R evist de Endocrinolog y Nutricin a a

Volumen Volume

10

Nmero Number

Abril-Junio April-June

2002

Artculo:

Diagnstic o y clasificaci n de la diabete s mellitus , concepto s actuales

Derechos reservados, Copyright 2002: Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, AC

Otras secciones de este sitio: e r n dic de este nm e o M s revistas Bsqueda

Others sections in this web site: s i C o n te n tof th s n u m b e r e M o r journals Search

e d ig ra p h ic .c o m

Revista de Endocrinologa y Nutricin 2002;10(2):63-68

63
Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol. 10, No. 2 Abril-Junio 2002 pp 63-68

Artculo de revisin

Diagnstic o y clasificaci n de la diabete s mellitus, concepto s actuales

L eonardo M ancillas dam e,* Francisco Gm ezPrez,* Juan A. R ullR odrigo* G. A J.

Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.

Resumen
Este a rtcu lo de revisin presenta una breve perspectiva histrica de los criterios diagnsticos utilizados para diabetes mellitus.Las recomendaciones actuales de la Asociacin Americana de Diabe- tes y la O rganizaci Mundia de la Salud divergen en la propuesta de n l u tiliz a o no la curva de toleranciaoral a la glucosa, analizamos manera sencillalas r de razones para u tiliza r o no la curva de tolerancia oral a la glucosa en pacientes individuales. Recomendamos el uso de la carga oral de glucosa en pacientes Palabras clave: D iabetes m ellitus,criteriosdiagnsticos,curva de toleranciaoral a la glucosa. Revista de Endocrinologa Nutricin2002:10(2)Abril-Junio.63-68. y

Correspondencia: Dr. Leonardo G. Mancillas Adame, Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Vasco de Quiroga # 15, Tlalpan, Mxico D.F. 14000. E-mail: leomancillas@infosel.com. Fecha de recibido: 01-Junio-2002 Fecha de aceptado: 27-Junio-2002

Abstract
This review a rtice presents a brief historica perspectiv of d iag n osti criteri used l l e c a for diabetes m ellitus. The current diagnostic recommendations from the American Diabetes Associationand from the World Health Organizationdiffers in the viewpoint about the use of oral glucose tolerancetest, we a na lyze in a simple way the reasons for use or not the oral glucose tolerancetest in the patient as an individ ual. We also recommend to use the oral challengein all M exicanpregnant patients with or without any other risk Key words: Diabetes mellitus,diagnosis, oral glucose tolerancetest. Revista de Endocrinolog y Nutrici 2002:10(2)Abril-Junio a n .
2 con fases evolutivas, se ha retomado ahora con el reconocim ientodel sndrome m etablicoy la posible preven- c i n de la diabetes mellitus. La histori natura de la diabetes se divid en a l a cuatro fases (C u a do I), las primeras 2 fases, la r prediabete y la diabetes latente se utilizaba s , n prim o rd ia lm en t e para investigacin Ahora . , sabemos que es posible preveni o por lo menos r retardartifica tem pranam ent indicadore dello es n de id e n la aparici de la diabetes y para e r e s l a riesgo de

IN T R O D U C C I N
En esta revisin se presenta in icialm en teuna breve desc rip ci nde la evolucinde los criteriosdiagnsticos de la diabetes m ellitus, y posteriormente un anlisis de los cri- terios actuales.

C R IT E R IO D IAG N S T IC O Y S S DE CL A S IF ICAC IN U T IL IZ A D O S ANTERIORMENTE

Hasta 1979, la c la sific a cn i de la diabetes m ellitu cons CL A IF d. e nfe rm e S daICAC IN D EL GRUPO NAC IO N A L templaba un concepto evolutivo de la enferm edad, DE DATOS DE D IA B E T E (1979) S que en base a la agregaci fam ilia perm it n r a identifica altera- cione tempranas, y detecta r s r La propuesta del Grupo Nacionalde Datos de los sujetos en riesgo an antes de que Diabetes fue publicadaen 1979 bajo el nombre de estuvieran afectados. Este concepto de la

edigr p a h ic . c o m

64

Leonardo G Mancillas Adame et al. Diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus

