CAPÍTULO 44 - Cirugía de La Mano y La Muñeca

Universidad
de Antioquia
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Schwartz. Principios de Cirugía, 11e
CAPÍTULO 44: Cirugía de la mano y la muñeca
Scott D. Lifchez; Brian H. Cho
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. La cirugía de mano es una especialidad regional que integra componentes de cirugía neurológica, ortopédica, plástica y vascular.
2. La comprensión de la anatomía de la mano es la clave para el diagnóstico adecuado de lesiones, infecciones y enfermedades degenerativas de la
mano.
3. Después de la evaluación y/o tratamiento, los pacientes deben ser ferulizados para proteger los dedos lesionados y mantener los ligamentos
colaterales de las articulaciones lesionadas en tensión (articulaciones metacarpofalángicas flexionadas, articulaciones interfalángicas
extendidas).
4. La curación de una estructura lesionada o enferma en la mano no es el punto final del tratamiento; el objetivo de cualquier intervención debe
ser la curación anatómica, el alivio del dolor y la maximización de la función.
5. Si un paciente que ha sido tratado de manera conservadora por celulitis no presentara ninguna mejoría dentro de las primeras 24 a 48 horas,
con tratamiento antibiótico apropiado, se deberá sospechar de un absceso.
6. En el examen clínico, si se observa un área de mayor sensibilidad y/o inflamación, puede ser de gran utilidad observar un área de gran
sensibilidad y/o inflamación, convirtiéndose en una herramienta muy útil para sospechar de infecciones en las manos.
INTRODUCCIÓN
La mano es lo que nos distingue de los primates, ya que presenta gran movilidad, fuerza y función. La mano es un participante esencial para las
actividades de la vida diaria, tanto para su función como para sus actividades recreativas. La mano es incluso lo suficientemente adaptable como para
que los ciegos puedan leer y los mudos puedan hablar. El objetivo subyacente de todos los aspectos de la cirugía de la mano es maximizar la
movilidad, la sensibilidad, la estabilidad y la fuerza con disminución del dolor. Estos objetivos se maximizan en la medida de lo posible dada la
patología particular del paciente. La cirugía de mano es una especialidad regional.
Los cirujanos de mano integran componentes de cirugía neurológica, ortopédica, plástica y vascular en la atención de pacientes con trastornos
de las extremidades superiores.
ANATOMÍA DE LA MANO Y LA MUÑECA
Para comprender cualquier trastorno de la mano, uno debe comprender la anatomía de las estructuras subyacentes. El examen de la mano se
basa en demostrar la función o la falta de ella de cada una de estas estructuras.
Huesos
La mano tiene gran movilidad en el espacio para permitir la máxima flexibilidad en la función. Como tal, se necesitan varias direcciones particulares de
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la mano para describir adecuadamente la posición, el movimiento, etc.1 Palmar (o volar) se refiere a la superficie anterior de la mano en la posición
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anatómica; dorsal se refiere a la superficie posterior en posición anatómica. La mano puede girar al nivel de la muñeca; la rotación para bajar la palma
se llama pronación y la rotación para levantar la palma se llama supinación. Debido a que la mano puede girar en el espacio, se evitan los términos
medial y lateral. En su lugar, se usan radial y cubital, ya que estos términos no varían con respecto a la posición de rotación de la mano. La abducción y
Para comprender cualquier trastorno de la mano, uno debe comprender la anatomía de las estructuras subyacentes. El examen de la mano se
Universidad de Antioquia
basa en demostrar la función o la falta de ella de cada una de estas estructuras.
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Huesos
La mano tiene gran movilidad en el espacio para permitir la máxima flexibilidad en la función. Como tal, se necesitan varias direcciones particulares de
la mano para describir adecuadamente la posición, el movimiento, etc.1 Palmar (o volar) se refiere a la superficie anterior de la mano en la posición
anatómica; dorsal se refiere a la superficie posterior en posición anatómica. La mano puede girar al nivel de la muñeca; la rotación para bajar la palma
se llama pronación y la rotación para levantar la palma se llama supinación. Debido a que la mano puede girar en el espacio, se evitan los términos
medial y lateral. En su lugar, se usan radial y cubital, ya que estos términos no varían con respecto a la posición de rotación de la mano. La abducción y
la aducción de los dedos se refieren al movimiento de los dígitos separándolos del dedo medio y desplazándolos hacia el dedo medio,
respectivamente (fig. 44–1).
Figura 44–1.
Direcciones del movimiento de dedos, manos y muñecas. A . Abducción del dedo (flechas blancas) y aducción (flechas negras). B . Abducción radial del

pulgar (flecha negra) y palmar (flecha blanca). C . Oposición del pulgar y el dedo meñique. D . Pronación de mano/muñeca (flecha negra) y supinación
(flecha blanca).
La mano está compuesta por 19 huesos dispuestos en cinco rayos.2 Un rayo se define como un dígito (dedo o pulgar) desde la base metacarpiana
hasta la punta del dedo (fig. 44–2A). Los rayos están numerados del 1 al 5, comenzando con el pulgar. Por facilidad, sin embargo, se les conoce por su
nombre: pulgar, índice, medio, anillo y pequeño. Hay cinco metacarpianos, que comprenden la palma visible de la mano. Cada dedo tiene una falange
proximal, media y distal excepto el pulgar que cuenta únicamente con 2, la proximal y la distal. La articulación metacarpofalángica (MP,
metacarpophalangeal) por lo general permite 90° de flexión con una mínima posibilidad de hiperextensión. Además, los dedos pueden abducir
activamente (alejarse del dedo medio) y aducir (moverse hacia el dedo medio). El pulgar, en cambio, se mueve principalmente en el arco de flexión
extensión en la articulación MP. Aunque puede haber cierta laxitud en los movimientos en dirección radial y cubital, el pulgar no puede moverse
activamente en estas direcciones a nivel MP. La articulación interfalángica proximal (PIP, proximal interphalangeal joint) es la articulación crítica para
la movilidad de los dedos. El movimiento normal es de 0 a 95° (extensión completa a la flexión). La articulación interfalángica distal (DIP, distal
interphalangeal joint) también se mueve sólo en un plano de flexiónextensión de 0 a 90° en promedio. La articulación interfalángica del pulgar (IP,
interphalangeal) también se mueve sólo en un plano de flexiónextensión. Su movimiento normal es muy variable entre individuos, pero promedia
desde 0 hasta 80°.
Figura 44–2.
CAPÍTULO 44: Cirugía de la mano y la muñeca, Scott D. Lifchez; Brian H. Cho
Arquitectura ósea de la mano y la muñeca. A . Huesos de la mano y los dedos. Todos los rayos tienen articulaciones metacarpofalángicas (MP). LosPage 2 / 74
dedos tienen articulaciones interfalángicas proximales y distales (PIP y DIP), pero el pulgar tiene una articulación interfalángica (IP) única. B . Huesos
de la muñeca. La fila proximal está compuesta por los huesos escafoide, semilunar y grande. Los huesos de la fila distal se articulan con los
metacarpianos: el trapecio con el pulgar, el trapezoide con el índice, el hueso grande con el medio y el ganchoso con el anular y el meñique. El hueso
la movilidad de los dedos. El movimiento normal es de 0 a 95° (extensión completa a la flexión). La articulación interfalángica distal (DIP, distal
interphalangeal joint) también se mueve sólo en un plano de flexiónextensión de 0 a 90° en promedio. La articulación interfalángica del pulgar (IP,
interphalangeal) también se mueve sólo en un plano de flexiónextensión. Su movimiento normal es muy variable entre individuos, pero promedia
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desde 0 hasta 80°.
Figura 44–2.
Arquitectura ósea de la mano y la muñeca. A . Huesos de la mano y los dedos. Todos los rayos tienen articulaciones metacarpofalángicas (MP). Los
dedos tienen articulaciones interfalángicas proximales y distales (PIP y DIP), pero el pulgar tiene una articulación interfalángica (IP) única. B . Huesos
de la muñeca. La fila proximal está compuesta por los huesos escafoide, semilunar y grande. Los huesos de la fila distal se articulan con los
metacarpianos: el trapecio con el pulgar, el trapezoide con el índice, el hueso grande con el medio y el ganchoso con el anular y el meñique. El hueso
pisiforme es un sesamoideo dentro del tendón flexor cubital del carpo. Se superpone al piramidal y al ganchoso, pero no contribuye a una fila
carpiana. CMC (carpometacarpal) = carpometacarpiano; TFCC (triangular fibrocartilage complex) = complejo de fibrocartílago triangular.
Cada una de las articulaciones MP e IP tiene un ligamento colateral radial y cubital para soportarlo. Los ligamentos colaterales de la articulación IP se
encuentran en tensión con la articulación completamente extendida. Para los dedos, los ligamentos colaterales de la articulación MP están en tensión
con la articulación doblada 90°. Los ligamentos colaterales tienden a contraerse cuando no se colocan bajo tensión; esto se vuelve relevante cuando se
feruliza la mano (ver más adelante la sección “Trauma” y ferulización).
La muñeca consta de ocho huesos del carpo divididos en dos filas (véase fig. 44–2B).2 La fila proximal consiste en el escafoides, el semilunar y el
piramidal. El semilunar es el eje principal de movimiento de la mano sobre el antebrazo. Lleva casi 35% de la carga de la muñeca sobre el antebrazo. El
escafoides tiene la forma de la quilla de un bote y soporta 55% de la carga de la mano sobre el antebrazo, pero también sirve como el enlace principal
entre las filas proximales y distales, permitiendo el movimiento mientras se mantiene la estabilidad. Tanto el escafoides como el semilunar se articulan
con el radio. El piramidal reside cubital al semilunar. No interactúa con el cúbito en dirección proximal; sin embargo, interactúa con el cartílago
suspendido entre el estiloides cubital y el radio distal llamado complejo de fibrocartílago triangular (TFCC, triangular fibrocartilage complex) (véase
fig. 44–2B). El 10% restante de la carga de la mano sobre el antebrazo se transmite a través del TFCC.3
La fila distal consta de cuatro huesos. El trapecio reside entre el escafoides y el pulgar metacarpiano. En sentido distal, tiene una superficie en forma
de silla de montar, que interactúa con una base recíprocamente en forma de silla de montar del pulgar metacarpiano para permitir una alta movilidad
de la articulación carpometacarpiana del pulgar (CMC, thumb carpometacarpal) en direcciones y oposición radialcubital y palmardorsal (fig. 44–1B).
El trapecio descansa entre el escafoides y el dedo índice metacarpiano. El hueso grande es el de mayor tamaño del carpo y el primero en osificarse en
un niño, se encuentra entre el semilunar y el metacarpiano del dedo medio, pero también interactúa con el escafoides en su superficie radial proximal.
Las articulaciones CMC del dedo índice y medio son altamente estables y tienen una movilidad mínima. El ganchoso es el hueso más cubital en la fila
distal, se encuentra ubicado entre el piramidal de forma proximal y el anular y los metacarpianos del dedo pequeño de forma distal. Las articulaciones
CMC de anular y meñique son móviles, principalmente en la dirección de flexiónextensión.
El pisiforme es un hueso del carpo sólo por ubicación anatómica. Es un hueso sesamoideo dentro del musculo flexor cubital del carpo (FCU, flexor
carpi ulnaris muscle) (véase la siguiente sección). No soporta carga y puede extirparse, cuando sea necesario, sin consecuencias.
Músculos que involucran a la mano y la muñeca
La muñeca es movida por múltiples tendones que se originan en el antebrazo y el codo. Los dedos de la mano son movidos por músculos intrínsecos
(que se originan dentro de la mano) y extrínsecos (que se originan en el antebrazo). Todos estos músculos están inervados por los nervios mediano,
radial o cubital (o sus ramas) (fig. 44–3).
Figura 44–3.
carpi ulnaris muscle) (véase la siguiente sección). No soporta carga y puede extirparse, cuando sea necesario, sin consecuencias.
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Músculos que involucran a la mano y la muñeca
La muñeca es movida por múltiples tendones que se originan en el antebrazo y el codo. Los dedos de la mano son movidos por músculos intrínsecos
(que se originan dentro de la mano) y extrínsecos (que se originan en el antebrazo). Todos estos músculos están inervados por los nervios mediano,
radial o cubital (o sus ramas) (fig. 44–3).
Figura 44–3.
Sección transversal de la muñeca a nivel mediocarpiano. Se puede ver la geografía relativa de las estructuras neurológicas y tendinosas. El ligamento
transverso del carpo (TCL, transverse carpal ligament) es el techo del túnel carpiano, que pasa volar al nervio mediano y los tendones flexores largos.
El TCL también es el piso del túnel cubital, o el canal de Guyon, que pasa dorsal a la arteria y nervio cubital. También se ven la muñeca y los tendones
extensores digitales, distales a sus compartimentos en el radio distal y el cúbito. Huesos: C = capitado; H = hamato; P = pisiforme; S = escafoides.
Tendones (flexor superficial de los dedos es volar a flexor profundo de los dedos dentro del túnel carpiano): 2 = dedo índice; 3 = dedo medio; 4 = dedo
anular; 5 = dedo meñique. A = arteria; APL (abductor pollicis longus) = abductor largo del pulgar; ECRB (extensor carpi radialis brevis) = extensor radial
corto del carpo; ECRL (extensor carpi radialis) = extensor radial largo del carpo; ECU (extensor carpi ulnaris) = extensor cubital del carpo; EDC (extensor
digitorum communis) = músculo extensor común de los dedos; EDQ (extensor digiti quinti) = quinto dígito extensor; EIP (extensor indices proprius) =
índices extensores propios; EPB (extensor pollicis brevis) = extensor corto del pulgar; EPL (extensor pollicis longus) = extensor largo del pulgar; FCR
(flexor carpi radialis) = flexor radial del carpo; FPL (flexor pollicis longus) = flexor largo del pulgar; N = nervio.
Tres músculos flexionan la muñeca, todos los cuales se originan en el epicóndilo medial del húmero. El flexor radial del carpo (FCR, nervio mediano) se
inserta en la base volar del metacarpiano del dedo indice. El flexor cubital del carpo (FCU, nervio cubital) también se origina en el cúbito proximal y se
inserta en la base volar del metacarpiano del dedo meñique. El tendón largo de la palma (PL, palmaris longus) no se inserta en un hueso; se inserta en
la fascia palmar, ubicada profundamente en la piel en la palma central y de manera proximal, y este se encuentra ausente en hasta 15% de los
pacientes. La FCR también desvía la muñeca radialmente, mientras que la FCU desvía la muñeca cubitalmente.
Los tres extensores de la muñeca están inervados por el nervio radial o sus ramas. El extensor radial largo del carpo (ECRL, extensor carpi radialis
longus) se origina en el eje distal del húmero y se inserta en la base dorsal del dedo índice metacarpiano. El extensor radial corto del carpo (ECRB,
extensor carpi radialis brevis) se origina en el epicóndilo lateral del húmero y se inserta en la base dorsal del metacarpiano del dedo medio. El extensor
cubital del carpo (ECU, extensor carpi ulnaris) también se origina en el epicóndilo lateral del húmero y se inserta en la base dorsal del metacarpiano
del dedo meñique. La ECRL desvía la muñeca radialmente, mientras que la ECU desvía la muñeca en dirección cubital.
Los flexores largos de los dedos se originan en el epicóndilo medial del húmero. El flexor superficial de los dedos (FDS, flexor digitorum superficialis)
se inserta en la base de la falange media de cada dedo y flexiona principalmente la articulación PIP. El flexor profundo de los dedos (FDP, flexor
digitorum profundus) se inserta en la base de la falange distal y flexiona principalmente la articulación DIP. El flexor largo del pulgar (FPL, flexor
pollicis longus) se origina más en el lado distal, desde el cúbito, el radio y la membrana interósea entre ellos en el antebrazo; se inserta en la base de la
falange distal del pulgar y flexiona principalmente la articulación IP. Todos estos tendones también pueden flexionar las articulaciones más
proximales en sus respectivos rayos. Todos estos músculos están inervados por el nervio mediano (o sus ramas), excepto el musculo flexor común
profundo (FDP, flexor digitorum profundus) en el anular y los dedos pequeños, que están inervados por el nervio cubital.
Los extensores extrínsecos de los dedos y el pulgar están todos inervados por el nervio interóseo posterior (PIN, posterior interosseus nerve, rama del
nervio radial). El extensor común de los dedos (EDC, extensor digitorum communis) se origina en el epicóndilo lateral del húmero y extiende las
articulaciones MP de los dedos. A diferencia de la mayoría de los tendones que se unen directamente a un hueso, los tendones EDC no se insertan en
se inserta en la base de la falange media de cada dedo y flexiona principalmente la articulación PIP. El flexor profundo de los dedos (FDP, flexor
digitorum profundus) se inserta en la base de la falange distal y flexiona principalmente la articulación DIP. El flexor largo del pulgar (FPL, flexor
pollicis longus) se origina más en el lado distal, desde el cúbito, el radio y la membrana interósea entre ellos en el antebrazo; se inserta en la base de la
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falange distal del pulgar y flexiona principalmente la articulación IP. Todos estos tendones también pueden flexionar las articulaciones más
proximales en sus respectivos rayos. Todos estos músculos están inervados por el nervio mediano (o sus ramas), excepto el musculo flexor común
profundo (FDP, flexor digitorum profundus) en el anular y los dedos pequeños, que están inervados por el nervio cubital.
Los extensores extrínsecos de los dedos y el pulgar están todos inervados por el nervio interóseo posterior (PIN, posterior interosseus nerve, rama del
nervio radial). El extensor común de los dedos (EDC, extensor digitorum communis) se origina en el epicóndilo lateral del húmero y extiende las
articulaciones MP de los dedos. A diferencia de la mayoría de los tendones que se unen directamente a un hueso, los tendones EDC no se insertan en
la base dorsal de la falange proximal, sino más bien en un cabestrillo de tejido blando llamado capucha sagital, que rodea la base de la falange
proximal y tira hacia arriba la superficie volar en forma de una hamaca. De manera más distal en el el antebrazo dorsal, los índices extensores propios
(EIP, extensor indices proprius) y los extensores digitales del quinto (EDQ, extensor digiti quinti) se originan en el cúbito, el radio y la membrana
interósea posterior y se insertan en la capucha sagital de los dedos índice y meñique, respectivamente.
El pulgar tiene tres extensores extrínsecos separados. Todos estos se originan en el cúbito dorsal en la mitad del antebrazo y están inervados por el
PIN. El abductor largo del pulgar (APL, abductor pollicis longus) se inserta en la base radial del pulgar metacarpiano para producir alguna extensión,
pero principalmente abducción. El extensor corto del pulgar (EPB) se inserta en la base de la falange proximal del pulgar. El extensor largo del pulgar
(EPL, extensor pollicis brevis) se inserta en la base de la falange distal del pulgar.
Los músculos intrínsecos de la mano son los que permiten a los humanos movimientos delicados y sutiles de la mano. La microcirugía, la
mecanografía e incluso los videojuegos serían difíciles, y hasta imposibles, sin ellos.
Los músculos tenares se originan en la superficie radial palmar del escafoides y el trapecio y el retináculo flexor. El abductor corto del pulgar (APB,
abductor pollicis brevis) se inserta en la base radial de la falange proximal del pulgar y abduce el pulgar en direcciones radial y volar. El oponente del
pulgar (OP, opponens pollicis) se inserta en la cara radial distal del pulgar metacarpiano y dibuja el pulgar sobre la palma hacia el dedo meñique. El
flexor corto del pulgar (FPB, flexor pollicis brevis) se inserta en la base de la falange proximal del pulgar y flexiona la articulación MP del pulgar. El APB,
el OP y la cabeza superficial del FPB están inervados por la rama motora tenar del nervio mediano.
Los músculos lumbricales son únicos en el cuerpo ya que se originan a partir de un tendón. Cada músculo lumbrical de cada dedo se origina en el
tendón FDP en la palma. El tendón lumbrical pasa a lo largo de la cara radial del dedo para flexionar el MP y extender las articulaciones IP. Los
lumbricales índice y medio están inervados del nervio mediano, y los lumbricales del anular y el dedo pequeño están inervados del nervio cubital.
Los músculos hipotenares se originan del pisiforme, del ganchoso y del retináculo flexor y se insertan en la base cubital de la falange proximal del
dedo meñique. El abductor del quinto dedo (ADQ, abductor digiti quinti) produce la abducción del meñique. El músculo oponente del quinto dedo
(ODQ, opponens digiti quinti) lleva el dedo meñique a través de la palma en movimiento recíproco del músculo oponente del pulgar. El flexor del
quinto dedo (FDQ, flexor digiti quinti) flexiona el dedo pequeño metacarpiano. Todos estos músculos están inervados por el nervio cubital.
Los músculos interóseos ocupan el espacio entre los huesos metacarpianos. Sus tendones se insertan en las bases de las falanges proximales. Todos
actúan para flexionar las articulaciones MP y extender las articulaciones IP. Los tres músculos interóseos palmares aducen los dedos. Los cuatro
músculos interóseos dorsales abducen los dedos. El aductor del pulgar se origina en el metacarpiano del dedo medio y se inserta en la base cubital de
la falange proximal del pulgar. Actúa para aducir el pulgar. Todos estos músculos, así como la cabeza profunda del la FPB, están inervados por el
nervio cubital.
Tendones y poleas
Múltiples poleas pasan o rodean los tendones extrínsecos en el camino hacia o dentro de la mano. Su propósito es mantener la posición del tendón
cerca del hueso, permitiendo el desplazamiento máximo y la excursión del tendón con los movimientos de la articulación.
La más conocida de las poleas está a nivel de la muñeca es el retináculo flexor, también conocido como ligamento transverso del carpo. Se adhiere al
tubérculo escafoides y al trapecio radialmente y al gancho del hueso ganchoso y cubitalmente pisiforme. En lo profundo de este ligamento, entre el
escafoides (radialmente) y el ganchoso (cubital), pasan los tendones FDS, FDP y FPL, así como el nervio mediano. Esta área también se conoce como
túnel carpiano (véase fig. 44–3).
En el dorso de la muñeca, el retináculo extensor se divide en seis compartimentos. Comenzando en el aspecto radial del radio, el primer
compartimento contiene los tendones APL y EPB. El segundo contiene los tendones ECRL y ECRB. El EPL pasa a través del tercer compartimento. El
cuarto compartimento contiene los tendones EIP y EDC, el quinto el EDQ, y el sexto el ECU. El sexto compartimento se encuentra en la cara cubital del
cúbito distal. Aunque los compartimentos terminan en las articulaciones radiocarpianas/ulnocarpianas, la geografía relativa de los tendones se
conserva sobre los huesos del carpo (véase fig. 44–3).
