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ESQUINA DEL RESIDENTE

Evaluación y manejo de la enterocutánea

Fístula
Anuradha R. Bhama, MD
Rush University Medical Center, Departamento de Cirugía, División de Cirugía Colorrectal, Chicago, Illinois

RESUMEN DEL CASO: Una mujer de 36 años presenta PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO

un absceso en la herida de la línea media 4 semanas
después de una ileocecectomía por enfermedad de Crohn.
Después de incidir el absceso, hay un drenaje purulento
seguido del drenaje del contenido entérico; la salida es 750mL
por 24 horas.
PREGUNTAS CLÍNICAS
• ¿Cuál es la atención inmediata requerida para los pacientes cuando
se reconoce por primera vez una fístula enterocutánea?
• ¿Cuáles son las necesidades nutricionales y de cuidado de heridas de los pacientes?
con fístula enterocutánea?
• ¿Qué preparación preoperatoria se requiere antes de emprender la
reparación de una fístula enterocutánea?
ANTECEDENTES
Las fístulas enterocutáneas (ECF) se definen como cualquier
comunicación entre el tracto GI y la piel de la pared abdominal.
Esta condición generalmente tiene un impacto negativo importante
en la calidad de vida de los pacientes y el tratamiento requiere
varios meses/años para resolverse. Existe un enfoque gradual
para tratar esta afección y los pacientes deben ser evaluados
con atención a los detalles.
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ha sido aprobada para AMA PRA Categoría 1 Credit.TM
Financiamiento/Apoyo: Ninguno informado.
Divulgaciones financieras: Ninguno informado.
Correspondencia: Anuradha R. Bhama, MD, Departamento de Cirugía, División de
Cirugía Colorrectal, Centro Médico de la Universidad Rush, Chicago, IL. Correo
electrónico: anuradha_bhama@rush.edu
Empuje Colon Recto 2019; 62: 906–911
DOI: 10.1097/DCR.0000000000001424
© La ASCRS 2019
Los pacientes con ECF pueden presentar una variedad de
síntomas, desde pequeños abscesos localizados hasta shock
séptico florido. En este último caso, es fundamental la pronta
atención para abordar la sepsis sistémica. Es esencial la atención
inmediata a la reanimación con líquidos dirigida por objetivos, la
corrección de electrolitos y el apoyo de cuidados intensivos. Se
debe controlar la fuente séptica intraabdominal subyacente y se
debe iniciar rápidamente el tratamiento con antibióticos de amplio
espectro que cubran los organismos entéricos . en más del 10%
de los pacientes que acuden a centros terciarios.
Más a menudo que presentar sepsis, los pacientes
presentarán una sospecha de infección en el sitio quirúrgico o
drenaje biliar franco. Debe haber un alto índice de sospecha en
pacientes que presentan una infección de herida localizada
varias semanas después de la operación (Fig. 2). Cuando se
sospecha una fístula, se debe hacer una incisión que permita el
drenaje adecuado, el cuidado de la piel y la bolsa. No es raro
que haya un drenaje inicial de purulencia seguido de contenido
entérico en los días siguientes.
ADMINISTRACIÓN
Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de FEC, es
necesario un enfoque gradual para garantizar la resolución
exitosa de la fístula. Después de la reanimación y el control del
origen de la infección, el siguiente paso es garantizar el cuidado
adecuado de la piel y las heridas. Esto puede ser particularmente
desafiante dada la calidad del efluente y las consideraciones
anatómicas especiales de cada fístula en particular.
Particularmente con LEC de intestino delgado, el efluente puede
ser cáustico para la piel circundante.2 Puede ser difícil obtener
un sello adecuado que aísle la fístula, permita que el tejido
circundante se granule y proteja la piel circundante. Es posible
que se requieran sistemas de bolsa personalizados o terapia de
heridas con presión negativa con aislamiento de la fístula3 (Fig.
3). Un enfoque multidisciplinario es esencial, incluido un equipo
de enfermería experimentado en heridas/ostomías. Una vez que
se han abordado los problemas del cuidado de la herida, la
siguiente fase del manejo es categorizar la fístula como de bajo o alto gasto.