D iagnstic de la Diabete o s Mellitu y Otras s Categoras de In tolerancia a la Glucosa 3 . Este grupo, propon una c la s ific a cni c ln ic a a (Cuadro II) , que conservaba una divisin semejante a la u tilizadaanteriorm ente formas : estables (diabetes m ellitu no dependiente de s insulina, NID D M ), e inestable o l b il (dia- betes mellitus dependiente de insulina,IDD M ) y sealaba otras subdivisiones, aquellas que requeran de un es- tm ulo adicional (carga de glucosa o produccin de hor- monas diabetognicas) para ser descubiertas,a saber, toleranci anorm a a la a l glucos y diabetes gestacional. a Adems, en esta c la sific a cn se incorpor una subdivi- sin de i a categoras de riesgo estadstico,no diagnsticas, que in clu yea la alteracinprevia de toleranciaa la gluco- sa en aquellos pacientes que tuvieron diabetes o intole- ran cia a la glucosa y que en el momento de la evaluacin no presentan a lteraciones y otra subdivisi co n o cid a com o , n alteracinpotencialde la toleranciaa la glucosa en aquellos sujetos con mayor riesgo de desarrollar diabe- tes (obesos, pacientes con historia fam iliar de diabetes, historia de c o m p l i c a c i o ns e o b s t t r ic a s tales como polihidram nios , toxem ia histori de producto macro- sm icos , a s , paciente con anticuerpo a insu lin o contra s s a islotes a ttu lo altos o cuand se trata de s o gemelos monocigotos de un diabticocon D M NID o con haplotipos idnticos de hermanos con DMID). Antes de esta propuesta, exista varios n criterio de interpre tacin en stos, los niveles s ,

cos utilizadospor el GNDD,5,6 elim in los valores intermedios de la CTOG, y u n ific los criteriospara nios y adul- tos. Propuso una carga oral de 1.75 g/kg (hasta un mxi- mo de 100 g) de glucosa. Aunque con estas m odificacio-nes, se sacrific sensibilidad, se gan en especificidady en la uniformidadde crite rioen el estudio de pacientes con alteraciones en el metabolismo de la glucosa y dia- betes mellitus. Aunque los criterios de la OrganizacinMundial de la Salud son ms fcilesde u tiliz a rque los del GNDD, por la red u cci de puntos de n interpretaci a los valores de ayuno y 120 n m inutos con la c ifra lm ite de ayuno en 140 m g/dL, ignoraba pacientes con com plicaciones microvascu7-11 lares con glucem ias menores a esta cifra. A partir de 1998, las nuevas recomendacionesde la OMS co in c id en con una cifra diagn sticaen ayuno igual o
Cuadro I I. C la s ific a cn de la diabetes m ellitu y otras i s categoras de intolerancia la glucosa por el Grupo Nacional a de Da- tos de Diabetes (1979). Diabetes m e llitu sDM insulinodependiente DM no insulinodependiente Subtipo en obesos Subtipo en no obesos DM gestacional Otros tipos de diabetes asociados a otras enfermedades o sndromes Trastornos Enfermedades pancreticas Secundariaa medicamentoso sustancias hormonales qumicas Anormalidadesde la insulinao sus Otros Otras categorasde intolerancia la a glucosa Toleranciaanorm ala la Anomalaprevia a la toleranciaa la glucosa glucosa
Adaptado de: NationalDiabetes Data Group, C lassificatio and n Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categoriesof Glucose

C R IT E R IO DIAGNSTICOS S DE L A ORG ANIZACIN MUNDIAL DE L A S ALUD (OMS) (1980 , 1985)

En 1980, se p ub licel primer reporte t cn ic ode la OrganizacinM undial de la Salud sobre diagnsticoy clasifi-ca c i nde la diabetes m ellitusy fue actualizado 1985.5 en

Cuadr I. Histori natura de la diabetes aplicaci del concept de fases o a l , n o evolutivas. Prediabete Diabetes s s u b c ln ic a Glucosa de ayuno Norm Norma al l Curva de toleranciaa la glucosa Norma Norma Curva de tolerancia reforzada con l l cortisona
Adaptada de R u llJA, en Tratado de D iabetologa, Gmez Prez FJ, R u ll JA Eds, M xico, 1996. p. 175.

Diabetes latente Normal Anormal Innecesaria

Diabetes manifiesta Anormal Inn ecesaria Innecesa ria

Revista de Endocrinologa y Nutricin 2002;10(2):63-68

65

Cuadro I I I . Criterio spara diagnsticode diabetes m ellitus,GNDD, 1979.* (Glucosa plasm tica en mg/dL). Prueb Norm Diabetes Toleranciaanorm al a la a al m e llitu s glucosa Glucemia de ayuno. < 140 115115 139 CTOG Valores a las 2 horas e 200 < 140interm edio.
Adaptado de: National Diabetes Data Group, C lassific atio and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categoriesof n Glucose Intolerance. Diabetes 1979 28: 1039-1057. * Criteriosdiagnsticospara adultos, sin embarazo.