En la mano, las poleas mantienen los tendones flexores largos en aposición cercana a los dedos y el pulgar. No hay poleas extensoras dentro de la
mano. Cada dedo tiene cinco poleas anulares y tres cruzadas (fig. 44–4). Las poleas segunda y cuarta (A2 y A4) son las estructuras cruciales para evitar
la curvatura del arco del dedo.3 Las poleas restantes se pueden dividir según sea necesario para la exposición quirúrgica o para liberar un área de
túnel carpiano (véase fig. 44–3).
En el dorso de la muñeca, el retináculo extensor se divide en seis compartimentos. Comenzando en el aspecto radial del radio, el primer
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compartimento contiene los tendones APL y EPB. El segundo contiene los tendones ECRL y ECRB. El EPL pasa a través del tercer compartimento. El
cuarto compartimento contiene los tendones EIP y EDC, el quinto el EDQ, y el sexto el ECU. El sexto compartimento se encuentra en la cara cubital del
cúbito distal. Aunque los compartimentos terminan en las articulaciones radiocarpianas/ulnocarpianas, la geografía relativa de los tendones se
conserva sobre los huesos del carpo (véase fig. 44–3).
En la mano, las poleas mantienen los tendones flexores largos en aposición cercana a los dedos y el pulgar. No hay poleas extensoras dentro de la
mano. Cada dedo tiene cinco poleas anulares y tres cruzadas (fig. 44–4). Las poleas segunda y cuarta (A2 y A4) son las estructuras cruciales para evitar
la curvatura del arco del dedo.3 Las poleas restantes se pueden dividir según sea necesario para la exposición quirúrgica o para liberar un área de
estenosis.
Figura 44–4.
Dibujo de la vista anteroposterior y lateral del sistema de poleas.
estenosis.
Figura 44–4.
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Dibujo de la vista anteroposterior y lateral del sistema de poleas.
Estructuras vasculares
La mano recibe su irrigación de dos arterias principales. La arteria radial viaja debajo del músculo braquiorradial en el antebrazo. En la unión de los
tercios medio y distal del antebrazo, la arteria se vuelve superficial y palpable, pasando sólo radialmente al tendón FCR. A nivel de la muñeca, la arteria
se divide en dos ramas. La rama más pequeña y superficial pasa volar hacia la palma para contribuir al arco palmar superficial. La rama más grande
pasa en dirección dorsal sobre el hueso escafoides, debajo de los tendones EPL y EPB (conocida como la caja de rapé anatómica) y regresa en
dirección volar entre los metacarpianos proximales del pulgar y el dedo índice para formar el arco palmar superficial.
La arteria cubital viaja profundamente al músculo FCU en el antebrazo. Cuando el FCU se vuelve tendinoso, la arteria cubital reside profunda y
ligeramente radial a él. En la muñeca, la arteria viaja entre el ganchoso y los huesos pisiformes superficiales al ligamento transverso del carpo
Estructuras vasculares
La mano recibe su irrigación de dos arterias principales. La arteria radial viaja debajo del músculo braquiorradial en el antebrazo. En la unión de los
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tercios medio y distal del antebrazo, la arteria se vuelve superficial y palpable, pasando sólo radialmente al tendón FCR. A nivel de la muñeca, la arteria
se divide en dos ramas. La rama más pequeña y superficial pasa volar hacia la palma para contribuir al arco palmar superficial. La rama más grande
pasa en dirección dorsal sobre el hueso escafoides, debajo de los tendones EPL y EPB (conocida como la caja de rapé anatómica) y regresa en
dirección volar entre los metacarpianos proximales del pulgar y el dedo índice para formar el arco palmar superficial.
La arteria cubital viaja profundamente al músculo FCU en el antebrazo. Cuando el FCU se vuelve tendinoso, la arteria cubital reside profunda y
ligeramente radial a él. En la muñeca, la arteria viaja entre el ganchoso y los huesos pisiformes superficiales al ligamento transverso del carpo
(conocido como canal de Guyon) hacia la palma. La rama más grande y superficial forma el arco palmar superficial. La rama más profunda contribuye
al arco palmar profundo (fig. 44–5A). En 97% de los pacientes, al menos uno de los arcos palmar profundos o superficiales está intacto, lo que permite
que toda la mano sobreviva en la arteria radial o cubital.5
Figura 44–5.
Arterias de la mano y el dedo. A . Posición relativa de los arcos palmar superficiales y profundos con respecto a las estructuras óseas y entre sí; tenga
en cuenta que la arteria radial pasa dorsal a la base metacarpiana del pulgar, a través del primer espacio de la red y anterior a la base metacarpiana
índice a medida que forma el arco profundo. B . Los haces neurovasculares se extienden volar al eje medio del dedo con la arteria dorsal al nervio; el
ligamento de Grayson (volar) y el ligamento de Cleland (dorsal) conectan el hueso con la piel que rodea el haz.
Cada dedo recibe una arteria digital radial y cubital. Para el pulgar, la arteria digital radial puede provenir del arco palmar profundo o del cuerpo
principal de la arteria radial. La arteria digital cubital más grande sale del arco profundo de manera más discreta, la arteria principal del pulgar, o con
menos frecuencia como la primera arteria digital común, que luego se divide en la arteria digital radial hacia el dedo índice y la arteria digital cubital
hacia el pulgar. Las arterias digitales segunda, tercera y cuarta por lo general se ramifican desde el arco palmar superficial y pasan sobre los espacios
interóseos con nombres similares respectivamente, dividiéndose en dos arterias digitales apropiadas cada una. La arteria digital cubital del dedo
meñique se desprende como una rama separada del arco superficial. Dentro del dedo, las arterias digitales adecuadas viajan en sentido lateral a los
huesos y tendones, apenas palmar a la mitad del dedo, pero dorsal a los nervios digitales adecuados (fig. 44–5B).
Nervio
Tres nervios principales son utilizados en el antebrazo, la muñeca y la mano: los nervios mediano, radial y cubital. El más crítico de estos desde un
punto de vista sensorial es el nervio mediano. El nervio mediano comienza como una rama terminal de los cordones medial y lateral del plexo
braquial. Recibe fibras de C5T1. La rama cutánea palmar del nervio mediano se separa del cuerpo principal del nervio 6 cm proximal al pliegue de la
muñeca palmar y sirve a la palma en su parte radial. El cuerpo principal del nervio mediano se divide en varias ramas después del túnel carpiano: una
rama digital radial hacia el pulgar, un nervio digital cubital hacia el pulgar y un nervio digital radial hacia el dedo índice (a veces comenzando como un
solo primer nervio digital común); el segundo nervio digital común que se ramifica en el nervio digital cubital al dedo índice y el nervio digital radial al
dedo medio y un tercer nervio digital común que se ramifica en el nervio cubital digital al dedo medio y un nervio digital radial al dedo anular. Los
nervios digitales proporcionan una sensación del lado volar desde el nivel de la cabeza metacarpiana hasta la punta del dedo. También, a través de sus
ramas dorsales, proporcionan una sensación del lado dorsal a los dedos desde la porción media de la falange media en dirección distal a través de las
ramas dorsales. La rama motora tenares del nervio mediano con más frecuencia pasa a través del túnel carpiano y luego viaja de manera recurrente de
regreso a los músculos tenares. Con menos frecuencia, el nervio atraviesa o es proximal al ligamento transverso del carpo en el camino hacia sus
músculos.
En el antebrazo, el nervio mediano da ramas motoras a todos los músculos flexores, excepto el FCU, y las porciones del anular y dedo pequeño del
rama digital radial hacia el pulgar, un nervio digital cubital hacia el pulgar y un nervio digital radial hacia el dedo índice (a veces comenzando como un
solo primer nervio digital común); el segundo nervio digital común que se ramifica en el nervio digital cubital al dedo índice y el nervio digital radial al
dedo medio y un tercer nervio digital común que se ramifica en el nervio cubital digital al dedo medio y un nervio digital radial al dedo anular. Los
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nervios digitales proporcionan una sensación del lado volar desde el nivel de la cabeza metacarpiana hasta la punta del dedo. También, a través de sus
ramas dorsales, proporcionan una sensación del lado dorsal a los dedos desde la porción media de la falange media en dirección distal a través de las
ramas dorsales. La rama motora tenares del nervio mediano con más frecuencia pasa a través del túnel carpiano y luego viaja de manera recurrente de
regreso a los músculos tenares. Con menos frecuencia, el nervio atraviesa o es proximal al ligamento transverso del carpo en el camino hacia sus
músculos.
En el antebrazo, el nervio mediano da ramas motoras a todos los músculos flexores, excepto el FCU, y las porciones del anular y dedo pequeño del
FDP. Las fibras motoras medianas distales (con la excepción de las de los músculos tenares) se transportan a través de una rama grande llamada
nervio interóseo anterior.
El nervio cubital es una rama terminal del cordón medial del plexo braquial. Recibe inervación de las raíces C8 y T1. El FCU y el FDP (anular/pequeño)
reciben fibras motoras del nervio cubital. En el antebrazo distal, a 5 cm por encima de la cabeza del cúbito, el nervio emite una rama sensorial dorsal.
Una vez en la mano, el nervio se divide en la rama motora y las ramas sensoriales. La rama motora se curva radialmente en el gancho del hueso
ganchoso para inervar los músculos intrínsecos, como se describió anteriormente. Las ramas sensoriales se convierten en el nervio digital cubital del
dedo meñique y el cuarto nervio digital común, que se divide en el nervio digital cubital hacia el dedo anular y el nervio digital radial hacia el dedo
meñique. Los nervios sensoriales proporcionan una sensación dorsal distal similar a las ramas nerviosas medianas.
El nervio radial es la mayor de las dos ramas terminales del cordón posterior del plexo braquial. Recibe fibras de las raíces nerviosas C5T1. Inerva
todos los músculos extensores del antebrazo y la muñeca a través de la rama del PIN, excepto el ECRL, que está inervado por el cuerpo principal del
nervio radial en la parte superior del brazo distal. No hay contribución del nervio cubital a la extensión de las articulaciones MP de la muñeca, el pulgar
o el dedo. Como se señaló anteriormente, los músculos intrínsecos de la mano de inervación cubital son los principios extensores de las articulaciones
IP de los dedos, aunque los extensores largos de los dedos (EDC, EIP, EDQ) hacen una contribución secundaria a esta función.
En el antebrazo dorsal proximal, el nervio radial superficial (SRN, superficial radial nerve) es la otra rama terminal del nervio radial. Viaja
profundamente al músculo braquiorradial hasta 6 cm proximales al estiloides radial, donde se vuelve superficial. El SRN proporciona sensación a la
mano dorsal y a los tres dígitos y medio radiales hasta el nivel de la falange mediamedia (donde las ramas dorsales de los nervios digitales adecuados
se apoderan, como se describió anteriormente). La rama dorsal del nervio cubital proporciona sensación al dígito cubital y medio y la mano dorsal en
complemento al SRN.
EXAMEN DE LA MANO
Valoración del paciente hospitalizado y en la sala de urgencias
Un evento habitual en el que el cirujano de mano es confrontado con un paciente, es en un traumatismo u otras situaciones de forma aguda. El
paciente deberá valorarse mediante inspección, palpación y pruebas de tipo inductivo.
En la inspección, primero se debe observar la posición de la mano. La mano en reposo tiene una cascada normal de dedos, con el dedo pequeño
flexionado más y el dedo índice menos (fig. 44–6). La alteración de esto sugiere un tendón o un problema esquelético. También tenga en cuenta
cualquier deformidad grave o heridas, asimismo qué estructuras más profundas, si las hay, son visibles en tales heridas. Observe la coloración
anormal de una parte o la totalidad de la mano (esto puede ser confundido por la temperatura ambiente u otras lesiones), edema y/o acropaquia, de
la punta de los dedos.
Figura 44–6.
En la mano en reposo normal, los dedos asumen una postura ligeramente flexionada desde el dedo índice (menos) hasta el dedo pequeño (más). A.
Vista anteroposterior. B. Vista lateral.
Figura 44–6.
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En la mano en reposo normal, los dedos asumen una postura ligeramente flexionada desde el dedo índice (menos) hasta el dedo pequeño (más). A.
Vista anteroposterior. B. Vista lateral.
La palpación por lo regular comienza con los pulsos de la arteria radial y cubital a nivel de la muñeca. El examen Doppler con lápiz puede
complementar esto y evaluar los vasos distales. Una señal pulsátil es normalmente detectable por Doppler con lápiz en la yema del dedo en el centro
de la espiral de pliegues. Deben tenerse en cuenta las discrepancias entre los dígitos. Si todas las otras pruebas no son concluyentes, pinchar el dedo
involucrado con una aguja de calibre 25 debería producir un sangrado capilar rojo brillante. Si un dígito adjunto muestra un flujo sanguíneo
inadecuado o ausente (isquemia cálida), la urgencia de completar la evaluación e iniciar el tratamiento aumenta notablemente.
La sensación debe evaluarse antes de cualquier administración de anestésico local. Como mínimo, se debe documentar una sensación táctil ligera y
aguda para los aspectos radial y cubital de la punta de cada dígito. Tenga cuidado de escribir “sensación intacta” al final de esta evaluación. Más bien,
uno debe documentar lo que se ha probado (p. ej., “sensación de tacto ligero y agudo presente y simétrica en las puntas de todos los dígitos de la
mano lesionada”). Para una evaluación más detallada de la sensación de la mano, se puede evaluar la discriminación de dos puntos usando un clip
doblado o un monofilamento. En el caso de una lesión aguda, el déficit sensorial implica una estructura lacerada hasta que se demuestre lo contrario.
Una vez que la sensación ha sido evaluada y documentada, la mano lesionada puede ser anestesiada para la comodidad del paciente durante el resto
de la espiral de pliegues. Deben tenerse en cuenta las discrepancias entre los dígitos. Si todas las otras pruebas no son concluyentes, pinchar el dedo
involucrado con una aguja de calibre 25 debería producir un sangrado capilar rojo brillante. Si un dígito adjunto muestra un flujo sanguíneo
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inadecuado o ausente (isquemia cálida), la urgencia de completar la evaluación e iniciar el tratamiento aumenta notablemente.
La sensación debe evaluarse antes de cualquier administración de anestésico local. Como mínimo, se debe documentar una sensación táctil ligera y
aguda para los aspectos radial y cubital de la punta de cada dígito. Tenga cuidado de escribir “sensación intacta” al final de esta evaluación. Más bien,
uno debe documentar lo que se ha probado (p. ej., “sensación de tacto ligero y agudo presente y simétrica en las puntas de todos los dígitos de la
mano lesionada”). Para una evaluación más detallada de la sensación de la mano, se puede evaluar la discriminación de dos puntos usando un clip
doblado o un monofilamento. En el caso de una lesión aguda, el déficit sensorial implica una estructura lacerada hasta que se demuestre lo contrario.
Una vez que la sensación ha sido evaluada y documentada, la mano lesionada puede ser anestesiada para la comodidad del paciente durante el resto
del examen (véase más adelante).
A continuación, se examina la capacidad de flexionar y extender la muñeca y las articulaciones digitales. A nivel de la muñeca, los tendones FCR y FCU
deben ser palpables durante la flexión. Los extensores de la muñeca no se palpan tan fácilmente debido al retináculo extensor. La capacidad de
flexionar la articulación DIP (FDP) se prueba bloqueando el dedo en el nivel medio de la falange. Para probar el FDS en cada dedo, sostenga los tres
dedos restantes en hiperextensión ligera y solicite al paciente que flexione el dedo involucrado (fig. 44–7). Esta maniobra hace uso del hecho de que
los tendones FDP comparten un vientre muscular común. Colocar los dedos restantes en extensión evita que el FDP se dispare y permite que se
dispare el FDS, que tiene un vientre muscular separado para cada tendón. La fuerza en el agarre, la abducción del dedo y la oposición del pulgar se
prueban y comparan con el lado no lesionado. El rango de movimiento para las articulaciones de muñeca, MP e IP debe observarse y compararse con
el lado opuesto.
Figura 44–7.
El examinador sostiene los dedos no probados en extensión completa, evitando la contractura del flexor profundo de los dedos. En esta posición, se le
pide al paciente que flexione el dedo, y sólo el flexor superficial de los dedos podrá disparar.
Si hay sospecha de infección en un espacio cerrado, la mano debe ser evaluada para eritema, edema, fluctuación y sensibilidad localizada. El dorso de
la mano no tiene septos fasciales; por tanto, las infecciones dorsales pueden extenderse con más amplitud que las palmares. Los ganglios
epitrocleares y axilares deben palparse para agrandamiento y sensibilidad. Los resultados de procesos infecciosos específicos se analizarán en la
sección “Infecciones”.
Las maniobras y los resultados adicionales del examen, como los de las consultas en el consultorio, se analizarán con cada proceso patológico que
será revisado más adelante en este capítulo.
ESTUDIOS DE IMAGEN DE LA MANO
Radiografías simples
Casi todas las evaluaciones de manos deben incluir radiografías simples de la parte lesionada o afectada. Una vista estándar, anteroposterior, lateral y
epitrocleares y axilares deben palparse para agrandamiento y sensibilidad. Los resultados de procesos infecciosos específicos se analizarán en la
sección “Infecciones”. Universidad de Antioquia
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Las maniobras y los resultados adicionales del examen, como los de las consultas en el consultorio, se analizarán con cada proceso patológico que
será revisado más adelante en este capítulo.
ESTUDIOS DE IMAGEN DE LA MANO
Radiografías simples
Casi todas las evaluaciones de manos deben incluir radiografías simples de la parte lesionada o afectada. Una vista estándar, anteroposterior, lateral y
oblicua de la mano o la muñeca (según corresponda) es rápida, económica y por lo regular proporciona información suficiente sobre las estructuras
óseas para lograr un diagnóstico junto con los síntomas y hallazgos.6
Deben observarse los espacios radiolúcidos en el hueso. Con más frecuencia, representan fracturas, pero en ocasiones pueden representar procesos
neoplásicos o degenerativos. Se debe tener mucho cuidado al evaluar toda la radiografía, por lo general comenzando lejos del área de la queja del
paciente. Se pueden omitir lesiones adicionales, que pueden afectar el plan de tratamiento seleccionado y el resultado final.
La congruencia de las articulaciones adyacentes también debe tenerse en cuenta. Las articulaciones MP e IP de los dedos deben estar en el mismo
plano en cualquier vista. La falta de congruencia de la(s) articulación(es) de un dedo implica fractura con rotación. A nivel de la muñeca, el borde
proximal y distal de la fila proximal y el borde proximal de la fila distal deben ser arcos lisos, conocidos como arcos de Gilula (fig. 44–8A). La
interrupción de estos implica una lesión ligamentosa o una posible luxación (fig. 44–8B).7
Figura 44–8.
Los arcos de Gilula se ven en este paciente normal A y en un paciente con fractura de escafoides y dislocación perilunar B.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (CT, computed tomography) de la mano y la muñeca puede proporcionar información ósea adicional cuando las
radiografías simples son insuficientes. Las fracturas conminutas del radio distal se pueden visualizar mejor por el número y la orientación de los
fragmentos. Las fracturas de escafoides pueden evaluarse para determinar el desplazamiento y la conminución antes de la cirugía, así como la
presencia de puentes óseos después de la operación (fig. 44–9). Estudios recientes han sugerido que, en el caso de fracturas sospechosas de
escafoides con radiografías negativas, el uso de tomografías computarizadas puede disminuir los costos de atención médica y la morbilidad del
paciente.8 Las tomografías computarizadas también son útiles para las fracturas CMC de la mano donde se superponen en la vista lateral de una
radiografía simple que puede dificultar el diagnóstico.
Figura 44–9.
A . Las imágenes preoperatorias demuestran la falta de unión de una fractura de escafoides sufrida 4 años antes. B . Después de la operación, la
imagen transversal con una tomografía computarizada en el plano coronal demuestra que el hueso cruza la línea de fractura previa. Esto puede ser
difícil de discernir en radiografías simples debido a la superposición de fragmentos óseos.
imagen transversal con una tomografía computarizada en el plano coronal demuestra que el hueso cruza la línea de fractura previa. Esto puede ser
difícil de discernir en radiografías simples debido a la superposición de fragmentos óseos.
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A diferencia del tronco y las extremidades más proximales, las tomografías computarizadas con contraste son menos útiles para demostrar las
cavidades del absceso debido al área pequeña de estos espacios.
Ultrasonografía
La ultrasonografía tiene la ventaja de poder demostrar las estructuras de los tejidos blandos y estar disponible en las noches y los fines de semana.
Desafortunadamente, también depende mucho del operador. En medio de la noche, cuando la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance
imaging) no está disponible, el ultrasonido puede demostrar una infección profunda grande en la mano, pero rara vez es más útil que un examen
clínico completo. Además, el uso del ultrasonido dinámico se puede usar para evaluar el movimiento del tendón y ayudar en el diagnóstico de
patología o lesión del tendón.9
Imagen por resonancia magnética
La resonancia magnética proporciona la mejor visualización no invasiva de las estructuras de los tejidos blandos. Por el contrario, la resonancia
magnética puede demostrar un absceso oculto. Desafortunadamente, a menudo no está disponible de manera urgente para problemas de mano
cuando esta información se necesita. La resonancia magnética también puede demostrar lesiones de tejidos blandos, como desgarros de cartílago o
ligamentos o tendinitis (por lo general al mostrar edema en el área en cuestión). Puede demostrar fracturas ocultas que no están lo suficientemente
desplazadas para verse en rayos X o CT (nuevamente, al demostrar edema). La resonancia magnética también puede demostrar alteración vascular de
un hueso, como en un paciente con necrosis avascular del escafoides (fig. 44–10).
Figura 44–10.
La resonancia magnética ponderada en T1 muestra el hueso perfundido como blanco. En este paciente, existe la ausencia de blancura donde el
escafoides debe estar (círculo discontinuo), consistente con la necrosis avascular.
