro tipo para la detección del virus.
El VHC es la causa principal de las infecciones por virus
HNANB. y era la principal causa de hepatitis postransfusión
con anterioridad al cribado habitual de las donaciones de sangre
con respecto a la presencia del VHC. Existen más de 180 millones
de portadores del VHC en el mundo (el 3% de la población),
y más de 4 millones en Estados Unidos. El VHC se transmite
de forma similar al VHB. pero tiene aún más posibilidades de
provocar hepatitis crónicas persistentes. Muchos pacientes
infectados por el VHC también lo están por el VI13 o el VITT.
A menudo, la hepatitis crónica provoca cirrosis y. en última
instancia. carcinoma hepatocelular.
ESTRUCTURAY REPLICACIÓN
El VHC es el único representante del género Hepu ivirus de la
familia Flaviviridae. Existen siete genotipos principales del VHC
(clados), hasta un centenar de subtipos y diferencias genéticas
y antigenicas importantes en cada subtipo. El VHC tiene un
diámetro de 30 1 60 nm. un genoma de ÁRN de sentido
positivo y envoltura. 1) genoma del VEC (9, 100 nucleótidos)
codifica 10 proteínas, incluidas dos gluncoproteínas (E 1, E2)
(fig. 55.13). La ARN polimerasa vírica dependiente de ARN
suele cometer errores y gencra mutaciones en la glucoproteí
na y en otros genes, lo que da lugar a variabilidad antigénica y
resistencia a los fármacos antivirales. Esta variabilidad dificulta
en gran medida el desarrollo de ima vacuna.
El VHC solamente infecta al ser humano y al chimpancé. El
VHC se une a muchos receptores de la superficie celular expresa-
dos en los hepatacitos y los linfocitos B. lo que también facilita su
entrada en la célula. Los receptores incluyen receptores de super-
licie CD8 1 (tetraespanina). receptores de clase 13 tipo l. vutilizan
las proteinas de las uniones estrechas claudina 1 y ocludina como
correceptores. El VHC también se puede revestircon lipoproteinasde
baja densidad o de muy baja densidad y utilizar el receptor
de lipoproteínas para facilitar su captación por los hepatocitos.
Después de la entrada, el virus se replica de manera semejante a
los restantes (lavivirus. El virión penetra en el retículo endoplas-
málico por gemación y permancee en él, y queda asociado a la
célula. Las proteínas del VI IC inhiben la apoptosis y la «cción del
IEN-< al unirse al receptor del factor de necrosis tumoral y a la
proteina cinasa R. y degradan proteolíticamente otras protemas
de las vias del interferón. Además de actuar con la polimerasa,
la proteína NS5A actúa sobre el interferón y otras vías del
huésped. Estas acciones evitan la muerte de la célula hués-
ped y favorecen el escape de las protecciones del huésped y el
establecimiento de una infección persistente.
PATOGENIA
La capacidad del VHC de permanecer asociado a las células y
evitar la muerte celular favorece una inlección persistente, pero en
fases posteriores de la vida acaba provocando una hepatopatia. En
los individuos con infección crónica, potencialmente asintomáti-
cos, pueden producirse hasta 101? particulas ¿dl día, La capacidad
del virus para eludir la acción del interferón y mutar para cambial
su antigenicidad le ayuda a escapar del control inmunitario y
establecer ua enfermedad crónica. Las respuestas inmunitarias
celulares son necesarias para la curación de la infección. pero
también causan daño tisulaw, Los anticuerpos contra el VHC uo
confieren protección alguna, Como ocurre con el V1113, una vez
establecido. la infección crónica puede reducir la concentración de
linfocitosT CDS citolóxicos, lo que impide le resolución de lua inlec-
ción. La extensión de la intiltración linfocitaria, la inflamación. la
fibrosis portal y periportal y la necrosis lobulillar en las biopsias
licpáticas se emplea para clasificar la gravedad de la entidad. Se ha
sugerido que las citocinas debidas a la inflamación y la continua
reparación del hígado y la inducción de la proliferación celular
que se produce durante uma infección crónica por cl VHC cons-
tituyen factores predisponentes al desarrollo del CI IP,
EPIDEMIOLOGÍA
El VHC se transmite principalmente, y de farma eficiente,
a través de sangre infectada, y con menos eficiencia por vía
sexual. Los adictos a drogas por vía parenteral y lus receptores de
tatuajes son los que corren mayor riesgo de contraer la inlec-
ción por el VHC, Las técnicas de cribado han permitido la reducción
de los niveles de transmisión a través de transfusiones de sangre
y trasplantes de órgamos (cuadro 55,6). Casi todos (>90%) los
 55 » Virus de las hepatitis 561

