PROTECciON PERSONAL

INSPECCION ELEMENTOs DE
CIP mecton

FECHA DE INBPECCION

OBRA
CARGO
REALIZADA POR:

TRABAJADOR
CARGO
A ESTADO
MALO
EPP A INSPECCIONAR
BUEO

CASCO
BARBUQUEJO_
|MONOGAFAS DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO DEINSERCION
GUANTES DE CARNAZA
GUANTES DE CAUCHO
BOTAS DESEGURIDADDECUERO-PUNTAA
TAPABOCAS
ROPA ADECUADAPARA LA LABOR
10 BRAZALETE
PLAN DE ACCION CONTROL
T PROPUESTO
RESPONSABLE

PRIORIDAD HALLAZGO

FOR SST
"T
R A DEL TRABAJADOR

TRABAIADOR H E CARGO
ESTADO
EPP A INSPECCIONAR BUENO MALO

CASCO
BARBUQUEJO_
MONOGAFAS DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITVO DE INSERCIÓN
GUANTES DE CARNAZA_
GUANTES DE CAUCHO
BOTAS DE SEGURIDAD DE CUERO-PUNTA
TAPABOCAS
ROPA ADECUADA PARA LA LABOR
10 BRAZALETE
PLAN DE ACCION VSR
CONTROL PROPUESTO RESPONSABLE
HALLAZO0
PRIORIDAD |

FTRMNSPECTOR SST
JFRMA DEL TRABAJADOR

TRABAJADOR AOO) CARGO

ESTADO
EPP A INSPECCIONAR MALO
N BUENO
1
CASCO
2 BARBUQUEJO
3 MONOGAFAS DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO DE INSERCION
GUANTES DE CARNAZA
GUANTES DE CAUCH0_
BOTAS DE SEGURIDAD DE CUERO-PUNTA
TAPABOCAS
9 ROPA ADECADA PARA LA LABOR
10 BRAZALETE
PLAN DE ACCION
RIORIDAD HALLAZGO_ CONTROL PROPUESTO RESPONSABLE

FIRMA DEL TRABAJADOR AS

 INSPECCION ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONALt
CIP
FECHA DE INSPECCION
OBRA
CARGO
REALIZADA POR

TRABAJADOR
CARGO At
EPP A INSPECCIONAR
N

CASCO
BARBUOUEJO_
MONOGAFAS DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO DE INSERCION
GUANTES DE CARNAZA
GUANTES DE CAUCHO
BOTAS DESEGURIDAD DE CUERO-PUNTA
TAPABOCAS
9 ROPA ADECUADA PARA LA LABOR
10 BRAZALETE
7 PLAN DE ACCION
LLAZGO
CONTROL PROPUESTO
PRIORIDAD

KiNSPECTOR SST
FIRMAQELRABAJADOR

CARGO
TRABAJADOR
ESTADO
EPP A INSPECCIONAR BUEN0 MALO

CASCO

2 BARBUQUEJO
3 MONOGAFAS DE SEGURIDAD_
PROTECTOR AUDITIVODE INSERCIÓN
GUANTES DE CARNAZAA_
GUANTES DE CAUCHO
BOTAS DE SEGURIDAD DE CUERO-PUNTA_
TAPABOCAS
ROPA ADECUADA PARA LA LABOR
10 BRAZALETE
PLAN DE ACCION SPONSABLE
CONTROL PROPUESTO
HALLAZGO
PRIORIDAD

FIRMASPECTOR SST
FIRMA DEL TRABAJADOR

CARGO
TRABAJADOR
ESTADO
EPP A INSPECCIONAR BUFAO MALO

CASCO
2 BARBUQUEJO
|MONOGAFAS DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVODEINSERCIÓN
GUANTES DE CARNAZA
GUANTES DE CAUCHO
BOTAS DESEGURIDAD DE CUERO-PUNTA
TAPABOCAS
ROPA ADECUADA PARA LA LABOR
BRAZALETTE
PLAN DE ACCION
CONTROL PROPUYSTO RESPONSABE
PRIORIDAD HALLAZ