906 ENFERMEDADES DEL COLON Y RECTO VOLUMEN 62: 8 (2019)

Copyright © The American Society of Colon & Rectal Surgeons, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
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ENFERMEDADES DEL COLON Y RECTO VOLUMEN 62: 8 (2019)
FIGURA 1. Tomografía computarizada de un paciente con
fístula enterocutánea que demuestra un absceso.
la fístula de salida se define como un volumen de efluente < 200 ml/
24 h, y la fístula de alto gasto se caracteriza como > 500 ml/24 h4.
Las fístulas de bajo gasto tienen una mayor probabilidad de cierre
espontáneo, y una parte de los pacientes con FCE se curarán
espontáneamente con el soporte nutricional y el cuidado de la herida
apropiados.5 Varios factores pueden contribuir a la persistencia de
las fístulas, incluida la presencia de cuerpo extraño/
material en el sitio de la fístula, exposición previa a la radiación al
FIGURA 2. Sospecha de fístula enterocutánea en paciente varias
semanas después de la colectomía. (Foto cortesía de Eric K. Johnson, MD)
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907
intestino comprometido, infección activa/sepsis no tratada, EII,
epitelización del trayecto de la fístula, neoplasia, presencia de una
obstrucción distal y uso activo de esteroides.6 En estas situaciones,
casi siempre se requiere manejo quirúrgico.
El tratamiento de la FEC se revolucionó con el advenimiento
de la nutrición parenteral total (TPN).7 Aunque siempre se prefiere
la nutrición enteral, puede conducir a un aumento de la salida de la
fístula al estimular la producción de secreciones intestinales, lo que
resulta en problemas importantes con la deshidratación y los
electrolitos. desequilibrios que los pacientes no pueden compensar.
Es posible desafiar a los pacientes con una dieta enteral mientras
están en el hospital; si la producción aumenta significativamente,
entonces no se debe permitir que los pacientes tomen nutrición enteral.
Un equipo multidisciplinario que incluye médicos, nutricionistas,
enfermeras y farmacéuticos proporciona nutrición parenteral compleja
en el hogar. Esto incluye monitorear con frecuencia los valores de
electrolitos básicos y los marcadores séricos de nutrición mientras
se ajusta la fórmula de TPN en consecuencia. Aunque no existe un
marcador sérico absolutamente confiable para la nutrición, las
mediciones frecuentes incluyen prealbúmina, albúmina y transferrina.8
El equipo multidisciplinario se extiende a los hogares de los pacientes,
donde la enfermería domiciliaria puede ayudar con la administración de NPT.
Con reposo intestinal y la administración de TPN, las fístulas pueden
cerrarse hasta en 12 semanas. La adición de análogos de
somatostatina es controvertida y relativamente costosa. La mayoría
de los estudios demuestran que, aunque los análogos de la
somatostatina disminuirán el gasto de la fístula, no afectan la tasa de cierre exitos
En los casos de enfermedad de Crohn, el momento de
presentación del ECF es significativo. Los pacientes que presentan
FCE que no se han sometido a cirugía en el pasado tienen más
probabilidades de cerrar con el inicio de la terapia biológica en
comparación con los que se presentan en el período posoperatorio.
El tratamiento de los pacientes con terapia biológica debe ser
individualizado; la evaluación del posible cierre de la fístula debe
sopesarse con el riesgo de inmunosupresión, especialmente durante la TPN.
Para las fístulas que no se cierran, está indicada la intervención
quirúrgica.10 Antes de embarcarse en una intervención quirúrgica,
es imperativo programar la operación en el momento adecuado.
Una consideración general es esperar al menos 6 meses, lo que se
asocia con una menor mortalidad después de la operación.11 Esto
también da tiempo para que las adherencias intraabdominales se
suavicen y mejora la seguridad de la operación; algunos pacientes
requieren esperar un tiempo adicional para permitir que los tejidos
alcancen un estado viable. Si había un injerto de piel en su lugar, se
puede realizar una "prueba de pellizco" para evaluar si los intestinos
se han separado de la pared abdominal anterior . el tejido a epitelizar
puede ayudar con la cicatrización de heridas después de la operación
(Fig. 4). Una señal alentadora de que una fístula enteroatmosférica
está lista para operar es cuando los intestinos comienzan a
prolapsarse. Después de un período de espera adecuado, es
necesario definir la anatomía. La exploración por tomografía
computarizada y el seguimiento del intestino delgado delinearán la
anatomía y una retro-
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908 BHAMA: FÍSTULA ENTEROCUTÁNEA

FIGURA 3. Fístula enteroatmosférica con aislamiento de fístula y tratamiento de heridas con presión negativa. A, fístula en la presentación inicial después de
la transferencia desde un centro externo. B, Vendaje personalizado de presión negativa para exclusión de fístulas. C, Después de 72 horas de tratamiento de
heridas con presión negativa, ya hay mejoría en el tejido de granulación y contracción de la herida.