Cuadro IV. Perspectiv histric de los criterio diagnstico de a a s s la DM.* Muestre USPH Josli Fajans y o S n Co nn Ayun 110 125 180 o CTOG 170 180 120 1h 120 140 140 2h

OMS 1985 140 NA 200

AD A 126 NA 200

NA = No USPHS = United States P ublicH ealth ap lica Service. * Valores plasmticosde glucosa en mg/dL, exceptoen los criteriosdel USPHS que u tiliz avalores en sangre. Adaptado de Aguilar Salinas C A , Gmez Prez FJ, R u ll JA. Lim itationsof the diagnosticcriteriafor type 2 diabetes and glucose intolerance. Rev Invest C lin2 0 0 0 ; (52) 2: 177-84.

R E P O R T D EL C O M IT DE EXPERTOS E SO B RE EL D IAG N S T IC Y CL A O S IF ICAC IN DE L A D IA B E T E M E L L IT U,S S 1997, A SO CIACIN A M E RIC A N DE DIABETES A

El valor diagnsticode la glucem iaplasm tica de ayuno, se reduce, y co n ello , y aunque se esperara obtener una m ejor sensibilidad, una de las recomendaciones cardina- les es la de no u tiliz a r la curva de toleranci oral a la a glucosa (CTOG) de form a rutinaria,argumentando Los requerimientosdiagnsticosde la ADA son los siguientes

1. Sntomas ms glucosa plasm ticacasual 200 DE D N D SE O B T U E VO EL VALOR mg/dL, DE 126 mg/dL? entendiendo como casual a cualquierhora, sin consi- derar el tiempo transcurrid desde la o El estndar de oro para establece el diagnstic r o ltima com ida. de cer- diabetes m ellitu es la presenci de teza de s a a 126 mg/dL. 2. Los sntomas incluyenpo liuria,polidip siay Se d eficom plica- c io ne s cr ni c as Glucosa plasmticaen . 12 Hay ayuno ne ayuno como la ausencia de ingesta c a l ric a este estndar por ejem plo exist un tiempo de , , e por al lim ita cions en la u tiliz a espera e c i de n para que aparezca las co m p lica cion e y la n s 3. menos 8plasmtica Glucosa horas. a 200 mg/dL a las 2 horas durantole ranci a la glucos tiene variacione durante a a s te la curva de tolerancia oral a la glucosa. La el tiem po por e llo , , carga de glucosa oral es de 75 g de glucosa estudiar a un pacient en un punto especfic en e o anhidra, disuelta en agua. el tiem- po, no predic necesariam ent e e el

En ausenci de descompensaci aguda, estos a n valores deben ser confirm ado al repetirlo en un da s s diferente No se recomiend la CTOG como rutina . a para uso c ln ic o . En esta c la sific a c i n se in clu ye una categora denomi- nada glucosa de ayuno anormal, que se considera inter- media entre tolerancianorm al y diabetes, equivalentea intoleranciaa la glucosa, esta categora se define como glucosa plasmtica en ayuno > a 110 mg/dL pero menor de 126 mg/dL. Se escogi una glucosa de ayuno de 109 como el lm ite superior norm al, por ser la concentracin partir de la c u a lse pierde la prim era a fase de secrecinde insulin en respuesta a la a

e d i grap h i c . c o m

66
Cuadro V. C la s ific a cn de la diabetes m ellitu , i s Aso cia ci n Am ericanade Diabetes. 1997.
I.

Leonardo G Mancillas Adame et al. Diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus

Diabetes tipo 1 (D estruccin la , llevando usualmente de c lu la a d e fic ie n c i absoluta de insulina) a A. Mediada inmunolgicamente. I I. Diabete tipo 2. (Puede caracterizars desde s e B. Idioptica predominantemente resistenci a la insulin con deficienci relativ de insulin a a a a a a un A. Defectos genticos de disfuncinde la defect secretor con resistenci a la insulina) . o a c lu la 1. Cromosoma 12, HNF-1 (MODY 3). 2. Cromosoma 7, Glucocinasa(MODY 2). 3. Cromosoma 20, HNF-4 4. DNA Mitocondrial. 5. Otros B. Defectos genticos de la a cci nde insulina 1. Resistenciaa la insulina tipo A 2. Leprecaunismo 3. Sndrome de Rabson-Mendellhall 4. Diabetes lipoatrfica 5. Otros C . Enfermedades del pncreas exgenos 1. Pancreatitis 2. Trauma, pancreatectoma 3. Neoplasia 4. Fibrosis qustica 5. Hemocromatosis 6. Enfermedad fibrocalculosa 7. Otros D. Endocrinopatas 1. Acromegalia 2. Sndrome de Cushing 3. Glucagonoma 4. Feocromocitoma 5. Hipertiroidismo E. Medicamentosa o inducidapor agentes qumicos 1. Vacor (Raticida) 2. Pentamidina 3. cido n ic o tn ic o 4. Glucocorticoides 5. Hormonas tiroideas 6. Diazxido 7. Agonistas betaadrenrgicos 8. Tiazidas 9. Dilantin 10. -Interferon 11. Otros F. Infecciones 1. Rubola congnita 2. Citomegalovirus 3. Otros G. Formas no comunes de diabetes inmunolgicamente mediada 1. Sndrome del hombre rgido 2. Anticuerpos contra el receptor de insulina H. Otros diabetes sndromes genticos asociados ocasionalmente 1. Sndrome de Down 2. Sndrome de Klinefelter 3. Sndrome de Turner 4. Sndrome de Wolfram 5. Ataxia de Friedreich 6. Corea de Huntington 7. Sndrome de Laurence-MoonBiedl 8. Distrofi miotnica a 9. Porfiria 10. Sndrome de Prader-Willi 11. Otros IV. Diabetes m ellitu s