c Et E2 p7| NS2 NS3 NyS4. " NS4E NSSA NSS5B

Glucoproteinas Proleasa de serina

Cápside Canal Componente Polimerasa

iónico de la polimerasa

Auto-
proteasa Regulador
de la polimerasa,
ensamblado
y modulador
celular

Fig. 55.13 Proteínas del virus de la hepatitis € y sus funciones. Las enzimas marcadas en verde son dianas de los fármacos antivirales. (Modincada
de Scheel, TKH, Rice, CM, 2013. Understanding the hepatitis C virus life cycle paves the way tor highHy effective herepics. Nature decticine. 19[7/837-649)

individuos inlectados por el V 114 que son o han sido consumidores

de drogas por vía parenteral están infectados con el VHC. Los lac- CUADRO 55.6 Epidemiología de los virus
tantes nacidos de madres infectadas por el VHC también tienen de las hepatitis B, Cy D
mayorriesgo de infección. El VHC es especialmente lrecuenteen Factores de la enfermedad/víricos
el sur de Italia. España, Europa Central. Japón y algunas partes
de Oriente Medio (p. ej.. cerca del 20% de los donantes de san- El virus con envoltura es sensible a la desecación. El VHB es menos
gre egipcios son positivos al VHC). La prevalencia del VHC en sensible a los detergentes que otros virus con envoltura.
El virus se disemina durante períodos asintomáticos.
personas nacidas entre 1945 y 1965 (ebaby hoan») es aproxi-
El VIAB (10%) y el VHC (70%) provocan un cuadro crónico durante
madamente seis veces mayor que en el resto de la población. La
el que pueden diseminarse virus.
elevada incidencia de infecciones crónicas asintomáticas
favorece la diseminación del virus entre la población. Transmisión
En sangre, sernen y secreciones vaginales (VHB: saliva y leche materna).
Mediante transfusión, pinchazo de aguja, campartir los instrumentos
ENFERMEDADES CLÍNICAS
para el consumo de drogas, relaciones sexuales y lactancia materna.
El VHC provoca tres tipos de enfermedades (fig. 55.14): 1) hepa- ¿Quién corre riesgos?
litis aguda con resolución de la infección y recuperación en el
15% de los casos; 2) infección crónica persistente con posible Niños: cuadro moderado asintomático con establecimiento
progresión a enfermedad en una fase más tardía de la vida en de una infección crónica.
el 70% de los pacientes infectados, y 3) progresión rápida grave Adultos: inicia insidioso de la hepatitis.
Individuos infectados por VHB y coinfectados o sobreinfectados
a cirrosis en el 15% de ellos (caso clínico 53.1). En el plazo de
por VHD: aparición brusca de síntomas más graves, es posible
l 43 sentanas tras la transfusión de sangre con laminada por el
un cuadro fulminante.
VIC se puede detectar viremia. La viremia se prolonga a lo largo
Adultos con VHB o VHC: riesgo elevado de cirrosis y carcinoma
de un periodo comprendido entre 4 y 6 meses en los individuos hepatocelular primario.
con una infección aguda, y más de 10 años en los que presentan
una infección persistente. £n su lorma aguda. la infección por Geografía/estación
el VHC es similar a la infección aguda por el VHA y cl VHB. Virus de distribución mundial.
pero la reacción inflamatoria es menos intensa y los síntomas No hay incidencia estacional.
suelen ser más leves. Lo más frecuente (> 70% de los casos) es
Métodos de control
que la enfermedad inicial sea asintomática. aungue termina
por originar una enfermedad crónica persistente. El síntoma Evitar comportamientos de alto riesgo.
predominante es la fatiga crónica. A menudo. la enfermedad VHB: vacunas basadas en partícula seudovírica (HBsAg).
crónica persistente progresa hasta hepatitis activa crónica en Cribado del suministro de sangre con respecto a VHB y VHC,
el plazo de 10 a 15 años, y a cirrosis (20% de los casos cróni-
cos) e insuficiencia hepática (20% de los casos de cirrosis) a VHB, virus de la hepatitis B; VAC, virus de la hepatitis E; YHO, virus dle la
> Elsevier, Fotocopiar sin autorización es un delito.