Angiografía
La angiografía de la extremidad superior rara vez se usa. En muchos centros, la angiografía por resonancia magnética y tomografía computarizada
proporcionan una resolución suficiente de las estructuras vasculares para hacer innecesaria la angiografía tradicional. Además, la enfermedad
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Angiografía
La angiografía de la extremidad superior rara vez se usa. En muchos centros, la angiografía por resonancia magnética y tomografía computarizada
proporcionan una resolución suficiente de las estructuras vasculares para hacer innecesaria la angiografía tradicional. Además, la enfermedad
vascular primaria de la extremidad superior es relativamente poco común. En el entorno del trauma, la alteración vascular a menudo exige la
exploración y la visualización directa de las estructuras en cuestión, por lo que se evita la angiografía.
Para un paciente con enfermedad vascular de la extremidad superior, la angiografía de la extremidad superior se realiza con frecuencia a través de un
acceso femoral similar a la pierna. Se puede usar un catéter arterial para administrar medicamentos trombolíticos para tratar un proceso trombótico.
TRAUMATISMO
Un paciente lesionado de la extremidad superior puede tener lesiones adicionales en otras partes del cuerpo. Todos los pacientes lesionados deben
recibir una encuesta de trauma adecuada para buscar lesiones adicionales.
El paciente con trauma en la extremidad superior se evalúa como se describe en la sección “Examen de la mano”. El examen de la sensibilidad debe
realizarse temprano. Una vez que se ha documentado el estado de la sensibilidad, la administración de anestesia local puede proporcionar
comodidad al paciente durante el resto de la evaluación y tratamiento posterior. Los pacientes con heridas no limpias que recibieron menos de tres
dosis anteriores de toxoide tetánico (o más de 5 años desde la última vacuna contra el tétanos) o que tienen un historial desconocido de dosis
anteriores deben recibir inmunoglobulina antitetánica y vacuna antitetánica.10
Fracturas y luxaciones
Para las luxaciones y fracturas desplazadas, una deformidad evidente a menudo está presente. Las fracturas no desplazadas pueden no mostrar una
deformidad grave, pero tendrán edema e incremento de la sensibilidad a la palpación en el sitio de la fractura. Una fractura se describe por su
desplazamiento, rotación y angulación. Una fractura también se describe en términos de conminución y el número y la complejidad de los fragmentos
de fractura. El desplazamiento se describe como un porcentaje de movimiento del diámetro del hueso; la rotación se describe en grados de
supinación o pronación con respecto al resto de la mano; la angulación se describe en grados. Para evitar confusiones, es útil describir en qué
dirección apunta el ángulo de la fractura. Todas las lesiones deben evaluarse para detectar heridas cercanas (abiertas) que puedan introducir
bacterias en el sitio de la fractura o el espacio articular.
Una vez que cesa la fuerza inicial sobre la fractura, los tendones que pasan más allá del sitio de la fractura proporcionan la fuerza deformante
principal. Su fuerza se dirige al lado proximal y, en menor medida, volar. Basado en esto, la estabilidad de una fractura se puede determinar por la
orientación de la fractura con respecto al eje del hueso. Las fracturas transversales son típicamente estables. Las fracturas oblicuas por lo regular se
acortan. Las fracturas espirales a menudo giran a medida que se acortan y, por tanto, requieren tratamiento quirúrgico.
Las fracturas del vértice de la falange distal son comunes. El machacamiento de un dedo en una puerta cuando se cierra abruptamente es un
mecanismo causal común. Estas fracturas a menudo no se desplazan y no requieren tratamiento más allá de la protección de la falange distal contra
traumas adicionales mientras la fractura se consolida.
Las fracturas transversas desplazadas de las falanges en gran parte se pueden reducir con distracción. La parte distal se separa del cuerpo principal de
la mano y luego se empuja en la dirección del eje proximal del dedo, y luego se libera la distracción. Las radiografías posteriores a la reducción deben
realizarse de manera rutinaria para documentar una reducción satisfactoria. Las fracturas oblicuas y espirales en su mayoría son inestables después
de la reducción. Los dedos involucrados deben ser ferulizados hasta que se pueda realizar una intervención quirúrgica adecuada.
Las fracturas articulares de las articulaciones IP y MP son preocupantes porque pueden comprometer el movimiento. Las fracturas multifragmentadas
deben evaluarse para determinar la inestabilidad de los ligamentos colaterales. Si la articulación es estable, el paciente debe ser ferulizado al inicio
para mayor comodidad. La terapia de movimiento debe iniciarse temprano (idealmente dentro de la primera semana) para prevenir la rigidez. Para
fracturas más grandes, el paciente debe ser ferulizado hasta que pueda realizarse un tratamiento quirúrgico. En la cirugía, la fractura por lo regular se
fija internamente para permitir el movimiento temprano, nuevamente con el objetivo de prevenir la rigidez.11,12
Las luxaciones de las articulaciones PIP producen tracción en las estructuras neurovasculares, pero a menudo no las laceran. En general, el paciente
no debe ser enviado a casa con una articulación que permanece luxada. Con mayor frecuencia, la parte distal es dorsal al eje proximal y se encuentra
en una posición hiperextendida. Para este paciente, el examinador aplica presión con suavidad a la base de la parte distal hasta que pasa más allá de la
cabeza de la falange proximal. Una vez allí, la articulación PIP reubicada se flexiona suavemente, lo que confirma, de hecho, que la articulación se
reduce. La articulación está ferulizada en ligera flexión para evitar la redistribución. En ocasiones, la cabeza de la falange proximal puede pasar entre
deben evaluarse para determinar la inestabilidad de los ligamentos colaterales. Si la articulación es estable, el paciente debe ser ferulizado al inicio
para mayor comodidad. La terapia de movimiento debe iniciarse temprano (idealmente dentro de la primera semana) para prevenir la rigidez. Para
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fracturas más grandes, el paciente debe ser ferulizado hasta que pueda realizarse un tratamiento quirúrgico. En la cirugía, la fractura por lo regular se
fija internamente para permitir el movimiento temprano, nuevamente con el objetivo de prevenir la rigidez.11,12
Las luxaciones de las articulaciones PIP producen tracción en las estructuras neurovasculares, pero a menudo no las laceran. En general, el paciente
no debe ser enviado a casa con una articulación que permanece luxada. Con mayor frecuencia, la parte distal es dorsal al eje proximal y se encuentra
en una posición hiperextendida. Para este paciente, el examinador aplica presión con suavidad a la base de la parte distal hasta que pasa más allá de la
cabeza de la falange proximal. Una vez allí, la articulación PIP reubicada se flexiona suavemente, lo que confirma, de hecho, que la articulación se
reduce. La articulación está ferulizada en ligera flexión para evitar la redistribución. En ocasiones, la cabeza de la falange proximal puede pasar entre
los dos deslizamientos del tendón FDS. Para estos pacientes, la articulación puede no ser reductible de manera cerrada.
Las fracturas anguladas del cuello metacarpiano del dedo pequeño (“fractura de boxeador”) son otras lesiones comunes observadas en la sala de
emergencias. La historia típica es que el paciente golpeó otro objeto individual o rígido con un puñetazo. A menudo son estables después de la
reducción con la maniobra de Jahss (fig. 44–11).13
Figura 44–11.
La maniobra de Jahss. El cirujano flexiona por completo el dedo meñique del paciente hacia la palma y lo asegura en su mano distal. La mano proximal
controla la muñeca y coloca el pulgar sobre el ápice de fractura del paciente (el punto dorsal más prominente). El examinador distrae la fractura,
empuja en sentido dorsal con la mano distal (flecha hacia arriba) y resiste el movimiento dorsal con la mano proximal (flecha hacia abajo).
Las fracturas de la base metacarpiana del pulgar a menudo son inestables. La fractura de Bennett desplaza la base volarcubital del hueso. El resto de
la superficie articular y el eje por lo regular se luxa en sentido dorsorradial y se acortan. El pulgar a menudo parece acortado, y el eje proximal del
metacarpiano puede residir al nivel del trapecio o incluso del escafoides en la radiografía. En una fractura de Rolando, se produce una segunda línea
de fractura entre la superficie articular restante y el eje. Estas fracturas casi siempre requieren reducción abierta y fijación interna.
La mayoría de las fracturas no desplazadas no requiere tratamiento quirúrgico. El hueso escafoides de la muñeca es una notable excepción a esta
regla. Debido a las peculiaridades en su inervación vascular, particularmente vulnerables en su extremo proximal, las fracturas de escafoides no
desplazadas pueden no unirse en hasta 20% de los pacientes, incluso con la inmovilización adecuada. Los desarrollos recientes en hardware y técnica
quirúrgica han permitido la estabilización de la fractura con una exposición quirúrgica mínima. Una serie aleatoria prospectiva de fracturas de muñeca
con escafoides demostró un acortamiento del tiempo de unión de hasta 6 semanas en el grupo tratado con cirugía, pero no hubo diferencias en la tasa
de unión.14 La cirugía puede ser útil en el paciente más joven y más activo que se beneficiaría de un regreso más temprano a la actividad completa.
Las lesiones de ligamentos de la muñeca pueden ser difíciles de reconocer. Los pacientes a menudo se presentan tarde y es posible que no puedan
localizar su dolor. En casos intensos, los ligamentos de la muñeca pueden romperse hasta el punto de presentarse luxación del ganchoso, así como
del semilunar, encontrándolos fuera de su sitio. Mayfield et al., clasificaron la progresión de esta lesión en cuatro grupos.15 En el grupo más grave, el
semilunar se disloca del radio hacia el túnel carpiano. En algunas circunstancias, el hueso escafoides puede fracturarse en lugar de la ruptura del
ligamento escafolunar. La atención a la congruencia o interrupción de los arcos de Gilula ayudará al examinador a reconocer esta lesión. Para los
pacientes con tipo 4 (más grave) y algunos con lesión tipo 3, el examinador también debe evaluar la alteración sensorial en la distribución del nervio
mediano porque esto puede indicar el síndrome del túnel carpiano agudo y requiere una intervención más urgente. Aunque el patrón de lesión de
Mayfield es más común, la fuerza también puede transmitirse a lo largo de caminos alternativos a través del carpo.16
de unión.14 La cirugía puede ser útil en el paciente más joven y más activo que se beneficiaría de un regreso más temprano a la actividad completa.
Las lesiones de ligamentos de la muñeca pueden ser difíciles de reconocer. Los pacientes a menudo se presentan tarde y es posible que no puedan
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localizar su dolor. En casos intensos, los ligamentos de la muñeca pueden romperse hasta el punto de presentarse luxación del ganchoso, así como
del semilunar, encontrándolos fuera de su sitio. Mayfield et al., clasificaron la progresión de esta lesión en cuatro grupos.15 En el grupo más grave, el
semilunar se disloca del radio hacia el túnel carpiano. En algunas circunstancias, el hueso escafoides puede fracturarse en lugar de la ruptura del
ligamento escafolunar. La atención a la congruencia o interrupción de los arcos de Gilula ayudará al examinador a reconocer esta lesión. Para los
pacientes con tipo 4 (más grave) y algunos con lesión tipo 3, el examinador también debe evaluar la alteración sensorial en la distribución del nervio
mediano porque esto puede indicar el síndrome del túnel carpiano agudo y requiere una intervención más urgente. Aunque el patrón de lesión de
Mayfield es más común, la fuerza también puede transmitirse a lo largo de caminos alternativos a través del carpo.16
Después de la reducción de fracturas y luxaciones (así como después de la reparación quirúrgica de estas y muchas otras lesiones), la mano debe ser
inmovilizada en una posición protegida para los dedos, las articulaciones MP deben ser ferulizadas e inmovilizadas a 90°, y las articulaciones IP a 0°
(llamada posición intrínseca plus). La muñeca por lo general está entablillada con una extensión de 20° porque esto coloca la mano en una posición
más funcional. Esto mantiene los ligamentos colaterales en tensión y ayuda a prevenir la contractura secundaria. En general, se debe usar una
de las tres férulas para el paciente del departamento de emergencias (ED, emergency department) (fig. 44–12). La férula del canal cubital utiliza yeso
alrededor del borde cubital de la mano. Por lo regular es apropiado sólo para lesiones de dedos pequeños. Las férulas de yeso dorsales se pueden
usar para lesiones de cualesquiera de los dedos. El yeso se contornea con más facilidad a la superficie dorsal de la mano que a la superficie palmar,
muy particular en el contexto de un edema asociado a un trauma. Para las lesiones del pulgar, la férula espiga del pulgar se usa para mantener el
pulgar en abducción radial y palmar de la mano. Por último, las férulas de pinzas de azúcar incluyen una parte volar y otra dorsal que incluye el codo
para evitar la supinación y la pronación. Las férulas de pinzas de azúcar se usan con mayor frecuencia en el contexto de radio distal agudo o fracturas
de cúbito.
Figura 44–12.
Férulas comunes utilizadas para lesiones y cirugías de manos. A . Férula de canalón cubital. El anular y los dedos pequeños están incluidos y
mantienen una extensión articular interfalángica (IP) y una flexión articular metacarpofalángica (MP) a 90°. B . Férula dorsal de cuatro dedos. Al igual
que con la férula del canal cubital, las articulaciones MP de los dedos se flexionan a 90° con las articulaciones IP mantenidas extendidas por completo.
C . Férula de espiga del pulgar. Un método fácil de fabricar es colocar una losa de yeso en sentido radial sobre la muñeca y el pulgar con un segundo
cuadrado de yeso sobre la eminencia tenar, que se une al primero. D . Férula de pinzas de azúcar. Estas férulas dorsales y de losa volar inmovilizan la
muñeca y el codo en posiciones neutras y de 90°, respectivamente.
que con la férula del canal cubital, las articulaciones MP de los dedos se flexionan a 90° con las articulaciones IP mantenidas extendidas por completo.
C . Férula de espiga del pulgar. Un método fácil de fabricar es colocar una losa de yeso en sentido radial sobre la muñeca y el pulgar con un segundo
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cuadrado de yeso sobre la eminencia tenar, que se une al primero. D . Férula de pinzas de azúcar. Estas férulas dorsales y de losa volar inmovilizan la
muñeca y el codo en posiciones neutras y de 90°, respectivamente.
Tendones
Las lesiones de los tendones flexores y extensores comprometen la movilidad y la fuerza de los dedos. En la inspección, normalmente se sospecha una
lesión por la pérdida de la cascada normal de los dedos. El paciente debe ser examinado como se describió anteriormente para valorar si el
movimiento del tendón es deficiente. Si el paciente no puede cooperar, la extensión de la muñeca producirá una flexión pasiva de los dedos y también
demostrará un déficit. Esto se conoce como maniobra de tenodesis.
Las lesiones del tendón flexor se describen según las zonas (fig. 44–13). Hasta hace 40 años, las lesiones de la zona 2 siempre se reconstruían y nunca
se reparaban en particular debido a la preocupación de que la mayor parte de la reparación dentro de la vaina flexora evitaría el deslizamiento del
tendón. El trabajo del Dr. Kleinert et al., de la Universidad de Louisville cambió este “axioma” y estableció el principio de reparación primaria y
movilización controlada temprana después de la operación.17 Las lesiones del tendón flexor siempre deben repararse en el quirófano. Aunque no
necesitan repararse el día de la lesión, cuanto más cerca del día de la lesión se reparen, más fácil será recuperar el extremo proximal retraído en la
cirugía. La laceración se debe lavar y cerrar a nivel de la piel sólo con suturas permanentes. La mano debe ser ferulizada como se describió
anteriormente; una diferencia notable es que la muñeca debe ser ferulizada con una ligera flexión (casi 20°) para ayudar a disminuir la fuerza de
retracción en el extremo del tendón de corte proximal.
Figura 44–13.
Las zonas de lesión del tendón flexor. I. Inserción del flexor superficial de los dedos a la inserción del flexor profundo de los dedos. II Comienzo de la
polea A1 hacia la inserción del flexor superficial de los dedos. III. Fin del túnel carpiano hasta el inicio de la polea A1. IV. Dentro del túnel carpiano. V.
Proximal al túnel carpiano.
necesitan repararse el día de la lesión, cuanto más cerca del día de la lesión se reparen, más fácil será recuperar el extremo proximal retraído en la
cirugía. La laceración se debe lavar y cerrar a nivel de la piel sólo con suturas permanentes. La mano debe ser ferulizada como se describió
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anteriormente; una diferencia notable es que la muñeca debe ser ferulizada con una ligera flexión (casi 20°) para ayudar a disminuir la fuerza de
retracción en el extremo del tendón de corte proximal.
Figura 44–13.
Las zonas de lesión del tendón flexor. I. Inserción del flexor superficial de los dedos a la inserción del flexor profundo de los dedos. II Comienzo de la
polea A1 hacia la inserción del flexor superficial de los dedos. III. Fin del túnel carpiano hasta el inicio de la polea A1. IV. Dentro del túnel carpiano. V.
Proximal al túnel carpiano.
Los tendones extensores no pasan a través de una vaina en los dedos. Como tal, el volumen de reparación es menos preocupante. Con la
supervisión/experiencia y el equipo adecuados, la reparación primaria del tendón extensor se puede realizar en el ED.
Las lesiones extensoras muy distales cerca de la inserción en la base dorsal de la falange distal pueden no tener suficiente tendón distal para sostener
una sutura. Las lesiones cerradas, llamadas dedos en martillo, pueden tratarse con férulas de extensión de la articulación DIP durante 6 semanas
continuas. Para pacientes con lesiones abiertas, se realiza una sutura de dermatotenodesis. Se pasa una sutura 20 o 30 a través de la piel distal, el
remanente del tendón y el tendón proximal como una sutura de colchón. El uso de una sutura de un color diferente al de las suturas de cierre de la piel
ayudará a evitar la extracción de las suturas de dermatotenodesis demasiado pronto. La articulación DIP estará ferulizada en extensión.
Las lesiones más proximales se reparan en gran parte con una sutura permanente trenzada 30. Deben usarse colchones horizontales o suturas en
forma de ocho, dos por tendón si es posible. Se debe tener mucho cuidado para asegurar la coincidencia de los extremos del tendón proximal y distal
apropiados. El paciente está entablillado con articulaciones IP en extensión y la muñeca en extensión de forma habitual. Las articulaciones MP deben
ser entablilladas en flexión de 45°, a veces menos. Aunque esta posición no es ideal para los ligamentos colaterales MP, es importante para quitar la
tensión de las reparaciones del tendón.
Lesiones nerviosas
En el contexto de una lesión aguda, un déficit sensorial implica una laceración nerviosa hasta que se demuestre lo contrario. Para las lesiones
contundentes, incluso las fracturas y luxaciones desplazadas, los nervios a menudo están contusos, pero no lacerados y se manejan
conservatoriamente. Las reparaciones nerviosas requieren equipo microquirúrgico apropiado y sutura; no deben realizarse en el servicio de
urgencias. Al igual que con los tendones, las lesiones nerviosas no requieren exploración inmediata. Sin embargo, una exploración más temprana
permitirá una identificación más fácil de las estructuras y la presencia de menos tejido cicatricial. El nervio debe resecarse nuevamente al fascículo
ser entablilladas en flexión de 45°, a veces menos. Aunque esta posición no es ideal para los ligamentos colaterales MP, es importante para quitar la
tensión de las reparaciones del tendón.
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Lesiones nerviosas
En el contexto de una lesión aguda, un déficit sensorial implica una laceración nerviosa hasta que se demuestre lo contrario. Para las lesiones
contundentes, incluso las fracturas y luxaciones desplazadas, los nervios a menudo están contusos, pero no lacerados y se manejan
conservatoriamente. Las reparaciones nerviosas requieren equipo microquirúrgico apropiado y sutura; no deben realizarse en el servicio de
urgencias. Al igual que con los tendones, las lesiones nerviosas no requieren exploración inmediata. Sin embargo, una exploración más temprana
permitirá una identificación más fácil de las estructuras y la presencia de menos tejido cicatricial. El nervio debe resecarse nuevamente al fascículo
nervioso sano antes de la reparación. La demora entre la lesión y la reparación puede marcar la diferencia entre la capacidad de reparar un nervio
principalmente o la necesidad de usar un injerto. La mano lesionada debe ser ferulizada como MP a 90° e IP a 0°, como se describió anteriormente.
Lesiones vasculares
Las lesiones vasculares tienen el potencial de ser una amenaza para las extremidades o los dedos. Una laceración parcial de una arteria a nivel de la
muñeca puede causar una hemorragia muy severa. Las consultas por estas lesiones deben evaluarse con urgencia.
El tratamiento inicial para una herida que sangra activamente debe ser la presión local directa durante no menos de 10 minutos continuos. Si esto no
tiene éxito, se debe usar un torniquete de la extremidad superior inflado a 100 mm Hg por encima de la presión sistólica. Se debe mantener este
tiempo de torniquete menor a 2 horas para evitar la necrosis del tejido. Una vez que el sangrado se controla lo suficientemente bien como para evaluar
la herida, se puede explorar con cautela para evaluar los puntos de sangrado. Se debe tener mucho cuidado al intentar ligarlos para garantizar que las
estructuras adyacentes, como los nervios, no se incluyan en la ligadura.
La mano debe ser evaluada por la adecuación de la perfusión a la mano en su conjunto, así como a los dedos de manera individual. El relleno capilar,
la turgencia, la señal Doppler y el sangrado al pinchazo, todo proporciona información útil sobre el estado vascular. El dedo o la mano con
compromiso vascular requiere exploración quirúrgica urgente. A diferencia de la amputación completa, en la que la parte amputada puede
conservarse en frío (ver sección posterior, “Amputaciones y reimplantación”), la desvascularización sin amputación produce isquemia cálida, que se
tolera sólo por unas horas.
Para la lesión vascular no crítica, existen dos opciones de tratamiento. La ligadura simple controlará la hemorragia. Al menos uno de los arcos
arteriales palmar está intacto en 97% de los pacientes, por lo que esto en gran parte no comprometerá la perfusión de la mano.5 Cada dedo también
tiene dos arterias aferentes y puede sobrevivir con una sola (consulte la sección “Amputaciones y reimplantación”). Sin embargo, en el entorno del
hospital académico, se debe considerar la reparación de todas las lesiones vasculares. Instruir a un residente en reparación vascular en un entorno no
crítico producirá un residente más capacitado y preparado para cuando surja una lesión vascular crítica.
ANESTESIA
Anestesia local
El bloqueo anestésico se puede administrar a nivel de la muñeca, a nivel digital o con infiltración local según sea necesario. Tenga en cuenta que todos
los anestésicos locales son menos efectivos en áreas de inflamación.
