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INSPECCIÓN PRE-USO DE EXTENCION ELECTRICA Fecha de aprobación:

TRABAJO: _______________________________________ FECHA: ________________________________________

UBICACIÓN: _____________________________________ EQUIPO NUMERO: _____________________________
CONTRATISTA: ___________________________________

PARTES A EXAMINAR L M M J V S OBSERVACIONES

SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
el cable se encuentra sin emendaduras, ni cortaduras
el toma hembra se encuentra sin daños
el toma macho se encuentra sin daños
la extencion cuenta con su linea a tierra

JUSTIFICACIÒN: CONCLUSIÒN: extención electrica es apta para ser usada

FIRMA DE INSPECTOR 1. FIRMA DEL OPERADOR 1. FIRMA AUTORIZADA 1. SI 1. NO 1.

FIRMA DE INSPECTOR 2. FIRMA DEL OPERADOR 2. FIRMA AUTORIZADA 2. SI 2. NO 2.
FIRMA DE INSPECTOR 3. FIRMA DEL OPERADOR 3. FIRMA AUTORIZADA 3. SI 3. NO 3.
FIRMA DE INSPECTOR 4. FIRMA DEL OPERADOR 4. FIRMA AUTORIZADA 4. SI 4. NO 4.
FIRMA DE INSPECTOR 5. FIRMA DEL OPERADOR 5. FIRMA AUTORIZADA 5. SI 5. NO 5.
FIRMA DE INSPECTOR 6. FIRMA DEL OPERADOR 6. FIRMA AUTORIZADA 6. SI 6. NO 6.
FIRMA DE INSPECTOR 7. FIRMA DEL OPERADOR 7. FIRMA AUTORIZADA 7. SI 7. NO 7.
 INSPECCIÓN PRE-USO DE EXTENCION ELECTRICA

TRABAJO: CONSTRUCCION DE 2 TK FECHA:10 DE SEPTIEMBRE DEL 2018

UBICACIÓN: AREA DE CONTENCION
CONTRATISTA: SALVADOR MORALES

PARTES A EXAMINAR DESCRIPCION OBSERVACIONES

SI NO N/A
el cable se encuentra sin emendaduras, ni cortaduras
el toma hembra se encuentra sin daños
el toma macho se encuentra sin daños
la extencion cuenta con su linea a tierra

CONCLUSION: EL
EQUIPO SE
ENCUENTRA
APTO PARA SER
USADO
JUSTIFICACIÒN: SI NO

FIRMA DE REVISION SALVADOR MORALES FIRMA DE SUPERVISOR ARQ. SAUL ALAS