los 20 años. El daño hepático inducido por el VHC puede verse
exacerbado por el alcuhol. ciertos fármacos y otros virus de la
hepatitis relacionados con la cirrosis. En el 5% de los pacientes
con inlección crónica. el VHC promueve el desarrollo de un
carcinoma hepatocelular al cabo de 30 años.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
El diagnóstico y la detección de la infección por el VIC se basa
en la identificación mediante ELISA de anticuerpos anti-VIIC
o bien en la detección del ARN genómico. La seroconversión
se produce en el plazo de 7 a 31 semanas de la infección. La
prueba de ELISA se utiliza para cribar la sangre de donantes
sanos. Los anticuerpos 1o siempre se pueden detectar en las
hegolilis D.
personas virémicas. inmunodeprimidas o sometidas a hemo-
diálisis. La detección del genoma y la cuantificación mediante
RT-PCR. el estudio de ADN de cadena ramilicada y otras técni-
cas relacionadas son el método de referencia para confirmar el
diagnóstico de la infección por el VHC y para valorar el éxito del
tratamiento farmacológico antiviral. Los estudios genéticos son
menos especílicos de cepa y pueden detectar el ARN del VHC cn
personas seronegativas.
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
Los nuevos regimenes antivirales contra el VFIC, con antivirales
de acción directa (AAD). han posibilitado la curación del 90%
562 SECCIÓN 5 » Virología
Infección aguda
por el virus % tratamientos disponiblespara el VHC eran el IEN-a recombinan-
de la hepatitis C Ñ
| 70%
Y E dy
Curación Cirrosis Infección
y eliminación de inicio rápido persistente
40%
Asintomática
2 nos. Los pacientes con VHC no deben compartir utensilios
n Hepatitis crónica
ÑÑ y 4%
Insuficiencia ¡ ¡
hepática | mass
Fig. 55.14 Desenlaces de la infección par el virus de la hepatitis C.
Caso clínico 55.1 Virus de la hepatitis €
En un caso publicado por Morsica y cols. (Scrnd
[ Infect
Dis 33:116-120, 2001), tura mujer de 35 años fue
ingresada con malestar e ictericia. La presencia de
aumento de la bilirrubina sérica (71.8 umol/l [valores
normales < 17 mol/IJ) y ALT (£10 ULA [valores normales
<30 UM) indicaba lesiones hepáticas. La serología
fue negativa para anticuerpos de las hepatitis A. B y €.
el virus de Epstcin-Barr, el citomegalovirus y el VIH-1.
Sin embargo, se detectaron secuencias de ARN genómico
del VHC mediante el estudio de reacción cu cadena de la
polimerasa con transcriptasa inversa. Las concentraciones
de ALT alcanzaron el máximo a las 3 semanas del ingreso
y se normalizaron a las 8 semanas. Los genomas del VHC
fueron indetectables en la sangre a las 8 semanas, A las
8 semanas se detectaba también anticnerpo contra el
VHC. Se sospechó que Había sido infectada por su pareja
sexual, lo que se confirmó mediante el genotipado del
virus obtenido de ambos pacientes, La confirmación se
consiguió mediante el análisis parcial de secuencias del
gen E2 de los dos virus aislados, La divergencia genética
del 5% detectada entre ambos virus fue inferior al 20%
de divergencia que se esperaría en cepas no relacionadas.
Antes del análisis, la pareja de la paciente no sabía que
tenía una infección crónica por VHC, El VHC causa
infecciones crónicas e inaparentes, incluso con más
(recuencia que el VHB. que también se transmite por vía
sexual y parenteral. La transmisión inaparente del virus,
como sucedió en este caso. lomenta la diseminación del
viros. Los análisis moleculares demuestran la inestabilidad
genética del genoma del VHC, 1n mecanismo posible que
facilita la infección crónica porque mndifica su aspecto
antigénico y le ayuda a evitar la respuesta inmunitaria.
ALT. aspartalo aminoiransicrasas VHB, virus de la hepatitis B:
VHC. virus de la hepatlis €.
de los pacientes infectados por el VIC (tabla 55.3) y han sus-
títuido a los tratamientos previos. Estos fármacos actúan sobre
la protcasa (NS3/1A). la proteina NS5Ay lapolimerasa (NS41B).
Los inhibidores de la polimerasa pueden ser análogos de nuelcó-
tidos y fármacos no análogos de nucleótidos, Habitualmente se
administran cn regímenes combinados. llasta 2011, los únicos
te ointerterón pegilado (tratado con polietilenglicol con el fin de
ampliar su vida biológica), en monoterapia o ca combinación
con ribavirina. A partir de esa fecha se aprobá el uso de dos
inhibidores de proteasas específicos de virus. Esta combinación
| era menos eficaz y tenía más efectos adversos.
Las precauciones para evitar la transmisión del VHC son
similares a las que se han de tener en cuenta para el VHB y
otros patógenos transmitidos por la sangre. Se deben realizar
cribados para el VHC en la sangre y en los donantes de órga-
= empleados para el cuidado personal ni jeringuillas que puedan
estar contaminadas con sangre y han de mantener relaciones
sexuales seguras. Se debe limitar la ingesta de alcohol debido a
que empeora el daño cansado por el VHC.
Carcinoma
hepatocelular
Virus de la hepatitis G
El VHG (también conocido como virus BG-C) presenta nuncro-
sas similitudes con el VHC. El VAG es un flavivirus, se transmite
a través de la sangre y suele provocar hepatitis crónica. El VHG
se identifica mediante la detección de su genoma por RT-PCR u
otros métodos de detección de ARN,
Virus de la hepatitis D
Alrededor de 13 millones de personas en todo el mundo están
infectadas por el VHD (agente delta), y este virus es el responsable
del 40% de las hepatitis fulminantes. El VHD es único debido a
que uliliza el VHB y las proteínas de las células diana para repli-
carse y sintetizar sus propias proteinas. Se trata de un parásito
vírico, lo que demuestra que «hasta las pulgas tienen pulgas».
El HBsAg es esencial para el empaquetamiente del virus.
Til agente delta se parece a los agentes satélites de los virus de
las plantas y a los viroides por su tamaño, estructura genómica
y dependencia de un virus auxiliar para replicarse (Ag. 55.15).
ESTRUCTURA Y REPLICACIÓN ;
El genema de ARN del VHD es muy pequeño (unos
1.700 nuclcótidos) y, a diferencia de otros virus. la molécula es
monocalenaria, circulary en forma de hastón debido a su exten-
so emparejamiento de bases. lil virión tiene aproximadamente el
mismo tamaño que el virión del VHB (35 a 37 nm de diámetro).
El genoma está rodeado por el core del antígeno delta, el cual
se recubre. a su vez. de una envoltura que conlicac HBsAg. El
antígene delta aparece de dos formas. una pequeña (24 kDa)
y ina grande (27 kDa); predomina la más pequeña.
El agente delta se une a los hepatocitos y es internalizado
en estos de manera semejante al VHB como consecuencia de
la prescucia de HBsAg en su envoltura. Los procesos de trans-
eripción y replicación del genoma del V111) son poco frecuentes.
La ARN polimerasa l de la célula huésped crea una copia
de ARN parareplicar el genoma. Después el genoma formará
una estructura de ARN denominada ribezima, la cual escinde
la molécula circular de ARN pata producir un ARNm para el
antígeno pequeño del agente delta. Durante la infección, el gen
del antigeno delta experimentará mutaciones por efecto deuna
enzima celular (adenosina desaminasa activada porel ARN bica-
tenario). permitiendo la producción del antígeno delta grande.
La producción de este antígeno limita la replicación del virus.
aunque también favorece la asociación del genoma a H3sAg para
formar un virión. y a continuación el virus abandona la célula.
 55 + Virus de las hepatitis 563