Los agentes más utilizados son la lidocaína y la bupivacaína. La lidocaína tiene la ventaja de un inicio rápido, mientras que la bupivacaína tiene la
ventaja de una larga duración (promedio de 6 a 8 horas).18 Aunque la bupivacaína puede producir un bloqueo cardiaco irreversible en dosis altas, esto
rara vez es un problema con las cantidades utilizadas por lo normal en la mano. Para pacientes pediátricos, la dosis tolerada es de 2.5 mg/kg. Esto se
puede recordar con facilidad al observar que cuando se usa bupivacaína al 0.25%, 1 mL/kg es una dosis aceptable.
Un axioma común es que la epinefrina es inaceptable para usarse en la mano. Diversas series largas recientes han disipado este mito.19 La epinefrina
no debe usarse en la punta de los dedos y no en concentraciones superiores a 1:100 000 (es decir, lo que está presente en la anestesia local
comercialmente disponible con epinefrina). Más allá de eso, su uso es aceptable y puede ser útil en un ED donde el control de torniquete puede no
estar disponible. Además, dado que la mayoría de los procedimientos del ED se realizan bajo anestesia local pura, muchos pacientes no tolerarán las
molestias del torniquete más de 30 minutos.20 La epinefrina proporcionará hemostasia y también prolongará el efecto del anestésico local.
Los estudios han informado que la adición de bicarbonato de sodio (NaHCO3) para amortiguar las soluciones anestésicas locales disminuye el dolor
experimentado durante la administración del anestésico local.21 Esta disminución del dolor se ha atribuido al decremento de la acidez de las
soluciones anestésicas locales. En el contexto clínico, la mezcla de bicarbonato de sodio a 8.4% con lidocaína a 1% con epinefrina 1:100 000 en una
proporción de 1:9 es adecuada para disminuir el dolor durante la inyección de anestésico local.22
Laceraciones simples, muy particular en el dorso de la mano, se puede anestesiar con infiltración local. Esto se realiza de la manera estándar.
estar disponible. Además, dado que la mayoría de los procedimientos del ED se realizan bajo anestesia local pura, muchos pacientes no tolerarán las
molestias del torniquete más de 30 minutos.20 La epinefrina proporcionará hemostasia y también prolongará el efecto del anestésico local.
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Los estudios han informado que la adición de bicarbonato de sodio (NaHCO3) para amortiguar las soluciones anestésicas locales disminuye el dolor
experimentado durante la administración del anestésico local.21 Esta disminución del dolor se ha atribuido al decremento de la acidez de las
soluciones anestésicas locales. En el contexto clínico, la mezcla de bicarbonato de sodio a 8.4% con lidocaína a 1% con epinefrina 1:100 000 en una
proporción de 1:9 es adecuada para disminuir el dolor durante la inyección de anestésico local.22
Laceraciones simples, muy particular en el dorso de la mano, se puede anestesiar con infiltración local. Esto se realiza de la manera estándar.
El bloqueo de los nervios digitales en el nivel de la cabeza del metacarpiano es útil para las lesiones palmares distales a este punto y para las lesiones
dorsales más allá del punto medio de la falange media (a través de las ramas dorsales de los nervios digitales adecuados). Las lesiones en la punta de
los dedos están particularmente bien anestesiadas por esta técnica. Se puede anestesiar un dedo mediante un abordaje de la vaina flexora o mediante
el espacio red dorsal (fig. 44–14A, B).
Figura 44–14.
La anestesia local se puede administrar a nivel digital o de muñeca. A . Una inyección única en la vaina del tendón flexor a nivel de la cabeza del
metacarpiano proporciona anestesia completa para el dedo. B . Como alternativa, uno puede inyectar desde un borde dorsal del espacio interdigital a
ambos lados del dedo. C . El nervio radial superficial se bloquea al infiltrarse por vía subcutánea sobre el radio distal desde el pulso de la arteria radial
hasta la articulación distal del radiocubital. La rama sensorial dorsal del nervio cubital está bloqueada de manera similar sobre el cúbito distal. D . Para
bloquear el nervio cubital, inserte la aguja paralela al plano de la palma y profundamente al tendón flexor cubital del carpo; aspire para confirmar que
la aguja no está en la arteria cubital adyacente. E. Para bloquear el nervio mediano, inserte la aguja apenas cubital al tendón palmar largo en el túnel
carpiano. Uno debe sentir dos puntos de resistencia: uno al perforar la piel, el segundo al perforar la fascia antebraquial.
Bloquear uno o más nervios cuando cruzan la muñeca puede proporcionar varias ventajas: anestesia para múltiples dedos lesionados, evita áreas de
inflamación donde el agente anestésico local puede ser menos efectivo y evita la inyección donde el volumen de líquido inyectado puede dificultar el
tratamiento (p. ej., como reducción de fractura). Cuatro nervios principales cruzan la muñeca: el nervio mediano, el SRN, el nervio cubital y la rama
sensorial dorsal del nervio cubital (fig. 44–14CE). Al bloquear los nervios mediano y cubital, se debe tener cuidado con la inyección intraneural, que
puede causar cicatrices neuronales irreversibles. Si el paciente se queja de parestesias graves con inyección o si se encuentra una alta resistencia, la
aguja debe reposicionarse.
Cirugía de la mano bajo anestesia local
La cirugía de mano con el paciente consciente es una cirugía que se realiza bajo anestesia local administrada por el cirujano con campos estériles,
Bloquear uno o más nervios cuando cruzan la muñeca puede proporcionar varias ventajas: anestesia para múltiples dedos lesionados, evita áreas de
inflamación donde el agente anestésico local puede ser menos efectivo y evita la inyección donde el volumen de líquido inyectado puede dificultar el
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tratamiento (p. ej., como reducción de fractura). Cuatro nervios principales cruzan la muñeca: el nervio mediano, el SRN, el nervio cubital y la rama
sensorial dorsal del nervio cubital (fig. 44–14CE). Al bloquear los nervios mediano y cubital, se debe tener cuidado con la inyección intraneural, que
puede causar cicatrices neuronales irreversibles. Si el paciente se queja de parestesias graves con inyección o si se encuentra una alta resistencia, la
aguja debe reposicionarse.
Cirugía de la mano bajo anestesia local
La cirugía de mano con el paciente consciente es una cirugía que se realiza bajo anestesia local administrada por el cirujano con campos estériles,
pero sin el uso de sedación o torniquete. Un beneficio importante de este abordaje es la reducción de los costos de atención médica debido a la
eliminación de un proveedor de anestesia y el monitoreo posoperatorio porque sólo se usa anestesia local. Otros beneficios de la cirugía sin sedación
incluyen la disminución del tiempo que pasan en el hospital para la cirugía y la capacidad de los pacientes de seguir las instrucciones durante la
cirugía. Esta ventaja es evidente durante las reparaciones del tendón flexor, donde el movimiento activo intraoperatorio permite la visualización
directa de la reparación del tendón bajo movimiento activo.23 Las debilidades que se tienen de la cirugía sin sedación incluyen ansiedad
intraoperatoria del paciente y miedo al dolor durante la administración de anestésico local.
Sin embargo, un estudio realizado por Davison et al. encontró que los pacientes sometidos a liberación del túnel carpiano bajo un local despierto no
tenían diferencias en la ansiedad o el dolor en comparación con los pacientes sometidos a liberación del túnel carpiano con sedación.24
Manejo del dolor posoperatorio
Desde el reconocimiento del dolor como el quinto signo vital a principios de la década de 2000, el número de recetas de opioides ha aumentado de
forma dramática. En consecuencia, en la última década, Estados Unidos ha visto un aumento en el número de muertes debido a sobredosis de
opioides recetados. Las muertes por sobredosis de opioides ahora exceden el número de muertes causadas por la heroína y la cocaína combinadas.
Como proveedores de atención médica, es esencial que tratemos adecuadamente el dolor posoperatorio con la mínima cantidad de narcóticos
necesario.
Un estudio reciente de Rodgers et al. identificó que la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía electiva usaron analgésicos recetados durante sólo
2 o menos días después de la cirugía. Muchos pacientes lograron un control adecuado del dolor con analgésicos de venta libre y, a menudo, se
quedaron con analgésicos opioides no utilizados.25 En consecuencia, se ha hecho un mayor énfasis en educar a los prescriptores sobre el
reconocimiento del abuso de opioides y las pautas para la prescripción adecuada de opioides. Los abordajes como el manejo del dolor multimodal y
los protocolos de prescripción de opioides han demostrado lograr un control adecuado del dolor al tiempo que reducen el exceso de prescripciones
de opioides.26
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Amputaciones y reimplantación
Después de que se informó por primera vez, se intentó la reimplantación para casi todas las amputaciones.27 Durante las décadas siguientes, se han
establecido pautas más estrictas con respecto a lo que se debe reimplantar. Las indicaciones para la reimplantación incluyen amputaciones del
pulgar, amputaciones de múltiples dígitos y amputaciones en niños. Las contraindicaciones relativas a la reimplantación incluyen lesiones por
aplastamiento, lesiones en un solo dedo en su parte distal a la articulación PIP y pacientes que no pueden tolerar un procedimiento quirúrgico
prolongado. Como con todas las pautas, uno debe evaluar las necesidades particulares del paciente lesionado.
En la preparación para la reimplantación, la parte amputada y el muñón proximal deben tratarse de forma adecuada. La parte amputada debe
envolverse en una gasa humedecida y colocarse en una bolsa de plástico sellada. Esta bolsa se debe colocar en un baño de agua con hielo. No use
hielo seco y no permita que la parte entre en contacto con hielo directamente; la congelación puede ocurrir en la parte amputada, lo que disminuirá
sus posibilidades de supervivencia después de la reimplantación. El sangrado debe controlarse en el muñón proximal por un mínimo de los medios
necesarios, y el muñón debe estar cubierto con una gasa no adherente y un apósito voluminoso.
Para las amputaciones digitales consideradas insalvables, la amputación de revisión se puede realizar en el servicio de urgencias si se cuenta con el
equipo adecuado. Las prominencias óseas deben alisarse con una gubia y/o lima. Se debe tener mucho cuidado para identificar los nervios digitales y
resecarlos lo más cerca posible de la herida; esto ayuda a disminuir la posibilidad de neuroma doloroso en el cierre de la piel. La piel puede cerrarse
con suturas permanentes o absorbibles; las suturas absorbibles le ahorrarán al paciente la incomodidad de retirar la sutura varias semanas después.
Para amputaciones más proximales insalvables, la revisión debe realizarse en el quirófano para maximizar el control vascular y neural.
Se pueden hacer prótesis para partes amputadas. Cuanto más proximal sea la amputación, más importante será el funcionamiento de la prótesis.
Aunque las prótesis a nivel de los dedos por lo regular se consideran cosméticas, los pacientes con amputaciones múltiples de dedos proximales a la
DIP también tienen un beneficio funcional demostrable de su prótesis.28
Para las amputaciones digitales consideradas insalvables, la amputación de revisión se puede realizar en el servicio de urgencias si se cuenta con el
equipo adecuado. Las prominencias óseas deben alisarse con una gubia y/o lima. Se debe tener mucho cuidado para identificar los nervios digitales y
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resecarlos lo más cerca posible de la herida; esto ayuda a disminuir la posibilidad de neuroma doloroso en el cierre de la piel. La piel puede cerrarse
con suturas permanentes o absorbibles; las suturas absorbibles le ahorrarán al paciente la incomodidad de retirar la sutura varias semanas después.
Para amputaciones más proximales insalvables, la revisión debe realizarse en el quirófano para maximizar el control vascular y neural.
Se pueden hacer prótesis para partes amputadas. Cuanto más proximal sea la amputación, más importante será el funcionamiento de la prótesis.
Aunque las prótesis a nivel de los dedos por lo regular se consideran cosméticas, los pacientes con amputaciones múltiples de dedos proximales a la
DIP también tienen un beneficio funcional demostrable de su prótesis.28
Lesiones en la punta de los dedos
Las lesiones en la punta de los dedos son entre las patologías más vistas en un ED. La historia habitual es que una puerta se cerró en el dedo (con
frecuencia en el medio, debido a su mayor longitud) o algo pesado cayó sobre el dedo.
La evaluación inicial debe incluir: herida(s) incluyendo el lecho ungueal, perfusión, sensación y presencia e intensidad de fracturas. Para el escenario
común, laceraciones complejas con fractura(s) mínimamente desplazada(s) y sin pérdida de perfusión, la herida se limpia, sutura y entablilla en el ED.
Para evaluar de manera adecuada el lecho ungueal, se debe quitar la placa ungueal (parte dura de la uña). Un elevado de periostio es adecuado para
este propósito. Las laceraciones se reparan con sutura intestinal rápida de 60. Se debe tener mucho cuidado al suturar porque la tracción excesiva
con la aguja puede lacerar aún más el tejido. Después de la reparación, se ferulizan los pliegues de las uñas con la propia placa de la uña del paciente
(si está disponible) o con papel de aluminio del paquete de sutura. Esto se hace para evitar cicatrices desde los pliegues de las uñas hasta el lecho
ungueal que comprometerían aún más la curación de la uña.
En algunas situaciones, es posible que el tejido haya sufrido una lesión y no esté disponible para su reparación. La elección de las opciones de
tratamiento depende de la cantidad y la ubicación de la pérdida de tejido (fig. 44–15). A través de la historia, las heridas de menos de 1 cm2 sin hueso
expuesto pueden tratarse con cuidado local de la herida e intención secundaria. Recientemente, los estudios han informado que las heridas con un
tamaño promedio de 1.75 cm2 se han curado bien con excelentes resultados funcionales y estéticos.29 Para heridas o heridas más grandes o con
hueso expuesto, uno debe decidir si vale la pena preservar el dedo en la longitud actual o si acortar para permitir el cierre primario es una mejor
solución. Una pauta útil es la cantidad de uña aún presente; si está presente más de 50%, la cobertura de colgajo local o regional puede ser una buena
solución.
Figura 44–15.
Algoritmo de tratamiento para el manejo de lesiones en la punta de los dedos. Vea el texto para la descripción de los colgajos.
solución.
Figura 44–15.
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Algoritmo de tratamiento para el manejo de lesiones en la punta de los dedos. Vea el texto para la descripción de los colgajos.
Si hay suficiente tejido local, se pueden considerar colgajos homodigitales. Se puede movilizar una amplia gama de colgajos homodigitales
anterógrados y retrógrados para cubrir el defecto. Algunos transmiten sensación o pueden recibir coaptación nerviosa para recuperar la sensación
con el tiempo.30 Sólo para el pulgar, toda la piel volar, incluidos ambos haces neurovasculares, puede elevarse y avanzar en sentido distal hasta 1.5
cm2.31 El pulgar recibe vascularidad separada de su piel dorsal de la arteria radial. Este colgajo no es apropiado para los dedos. Los pacientes
conservan la plena sensibilidad en la piel avanzada y pueden movilizarse pocos días después de la cirugía (fig. 44–16AC).
Figura 44–16.
Colgajos locales para cobertura de punta digital. AC. Para las lesiones del pulgar, Moberg describió la elevación de toda la piel volar con ambos haces
neurovasculares para el avance distal. Se mantiene la sensación a la piel avanzada. DF. Una niña de 8 años se sometió a un trasplante con la punta del
dedo que no sobrevivió. Se transfirió un colgajo tenar para cubrir el defecto. Algunos autores no aconsejan su uso en pacientes mayores de 30 años.
GI. En este hombre de 45 años, toda la piel de P3 del dedo largo estaba irritada e irrecuperable. Se transfirió un colgajo cruzado con los dedos y
proporciona una cobertura excelente y duradera. El borde del colgajo y la piel circundante todavía es aparente 4.5 meses después de la cirugía.
neurovasculares para el avance distal. Se mantiene la sensación a la piel avanzada. DF. Una niña de 8 años se sometió a un trasplante con la punta del
dedo que no sobrevivió. Se transfirió un colgajo tenar para cubrir el defecto. Algunos autores no aconsejan su uso en pacientes mayores de 30 años.
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GI. En este hombre de 45 años, toda la piel de P3 del dedo largo estaba irritada e irrecuperable. Se transfirió un colgajo cruzado con los dedos y
proporciona una cobertura excelente y duradera. El borde del colgajo y la piel circundante todavía es aparente 4.5 meses después de la cirugía.
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Para heridas demasiado grandes para cubrir con tejido homodigital, se pueden considerar colgajos regionales. La piel de la eminencia tenar distal
radial puede avanzarse como un colgajo de patrón aleatorio (fig. 44–16DF). El dedo se mantiene en flexión durante 14 a 21 días hasta la división del
pedículo del colgajo y la inserción del colgajo. Algunos autores han informado de rigidez prolongada en pacientes mayores de 30 años, pero el diseño
cuidadoso del colgajo ayuda a minimizar esta complicación.32 Como alternativa, la piel del dorso de la falange media de un dedo adyacente puede
elevarse como un colgajo para cubrir el volar P3 (fig. 44–16GI). El colgajo se inserta a los 14 a 21 días. Los estudios a largo plazo han demostrado que
este colgajo desarrolla sensibilidad con el tiempo.33
Los pacientes con lesiones en la punta de los dedos deben ser evaluados por la posibilidad de salvar los dedos lesionados tomados en el contexto de
las necesidades y objetivos de recuperación del paciente. Luego, el cirujano hace coincidir las opciones disponibles con las necesidades particulares
del paciente.
Lesiones por inyección de alta presión
Los dispositivos de alta presión se usan a menudo para la limpieza y aplicaciones de líquidos como lubricantes y pintura. Con más frecuencia, el
trabajador inexperto descarga por accidente el dispositivo en su mano no dominante en la base del dedo. La gravedad de la lesión depende de la
cantidad y el tipo de líquido inyectado; los compuestos hidrofóbicos causan un daño mayor.34
Estas lesiones son por lo regular bastante inocuas para la inspección. Sin embargo, son emergencias que amenazan los dígitos. El paciente debe ser
informado de la gravedad de la lesión, y la exploración se realiza idealmente dentro de las 6 horas posteriores a la lesión. Hasta 50% de tales lesiones
resulta en la pérdida del dedo, pero el reconocimiento y el tratamiento tempranos se asocian con una mayor probabilidad de supervivencia del
dedo.35 La discusión franca temprana con el paciente y el inicio del tratamiento apropiado produce los mejores resultados y la protección
medicolegal.
Síndrome compartimental
Los síndromes compartimentales pueden ocurrir en el antebrazo y/o la mano. Al igual que en otros lugares, estos son problemas que potencialmente
Estas lesiones son por lo regular bastante inocuas para la inspección. Sin embargo, son emergencias que amenazan los dígitos. El paciente debe ser
informado de la gravedad de la lesión, y la exploración se realiza idealmente dentro de las 6 horas posteriores a la lesión. Hasta 50% de tales lesiones
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resulta en la pérdida del dedo, pero el reconocimiento y el tratamiento tempranos se asocian con una mayor probabilidad de supervivencia del
dedo.35 La discusión franca temprana con el paciente y el inicio del tratamiento apropiado produce los mejores resultados y la protección
medicolegal.
Síndrome compartimental
Los síndromes compartimentales pueden ocurrir en el antebrazo y/o la mano. Al igual que en otros lugares, estos son problemas que potencialmente
amenazan las extremidades. Los síntomas principales son dolor en los compartimentos afectados, edema a tensión, sensibilidad a la palpación sobre
el compartimento y dolor con estiramiento pasivo de los músculos del compartimento.36 Los cambios en el pulso son un hallazgo tardío; los pulsos
normales no descartan el síndrome compartimental.
Hay tres compartimentos en el antebrazo y cuatro grupos de compartimentos en la mano. La región palmar del antebrazo es un compartimento. En el
dorso del antebrazo, está el compartimento dorsal y el compartimento empaquetado suave y móvil, comenzando en sentido proximal sobre el
epicóndilo lateral. En la mano, las eminencias tenar e hipotenar representan cada una un compartimento. Los siete músculos interóseos se
comportan como un compartimento separado.
El síndrome compartimental puede ser causado por causas intrínsecas y extrínsecas. Las causas intrínsecas incluyen edema y hematoma debido a
fractura. Las causas extrínsecas incluyen férulas y apósitos que son circunferencialmente demasiado apretados e infiltraciones intravenosas. Las
infiltraciones con fluidos hiperosmolares como el contraste de rayos X son en particular peligrosas, ya que se extraerá agua adicional para neutralizar
la hiperosmolaridad.
La medición de las presiones del compartimento puede ser un complemento útil para la evaluación del paciente. El dispositivo de medición de presión
Stryker o dispositivo similar se mantiene en muchos quirófanos para este propósito. La aguja se inserta en el compartimento en cuestión, un enjuague
suave con 0.1 a 0.2 cc de solución salina despeja la cámara de medición, y se obtiene una lectura. Los estudios no han estado de acuerdo sobre si el
criterio es una presión medida (30–45 mm Hg, dependiendo de la serie) o dentro de una cierta cantidad de presión arterial diastólica.37
Las liberaciones del compartimento se realizan en el quirófano bajo control de torniquete. La liberación del compartimento del antebrazo volar
incluye la liberación del túnel carpiano. A medida que la incisión viaja al lado distal, debe pasar cubital y luego curvarse en sentido radial justo antes
del túnel carpiano. Esto evita una incisión lineal a través de un pliegue de flexión y también disminuye la posibilidad de lesión de la rama cutánea
palmar del nervio mediano. Una incisión dorsal en el antebrazo puede liberar el compartimento dorsal con la piel laxa. En la mano, los
compartimentos tenar e hipotenar se liberan cada uno con una sola incisión. Los compartimentos interóseos se liberan con incisiones sobre el índice
y el anular metacarpiano. La disección luego continúa radial y cubital a cada uno de estos huesos y proporciona la liberación de todos los
compartimentos musculares. Cualquier músculo necrosado se desbrida. Las incisiones se dejan abiertas y cubiertas con un apósito no adherente. Las
heridas se vuelven a explorar en 2 a 3 días para evaluar la viabilidad muscular. A menudo, las incisiones pueden cerrarse principalmente, pero puede
ser necesario un injerto de piel para el antebrazo.
Si el examinador siente que el paciente no tiene un síndrome compartimental, la elevación y el examen en serie son obligatorios. En caso de duda, es
más seguro liberar un síndrome compartimental temprano que esperar para liberar y arriesgarse a la necrosis muscular. La progresión del síndrome
compartimental puede conducir a la contractura isquémica de Volkmann con pérdida muscular, ya que la cicatrización puede comprimir los nervios y
otras estructuras críticas. Desde el punto de vista médico, es mucho más fácil defender la liberación de un síndrome compartimental temprano que
retrasar el tratamiento hasta que el proceso haya progresado a necrosis y/o cicatrización más profunda.