El estudio de grado de contraste o la evaluación endoscópica
identificarán la obstrucción distal. Además, se debe evaluar la
pared abdominal en busca de hernia y puede requerir la
asistencia de un cirujano general o cirujano plástico que se
especialice en la reconstrucción de la pared abdominal.6 Se
debe tener en cuenta la anatomía intestinal, y es importante
conocer la ubicación relativa de la fístula a lo largo del tracto
gastrointestinal y comprender la capacidad de absorción
potencial de los intestinos residuales.
Si se puede acceder a la fístula mediante endoscopia,
existen técnicas no quirúrgicas que se pueden intentar, como
los clips sobre el endoscopio. Estos dispositivos no son efectivos
para el tratamiento de fístulas crónicas o enteroatmosféricas, pero
han demostrado tener cierta eficacia para el tratamiento de las
fístulas postoperatorias agudas. La mayoría de las fístulas
requerirán una intervención quirúrgica, por lo que la operación
debe planificarse concienzudamente. Se requiere un amplio
asesoramiento preoperatorio porque el 16% de las fístulas
reaparecen después de la intervención quirúrgica y la mortalidad
posoperatoria es del 10% al 20%.12 Estas operaciones suelen
llevar mucho tiempo y requieren varias horas de adhesiolisis.
Por lo general, estos pacientes no son candidatos para participar
en programas de recuperación mejorada después de la cirugía;
sin embargo, los elementos seleccionados de estos protocolos
deben personalizarse para cada paciente. Se debe prestar
especial atención al plan para el manejo del dolor perioperatorio y puede inc

FIGURA 4. Cuidado local de la herida de esta fístula enteroatmosférica que mejora la granulación y la epitelización después de 2 meses de tratamiento.
(Foto cortesía de Thea Price, MD)

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ENFERMEDADES DEL COLON Y RECTO VOLUMEN 62: 8 (2019) 909

lización de catéteres epidurales, bloqueos del plano transverso del que los intentos de suturar la fístula para cerrarla primariamente.12 La
abdomen y analgesia controlada por el paciente. medición de la longitud intestinal residual debe documentarse en casos
El paciente debe colocarse en posición de litotomía con acceso de síndrome de intestino corto potencial. En los casos de abdomen
al ano en caso de que se requiera una endoscopia intraoperatoria. congelado, es necesario contar con un arsenal de maniobras de rescate,
Los stents ureterales deben utilizarse de forma selectiva en función de como la colocación de una sonda de gastrostomía para la ventilación y/
los antecedentes quirúrgicos previos. A menudo, entrar en el abdomen o una sonda de yeyunostomía para la alimentación. Rara vez es
es la parte más difícil del caso. Antes de la operación, revise necesario esperar un período de tiempo más prolongado (más de 1 a
cuidadosamente las imágenes preoperatorias para evaluar la mejor 1,5 años) antes de volver a intentar el tratamiento quirúrgico de la ECF.
ubicación para ingresar al abdomen, que a menudo es inferior al
xifoides en planos de tejido previamente intactos. Se debe extremar la
CONCLUSIÓN
precaución para evitar la creación de enterotomías al ingresar al
abdomen o al realizar la adhesiolisis, la cual debe realizarse con una Las fístulas enterocutáneas pueden ser debilitantes para los pacientes
técnica cuidadosamente cortante. La anatomía del intestino puede no y, a menudo, requieren un largo período de optimización preoperatoria
estar clara, y es esencial recorrer todo el intestino para garantizar que antes de intentar la reparación quirúrgica. La confianza en un equipo
se creen las anastomosis adecuadas. La resección del segmento de multidisciplinario para abordar el cuidado de heridas y la optimización
intestino que contiene la fístula con anastomosis es necesaria en lugar nutricional es crucial para obtener resultados exitosos en el manejo
de operativo de las LEC.

ALGORITMO DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

Reconocimiento de la ECF

nutricional Operatorio
Manejo de la sepsis Cuidado de heridas/piel
definir anatomía intervención
Mejoramiento
Fluido dirigido a objetivos Momento apropiado
Aislamiento de la fístula de
resucitación y Medida de Tomografía computarizada (± fístula
herida circundante y nutrición básica
reemplazo de electrolitos inyección) Utilización selectiva de
piel
parámetros eras
(prealbúmina, albúmina, Seguimiento del intestino delgado
Amplio espectro
Cuantificación de la salida transferrina)
antibióticos mediante
-Bajo rendimiento <200mL/24h dolor perioperatorio

-Alto rendimiento>500mL/24h plan de gestión

Imágenes si es necesario
Prueba de alimentación oral y Endoscopia (se puede intentar
evaluar el cambio en la salida sobre los clips de alcance si Acceso cuidadoso a
Presión negativa la fístula es accesible
Drenaje IR de abdomen
tratamiento de heridas si Iniciación de total
sepsis intraabdominal endoscópicamente)
indicado
nutrición parenteral*
Cuidadosa adhesiolisis
Incisión local y Contraste retrógrado

drenaje si es necesario Supervisión estrecha por estudiar Documento residual

equipo multidisciplinario
longitud del intestino
evaluar abdominales
Optimizar otros médicos reconstrucción de la pared
Plan de rescate: desahogo
comorbilidades
gastrostomía, alimentación
yeyunostomía, etc

Consideraciones adjuntas

Cuerpos extraños: Retirar (malla/sutura/grapas/etc.)