En la recom endacin la AD A, se asume que de los criterios diagnsticos actuales sern capaces de elim inar las discrepancias entre la glucem ia de ayuno y la glucem ia 2 horas postcarga adems de fa c ilita ry promover e l uso de una m edicin ms simple e igualm ente exacto, su justifi-c a c i n es la com paracinen tres poblaciones, utilizando curvas ROC o igualando prevalencia,este anlisis se pre- senta en el cuadro VI.6,12,13 Vaccaro y colaboradores14 , evaluaron la progresin a diabetes en 1,245 sujetos a quienes se les haba realiza- do una curva de tolerancia oral a la glucosa de forma basal y 11.5 aos despus, u tiliza nd para su interpretacin o tanto los criterios de la OMS como de la Asociacin Ame- rican a de Diabetes, en este estudio, slo se

ES APROPIADA L A REALIZACIN DE L A C U RVA DE TO LE R A NCA ORAL I A L A GLU C O SA EN L A PR C TIC C L N IC A A HABITUAL?

Hay discordanci de la glucema de ayuno y la a i que se obtiene a las dos horas despus de una carga estndar de glucosa en su capacidad para identificardiabetes, in- tolerancia a la glucosa e inclusosujetos normales. En poblacin m exicana, al menos 2 estudios han eva- luado la concordancia de las categoras diagnsticas. El primer estudio fue realizado por nuestro grupo, se analizaro las CTOG de 1,706 sujetos n . El c rite ri de la ADA de glucosa en ayuno, no fue o capaz de detectar al 69% de los sujetos con diabetes por CTOG. Se conside- raron normales por la glucem ia en ayuno el 82% de los sujetos. La proporcin de sujetos en quienes concordaron los diagnsticos
C u a dro V I. Glucosa plasm ticade ayuno equivalentea la glucem ia2 horas postcarga de 200 mg/dL. Glucosa plasm tic a de Estudi Mtod o o ayuno Indios Curvas ROC 123 Pima mg/dL Ig u a l Indios 120 prevalencia Pima Ig u a l 126 Habitante prevalencia mg/dL s del Igu a l 121 P a c fic o prevalencia mg/dL Tercera

Revista de Endocrinologa y Nutricin 2002;10(2):63-68

67 La prevalenci de diabetes gestaciona en a l estudios realizados en M xico va de 4.3% encontrado en una po- b la ci con derech a seguridad so c ia n o l hasta 11% en poblacione abiertas Esto s . sig nifica a que una de cada r 10 pacientes probadas, tendra el diagnstico de diabetes gestacional teniend , o alto im pact en el o desarrollo de com plicaciones materno-fetales.17 Las recomendacionesde tam izaje en la AD A, proponen que en un grupo de pacientescon bajo riesgo, es innece- saria la CTOG, sin embargo, esto no es aplicablea una poblaci de alto riesgo, como la m exicana en n ,
B I B L I O G R A FA

C u a do V II. D ia g n s tic a c tu a de la diabetes r o l gestacional. Carga oral de 100 g de glucosa anhidra mg/d disuelta en agua L Ayuno 95 Una hora 180 Dos 155 horas 140 Tres Carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua Ayuno 95 Una 180 hora 155 Dos
Se requieren dos valores iguales o mayores a los anotados para hacer diagnstico, prueba se debe realizardespus de un ayuno la de entre 8 y 14 horas con tres das de ingesta de carbohidratospor