TABLA 55.3 Antivirales y combinaciones contra el virus de la hepatitis €

Ántiviral Diana

Daclatasvir NS5A

Simeprevir Proteasa NS3/4A

Sofosbuvir Polimerasa NS5B

Elbasvir-grazoprevir NS5A + proteasa NS3/4A

Glecaprevir-pibrentasvir Proteasa NS3/4A + NS5A

ipasvir-Sof . NS5A + polimerasa NS58B

Sofosbuvir-velpatasvir-voxilaprevir Polimerasa NS5B + NS5A + proteasa NS3/4A

Ombitasvir-paritaprevir-ritonavir NS5A + proteasa NS3/4A + inhibidor de CYP3A4

NSSA + proteasa NS3/4A + inhibidor de CYP3A4 + polimerasa NS5B

Sofosbuvir-velpatasvir Polimerasa NS5B + NS5A

Ribavarina Antiviral de amplio espectro

Interferón alfa-2a pegilado, interferón alfa-2b pegilado Antiviral natural pegilado

Revestimiento Incubación mn.

COINFECCIÓN: VHB +4 ===) Cirrosis
de HBsAg

ARNmc en HEPATITIS
circular Hepatitis aguda FULMINANTE

Antígeno
delta q . .. incubación Infección
SOBREINFECCIÓN: infección crónica crónica delta
por VHB + 8
Fig. 55.16 Consecuencias de la infección por el virus delta. El virus
delta ($) requiere la presencia de una infección porel virus de la hepa-
titis B (VHB). La sobreinfección de un paciente ya infectado por el VHB
(portador) provoca una progresión más rápida y grave que la coinfección
(flecha más corta).

tadores del VHB se establece una infección persistente por el

“35-40 nm > contra el ABsAg. bien sea por infección o vacunación. ya que se
Fig. 55.15 Virión de la hepatitis delta. ARNmc, ARN monocatenario;
HEsAg, antígeno de superficie de la hepatitis B.
PATOGENÍA
El agente delta únicamente se puede replicar y provocar enfer-
medades en individuos con infecciones activas por el VIIB.
Puesto que los dos agentes se transmiten « través de las mis-
mas vías, un individuo se puede infectar simultáneamente
(cointectar) con el VII y el agente delta. Asimismo, uta
csun delito.
agente delta. A pesar de la elaboración de anticucrpos contra
el agente delta. la protección reside en los anticuerpos generados
trata del antígeno externo y la proteína de unión vírica del VHD.
EPIDEMIOLOGÍA
El agente delta infecta a los niños y adultos que presentan una
inlección subvacente por el VAB (v. cuadro 55.6). y los indivi-
duos con una infección persistente simultánea con el VAB y
el VHD constituyen una fuente del virus. Ml agente tiene usa
distribución mundial. infecta a alrededor del 5% de los más de
300 millones de portadores del VHB y es endémico en el sur
de Italia, la cuenca amazónica, algunas regiones de África y

persona aquejada de una infección crónica por el VHB puede
experimentar una sobreinfección por el agente delta. En los
portadores del VHB sobreinfectados por el VAD tiene lugar una
evolución más rápida v grave que en los individuos coinfectados
rización
Oriente Medio. Entre drogadictos de Norteamérica y Buropa
Occidental normalmente se producen epidemias asociadas
al VEID. Este virus se transmite a través de las mismas vías que el
VHB y los grupos de riesgo de infección son los mismos: los de

por ambos patógenos. puesto que durante la coinfección el VHB
tiene que establecer primero su infección antes de que el VIT se
pueda replicar (fig. 55.16), mientras que el agentedelta se puede
replicar inmediatamente, y en más células, en la sobreinfección
S
S de un individuo infectado previamente por cl VHB.
3 A diferencia de la enfermedad por el VI113, las lesiones hepá-
ticas aparecen como consecuencia de un efecto citopatolágico
E
directo del agente delta combinado con la inmunopatología
a
subyacente de la enfermedad asociada al VAB. El agente delta
empeora la enfermedad por el VHB. Con frecuencia, en los por-
máximo riesgo son los drogodependientes por vía intravenosa.
los hemotílicos y otros pacientes receptores de hermoderivados.
El cribado del suministro de sangre ha reducido el riesgo en este
último grupo.
ENFERMEDADES CLÍNICAS
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones pro-
ducidas por cl VAB (cuadro 55.7). Es mucho más probable que
la hepatitis fulminante se produzca en individuos infectados por
564 SECCIÓN 5 » Virología