COMPLICACIONES
Seudoartrosis
Cualquier hueso fracturado tiene el riesgo de no consolidar en forma apropiada. Afortunadamente, en los dedos y la mano, este es un problema poco
común. Las lesiones en el vértice de la falange distal, donde el tejido blando se interpone entre los fragmentos de fractura, tienen un riesgo
relativamente mayor de este problema. La seudoartrosis del vértice puede tratarse con desbridamiento e injerto óseo o amputación de revisión
dependiendo de las necesidades y objetivos del paciente. La seudoartrosis falángica y de los metacarpianos también son bastante raras. De manera
similar, pueden tratarse con desbridamiento de la zona de seudoartrosis, injerto y fijación rígida.38 Más próximamente, el hueso escafoides de la
muñeca tiene un riesgo significativo de seudoartrosis, incluso si no está desplazado (fig. 44–9A). Cualquier paciente sospechoso de una lesión del
escafoides, es decir, aquellos con sensibilidad en la tabaquera anatómica, debe colocarse en una férula en espica para pulgar y reevaluarse dentro de
las 2 semanas, incluso si las radiografías iniciales no muestran fractura. La seudoartrosis del escafoides puede ser bastante difícil de reparar, y la
inmovilización en el momento de la lesión con una férula en espica del pulgar siempre está justificada.39
Rigidez
relativamente mayor de este problema. La seudoartrosis del vértice puede tratarse con desbridamiento e injerto óseo o amputación de revisión
dependiendo de las necesidades y objetivos del paciente. La seudoartrosis falángica y de los metacarpianos también son bastante raras. De manera
similar, pueden tratarse con desbridamiento de la zona de seudoartrosis, injerto y fijación rígida.38 Más próximamente, el hueso escafoides de la
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muñeca tiene un riesgo significativo de seudoartrosis, incluso si no está desplazado (fig. 44–9A). Cualquier paciente sospechoso de una lesión del
escafoides, es decir, aquellos con sensibilidad en la tabaquera anatómica, debe colocarse en una férula en espica para pulgar y reevaluarse dentro de
las 2 semanas, incluso si las radiografías iniciales no muestran fractura. La seudoartrosis del escafoides puede ser bastante difícil de reparar, y la
inmovilización en el momento de la lesión con una férula en espica del pulgar siempre está justificada.39
Rigidez
El resultado deseado de cualquier lesión en la mano es una mano funcional, indolora y móvil. Múltiples factores pueden contribuir a la disminución de
la movilidad, incluidas las lesiones complejas de los tejidos blandos y los huesos, el incumplimiento del paciente con la terapia posoperatoria y la
inmovilización inapropiada. El cirujano que realiza la evaluación inicial puede tener un gran impacto en este último factor. El objetivo de la ferulización
es mantener los ligamentos colaterales en tensión (MP a 90°, articulaciones IP rectas). Para casos extremos de rigidez, se pueden realizar cirugías de
movilización como tenólisis y capsulotomías, pero rara vez producen un rango de movimiento normal.40 La prevención de contracturas articulares con
ferulización apropiada y movilización temprana protegida es la mejor opción para maximizar la movilidad al final de la curación. La curación de una
estructura lesionada o enferma en la mano no es el punto final del tratamiento; el objetivo de cualquier intervención debe ser obtener la
curación de la estructura, el alivio del dolor y la maximización de la función.
Neuroma
Cualquier nervio lacerado formará un neuroma. Un neuroma consiste en una bola de cicatriz con exposición de los axones al final del nervio
lesionado.41 En circunstancias desfavorables, este neuroma puede volverse doloroso. La compresión superficial del nervio radial (SRN) es en
particular conocida por este problema. Al proporcionar brotes de axón proximal como objetivo, la reparación nerviosa es una excelente técnica
preventiva. En algunas circunstancias, como lesiones que requieren amputación, esto no es posible. Como se mencionó anteriormente, el cirujano
debe resecar el muñón del nervio lo más cerca posible de la herida para evitar la cicatrización del muñón del nervio en la cicatriz cutánea y así
minimizar este riesgo.
Para el paciente que desarrolla un neuroma doloroso, primero se inician los tratamientos no quirúrgicos. El neuroma puede ser identificado por la
presencia del signo de Tinel. Las técnicas de terapia de desensibilización, ultrasonido y estimulación eléctrica han demostrado ser útiles. La inyección
de corticosteroides en el neuroma también ha demostrado ser útil en algunas manos.
Cuando estas técnicas fallan, se contempla la cirugía. El neuroma se puede resecar, pero se formará uno nuevo para reemplazarlo. La terminación
nerviosa se puede enterrar en el músculo o incluso en el hueso para evitar que el neuroma resida en una ubicación superficial donde puede verse
afectado con frecuencia.
Síndromes de dolor regional
Las lesiones en la extremidad superior en ocasiones pueden provocar que el paciente experimente dolor más allá del área de la lesión inicial. Distrofia
simpática refleja y dolor mediado simpático son dos términos que se han usado en el pasado para describir este fenómeno. Ambos son inexactos, ya
que el sistema nervioso simpático no siempre está involucrado. La terminología actual de esta afección es el síndrome de dolor regional complejo
(CRPS, complex regional pain syndrome). El tipo I ocurre en ausencia de una lesión nerviosa documentada; el tipo II ocurre en presencia de uno.42
Los CRPS se manifiestan como dolor más allá del área de las lesiones iniciales. A menudo hay edema asociado y cambios en la distribución del cabello
y/o sudor. La comparación con el lado no afectado es útil para apreciar mejor estos hallazgos. En la actualidad no hay estudios de imagen que puedan
considerarse diagnósticos para CRPS.43
Para el paciente en el que el diagnóstico de CRPS no es claro, no existe un estudio de diagnóstico definitivo. Los pacientes con sospecha de CRPS
deben ser derivados para una fisioterapia agresiva. Breves ensayos de corticosteroides orales han tenido éxito en algunas series. También se emplea
con frecuencia la derivación a un especialista en manejo del dolor que incluye un ensayo de bloqueos ganglionares radiados.
COMPRESIÓN DE LOS NERVIOS
Los nervios conducen señales a lo largo de sus membranas axonales hacia sus órganos terminales. Los axones sensoriales llevan señales desde distal
a proximal; axones motores de proximal a distal. La mielina de las células de Schwann permiten una conducción más rápida de las señales. Las señales
saltan desde el inicio de una célula de Schwann hasta el final de la célula (una ubicación llamada unión de huecos) y sólo requieren la despolarización
de la membrana más lenta en estas ubicaciones.
44
La compresión nerviosa crea una alteración mecánica del nervio. En la enfermedad temprana, la señal de conducción se ralentiza en el área de
compresión. Cuando la compresión se produce en un grado suficiente durante un tiempo suficiente, los axones individuales pueden necrosarse. En
un estudio de conducción nerviosa, esto se manifiesta como una disminución en la amplitud. Los músculos que reciben axones motores pueden
COMPRESIÓN DE LOS NERVIOS Universidad de Antioquia
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Los nervios conducen señales a lo largo de sus membranas axonales hacia sus órganos terminales. Los axones sensoriales llevan señales desde distal
a proximal; axones motores de proximal a distal. La mielina de las células de Schwann permiten una conducción más rápida de las señales. Las señales
saltan desde el inicio de una célula de Schwann hasta el final de la célula (una ubicación llamada unión de huecos) y sólo requieren la despolarización
de la membrana más lenta en estas ubicaciones.
La compresión nerviosa crea una alteración mecánica del nervio.44 En la enfermedad temprana, la señal de conducción se ralentiza en el área de
compresión. Cuando la compresión se produce en un grado suficiente durante un tiempo suficiente, los axones individuales pueden necrosarse. En
un estudio de conducción nerviosa, esto se manifiesta como una disminución en la amplitud. Los músculos que reciben axones motores pueden
mostrar alteraciones eléctricas en el electromiograma (EMG, electromyogram) cuando se les priva lo suficiente de su aferencia axonal.
La compresión de los nervios sensoriales por lo regular produce una combinación de entumecimiento, parestesias (alfileres y agujas) y dolor. El
conocimiento de la distribución anatómica de los nervios periféricos puede ayudar en el diagnóstico. La alteración sensorial fuera de un área de
distribución de un nervio particular (p. ej., entumecimiento de la mano radial y dorsal del lado mediano del nervio mediano) hace que la compresión
de ese nervio sea menos probable. Las enfermedades que causan neuropatía sistémica (p. ej., diabetes) pueden dificultar el diagnóstico.
La compresión nerviosa teóricamente puede ocurrir en cualquier lugar a lo largo del curso de un nervio periférico. Los sitios más comunes de
compresión nerviosa en la extremidad superior son el nervio mediano en el túnel carpiano, el nervio cubital en el túnel cubital y el nervio cubital en el
canal de Guyon. Otras ubicaciones menos comunes de la compresión de nervio también se describen. Además, un nervio puede comprimirse con
alguna cicatriz debido a un trauma previo.
Síndrome del túnel carpiano
La ubicación más común de la compresión del nervio de la extremidad superior es el nervio mediano en el túnel carpiano, llamado síndrome del túnel
carpiano (CTS, carpal tunnel syndrome). El túnel carpiano está bordeado en lado radial por el hueso escafoides, los huesos semilunar y grande
dorsalmente, y el ganchoso cubital (véase fig. 44–3). El ligamento transversal del carpo, también llamado retináculo flexor, es su borde superficial. Los
tendones FPL, cuatro FDS y cuatro FDP pasan a través del túnel carpiano junto con el nervio mediano. De estas 10 estructuras, el nervio mediano es
relativamente superficial y radial a los otros nueve.
Se estima que 53 de cada 10 000 adultos que trabajan tienen evidencia de CTS. El sitio web del instituto nacional de seguridad y salud ocupacional
afirma: “Hay una fuerte evidencia de una asociación positiva entre la exposición a una combinación de factores de riesgo (p. ej., fuerza y repetición,
fuerza y postura) y CTS”.45 Existe un desacuerdo entre los cirujanos de mano con respecto a si la aparición de CTS en un paciente que realiza
actividades repetitivas en el trabajo representa una lesión relacionada con el trabajo.
La evaluación inicial del paciente consiste en un inventario de síntomas: ubicación y carácter de los síntomas, alteración del sueño debido a síntomas,
antecedentes de caída de objetos y dificultad para manipular objetos pequeños como botones, monedas o broches de joyería.46
El examen físico debe comenzar con la inspección. Busque evidencia de desgaste de los músculos tenares. El signo de Tinel debe probarse sobre el
nervio mediano desde el pliegue de flexión de la muñeca palmar hasta la palma proximal, aunque esta prueba tiene una variabilidad significativa entre
los examinadores.47 En una serie se ha demostrado que aplicar presión sobre el túnel carpiano mientras se flexiona la muñeca tiene la sensibilidad
más alta en comparación con los signos de Phalen y Tinel.48 La fuerza del pulgar en oposición también debe ser probada.
El tratamiento temprano del CTS consiste en un tratamiento conservador. Se le aplica al paciente una férula para mantener la muñeca con una
extensión de 20° usada durante la noche. Muchos pacientes pueden tener años de alivio de los síntomas con este tratamiento. Como modalidad de
tratamiento y diagnóstico, a menudo se emplea la inyección de corticosteroides del túnel carpiano. La mezcla de anestesia local en la solución
proporciona el beneficio del alivio temprano de los síntomas (los corticosteroides a menudo tardan de 3 a 7 días en proporcionar un beneficio
notable), y el informe de anestesia posinyección en la distribución del nervio mediano confirma que la inyección se realizó en la ubicación correcta.
Múltiples autores han mostrado una fuerte correlación con el alivio de los síntomas con la inyección de corticosteroides y una buena respuesta a la
liberación del túnel carpiano.49
Cuando las medidas menores fallan o ya no son efectivas, se indica la liberación del túnel carpiano. La liberación abierta del túnel carpiano es un
procedimiento probado con un alivio documentado a largo plazo de los síntomas. Se realiza una incisión directa sobre el túnel carpiano, por lo
general en línea con el lugar donde la almohadilla del dedo anular toca la palma proximal en flexión. La piel se divide seguida de la fascia palmar. El
contenido del túnel carpiano se visualiza a medida que sale del túnel carpiano.
El ligamento transverso del carpo se divide con el nervio mediano visualizado y protegido en todo momento. La mejoría en los síntomas se observa
con frecuencia en la primera visita posoperatoria, aunque el alivio de los síntomas puede ser incompleto para pacientes con enfermedad de larga
permanencia o enfermedades que afectan los nervios sistémicos como la diabetes.
Se han diseñado técnicas endoscópicas para abordar el CTS. Todos implican evitar incidir la piel de manera directa sobre el túnel carpiano. En manos
Cuando las medidas menores fallan o ya no son efectivas, se indica la liberación del túnel carpiano. La liberación abierta del túnel carpiano es un
procedimiento probado con un alivio documentado a largo plazo de los síntomas. Se realiza una incisión directa sobre el túnel carpiano, por lo
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general en línea con el lugar donde la almohadilla del dedo anular toca la palma proximal en flexión. La piel se divide seguida de la fascia palmar. El
contenido del túnel carpiano se visualiza a medida que sale del túnel carpiano.
El ligamento transverso del carpo se divide con el nervio mediano visualizado y protegido en todo momento. La mejoría en los síntomas se observa
con frecuencia en la primera visita posoperatoria, aunque el alivio de los síntomas puede ser incompleto para pacientes con enfermedad de larga
permanencia o enfermedades que afectan los nervios sistémicos como la diabetes.
Se han diseñado técnicas endoscópicas para abordar el CTS. Todos implican evitar incidir la piel de manera directa sobre el túnel carpiano. En manos
experimentadas, la liberación endoscópica del túnel carpiano proporciona el mismo alivio del STC con un dolor posoperatorio menos intenso y de
menor duración. Sin embargo, después de 3 meses, los resultados son equivalentes a la liberación abierta.50 En manos inexpertas, puede haber un
mayor riesgo de lesión del nervio mediano con las técnicas endoscópicas; este procedimiento no es para el cirujano ocasional del túnel carpiano.
Síndrome del túnel cubital
La segunda ubicación más común de la compresión del nervio de la extremidad superior es el nervio cubital por donde pasa detrás del codo en el
túnel cubital. El retináculo del túnel cubital pasa entre el epicóndilo medial del húmero y el proceso del olécranon del cúbito. Estabiliza el nervio
cubital en esta ubicación durante el movimiento del codo. Con el tiempo, o algunas veces después de un traumatismo, el nervio cubital puede
estabilizarse menos en esta área. El movimiento del codo produce un traumatismo en el nervio al impactar el retináculo y el epicóndilo medial.
El síndrome del túnel cubital puede producir síntomas sensoriales y motores.51 El dedo meñique y la mitad cubital de los dedos anulares pueden tener
entumecimiento, parestesias y/o dolor. El nervio cubital también inerva la superficie dorsal del dedo meñique y el lado cubital del dedo anular, por lo
que el entumecimiento en estas áreas puede explicarse por el síndrome del túnel cubital. El paciente también puede informar debilidad en el agarre
debido a los efectos sobre los tendones del FDP en el anular y los dedos pequeños y los músculos intrínsecos de la mano. Los pacientes con
enfermedad avanzada pueden quejarse de la incapacidad de extender completamente las articulaciones IP del anular y los dedos meñiques.
El examen físico para el síndrome del túnel cubital comienza con la inspección. Busque el desgaste en la eminencia hipotenar y el espacio de
membrana interdigital. Cuando la mano descansa sobre la mesa, el dedo meñique puede descansar en abducción con respecto a los otros dedos; esto
se llama signo de Wartenberg. El signo de Tinel a menudo está presente en el túnel cubital.
Las pruebas de flexión del codo y rotación interna del hombro son maniobras afectivas para ayudar en el diagnóstico del síndrome del túnel cubital.52
La fuerza de agarre y la fuerza de abducción del dedo deben compararse con el lado no afectado. El signo de Froment puede probarse colocando una
hoja de papel entre el pulgar y el dedo índice e instruyendo al paciente para que se sostenga del papel mientras el examinador lo retira sin flexionar el
dedo o el pulgar (esto prueba la fuerza del aductor del pulgar y los primeros músculos dorsales interóseos). Si el paciente debe flexionar el dedo
índice y/o el pulgar (índice FDP y FPL, ambos nervios medianos inervados) para mantener la tracción en el papel, esta es una respuesta positiva.
El tratamiento temprano del síndrome del túnel cubital comienza con evitar la flexión máxima del codo. Las férulas se usan a menudo para este fin. La
inyección de corticosteroides rara vez se realiza para esta afección; a diferencia del túnel carpiano, hay muy poco espacio dentro del túnel fuera del
nervio. La inyección en esta área corre el riesgo de inyección intraneural, lo que puede causar cicatrices permanentes en el nervio y disfunción.
Cuando el tratamiento conservador falla, se ha contemplado la cirugía. Las opciones de tratamiento incluyen la liberación del retináculo del túnel
cubital con o sin transposición del nervio anterior al codo. Mientras que algunos autores abogan por la transposición anterior en el grupo de
músculos flexorespronadores con el objetivo de maximizar la recuperación nerviosa, estudios recientes han demostrado resultados equivalentes
entre la transposición y la liberación in situ del nervio, incluso en casos avanzados.
Por esta razón, muchos cirujanos prefieren la liberación in situ más simple, ya sea abierta o endoscópica.53
Otros sitios de compresión nerviosa
Todos los nervios que cruzan el antebrazo tienen áreas descritas donde puede producirse la compresión.51 El nervio mediano puede comprimirse a
medida que pasa por debajo de los pronadores. El nervio cubital se puede comprimir a medida que pasa a través del canal de Guyon. El nervio radial, o
su rama interósea posterior, se puede comprimir a medida que pasa a través del túnel radial (distal al codo, donde el nervio se divide y pasa por
debajo del arco del músculo supinador). El SRN se puede comprimir distalmente en el antebrazo a medida que emerge de debajo del tendón
braquiorradial, llamado síndrome de Wartenberg. Como se mencionó anteriormente, cualquier nervio puede comprimirse en cicatriz en el sitio de un
trauma anterior.
ENFERMEDAD DEGENERATIVA DE LAS ARTICULACIONES
Al igual que con otras articulaciones del cuerpo, las articulaciones de la mano y la muñeca pueden desarrollar cambios degenerativos. Los síntomas a
menudo comienzan en la quinta década de la vida. Los síntomas consisten en dolor y rigidez en las articulaciones, y a menudo se exacerban con los
su rama interósea posterior, se puede comprimir a medida que pasa a través del túnel radial (distal al codo, donde el nervio se divide y pasa por
debajo del arco del músculo supinador). El SRN se puede comprimir distalmente en el antebrazo a medida que emerge de debajo del tendón
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braquiorradial, llamado síndrome de Wartenberg. Como se mencionó anteriormente, cualquier nervio puede comprimirse en cicatriz en el sitio de un
trauma anterior.
ENFERMEDAD DEGENERATIVA DE LAS ARTICULACIONES
Al igual que con otras articulaciones del cuerpo, las articulaciones de la mano y la muñeca pueden desarrollar cambios degenerativos. Los síntomas a
menudo comienzan en la quinta década de la vida. Los síntomas consisten en dolor y rigidez en las articulaciones, y a menudo se exacerban con los
cambios climáticos. Cualquiera de las articulaciones puede involucrarse. A medida que el cartílago articular se desgasta, el dolor por lo regular
aumenta y el rango de movimiento disminuye. Siempre se debe preguntar al paciente hasta qué grado los síntomas están impidiendo las actividades.
Los hallazgos físicos se documentan en serie desde la primera consulta y las visitas posteriores. Puede haber dolor con carga axial de la articulación.
La disminución del rango de movimiento puede ser un hallazgo tardío. La inestabilidad de los ligamentos colaterales de la articulación es poco
frecuente en ausencia de artritis inflamatoria.
Las radiografías simples suelen ser suficientes para demostrar la artritis. Al inicio, la articulación afectada tiene un espacio radiolúcido más estrecho
entre los huesos. A medida que progresa la degeneración articular, el espacio articular se colapsa aún más. Las espículas óseas, los cuerpos sueltos y
los cambios quísticos en el hueso adyacente a la articulación pueden ser evidentes. Los hallazgos de rayos X no siempre se correlacionan con los
síntomas del paciente. Los pacientes con hallazgos avanzados de rayos X pueden tener síntomas mínimos, y viceversa. El tratamiento se inicia y
progresa según los síntomas del paciente, a pesar de los hallazgos de imagen.
El tratamiento inicial comienza con el reposo de la articulación dolorosa. Las férulas a menudo son útiles, pero pueden afectar de manera significativa
al paciente en sus actividades y, por tanto, se usan con frecuencia sólo por la noche. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos orales como
el ibuprofeno y el naproxeno también son útiles. Es posible que los pacientes que toman anticoagulantes y medicamentos antiplaquetarios no puedan
tomarlos, y algunos pacientes simplemente no toleran el efecto secundario de la irritación gástrica, incluso si toman el medicamento con alimentos.
Para los pacientes con enfermedad localizada que afecta sólo a una o unas pocas articulaciones, se puede contemplar la inyección de
corticosteroides. La inserción de la aguja puede ser difícil ya que estos espacios articulares son bastante estrechos incluso antes de que se produzca la
enfermedad degenerativa. Además, muchas inyecciones de corticosteroides son suspensiones, no soluciones; el corticosteroide inyectado
permanecerá en el espacio articular y puede verse como una pasta blanca si la cirugía se realiza en una articulación que se ha inyectado previamente.
Articulaciones pequeñas (metacarpofalángicas e interfalángicas)
Cuando las medidas conservadoras fallan, existen dos opciones quirúrgicas principales: artrodesis y artroplastia. El cirujano y el paciente deben
decidir juntos si las medidas conservadoras han fallado. La cirugía para la artritis, ya sea artrodesis o artroplastia, se realiza con el propósito de aliviar
el dolor. Artrodesis, es la fusión de una articulación se puede realizar con una técnica de banda de tensión o compresión axial con tornillo.54 Ambos
métodos proporcionan un excelente alivio del dolor y son duraderos en el tiempo. Sin embargo, tienen el inconveniente de la pérdida total de
movimiento.