FIRBK DEL RAGAJ

 DE PROTECCION PERSONAL
INSPECCION ELEMENTOS

CIP FECHA DE DiSPECCION

CBRA

REALIZADA POR
12hu CARGO

CARGO
ESTADO 1ALO
TRABAJADOR
ie Huldesado BUENO
EPP A INSPECCIONAR

CASCO
BARBUOUEJO
MONOGAAS DE SEGURIDAD
INSERCION
PROTECTORAUDITIVo DE
CUANTES DECARNAZA
GUANTES OECAUCHO OE CUERO-PUNTA
BOTAS DESEGURIDAD
AROCAS
TAPAB ADECUADA PARALALABOR RESPONSABLE
ROPA PLAN DEAcCION
10 BRAZAL CONTROL PROPUESTO
HALLAZGO

PRIORIDAD

KSST
FIRMAN

RAEAJADOR

CARGO ESTADO
TRABAIADORSot2iN gzo BUENO
MALO
EPP A INSPECCIONAR

CASCO
BUOL
BARBUQUEJO
MONOGAFAS DE SEGURIDAD
INSERCION
PROTECTOR
AUDITIVODE
GUANTES DE CARNALA
GUANTES DE CAUCHO_
DE CUERO-PUNTA
BOTAS DE SEGURIDAD
TAPABOCAS
LALABOR
ROPA ADECUADA PARA
ROPAA RESPONSABLE
PLAN DE ACCION
10 BRAZALETE CONTROL PROPUESTO

HALLAZGO_
RIORIDAD

FRMANSP5
ISPECTOR SST

FIRMA DEATRABAJADOR

CARGO ESTADO
TRABAJADOR
BUEND MALO
EPP A INSPECCIONAR

N°

CASCO
BARBUOUEJO
MONOGAFAS DE SEGURIDAD
INSERCION
A
PROTECTOR AUDITVO DE
GUANTES DE CARNAZA
6 GUANTES DE CAUCH0
CUERO-PUNTA
7 BOTAS DE SEGURIDAD DE
8 TAPABOCAS
9 ROPA ADECUADA PARA LA LABOR_
10 BRAZALETE RESPONSABLE
PLAN DE ACCION
CONTROLPROPUESTO L
RIORIDAD
HALLAZGO

FIRMA DEL TRABAJADOR

 PROTECCION PERSONAL
INSPECCION ELEMENTOS DE

FECHA DE INSPECCION

CIP CARGO

tZaia / 3 8
CARGO At ESTADO
OBRA

REALIZADA POR: BUENO ALO

E P P A I N S P E C C I O N A R

TRABAJADOR

BARBUQUEJO
M O N O G A F A S D ES E G U R I D A D

ERCION

DEINSEE
AUDIT/VO
PROTECTOR

DE CARNAZZA
GUANTE CAUCHO CUERO-PUNTA RESPONSABLE
GUANTESDERIDAD DE CUE
SEGURIDADDE
6OTASDE WPLAN DE ACCION CONTROL PROPVESTO
TAPABOCASA
ADECUADA
PARA LA LABOR
PARALA LABOR
ROPA
DPAZALTE E

HALLAZGO

PRIORIDAD

FRMAINSPECTORSST

ESTADO_

pABAADOR
FIRMA DEL CARGO BUENO
MALO

b a h r d H o
EPP A INSPECCIONAR

TRABAJADOR

CASCO

BARBUQUEJO

MONOGAFAS DESEGURIDAD
INSERCION

AUDITVO DE
PROTECTOR A

NICO D EC A R N A L A
GUANT

GUANTES DE CAUCHO
CUERO-PUNTA

SEGURIDAD DE RESPØNSABLE
B0TAS DE
TAPABOCAS
LA LABOR PLANDE ACCION CONTROL PROPUESTD_

ADECUADA PARA
ROPA
BRAZALETE

HALLAZGO

P R I O R I D A D

I N S P E C T O R
SST
FIRMA
/

a b r - Enargado
F I R M A D E L T R A B A J A D O R
ESTADO

ARGO MALO
BUENO

E P P A I N S P E C C I O N A R

TRABAJADOR

CASCO
2 BARBUQUEJO
MONOGAFAS DE SEGURIDAD

INSERCION
PROTECTOR
AUDITIVO DE
GUANTES DE CARNAZA

GUANTES DE CAUCH0
SEGURIDADDE CU -PUNTA
BOTAS DE
TAPABOCAS LABOR_ RESPONSABLE
PARA LA
ROPA ADECUADA PLAN DE ACCION CONTROL PROPUESTO
BRAZALE
HALLAZGO
RID

FIRMA
DEL TRABAJADOR