Zrate A, R u ll JA. Introdu ccina la endocrinolog a, 1. Ed. 2. Francisco Mndez Cervantes Ed., Mxico, siend de 60% al considera la glucos dos horas o r a 1977. postcarga. a, 3. R u ll JA, en Tratado de Diabetolog Gmez Prez En esta poblaci la glucema de ayun con m ejo n i o r FJ, R u ll sensibi- lidad para diagnstic de diabetes fue o , JA Eds, M xico, (considerand como la glucos o a dos horas 4. 1996. postcarga 110 mg/dL.16 ) National Diabetes Data Group. C la ssifica tionand Los niveles u t iliz a d o para el d ia g n stic , s o diagno- sis of diabetes m e llitu s and other tienen s . s 5. categorie of glucose intolerance Diabete 1979; 28: 1039-1057. im plicaciones tanto en la proporcin de la Aguilar SCA, Gmez PFJ, R u ll JA. Limitations of the poblacina la que se puede realizarel diagnstico a e 6. diagnosticc rite ri for type 2 diabetes and glucos de diabetes, como en la morbi-mortalidad.En el intolerance Rev Invest C lin 2000; (52) 2: 177-84. . grupo de estudio DECODE, presenta un anlisi s World Health Organization. Diabetes mellitus: de la m ortalidad en 18,048 hom- bres y 7,316 , Report of a WHO study group. Geneva: WHO. mujeres mayores de 30 aos. Se encontr Report Series 727. 7 . 1 985. Tech nical que la glu cem ia de ayuno no era capaz de A lbe rt i KGMM, Zimmet PZ. For the WHO id en tificar gruc o n s u lta tio n Definition,diagnosis, and classification . pos con increm entoen la m ortalidad.Sin em bargo, of diabetes mellitus and its com p lications. Part 1: Provisional report of a WHO con su ltation D iab eti . c al tra- tar de encontrar el valor apropiado en la M ed icin 1998; 15: 539-53. e glucosa de ayu- no para predeci una glucemi r a S o lfriz iz V, P a n z a F, C o la c ico AM, C apurs C, c o postcarg mayor a 200 mg/dL, se encontr que a o e o 8. D Intro n A, Torres F, Baldassarr G, Capurs A. esto est bajo in flu e n c i tanto del gnero como a R e latio of Lipopro- tein(a) as coronar risk fa c to n y r del fenotip del pac ie nte siendo en o , to type 2 diabetes melli- tus and low-density todos los casos menor de 115 lip o p ro te i c h o le s te ro in patients n l EN QU CA SOS SE D E BE B U S C A D I A B E T E S R > 65 years of age (The Ita lia L o n g itu d inla n 9. Study on GESTACIONAL? Aging) Am erica Journa of Ca rd io lo g.y2 0 02 8 9 (7 ) . n GM. Insu li resistance glucos in toleran ce and : n , l e , ; s u line m ia in p atients ith w hyperinHay dos tendencia de bsqueda de diabetes gesta c o na l, s i 1993; 42(9): 1090la prim era con un abordaje de 2 pasos, con la 10. 2. The DECODE study group, on behalf of the m icrovascular gina.Metabolism re alizacin an European diade una glucem iadespus de una carga de 50 g betes epidem iolog group. Is fasting glucos y e de glucosufficien to define diabetes Epidemiologica data t ? l sa oral y realizar una curva con carga com pleta,o a 11. from 20 European studies. Diabetologi 1999; 42: con glu- cosa a las 2 horas igual o mayor a 140 647-54. Gerstein H C . Is glucose a continuous risk factor for mg/dL, en pobla- ciones de alto riesgo tiene un

1.

e d i grap i c . c o m h

68

Leonardo G Mancillas Adame et al. Diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus

12. Report of the Expert C om m itte on the e diagnosis and classification diabetes m ellitus.D iabetes Care of 2002, 25, Supplement 1, S5-S20. 13. V a c c a o et a l. Risk of diabetes in the new r d ia g n o s tic category of im paired fasting glucose. Diabetes Care 1999; 22: 1490-1493. 14. F in c C M, Zimmet PZ, A lbert KG. Determ inin h i g diabetes prevalence: a rational basis for the use of fasting plasma glucose concentrations?Diabet

between the WHO categor of im paire glucos y d e tolerance and the American Diabete Associatio categor of s n y g . s ; 16. impaired fastin glucose Diabete Care 1998 21: 1886-1888. Rodriguez-Mora M, Guerrero-Romero F. Fasting n plasma g luco s d iag n osti c riterio n proposed by e c , the Am erican Diabetes Association, has low sensitivity for diagnoses of diabetes in M exica n p opu lation .J Diabetes Com plications 17. 2001; 15(4): 1713.