La artroplastia con implantes de silicona ha estado disponible por más de 40 años.55 En lugar de un verdadero reemplazo de la articulación, el
implante de silicona actúa como un espaciador entre los dos huesos adyacentes a la articulación. Esto permite el movimiento sin contacto óseo que
produciría dolor. Los estudios a largo plazo han demostrado que todos los implantes se fracturan con el tiempo, pero por lo general continúan
preservando el movimiento y el alivio del dolor.56
En los últimos 15 años, las artroplastias de implantes de revestimiento han estado disponibles para las pequeñas articulaciones de la mano. Se han
utilizado múltiples materiales diferentes para fabricar tales implantes. Estos están diseñados para comportarse como un verdadero rejuvenecimiento
de las articulaciones (como lo son los implantes de artroplastia de rodilla y cadera) y han mostrado resultados prometedores en estudios a corto y
mediano plazos.56 Ni la silicona ni las artroplastias de rejuvenecimiento preservan (o restauran) el movimiento completo de las articulaciones MP o
PIP.
Muñeca
La articulación CMC del pulgar, también llamada articulación basilar, es otra ubicación común del dolor de artritis. El dolor en esta articulación
perturba en particular la función porque la articulación CMC es esencial para la oposición y el agarre cilíndrico. Por lo general, los pacientes se quejan
de dolor al abrir un envase apretado o un pomo de la puerta y actividades que requieren apretar fuerte, como tejer. El manejo conservador se indica
primero, como se describió anteriormente. Las férulas prefabricadas removibles en forma de espiga para pulgar pueden proporcionar un excelente
alivio de los síntomas para muchos pacientes.
Existen múltiples opciones quirúrgicas para la artritis del pulgar CMC. Muchos implantes de revestimiento han sido utilizados en el pasado; a menudo
han mostrado buenos resultados a corto y mediano plazos y malos resultados a largo plazo. La resección del trapecio artrítico proporciona un
Muñeca
La articulación CMC del pulgar, también llamada articulación basilar, es otra ubicación común del dolor de artritis. El dolor en esta articulación
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perturba en particular la función porque la articulación CMC es esencial para la oposición y el agarre cilíndrico. Por lo general, los pacientes se quejan
de dolor al abrir un envase apretado o un pomo de la puerta y actividades que requieren apretar fuerte, como tejer. El manejo conservador se indica
primero, como se describió anteriormente. Las férulas prefabricadas removibles en forma de espiga para pulgar pueden proporcionar un excelente
alivio de los síntomas para muchos pacientes.
Existen múltiples opciones quirúrgicas para la artritis del pulgar CMC. Muchos implantes de revestimiento han sido utilizados en el pasado; a menudo
han mostrado buenos resultados a corto y mediano plazos y malos resultados a largo plazo. La resección del trapecio artrítico proporciona un
excelente alivio del dolor; sin embargo, muchos autores consideran que la estabilización de la base del metacarpiano del pulgar es necesaria para
prevenir el acortamiento y la inestabilidad.57 Algunos cirujanos han demostrado excelentes resultados a largo plazo de la resección del trapecio sin
estabilización permanente de la base del metacarpiano.58 Para ambas operaciones, la base del pulgar puede no ser lo suficientemente estable como
para soportar trabajos pesados. Para estos pacientes, la fusión del CMC del pulgar en oposición leve proporciona un excelente alivio del dolor y
durabilidad. Se debe advertir al paciente antes de la operación que no podrá recostar su mano después de la cirugía. Esta pérdida de movimiento
puede ser problemática cuando el paciente intenta vestirse o meterse el dedo en un espacio estrecho.59
El cambio degenerativo de las articulaciones radiocarpiana y mediacarpiana es a menudo una consecuencia de la lesión del ligamento escafolunar. A
menudo, la lesión inicial no se trata, y el paciente cree que es simplemente un “esguince”; el paciente es diagnosticado por primera vez con la lesión
inicial cuando se presenta años más tarde con cambios degenerativos.
Los cambios degenerativos de la muñeca asociados con el ligamento escafolunar siguen un patrón predecible durante muchos años, llamado colapso
avanzado del escafolunar o muñeca SLAC.60 Debido a esta progresión lenta (fig. 44–17A), los pacientes por lo general pueden ser tratados con un
procedimiento de ahorro de movimiento. Si realmente no hay ningún cambio artrítico presente, el ligamento escafolunar puede ser reconstruido.
Figura 44–17.
Artritis de la mano y muñeca. A . Esta paciente se lesionó el ligamento escafolunar años antes de la presentación. El intervalo escafolunar se ensancha
(flecha doble) y la articulación radioescafoide se degenera (óvalo sólido), pero los espacios articulares radiolunados y lunocapitados están bien
conservados (óvalos discontinuos). B . Este paciente ha tenido artritis reumatoide durante décadas. La subluxación volar clásica de las articulaciones
metacarpofalángicas de los dedos (óvalos discontinuos) y la desviación radial de los dedos son evidentes.
Artritis de la mano y muñeca. A . Esta paciente se lesionó el ligamento escafolunar años antes de la presentación. El intervalo escafolunar se ensancha
(flecha doble) y la articulación radioescafoide se degenera (óvalo sólido), pero los espacios articulares radiolunados y lunocapitados están bien
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conservados (óvalos discontinuos). B . Este paciente ha tenido artritis reumatoide durante décadas. La subluxación volar clásica de las articulaciones
metacarpofalángicas de los dedos (óvalos discontinuos) y la desviación radial de los dedos son evidentes.
Si la artritis se limita a la articulación radiocarpiana, hay disponibles dos opciones de reparación de movimientos. La fila proximal del carpo
(escafoides, semilunar y piramidal) puede extraerse (carpectomía de fila proximal [PRC, proximal row carpectomy]). La faceta lunar del radio entonces
se articula con la base del hueso grande, cuya superficie articular tiene una forma similar a la de la base del semilunar. Los estudios han demostrado el
mantenimiento de casi 68% del arco de extensión de flexión de la muñeca y 72% de la fuerza de la mano en comparación con el lado contralateral.61
Como alternativa, el escafoides puede extirparse y la fusión de cuatro huesos (semilunar, hueso grande, ganchoso y piramidal) se puede realizar. Esto
mantiene la longitud total de la muñeca y el semilunar en la faceta lunar del radio. Algunas series han mostrado una mejor fuerza, pero menos
62
movilidad con esta técnica, otros han mostrado resultados equivalentes a la PRC. La fusión de cuatro huesos parece ser más duradera para
pacientes más jóvenes y/o aquellos que realizan trabajos pesados.
Si la artritis se limita a la articulación radiocarpiana, hay disponibles dos opciones de reparación de movimientos. La fila proximal del carpo
(escafoides, semilunar y piramidal) puede extraerse (carpectomía de fila proximal [PRC, proximal row carpectomy]). La faceta lunar del radio entonces
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se articula con la base del hueso grande, cuya superficie articular tiene una forma similar a la de la base del semilunar. Los estudios han demostrado el
mantenimiento de casi 68% del arco de extensión de flexión de la muñeca y 72% de la fuerza de la mano en comparación con el lado contralateral.61
Como alternativa, el escafoides puede extirparse y la fusión de cuatro huesos (semilunar, hueso grande, ganchoso y piramidal) se puede realizar. Esto
mantiene la longitud total de la muñeca y el semilunar en la faceta lunar del radio. Algunas series han mostrado una mejor fuerza, pero menos
movilidad con esta técnica, otros han mostrado resultados equivalentes a la PRC.62 La fusión de cuatro huesos parece ser más duradera para
pacientes más jóvenes y/o aquellos que realizan trabajos pesados.
Si el paciente presenta artritis pancarpiana o las medidas de movimiento no han logrado aliviar el dolor, la fusión quirúrgica total es la opción final. El
radio distal se fusiona, a través de las filas del carpo proximal y distal al tercer metacarpiano, típicamente con una placa dorsal y tornillos. Múltiples
estudios a largo plazo han demostrado un excelente alivio del dolor y durabilidad; esto tiene el costo de la pérdida total del movimiento de la muñeca.
De manera sorprendente esto es bien tolerado en la mayoría de los pacientes, en especial si la otra mano/muñeca no se ve afectada. La única actividad
de la vida diaria que no se puede hacer con una muñeca fusionada es ir al baño solo.
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide (RA, rheumatoid arthritis) es una artritis inflamatoria que puede afectar cualquier articulación del cuerpo. La sinovial inflamada
causa la ruptura del cartílago articular con dolor y disminución del rango de movimiento. Los objetivos de la cirugía de la mano para el paciente con RA
son aliviar el dolor, mejorar la función, retrasar la progresión de la enfermedad y mejorar la apariencia.63 Además, la hinchazón articular debido a la
inflamación puede causar laxitud e incluso la falla de los ligamentos colaterales apoyando las articulaciones. Los avances recientes en la atención
médica de la RA han hecho que la necesidad de atención quirúrgica de estos pacientes sea mucho menos común que en décadas anteriores.
Las articulaciones MP de los dedos son a menudo afectadas. La base de la falange proximal se subluxa de manera progresiva y al final se luxa de forma
volar con respecto a la cabeza metacarpiana. Los ligamentos colaterales, muy en particular en el lado radial, se elongan y causan la desviación cubital
de los dedos, característica de la mano reumatoide. En casos más avanzados, la articulación puede no ser recuperable (fig. 44–17B). Para estos
pacientes, la artroplastia de implantes es la base del tratamiento quirúrgico. Los implantes de silicona se han utilizado durante más de 40 años con
buenos resultados.64 El implante de silicona actúa como un separador entre el hueso proximal y el distal, en lugar de ser una verdadera artroplastia de
revestimiento. El ligamento colateral radial debe repararse a la longitud adecuada para corregir la desviación cubital preoperatoria de la articulación
MP. La centralización del tendón extensor se realiza, según sea necesario, al final del procedimiento.
Para la articulación MP y la enfermedad articular PIP, la fusión es una opción. Sin embargo, dado que la RA a menudo afecta a múltiples articulaciones,
la fusión en general se evita debido a la función deteriorada de las articulaciones adyacentes, lo que dejaría un grave déficit de movimiento en el dedo.
La falla de los ligamentos de soporte de la articulación radiocubital distal (DRUJ, distal radioulnar joint) conduce a la postura con desviación cubital en
la cual la cabeza cubital es más prominente en dirección dorsal. A medida que esta prominencia dorsal se vuelve más avanzada, la cabeza del cúbito,
despojada de su cartílago para actuar como un amortiguador, se erosiona en los tendones extensores suprayacentes. La tenosinovitis extensora,
seguida en última instancia por la ruptura del tendón, comienza en lado cubital y continúa en sentido radial. La ruptura del tendón de la ECU puede
pasar desapercibida debido a los tendones intactos de ECRL y ECRB para extender la muñeca. La ruptura del EDQ puede pasar desapercibida si existe
un tendón EDC robusto lo suficiente para el dedo meñique. Una vez que los tendones del cuarto compartimento (EDC) comienzan a fallar, el paciente
no puede ignorar el déficit de movimiento.
Las soluciones quirúrgicas deben abordar las rupturas del tendón, así como la sinovitis y la inestabilidad de la DRUJ y el colapso de la cabeza del
cúbito que las condujo.65 La escisión de la cabeza del cúbito elimina la prominencia ósea. La sinovitis de la DRUJ también debe ser resecada. Como
alternativa, la DRUJ se puede fusionar y resecar el cuello del cúbito para crear una seudoartrosis que permita la rotación. Para ambos procedimientos,
el cúbito distal restante debe estabilizarse. Se han descrito múltiples técnicas utilizando porciones de FCU, ECU, cápsula de muñeca y combinaciones
de los mismos.
Los tendones extensores rotos por lo regular se degeneran en una longitud significativa. La reparación primaria casi nunca es posible, y la frecuente
aparición de rupturas múltiples de tendones hace que la reparación con injerto sea menos deseable debido a la necesidad de múltiples donantes de
injerto.
El cumplimiento estricto de la terapia posoperatoria es esencial para maximizar el resultado quirúrgico. Debido a la inflamación crónica asociada con
la RA, las reparaciones de tendones y ligamentos serán más lentas para lograr la máxima resistencia a la tracción. Las férulas nocturnas con uso
prolongado, en su mayoría durante meses, ayudan a prevenir la recurrencia del retraso del extensor. Finalmente, la enfermedad puede progresar con
el tiempo. Las reconstrucciones que al inicio fueron adecuadas pueden extenderse o fallar con el tiempo. El tratamiento médico es la clave para
retrasar la progresión de la enfermedad y maximizar la durabilidad de cualquier reconstrucción quirúrgica.
CONTRACTURA DE DUPUYTREN
injerto.
El cumplimiento estricto de la terapia posoperatoria es esencial para maximizar el resultado quirúrgico. Debido a la inflamación crónica asociada con
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la RA, las reparaciones de tendones y ligamentos serán más lentas para lograr la máxima resistencia a la tracción. Las férulas nocturnas con uso
prolongado, en su mayoría durante meses, ayudan a prevenir la recurrencia del retraso del extensor. Finalmente, la enfermedad puede progresar con
el tiempo. Las reconstrucciones que al inicio fueron adecuadas pueden extenderse o fallar con el tiempo. El tratamiento médico es la clave para
retrasar la progresión de la enfermedad y maximizar la durabilidad de cualquier reconstrucción quirúrgica.
CONTRACTURA DE DUPUYTREN
En 1614, un cirujano suizo llamado Felix Plater describió por primera vez la contractura de múltiples dedos debido a estructuras palpables en forma de
cuerda en la superficie volar de la mano y los dedos. El estado de la enfermedad que describió finalmente se conocería como contractura de
Dupuytren. El nombre de Dupuytren se asoció con la enfermedad después de realizar una fasciotomía abierta de una cuerda contraída ante una clase
de estudiantes de medicina en 1831.66
La fascia palmar consiste en haces de colágeno en la palma y los dedos. Estos están orientados en lo principal en sentido longitudinal y residen como
una capa entre la piel suprayacente y los tendones subyacentes y las estructuras neurovasculares. También hay conexiones desde esta capa a las
estructuras profundas de abajo y la piel de arriba. Se sabe mucho sobre la progresión de estas estructuras desde su estado normal (llamadas bandas)
a su estado contraído (llamadas cuerdas), pero se sabe poco sobre cómo o por qué comienza este proceso.
El aumento de la deposición de colágeno conduce a un nódulo palpable en la palma. Con el tiempo, aumenta la contracción distal en los dedos. Este
colágeno se organiza y se orienta de manera lineal. Estos haces de colágeno, con la ayuda de miofibroblastos, se contraen para formar los cordones,
que son el sello distintivo del paciente sintomático. El detalle de la biología molecular y celular de la enfermedad de Dupuytren está más allá del
alcance de este capítulo, pero está disponible en varios textos de cirugía de mano.67
La mayoría de las técnicas de manejo no quirúrgico no retrasarán la progresión de la enfermedad. Las inyecciones de corticosteroides pueden
suavizar los nódulos y disminuir el malestar asociado con ellos, pero no son efectivos contra los cordones. Se ha demostrado que la férula no retrasa
la progresión de la enfermedad. Recientemente, se han descrito varios abordajes de tratamiento mínimamente invasivos para el tratamiento de la
enfermedad de Dupuytren.68 La interrupción de la cuerda con una aguja es un medio eficaz para liberar contracturas, en particular a nivel de la
articulación MP. Los estudios a largo plazo han demostrado una recuperación más rápida de la fasciotomía con aguja, como se llama el
procedimiento, pero resultados más duraderos con la fasciectomía.69 La Administración de alimentos y medicamentos de Estados Unidos aprobó la
colagenasa clostridial inyectable en 2009, y aunque ha mostrado buenos resultados tempranos, los costos del tratamiento siguen siendo altos.70
Para los pacientes con enfermedad avanzada, incluidas las contracturas de los dígitos que limitan la función, la cirugía es la base de la terapia. Aunque
la tasa de progresión debería pesar mucho en la decisión de realizar o no la cirugía, las pautas generales son contracturas MP mayores o iguales a 30°
y/o contracturas PIP mayores o iguales a 20°.71
La cirugía consiste en un abordaje abierto a través de la piel hasta los cordones involucrados. La piel se eleva de los cordones subyacentes. Se debe
tener mucho cuidado para preservar la mayor parte del plexo vascular subdérmico con los colgajos de piel elevados para minimizar la necrosis
cutánea posoperatoria. Se deben identificar todos los nervios, tendones y vasos sanguíneos en el campo operatorio. Una vez hecho esto, el cordón
involucrado se reseca mientras se mantienen las estructuras críticas más profundas bajo visión directa. Luego se cierra la piel, con transposiciones de
colgajo local según sea necesario, para permitir la extensión completa de los dedos que se han liberado (fig. 44–18).
Figura 44–18.
Enfermedad de Dupuytren. A . Este paciente tiene cuerdas que afectan el pulgar, el medio, el anillo y los dedos pequeños. B . Se observan las muestras

resecadas. C . Después de la operación, el paciente curó todas sus incisiones y, con la ayuda de semanas de fisioterapia, recuperó el movimiento
completo.
Figura 44–18.
Enfermedad de Dupuytren. A . Este paciente tiene cuerdas que afectan el pulgar, el medio, el anillo y los dedos pequeños. B . Se observan las muestras
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resecadas. C . Después de la operación, el paciente curó todas sus incisiones y, con la ayuda de semanas de fisioterapia, recuperó el movimiento
completo.
Las técnicas alternativas de resección de la cuerda incluyen la extracción de la piel sobre la contractura (dermatofasciectomía). Esto requiere un injerto
de piel en la herida y sólo se debe hacer si la piel no se puede separar de las cuerdas y el tejido local no se puede reorganizar con colgajos locales para
proporcionar el cierre de la herida.
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Dupuytren ocurren en hasta 24% de los casos.72 Los problemas incluyen
laceración digital del nervio, laceración digital de la arteria, abotonamiento de la piel, hematoma, hinchazón y dolor, incluidos algunos pacientes con
CRPS (consulte la sección anterior sobre CRPS). La lesión nerviosa digital puede ser bastante devastadora, produciendo un adormecimiento molesto
en el mejor de los casos o un neuroma doloroso en situaciones peores.
La terapia de manos a menudo se instituye dentro de una semana de la cirugía para comenzar la movilización de los dedos y el control del edema. El
terapeuta también puede identificar cualquier problema temprano de la herida porque verá al paciente con más frecuencia que al cirujano. La férula
con la mano en extensión se mantiene durante 4 a 6 semanas, y la férula nocturna continúa durante 6 a 8 semanas adicionales. Después de este punto,
se sigue en serie al paciente para detectar evidencia de recurrencia o extensión de la enfermedad.
INFECCIONES
El trauma es la causa más común de infecciones en las manos. Otros factores predisponentes incluyen diabetes, neuropatías y pacientes
inmunocomprometidos. El tratamiento adecuado consiste en la incisión y el drenaje de cualquier colección seguido de desbridamiento, obtención de
cultivos de heridas, terapia con antibióticos, elevación e inmovilización. Staphylococcus y Streptococcus son los patógenos que causan daño en casi
90% de las infecciones de las manos. Las infecciones causadas por el uso de drogas intravenosas o las mordeduras humanas y las asociadas con la
diabetes a menudo serán polimicrobianas, incluidas especies grampositivas y gramnegativas. Las lesiones muy contaminadas requieren cobertura
anaeróbica. Aunque el Streptococcus hemolítico α y el Staphylococcus aureus son los patógenos encontrados con mayor frecuencia en las
mordeduras humanas, Eikenella corrodens se aísla en hasta un tercio de los casos y debe tenerse en cuenta al elegir la terapia antimicrobiana. Se
deben realizar tinciones y cultivos de ZiehlNeelsen a 28 a 32 °C en medio LowensteinJensen si existe sospecha de micobacterias atípicas.73
Celulitis
La celulitis se caracteriza por una propagación difusa no purulenta de inflamación caracterizada por eritema, calor, dolor, hinchazón e induración. La
afectación patológica de la piel es una causa frecuente, pero en muchas ocasiones no se identifica ningún factor predisponente. El Streptococcus
hemolítico α del grupo A es el patógeno causante más común y causa una propagación más difusa de la infección. S. aureus es el segundo patógeno Page 37 / 74
causante más común y causará una celulitis más localizada. El diagnóstico de celulitis es clínico. La artritis séptica, la osteomielitis, un absceso, una
infección en el espacio profundo y la fascitis necrotizante son procesos infecciosos graves que pueden simular celulitis al inicio. Deben descartarse de
mordeduras humanas, Eikenella corrodens se aísla en hasta un tercio de los casos y debe tenerse en cuenta al elegir la terapia antimicrobiana. Se
deben realizar tinciones y cultivos de ZiehlNeelsen a 28 a 32 °C en medio LowensteinJensen si existe sospecha de micobacterias atípicas.73
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Celulitis
La celulitis se caracteriza por una propagación difusa no purulenta de inflamación caracterizada por eritema, calor, dolor, hinchazón e induración. La
afectación patológica de la piel es una causa frecuente, pero en muchas ocasiones no se identifica ningún factor predisponente. El Streptococcus
hemolítico α del grupo A es el patógeno causante más común y causa una propagación más difusa de la infección. S. aureus es el segundo patógeno
causante más común y causará una celulitis más localizada. El diagnóstico de celulitis es clínico. La artritis séptica, la osteomielitis, un absceso, una
infección en el espacio profundo y la fascitis necrotizante son procesos infecciosos graves que pueden simular celulitis al inicio. Deben descartarse de
manera adecuada antes de iniciar el tratamiento, y deben realizarse exámenes seriados para garantizar un diagnóstico adecuado. El tratamiento de la
celulitis consiste en elevación, inmovilización de férulas y antibióticos que cubren Streptococcus y Staphylococcus. Los antibióticos
intravenosos por lo general se inician para pacientes con comorbilidades graves y aquellos que no mejoran con antibióticos orales después de 24 a 48
horas. Si no mejora después de 24 horas, indica la necesidad de buscar un absceso subyacente u otra causa infecciosa.73
Absceso
Un absceso se presentará de manera muy similar a la celulitis, pero son dos entidades clínicamente separadas. La diferencia fundamental es un área
de fluctuación. El trauma punzante de la piel es la causa más común. S. aureus es el patógeno más frecuente, seguido de Streptococcus. El tratamiento
consiste en incisión y drenaje con desbridamiento apropiado, cultivo de heridas, taponamiento de heridas, elevación, inmovilización y antibióticos. El
tapón debe retirarse en 12 a 24 horas o antes si existe un problema clínico, y debe iniciarse un baño de agua tibia y jabón con un taponamiento nuevo.