cerdo o de caza poco cocinada, Se han descrito epidemias en

CUADRO 55.7 Resúmenes clínicos India, Pakistán. Nepal, Birmania. norte de Africa y México,
Hepatitis A: un hombre de 37 años presenta fiebre, escalofríos, Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada al
cefalea y fatiga 4 semanas después de comer en un local la infección por el VHE son similares a los de la enfermedad
de comida rápida. Durante los 2 dias siguientes desarrolla producida porel VHA: solamente provoca un cuadro agudo. Sin
anorexia, vómitos y dolor en el hipocondrio derecho seguidos embargo, los sin tomas asociados al VHE pueden aparecer enuna
de ictericia, orina oscura y heces pálidas que se mantuvieron fase más tardía quelos del cuadro característico de la infección
a lo largo de un periodo de 12 días. A continuación se abservó por VHA. La tasa de mortalidad relacionada con la enferme-
una disminución de la sintomatología. dadporel VHEoscilaentreel 1 yel 2%, aproximadamente | O veces
Hepatitis B: un adicto a drogas por vía iv. de 27 años presentó más que la debida a la enfermedad causada por el VHA. La
síntomas de hepatitis 2 meses después de utilizar una infección por el VHE es especialmente grave en las mujeres
jeringuilla no esterilizada. embarazadas (tasa de mortalidad en larno al 20%).
Hepatitis B y D: otro adicto a drogas por vía ¡.v. presentó
síntomas de hepatitis, alteración de la capacidad mental
y necrosis hepática masiva. Posteriormente falleció.
Hepatitis C: se detectó elevación de las enzimas hepáticas
en un sujeto durante una exploración física. El análisis de
inmunoadsorción ligada a enzimas detectó la presencia del
VHC en la sangre del paciente. Diez años después, el individuo
desarrolló cirrosis e insuficiencia hepática, por lo que hubo
de someterse a un trasplante hepático.

fr. intravenosa.

el agente delta que en losinfectados por los restantes virus de la

hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina alteraciones
de la unción cerebral (encefalopatía hepática), ictericia amplia
y necrosis hepática masiva. la cual es mortal en el 80% de los
casos. En los individuos con una infección crónica por el VHB
puede producirse una infección crónica por el agcute delta.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
El único método existente para determinar la presencia del agen-
te se basa en la detección del genoma de ARN, el antígeno delta
vanticuerpos contra el VIT, paralo quesedispone de métodos
de ELISA y radioinmunoanálisis. El antígeno delta se puede
detectar en la sangre durantela fase aguda de la enfermedad en
una muestra de suero tratada con detergente. Las técnicas de RT-
PCR se emplean para detectar el genoma del virión en la sangre.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL

No existe ningún tratamiento específico conocido para la Licpa-
litis por el VHD. Puesto que el agente delta depende del VITB
para replicarse, y se transmite a través de las mismas vías. la
prevención de la infección por el VHB previene la infección por
el VHD. La vacunación con la vacuna contra cl VHB conliere
protección contra las infecciones por delfavirus. Si uta persona
ya ha adquirido el VHB, se puede evitar la infección por el agente
delta reduciendo el riesgo de exposición al consumo de drogas
por via intravenosa.

Virus de la hepatitis E
El VHE (HNANBZE) (la E significa entérico o epidémtico) se irans-
mite predominantemente por vía fecal-oral, especialmente
en aguas contaminadas tv. cuadro 55.3). El VHE pertenece a
la familia Hepeviridae, tiene un genoma ARN positivo y una
estructura con una cápside desnuda. Á pesar de que cl VHE se
encuentra por todo el mundo. es más problemático en los países
en vias de desarrollo, En los países desarrollados. cl VHE es una
zoonosis. y se contrae desde los cerdos y por comer carne de