Historial de radiación: evalúe el campo de radiación anterior e intente no
crear anastomosis entre dos segmentos de intestino irradiado
Enfermedad inflamatoria intestinal: considere productos biológicos si no ha tenido una operación previa
*Si la fístula parece haberse curado después de NPO/TPN, el paciente puede intentar una dieta enteral. Si el Epitelización: Desbridar o eliminar
la fístula recurre, luego regrese al comienzo del algoritmo. Si el rendimiento es bajo en una dieta, entonces el paciente Neoplasia: Siga los principios para la resección oncológica
puede comer mientras espera la cirugía. Si el resultado es alto, reinicie NPT/NPO y planifique la cirugía. Obstrucción distal: resecar o desviar

Abreviaturas: ECF = fístula enterocutánea; ERAS = recuperación mejorada después de la cirugía; RI = radiología intervencionista; NPO = nada por
la boca; NPT = nutrición parenteral total.

REFERENCIAS 3. Al-Khoury G, Kaufman D, Hirshberg A. Control mejorado de la fístula

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910 BHAMA: FÍSTULA ENTEROCUTÁNEA

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cirugía de fístula enterocutánea. Ann Surg. 2004;240:
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Comentario de experto sobre el manejo

de la fístula enterocutánea
Gregory D. Kennedy, MD, Ph.D.
Universidad de Alabama, Escuela de Medicina, Birmingham, Alabama

Bhama ha escrito una excelente revisión Estas complicaciones quirúrgicas a menudo se han manejado

Dr del manejo de las fístulas enterocutáneas (ECF). sin éxito en instalaciones externas y los pacientes llegan en
Ha incluido todas las estrategias de gestión
más destacadas. En general, el manejo de una LEC
estados fisiológicos menos que ideales. No es raro que sus
heridas sean grandes con la piel circundante mal tratada.
se puede considerar en 4 fases: control de sepsis, También encontramos pacientes con un balance energético
manejo de efluentes, protección de la piel y manejo nutricional.
negativo reflejado por niveles bajos de proteína, albúmina y prealbúmina.
Aunque esta estrategia le permite a un médico pensar Además, a menudo se encuentran en un estado inflamatorio como
claramente en un ECF de una manera simple y gradual, el lo indican los niveles elevados de proteína C reactiva y la velocidad
manejo no siempre es tan simple. El autor ha destacado de sedimentación de eritrocitos.
con elocuencia todos los temas principales. Aquí, discutiré Por lo general, nos encontramos con estos pacientes por
algunas de las implicaciones prácticas desde la perspectiva primera vez en el entorno ambulatorio. Dada su constelación de
de alguien que tiene una práctica de cirugía colorrectal de problemas, no es raro que los pacientes requieran una
alto volumen y que realiza una cantidad significativa de hospitalización. Es necesaria una ecografía abdominal reciente
operaciones para ECF cada año. para asegurarse de que se han controlado todas las fuentes de
El papel de “experto” en el manejo de la FEC a menudo sepsis. La intervención quirúrgica está indicada si hay evidencia
no es deseable porque estos son problemas muy difíciles en de sepsis no controlada en el contexto de un abdomen agudo.
pacientes complejos. Aunque algunos pacientes con ECF Una vez que el paciente está fuera del evento inicial, es mejor,
han desarrollado una fístula espontánea como resultado de si es posible, evitar regresar al quirófano durante algún tiempo.
la complicación de la enfermedad de Crohn, diverticulitis o De hecho, una operación en esta etapa probablemente dañará
cáncer, con frecuencia es consecuencia de un percance quirúrgico.
al paciente. La colocación de drenajes percutáneos según sea
necesario, junto con antibióticos intravenosos, es fundamental
para controlar la sepsis intraabdominal.
Apoyo financiero: Ninguno informado. Los autores han demostrado muy bien la importancia del
cuidado de las heridas como parte del esquema de tratamiento.
Divulgación financiera: No se informó. Las figuras 3 y 4 del artículo muestran claramente las estrategias
novedosas y su importancia para la cicatrización de heridas. El
Correspondencia: Gregory D. Kennedy, MD, Ph.D., Cátedra John H. Blue
papel de una enfermera clínica certificada en heridas y ostomías
en Cirugía General, Profesor y Director de Cirugía Gastrointestinal, 720
2nd Ave S, Birmingham, AL 35294. Correo electrónico: gkennedy@uabmc.edu es invaluable para el proceso. La herida es la mayor fuente de
angustia del paciente en el tiempo previo a la intervención
Empuje Colon Recto 2019; 62: 910–911 quirúrgica, y la enfermera clínica de heridas y ostomías es uno de
DOI: 10.1097/DCR.0000000000001425 los mejores recursos para el paciente.
© La ASCRS 2019

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