Se debe permitir que la mayoría sane de forma secundaria. El cierre primario retrasado sólo debe realizarse después de repetidos lavados para
heridas más grandes donde se ha logrado un control completo de la infección.
Absceso en botón de camisa
Esta es una infección subaponeurótica de un espacio interdigital y por lo regular es causada por un traumatismo cutáneo que se infecta; ocurre con
frecuencia en trabajadores La adherencia de la piel del espacio interdigital palmar a la fascia palmar previene la propagación lateral, por lo que la
infección se desarrolla en lado dorsal, lo que resulta en sensibilidad en el espacio interdigital palmar e hinchazón y sensibilidad en el espacio
interdigital dorsal. Los dedos adyacentes se mantendrán en abducción con dolor en la aducción (fig. 44–19). La incisión y el drenaje, a menudo
utilizando incisiones dorsal y palmar separadas, son obligatorios y siguen el mismo tratamiento que para cualquier absceso o infección en el espacio
profundo.
Figura 44–19.
Absceso en botón de camisa. A. Los dedos que rodean el espacio interdigital involucrado (segundo) descansan en mayor abducción que los otros
dedos. B . Se hacen incisiones de drenaje dorsal y volar, separadas por un puente de piel intacta; un drenaje de Penrose evita que la piel se cierre
demasiado temprano.
Figura 44–19.
Absceso en botón de camisa. A. Los dedos que rodean el espacio interdigital involucrado (segundo) descansan en mayor abducción que los otros
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dedos. B . Se hacen incisiones de drenaje dorsal y volar, separadas por un puente de piel intacta; un drenaje de Penrose evita que la piel se cierre
demasiado temprano.
Osteomielitis
La osteomielitis en la mano a menudo ocurre debido a una fractura abierta con una lesión significativa de los tejidos blandos. La presencia de material
duro infectado, enfermedad vascular periférica, diabetes y abuso de alcohol o drogas también son factores predisponentes. La presentación incluye
hinchazón persistente o recurrente con dolor, eritema y posible drenaje. La reacción perióstica y la osteopenia tardarán de 2 a 3 semanas en
detectarse en las radiografías. Las exploraciones óseas y la MRI son modalidades útiles para ayudar en el diagnóstico. La velocidad de sedimentación
globular (ESR, erythrocyte sedimentation rate) y la proteína C reactiva (CRP, Creactive protein) tienen baja especificidad, pero son útiles para
monitorear el progreso del tratamiento, siendo la CRP más confiable. El tratamiento consiste en antibióticos solos en la etapa temprana siempre que
haya una respuesta favorable. Todos los huesos y tejidos blandos necróticos, si están presentes, deben desbridarse. La terapia antibiótica intravenosa
inicial debe cubrir S. aureus, el patógeno más común, y luego debe ajustarse de acuerdo con los cultivos óseos. La terapia con antibióticos se continúa
durante 4 a 6 semanas una vez que el paciente mejora clínicamente y no hay más necesidad de desbridamiento. Para la osteomielitis en el contexto de
una fractura aguda con fijación interna en su lugar, el material rígido debe dejarse en su lugar siempre que sea estable y la fractura aún no haya
cicatrizado. Si el material rígido es inestable, debe ser reemplazado. Un dispositivo de fijación externo puede ser útil en esta configuración. Si la
duro infectado, enfermedad vascular periférica, diabetes y abuso de alcohol o drogas también son factores predisponentes. La presentación incluye
hinchazón persistente o recurrente con dolor, eritema y posible drenaje. La reacción perióstica y la osteopenia tardarán de 2 a 3 semanas en
detectarse en las radiografías. Las exploraciones óseas y la MRI son modalidades útiles para ayudar en el diagnóstico. La velocidad de sedimentación
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globular (ESR, erythrocyte sedimentation rate) y la proteína C reactiva (CRP, Creactive protein) tienen baja especificidad, pero son útiles para
monitorear el progreso del tratamiento, siendo la CRP más confiable. El tratamiento consiste en antibióticos solos en la etapa temprana siempre que
haya una respuesta favorable. Todos los huesos y tejidos blandos necróticos, si están presentes, deben desbridarse. La terapia antibiótica intravenosa
inicial debe cubrir S. aureus, el patógeno más común, y luego debe ajustarse de acuerdo con los cultivos óseos. La terapia con antibióticos se continúa
durante 4 a 6 semanas una vez que el paciente mejora clínicamente y no hay más necesidad de desbridamiento. Para la osteomielitis en el contexto de
una fractura aguda con fijación interna en su lugar, el material rígido debe dejarse en su lugar siempre que sea estable y la fractura aún no haya
cicatrizado. Si el material rígido es inestable, debe ser reemplazado. Un dispositivo de fijación externo puede ser útil en esta configuración. Si la
osteomielitis se produce en una fractura consolidada, se deben extraer todo el material rígido y el hueso necrótico y el tejido blando.74
Artritis piógena
La infección de una articulación progresará con rapidez a cartílago con severa destrucción ósea si no se aborda rápidamente. El trauma directo y la
propagación local de una infección son las causas más comunes. La diseminación hematógena ocurre con mayor frecuencia en pacientes
inmunocomprometidos. S. aureus es el patógeno más común, seguido de la especie Streptococcus. Neisseria gonorrhoeae es la causa más común de
artritis séptica atraumática en un adulto menor de 30 años. La presentación incluye exacerbación del dolor con cualquier movimiento articular, dolor
intenso en la carga axial, edema, eritema y sensibilidad. Las radiografías pueden mostrar un cuerpo extraño o una fractura, aumento del espacio
articular al principio del proceso y una disminución del espacio articular al final del proceso debido a la destrucción. La aspiración conjunta con
recuento celular, tinción de Gram y cultivo se utiliza para asegurar el diagnóstico. El tratamiento de la artritis séptica no gonocócica incluye artrotomía
abierta, irrigación, desbridamiento y empaquetamiento de la articulación o dejar un drenaje en su lugar. Los antibióticos intravenosos se continúan
hasta que haya una mejoría clínica, seguido de 2 a 4 semanas de antibióticos orales o intravenosos adicionales. La artritis séptica gonocócica por lo
regular se trata sin cirugía. La ceftriaxona intravenosa es la terapia de primera línea. La aspiración articular se puede utilizar para obtener cultivos y
disminuir la presión articular.75
Infecciones necrosantes
Las infecciones necrosantes de tejidos blandos se producen cuando el sistema inmunitario no puede contener una infección, lo que provoca una
diseminación extensa con la muerte de todos los tejidos involucrados. Esto es diferente de un absceso, que se forma cuando un sistema inmune en
funcionamiento es capaz de “bloquear” el foco infeccioso. Las infecciones necrotizantes pueden provocar la pérdida de una extremidad o la vida,
incluso con atención médica inmediata.
Las bacterias se propagan a lo largo de la capa fascial, lo que resulta en la muerte de los tejidos blandos, lo que se debe en parte a la extensa trombosis
de los vasos sanguíneos que se produce. Un evento incitante no siempre se identifica. Los pacientes inmunocomprometidos y aquellos que abusan de
las drogas o el alcohol tienen un mayor riesgo, y los usuarios de drogas intravenosas tienen el mayor riesgo. La infección puede ser mono o
polimicrobiana, siendo el Streptococcus hemolítico β del grupo A el patógeno más común, seguido de Streptococcus hemolítico α, S. aureus y
anaerobios. El diagnóstico clínico y el tratamiento oportunos son los factores más importantes para salvar las extremidades y también la vida. Los
pacientes presentarán dolor desproporcionado con los hallazgos. La apariencia de la piel puede variar de normal a eritematosa o granate con edema,
induración y ampollas. El crépito puede ocurrir si un organismo formador de gas está involucrado. En “fluido sucio de agua de vajilla” puede
encontrarse como un fluido grisáceo escaso, pero a menudo hay poca o ninguna descarga. Puede que no haya leucocitosis apreciable. La infección
puede progresar con rapidez y puede provocar choque séptico y coagulación intravascular diseminada. Las radiografías pueden revelar la formación
de gas, pero no deben retrasar el desbridamiento emergente una vez que se sospeche el diagnóstico. Los antibióticos intravenosos deben iniciarse de
inmediato para cubrir las bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias. Los pacientes requerirán desbridamientos múltiples, y la propagación
de la infección es por lo general más amplia de lo esperado según la evaluación inicial.73
La miositis necrosante, o mionecrosis, en su mayoría es causada por Clostridium perfringens debido a heridas muy contaminadas. A diferencia de la
fascitis necrotizante, el músculo está universalmente involucrado y se encuentra necrótico. El tratamiento incluye el desbridamiento emergente de
todo el tejido necrótico junto con antibióticos intravenosos empíricos.
La gangrena húmeda es más común en diabéticos con insuficiencia renal y una derivación arteriovenosa. Suele ser polimicrobiana. Los pacientes
presentarán un dedo necrótico que es purulento y muy maloliente, con dolor, inflamación, decoloración de la piel y colapso sistémico que evoluciona
con rapidez. El tratamiento emergente es el mismo que para otras infecciones necrotizantes, y a menudo se debe realizar la amputación del dedo o la
extremidad involucrada.
Tenosinovitis flexora infecciosa
La tenosinovitis flexora (FTS, flexor tenosynovitis) es un estado fisiopatológico extremo que causa la interrupción de la función normal del tendón
flexor en la mano. Variadas etiologías son responsables de este proceso. La mayoría de los casos agudos de FTS se debe a una infección purulenta. La
FTS también puede ocurrir como consecuencia de una inflamación crónica como resultado de diabetes, RA, deposición cristalina, síndromes por uso
excesivo, amiloidosis, artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico y sarcoidosis.
presentarán un dedo necrótico que es purulento y muy maloliente, con dolor, inflamación, decoloración de la piel y colapso sistémico que evoluciona
con rapidez. El tratamiento emergente es el mismo que para otras infecciones necrotizantes, y a menudo se debe realizar la amputación del dedo o la
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extremidad involucrada.
Tenosinovitis flexora infecciosa
La tenosinovitis flexora (FTS, flexor tenosynovitis) es un estado fisiopatológico extremo que causa la interrupción de la función normal del tendón
flexor en la mano. Variadas etiologías son responsables de este proceso. La mayoría de los casos agudos de FTS se debe a una infección purulenta. La
FTS también puede ocurrir como consecuencia de una inflamación crónica como resultado de diabetes, RA, deposición cristalina, síndromes por uso
excesivo, amiloidosis, artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico y sarcoidosis.
El mecanismo primario de la FTS infecciosa en su mayoría es un trauma penetrante. La mayoría de las infecciones son causadas por la flora de la piel,
incluidas las especies de Staphylococcus y Streptococcus. Las bacterias involucradas varían según la etiología de la infección: heridas por mordedura
(Pasteurella multocida, gato; E. corrodens, humano); pacientes diabéticos (Bacteroides, Fusobacterium, especies de Haemophilus, organismos
gramnegativos); diseminación hematógena (Mycobacterium tuberculosis, N. gonorrhoeae), o punciones relacionadas con el agua (Vibrio vulnificus,
Mycobacterium marinum). La infección en cualquiera de los dedos puede extenderse en lado proximal a la muñeca, el túnel carpiano y el antebrazo,
también conocido como espacio de Parona.76
La FTS supurativa tiene la capacidad de destruir rápidamente la capacidad funcional de un dedo y se considera una emergencia quirúrgica. La FTS
supurativa resulta de la multiplicación de bacterias en el espacio cerrado de la vaina del tendón flexor y el medio de líquido sinovial rico en cultivo que
causa la migración de las células inflamatorias y la hinchazón posterior. La reacción inflamatoria dentro de la vaina tendinosa cerrada erosiona con
rapidez el paratenón, provocando adherencias y cicatrices, así como un aumento de las presiones dentro de la vaina tendinosa que pueden provocar
isquemia. Las consecuencias finales son la necrosis del tendón, la interrupción de la vaina del tendón y la contractura digital.
Los pacientes con FTS infecciosa presentan dolor, enrojecimiento y fiebre (fig. 44–20). El examen físico revela los signos “cardinales” de Kanavel de
infección de la vaina del tendón flexor: dedo sostenido en ligera flexión, hinchazón fusiforme, sensibilidad a lo largo de la vaina del tendón flexor y
dolor sobre la vaina flexora con extensión pasiva del dedo.77 Los signos de Kanavel pueden estar ausentes en los pacientes inmunocomprometidos
que tienen manifestaciones tempranas de infección, han recibido antibióticos recientemente o tienen una infección crónica e indolente.
Figura 44–20.
Tenosinovitis flexora supurativa del dedo anular. A . El dedo muestra hinchazón fusiforme y postura flexionada. B . Exposición proximal para drenaje.

C . Incisión de drenaje distal.
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Si un paciente presenta sospecha de FTS infecciosa, se debe iniciar con antibióticos intravenosos empíricos. La pronta terapia médica en los primeros
casos puede prevenir la necesidad de drenaje quirúrgico. Para individuos sanos, la terapia antibiótica empírica debe cubrir Staphylococcus y
Streptococcus. Para los pacientes inmunocomprometidos (incluidos los diabéticos) o las infecciones asociadas con las heridas por mordedura, el
tratamiento empírico también debe incluir la cobertura de organismos gramnegativos.78
Los complementos a los antibióticos incluyen la inmovilización con férula (se prefiere la posición intrínseca plus) y la elevación hasta que la infección
esté bajo control. La rehabilitación de la mano (es decir, ejercicios de rango de movimiento y control del edema) debe iniciarse una vez que el dolor y la
inflamación estén bajo control.
Si se intenta el tratamiento médico solo, se indica la observación inicial del paciente hospitalizado. La intervención quirúrgica es necesaria si no se ha
producido una mejora obvia dentro de las 12 a 24 horas. Se pueden usar varios abordajes quirúrgicos para drenar el FST infecciosa. El método
utilizado se basa en la extensión de la infección. Michon desarrolló un esquema de clasificación que puede ser útil para guiar el tratamiento quirúrgico
(cuadro 44–1).79 La figura 44–20B y C demuestra el drenaje de una FTS en estadio II. Una incisión de Brunner permite una mejor exposición inicial, pero
puede producir dificultades con la cobertura del tendón si se produce necrosis de la piel. Luego se inserta un catéter de calibre 16 o una sonda de
alimentación pediátrica de 5 Fr en la vaina del tendón a través de la incisión proximal. La vaina se riega con abundante solución salina normal. Evite la
extravasación excesiva de líquidos en el tejido blando porque el aumento resultante en la presión del tejido puede conducir a la necrosis del dedo. El
catéter se retira después del riego. Las incisiones se dejan abiertas. Algunos cirujanos prefieren una técnica de irrigación continua por un período de
24 a 48 horas. El catéter se cose en su lugar y se coloca un pequeño drenaje en el sitio de la incisión distal. El riego continuo o intermitente cada 2 a 4
Si se intenta el tratamiento médico solo, se indica la observación inicial del paciente hospitalizado. La intervención quirúrgica es necesaria si no se ha
producido una mejora obvia dentro de las 12 a 24 horas. Se pueden usar varios abordajes quirúrgicos para drenar el FST infecciosa. El método
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utilizado se basa en la extensión de la infección. Michon desarrolló un esquema de clasificación que puede ser útil para guiar el tratamiento quirúrgico
(cuadro 44–1).79 La figura 44–20B y C demuestra el drenaje de una FTS en estadio II. Una incisión de Brunner permite una mejor exposición inicial, pero
puede producir dificultades con la cobertura del tendón si se produce necrosis de la piel. Luego se inserta un catéter de calibre 16 o una sonda de
alimentación pediátrica de 5 Fr en la vaina del tendón a través de la incisión proximal. La vaina se riega con abundante solución salina normal. Evite la
extravasación excesiva de líquidos en el tejido blando porque el aumento resultante en la presión del tejido puede conducir a la necrosis del dedo. El
catéter se retira después del riego. Las incisiones se dejan abiertas. Algunos cirujanos prefieren una técnica de irrigación continua por un período de
24 a 48 horas. El catéter se cose en su lugar y se coloca un pequeño drenaje en el sitio de la incisión distal. El riego continuo o intermitente cada 2 a 4
horas con solución salina estéril se puede realizar a través del catéter permanente.
Cuadro 44–1
Etapas de Michon de tenosinovitis flexora supurativa y tratamiento adecuado
ETAPA HALLAZGOS TRATAMIENTO
I Aumento de líquido en la vaina, principalmente un exudado seroso Irrigación con catéter
II Fluido purulento, sinovial granulomatoso Drenaje invasivo mínimo ± irrigación con catéter permanente
III Necrosis del tendón, poleas o vaina tendinosa Desbridamiento extenso y posible amputación
Después de la cirugía, se aplica una férula en intrínseca plus, se eleva la mano y se instituye la cobertura antibiótica empírica apropiada mientras se
esperan los resultados del cultivo. La mano se vuelve a examinar al día siguiente. Se inicia la terapia de hidromasaje y el rango de movimiento. Los
drenajes se retiran antes del alta del hospital. Las heridas se dejan abiertas para sanar por segunda intención. En casos extremos, puede ser necesario
repetir el riego y el desbridamiento quirúrgico.
La terapia con antibióticos se guía por los resultados del cultivo, así como por la mejoría clínica. Una vez que ya no hay necesidad de desbridamiento,
por lo regular se prescribe un ciclo de antibióticos orales de 7 a 14 días. La consulta con un especialista en enfermedades infecciosas debe
considerarse temprano para maximizar la eficiencia y la eficacia de la terapia.
Panadizo
Un panadizo es un absceso subcutáneo de la yema del dedo y es causado a menudo por un traumatismo penetrante. S. aureus es el patógeno más
común. La yema del dedo contiene múltiples septos que conectan la falange distal a la piel. Estos tabiques son poco compatibles y la presencia de un
absceso aumentará la presión y provocará dolor intenso y muerte tisular. Los pacientes experimentarán eritema, hinchazón y sensibilidad de la
almohadilla digital volar. Los antibióticos orales pueden resolver la infección si se diagnostica muy temprano, pero la incisión y el drenaje están
indicados cuando se identifica fluctuación. Se debe realizar un bloqueo digital, seguido de una incisión longitudinal sobre el punto de fluctuación
máxima (fig. 44–21). Deben evitarse las incisiones transversales y laterales, y la incisión nunca debe extenderse a través del pliegue de la articulación
falange distal. No se debe realizar una incisión profunda ya que esto puede causar la siembra de bacterias en la vaina del tendón flexor. La herida se
irriga y se empaqueta, con agua tibia enjabonada y los cambios de empaque se inician dentro de las 24 horas y se realizan dos o tres veces al día hasta
que se curen de forma secundaria. La cobertura antibiótica debería cubrir las especies de Staphylococcus y Streptococcus.73
Figura 44–21.
Panadizo. A . Vista lateral del dedo que muestra la fluctuación entre la piel de la almohadilla y el hueso de la falange distal subyacente. B . Los autores

prefieren drenar a los panadizos con una incisión longitudinal (línea discontinua) directamente sobre el área de fluctuación máxima.
Figura 44–21.
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Panadizo. A . Vista lateral del dedo que muestra la fluctuación entre la piel de la almohadilla y el hueso de la falange distal subyacente. B . Los autores
prefieren drenar a los panadizos con una incisión longitudinal (línea discontinua) directamente sobre el área de fluctuación máxima.
Paroniquia
La paroniquia es una infección debajo del pliegue ungueal. La placa de la uña puede verse como una invaginación en la piel dorsal que se extiende
hasta el periostio de la falange distal. Los factores predisponentes incluyen cualquier cosa que cause trauma en las uñas, como manicuras, uñas
artificiales o morderse las uñas. La infección puede extenderse alrededor la placa de la uña de un lado al otro, o puede extenderse hacia la pulpa y
provocar un panadizo. Una paroniquia aguda en gran parte es causada por especies de S. aureus o de Streptococcus. Los pacientes informan dolor,
eritema, hinchazón y posiblemente drenaje purulento que afecta el tejido periungueal. El tratamiento consiste en baños de agua tibia y antibióticos
orales si se diagnostica temprano. Si hay purulencia o fluctuación, se puede utilizar un elevador o una aguja de calibre 18 a lo largo del pliegue
ungueal involucrado para descomprimir la colección (fig. 44–22). Si la infección involucra el pliegue eponiquial, se crea un pequeño colgajo de
eponiquio de base proximal mediante el uso de un bisturí, seguido de irrigación y empaque. La placa de la uña debe retirarse si la infección se
extiende debajo de la placa de la uña. El empaque se mantiene en su lugar durante 24 a 48 horas, seguido de remojo en agua tibia y cuidado local de
las heridas. Por lo general, la herida no se puede volver a empaquetar una vez que se retira el vendaje.73
Figura 44–22.
Paroniquia A . La fluctuación en el pliegue ungueal es el sello distintivo de esta infección. B . Los autores prefieren drenar una paroniquia utilizando el

bisel de una aguja de calibre 18 insertada entre el pliegue ungueal y la placa ungueal en la ubicación de la fluctuación máxima.
Figura 44–22.
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Paroniquia A . La fluctuación en el pliegue ungueal es el sello distintivo de esta infección. B . Los autores prefieren drenar una paroniquia utilizando el
bisel de una aguja de calibre 18 insertada entre el pliegue ungueal y la placa ungueal en la ubicación de la fluctuación máxima.
Una paroniquia crónica es causada más a menudo por especies de Candida y se encuentra con mayor frecuencia en pacientes que realizan trabajos
que implican la inmersión de sus manos en agua u otros ambientes húmedos. Estos se convierten en uñas engrosadas con formación de callos a lo
largo de los pliegues de las uñas y ocasionalmente pueden enrojecerse e inflamarse. No responden al tratamiento con antibióticos, y la extracción de
la placa de la uña con marsupialización de la piel proximal al pliegue eponiquial permitirá que la herida se cure de forma secundaria. Los factores
ambientales que conducen a la paroniquia crónica también deben corregirse para que el tratamiento sea exitoso.
Todas las infecciones de las manos que no sean celulitis requerirán tratamiento quirúrgico. El examen clínico, en particular al observar el área
de mayor sensibilidad y/o inflamación, es la herramienta de diagnóstico más útil para localizar cualquier purulencia que requiera drenaje. Las
recomendaciones específicas para diferenciar entre las posibles ubicaciones de infección de la mano se incluyen en el algoritmo de diagnóstico que se
muestra en la figura 44–23.
Figura 44–23.
Algoritmo de diagnóstico. Evaluación diagnóstica para un paciente con inflamación de la mano para evaluar la infección. Consulte el texto para
obtener detalles sobre diagnósticos infecciosos particulares. Abx (antibiotics) = antibióticos; FTS = tenosinovitis flexora; IF MC (index finger
metacarpal) = dedo índice metacarpiano; MRI = resonancia magnética; SF MC (small finger metacarpal) = dedo pequeño metacarpiano.
Figura 44–23.
Algoritmo de diagnóstico. Evaluación diagnóstica para un paciente con inflamación de la mano para evaluar la infección. Consulte el texto para
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obtener detalles sobre diagnósticos infecciosos particulares. Abx (antibiotics) = antibióticos; FTS = tenosinovitis flexora; IF MC (index finger
metacarpal) = dedo índice metacarpiano; MRI = resonancia magnética; SF MC (small finger metacarpal) = dedo pequeño metacarpiano.
TUMORES
Los tumores de la mano y la extremidad superior se pueden clasificar como tumores benignos de tejidos blandos; tumores malignos de tejidos
blandos (subclasificados en neoplasias malignas cutáneas y no cutáneas); tumores óseos benignos; tumores óseos malignos; y tumores metastásicos
secundarios. La investigación inicial para cualquier masa comienza con una historia completa y examen físico. Se deben obtener radiografías de mano
y/o muñeca en cada paciente que presente una masa a menos que no esté claramente indicado (p. ej., una lesión superficial de la piel sin
características agresivas/malignas). El tratamiento se realiza de manera ordenada hasta que se obtiene un diagnóstico. Una vez que se asegura un
diagnóstico benigno (por una fuerte sospecha clínica en un cirujano de mano experimentado, evidencia radiográfica o biopsia de tejido), no se
necesita más estudio; esto puede ocurrir en cualquier punto del trabajo de una masa.
La mayoría de las masas de las manos son benignas y se pueden diagnosticar fácilmente sin imágenes avanzadas o biopsia de tejido. Cuando sea
necesario, el estudio adicional puede incluir estudios de laboratorio de referencia, tomografía computarizada y/o resonancia magnética de la región
afectada, y una exploración ósea o una tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography). La estadificación de un tumor
maligno puede ocurrir antes de la biopsia si se sospecha fuertemente una neoplasia maligna, o puede ocurrir después de una biopsia formal. La
estadificación incluye una radiografía de tórax y una tomografía computarizada con contraste intravenoso del tórax, el abdomen y la pelvis para
detectar posibles metástasis. La biopsia de la masa es siempre el último paso de un estudio y debe ocurrir sólo después de que se haya reunido toda la
otra información disponible. Cualquier masa de más de 5 cm de tamaño, está aumentando con rapidez de tamaño (según lo juzgado por un cirujano u
oncólogo experimentado), es sintomática o dolorosa, o tiene una apariencia clínica o radiográfica agresiva que justifica el examen y la biopsia para
descartar malignidad.
Las tomografías computarizadas son útiles para detectar la extensión del tumor óseo a través de los planos e identificar tumores de huesos pequeños,
como los huesos del carpo. La resonancia magnética es útil para evaluar la afectación tumoral del tejido blando (p. ej., qué compartimentos
musculares están involucrados), así como las lesiones intramedulares. La mayoría de los tumores de tejidos blandos aparecerán oscuros en las
imágenes ponderadas en T1 y brillantes en las imágenes ponderadas en T2. Los hematomas, hemangiomas, lipomas, liposarcomas y tejido adiposo
aparecerán brillantes en las imágenes ponderadas en T1 y oscuras en las imágenes ponderadas en T2. La gammagrafía utiliza difosfonato de metileno
unido a tecnecio99m. Este complejo se unirá a la hidroxiapatita. La absorción inmediata se observa en áreas de vascularización aumentada, como
infección, trauma y neoplasia. Se observa un aumento de la absorción de 2 a 3 horas más tarde en áreas “agrupadas” donde se ha producido una
nueva formación de hueso. Esta modalidad es útil para detectar áreas de invasión tumoral o metástasis que de otro modo no se habían visto en
tomografías computarizadas, resonancias magnéticas o radiografías previas.
La biopsia está reservada para masas que no pueden diagnosticarse como benignas según los exámenes clínicos y radiográficos previos. La biopsia
con aguja no es confiable para el diagnóstico primario, pero puede ser útil para la enfermedad recurrente o metastásica. La biopsia por escisión
abierta (si la masa mide menos de 5 cm) o incisional (si la masa mide más de 5 cm) es el método de biopsia más común. Se sigue estrictamente la
técnica quirúrgica oncológica adecuada para evitar la propagación del tumor a tejidos o compartimentos no involucrados. Esto incluye hacer todas las
incisiones en dirección longitudinal usando disección aguda y hemostasia meticulosa; llevando la incisión directamente hacia el tumor sin desarrollo
de planos tisulares (es decir, haciendo un camino en línea recta desde la piel hasta el tumor); incisión a través del menor número de compartimentos
musculares; y evitando estructuras neurovasculares críticas. Las imágenes de tomografía computarizada o resonancia magnética ayudarán a
nueva formación de hueso. Esta modalidad es útil para detectar áreas de invasión tumoral o metástasis que de otro modo no se habían visto en
tomografías computarizadas, resonancias magnéticas o radiografías previas.
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La biopsia está reservada para masas que no pueden diagnosticarse como benignas según los exámenes clínicos y radiográficos previos. La biopsia
con aguja no es confiable para el diagnóstico primario, pero puede ser útil para la enfermedad recurrente o metastásica. La biopsia por escisión
abierta (si la masa mide menos de 5 cm) o incisional (si la masa mide más de 5 cm) es el método de biopsia más común. Se sigue estrictamente la
técnica quirúrgica oncológica adecuada para evitar la propagación del tumor a tejidos o compartimentos no involucrados. Esto incluye hacer todas las
incisiones en dirección longitudinal usando disección aguda y hemostasia meticulosa; llevando la incisión directamente hacia el tumor sin desarrollo
de planos tisulares (es decir, haciendo un camino en línea recta desde la piel hasta el tumor); incisión a través del menor número de compartimentos
musculares; y evitando estructuras neurovasculares críticas. Las imágenes de tomografía computarizada o resonancia magnética ayudarán a
determinar el mejor abordaje quirúrgico para la biopsia o la resección a fin de evitar compartimentos no involucrados y estructuras críticas.80
Tumores benignos de tejido blando
Quiste de ganglio
Este es el tumor de tejido blando más común de la mano y la muñeca, que comprende de 50 a 70% de todos los tumores de tejido blando en esta
región. Pueden ocurrir a cualquier edad, pero son más comunes en la segunda a la cuarta décadas con una ligera predilección hacia las mujeres. Los
pacientes pueden informar una masa suave de crecimiento lento que puede fluctuar en tamaño y a veces puede asociarse con dolor leve. Se pueden
observar neuropatías compresivas si ocurren en el canal de Guyon o en el túnel carpiano, pero son poco frecuentes. No hay informes de degeneración
maligna. La historia y el examen físico suelen ser suficientes para establecer un diagnóstico. La aparición por ubicación es la siguiente: 60 a 70% ocurre
en la muñeca dorsal entre el tercer y cuarto compartimento extensor y están conectados por un tallo al ligamento escafolunar (fig. 44–24); 18 a 20%
ocurre en la muñeca volar; y 10 a 12% ocurre en los dígitos como quistes de la vaina del tendón flexor retinacular o flexor. El quiste se transilumina.
Siempre hay un tallo que se comunica con la articulación subyacente o la vaina del tendón. La pared del quiste está compuesta de fibras de colágeno
comprimido sin células epiteliales o sinoviales presentes. La mucina viscosa transparente llena el quiste y está compuesta de glucosamina, albúmina,
globulina y ácido hialurónico. La etiología no está clara. La teoría más aceptada en la actualidad es la de Angelides, quien propuso que el estrés
repetido de una articulación, ligamento o vaina tendinosa provoca un aumento de las células productoras de mucina y la posterior producción de
mucina. El aumento de la producción de mucina disecciona superficialmente y se une en un quiste. El tratamiento exitoso de los quistes del ganglio
dorsal extirpando sólo el tallo respalda esta teoría.80
Figura 44–24.
Quiste del ganglio dorsal de la muñeca. Esto ocurre normalmente entre el tercer y cuarto compartimentos extensores dorsales y tiene un tallo que
conecta la base del quiste con el ligamento escafolunar.
Figura 44–24.
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Quiste del ganglio dorsal de la muñeca. Esto ocurre normalmente entre el tercer y cuarto compartimentos extensores dorsales y tiene un tallo que
conecta la base del quiste con el ligamento escafolunar.
El tratamiento consiste en la observación si es asintomática. Si existen síntomas o el paciente desea extirpación por apariencia estética, la aspiración
del quiste se puede realizar con una tasa de curación exitosa que va de 15 a 89%. El beneficio de los esteroides inyectados no es concluyente. La
aspiración de un quiste ganglionar de la muñeca volar puede ser peligrosa debido al potencial de dañar las estructuras neurovasculares. La escisión
abierta y la escisión artroscópica del tallo del quiste son opciones quirúrgicas para quistes que no son susceptibles de aspiración. Un metaanálisis
reciente informó que las tasas de recurrencia después de la aspiración con aguja, la escisión abierta y la escisión artroscópica fueron de 59, 21 y 6%,
respectivamente.81
Quiste mucoso
Un quiste mucoso es un quiste ganglionar de la articulación DIP. Ocurre con mayor frecuencia en las décadas quinta a séptima, y la causa subyacente
es la osteoartritis asociada de la articulación DIP. Son de crecimiento lento y por lo general ocurren en un lado del tendón extensor terminal entre la
articulación DIP y el eponiquio. El primer signo clínico a menudo es el surco longitudinal de la placa ungueal involucrada seguido de una pequeña
masa agrandada y luego la atenuación de la piel suprayacente. Las radiografías mostrarán signos de osteoartritis dentro de la articulación DIP. Los
ganglios de Heberden (osteofitos dentro de la articulación DIP) a menudo se ven en la radiografía.
El posible tratamiento incluye observación, aspiración o escisión. Si el quiste no se drena y la piel suprayacente está intacta, se le puede ofrecer
tranquilidad al paciente. Un quiste de drenaje presenta riesgo de infección de la articulación DIP debido a que el tracto se comunica con la articulación
DIP y debe extirparse. Si el quiste es sintomático, doloroso o el paciente desea extirparse con fines cosméticos, se debe realizar una escisión.
Cualquier osteofito en la articulación DIP debe eliminarse para reducir la recurrencia. La aspiración es una opción para el tratamiento, pero esto
plantea el riesgo de infección de la articulación DIP a través de la siembra de bacterias en la articulación o por el desarrollo de un drenaje sinusal. En su
mayoría no se realiza.
masa agrandada y luego la atenuación de la piel suprayacente. Las radiografías mostrarán signos de osteoartritis dentro de la articulación DIP. Los
ganglios de Heberden (osteofitos dentro de la articulación DIP) a menudo se ven en la radiografía.
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El posible tratamiento incluye observación, aspiración o escisión. Si el quiste no se drena y la piel suprayacente está intacta, se le puede ofrecer
tranquilidad al paciente. Un quiste de drenaje presenta riesgo de infección de la articulación DIP debido a que el tracto se comunica con la articulación
DIP y debe extirparse. Si el quiste es sintomático, doloroso o el paciente desea extirparse con fines cosméticos, se debe realizar una escisión.
Cualquier osteofito en la articulación DIP debe eliminarse para reducir la recurrencia. La aspiración es una opción para el tratamiento, pero esto
plantea el riesgo de infección de la articulación DIP a través de la siembra de bacterias en la articulación o por el desarrollo de un drenaje sinusal. En su
mayoría no se realiza.
Tumor de células gigantes de la vaina del tendón
También conocido como xantosarcoma, xantoma fibroso, sinovitis nodular localizada, hemangioma esclerosante o tenosinovitis villonodular
pigmentada, el tumor de células gigantes de la vaina del tendón es la segunda masa de tejido blando más común de la mano y la muñeca. Es una lesión
benigna sin patogenia clara. El tumor es un crecimiento de células policlonales sin riesgo de transformación maligna. A pesar de la similitud en el
nombre, no está relacionado desde la histopatología con el tumor de células gigantes del hueso.82 El tumor de células gigantes de la vaina del tendón
se presenta como una masa firme, indolora y de crecimiento lento durante meses o años, y a menudo se sentirá irregular o nodular, lo cual es una
característica distintiva útil para el diagnóstico. Tiene una predilección por ocurrir cerca de las articulaciones a lo largo de las superficies flexoras de la
muñeca, las manos y los dedos (en especial las articulaciones PIP de los dedos radiales) y ocurre con mayor frecuencia entre la segunda y quinta
décadas (fig. 44–25A). Estos tumores no se transiluminan. La extensión directa en articulaciones y ligamentos puede dificultar la escisión completa. La
apariencia macroscópica del tumor mostrará una masa firme nodular bien circunscrita con un color marrón oscuro debido a la gran cantidad de
contenido de hemosiderina, que se detecta con facilidad en la tinción histológica (fig. 44–25B). Las células gigantes multinucleadas y los macrófagos
cargados de hemosiderina son característicos.80
Figura 44–25.
Tumor de células gigantes de la vaina del tendón. A . La masa produce un agrandamiento lobulado del dedo externo. B . El tumor de células gigantes

extirpado tiene una apariencia multilobulada, de color marrón tostado.
Este tumor no es visible en las radiografías. Casi 20% mostrará erosión cortical extrínseca en rayos X. Este es un factor de riesgo de recurrencia, y se
Figura 44–25.
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Tumor de células gigantes de la vaina del tendón. A . La masa produce un agrandamiento lobulado del dedo externo. B . El tumor de células gigantes
extirpado tiene una apariencia multilobulada, de color marrón tostado.
Este tumor no es visible en las radiografías. Casi 20% mostrará erosión cortical extrínseca en rayos X. Este es un factor de riesgo de recurrencia, y se
debe considerar la extracción de la cubierta cortical. La resonancia magnética es útil para delinear el compromiso con tendones, ligamentos y
articulaciones.
El tratamiento estándar es la escisión marginal. Estos tumores a menudo crecerán al lado o alrededor de los haces neurovasculares, y siempre se debe
realizar una prueba de Allen antes de la operación para confirmar la inervación sanguínea adecuada por las arterias cubital y radial, así como la doble
inervación de sangre a un dígito involucrado a través de las arterias digitales apropiadas cubital y radial. Es importante extirpar por completo el tallo
porque esto reducirá en gran medida la recurrencia del tumor, incluso en el contexto de tumor residual. Si se sospecha que el tumor se ha extendido
hacia la articulación, se debe abrir la articulación y extirpar todo el tumor. A pesar de ser una lesión benigna, la recurrencia local varía con amplitud de
4 a 44%. Algunas variantes pueden imitar procesos más agresivos, y se debe considerar la malignidad si se identifican características agresivas, como
la invasión ósea directa.82
Lipoma
Los lipomas de la mano y la muñeca pueden aparecer en múltiples ubicaciones anatómicas, incluidos los tejidos subcutáneos; intramuscularmente
(en especial músculos tenar o hipotenar); espacios profundos; túnel carpiano o canal de Guyon; y rara vez hueso o nervio. Por lo general, se presentan
como una masa indolora, de crecimiento lento, suave y móvil durante un lapso de meses a años. Los hallazgos dolorosos sugieren una aproximación
cercana a una estructura neurovascular o, con menos frecuencia, a una lesión maligna como el liposarcoma. Los lipomas no transiluminan. Se
parecen a la grasa madura histológicamente. Las radiografías por lo regular no revelan ninguna anormalidad. La MRI es una modalidad de imagen útil
para evaluar un lipoma y mostrará características de señal que sugieren tejido adiposo.80
Pueden observarse lesiones asintomáticas sin hallazgos agresivos. Se recomienda la escisión marginal para los lipomas sintomáticos, dolorosos o
agrandados o aquellos que causan disfunción. La resonancia magnética se recomienda para los lipomas profundos para evaluar la proximidad o la
participación de estructuras críticas, seguido de la escisión marginal si los hallazgos de la resonancia magnética son consistentes con un lipoma. Si los
hallazgos de la resonancia magnética no son consistentes con un lipoma, se justifica la biopsia incisional. La recurrencia después de la escisión
Los lipomas de la mano y la muñeca pueden aparecer en múltiples ubicaciones anatómicas, incluidos los tejidos subcutáneos; intramuscularmente
(en especial músculos tenar o hipotenar); espacios profundos; túnel carpiano o canal de Guyon; y rara vez hueso o nervio. Por lo general, se presentan
como una masa indolora, de crecimiento lento, suave y móvil durante un lapso de meses a años. Los hallazgos dolorosos sugieren una aproximación
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cercana a una estructura neurovascular o, con menos frecuencia, a una lesión maligna como el liposarcoma. Los lipomas no transiluminan. Se
parecen a la grasa madura histológicamente. Las radiografías por lo regular no revelan ninguna anormalidad. La MRI es una modalidad de imagen útil
para evaluar un lipoma y mostrará características de señal que sugieren tejido adiposo.80
Pueden observarse lesiones asintomáticas sin hallazgos agresivos. Se recomienda la escisión marginal para los lipomas sintomáticos, dolorosos o
agrandados o aquellos que causan disfunción. La resonancia magnética se recomienda para los lipomas profundos para evaluar la proximidad o la
participación de estructuras críticas, seguido de la escisión marginal si los hallazgos de la resonancia magnética son consistentes con un lipoma. Si los
hallazgos de la resonancia magnética no son consistentes con un lipoma, se justifica la biopsia incisional. La recurrencia después de la escisión
marginal es rara.80
Schwannoma
Un schwannoma, también conocido como neurilemoma, es un tipo de tumor benigno de la vaina del nervio periférico. Es el tumor benigno más
frecuente de la vaina del nervio periférico de la extremidad superior.83 La mayoría se presenta como masas solitarias únicas. Los pacientes con
neurofibromatosis tipo 1 (NF1, neurofibromatosis type 1) o 2 (NF2, neurofibromatosis type 2) pueden desarrollar schwannomas múltiples que
involucran troncos nerviosos periféricos grandes o schwannomas acústicos bilaterales, respectivamente. Estos tumores surgen de la célula de
Schwann y ocurren con mayor frecuencia en las décadas intermedias de la vida. Crecen como masas indoloras, de crecimiento lento, firmes, redondas,
bien encapsuladas, con una predilección hacia las superficies flexoras del antebrazo y la palma (dada su presencia de nervios grandes). Los
schwannomas crecen desde la vaina del nervio periférico y en su mayoría están conectados por un tallo pediculado. El tumor está bien delimitado y se
puede separar con facilidad de los fascículos nerviosos (fig. 44–26). A diferencia de los neurofibromas, no crecen dentro del nervio. Pueden aparecer
parestesias u otros hallazgos neurológicos, pero a menudo están ausentes, como es el signo de Tinel. Los hallazgos tales como dolor, parestesias o
entumecimiento deberían aumentar la preocupación por un tumor que causa una neuropatía compresiva o un tumor que es maligno.83
Figura 44–26.
Los schwannomas crecen como una masa firme, redonda y bien encapsulada dentro del epineuro de un nervio periférico. Los schwannomas pueden
separarse de los fascículos nerviosos con relativa facilidad porque no se infiltran entre ellos (a diferencia de los neurofibromas).
El examen histológico revela empalizadas Antoni tipo A de células fusiformes con grandes núcleos ovales con fascículos entrelazados. Menos regiones
celulares aparecen como áreas Antoni tipo B. Las mutaciones del gen schwanomin en el cromosoma 22 se encuentran en 50% de los casos
esporádicos y 100% de los schwannomas acústicos en pacientes con NF2.84
El tratamiento quirúrgico está reservado para los tumores sintomáticos y aquellos que requieren biopsia para descartar un proceso maligno. Se debe
obtener una resonancia magnética antes de la cirugía para confirmar que el tumor no se encuentra dentro del nervio (es decir, un neurofibroma) y que
es compatible con un schwannoma. El tratamiento quirúrgico implica una biopsia por escisión. Si el tumor se adhiere al tejido blando adyacente o no
está encapsulado, se realiza una biopsia incisional y se retrasa la escisión en espera de los resultados de la patología. La degeneración maligna es
extremadamente rara.83
El examen histológico revela empalizadas Antoni tipo A de células fusiformes con grandes núcleos ovales con fascículos entrelazados. Menos regiones
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celulares aparecen como áreas Antoni tipo B. Las mutaciones del gen schwanomin en el cromosoma 22 se encuentran en 50% de los casos
esporádicos y 100% de los schwannomas acústicos en pacientes con NF2.84
El tratamiento quirúrgico está reservado para los tumores sintomáticos y aquellos que requieren biopsia para descartar un proceso maligno. Se debe
obtener una resonancia magnética antes de la cirugía para confirmar que el tumor no se encuentra dentro del nervio (es decir, un neurofibroma) y que
es compatible con un schwannoma. El tratamiento quirúrgico implica una biopsia por escisión. Si el tumor se adhiere al tejido blando adyacente o no
está encapsulado, se realiza una biopsia incisional y se retrasa la escisión en espera de los resultados de la patología. La degeneración maligna es
extremadamente rara.83
Tumores malignos de tejido blando: cutáneos
Carcinoma de células escamosas
El carcinoma de células escamosas (SCC, squamous cell carcinoma) es el tumor maligno primario más común de la mano, y representa de 75 a 90% de
todas las neoplasias malignas de la mano. El 11% de todos los SCC cutáneos se produce en la mano.85 Es la neoplasia maligna más común del lecho
ungueal. Los factores de riesgo incluyen exposición al sol, exposición a la radiación, úlceras crónicas, inmunosupresión, xeroderma pigmentosa y
queratosis actínica. Las úlceras de Marjolin representan una degeneración maligna de quemaduras viejas o heridas traumáticas en un SCC y son de
tipo más agresivo. Los pacientes trasplantados en inmunosupresión tienen un riesgo cuatro veces mayor, y los pacientes con xeroderma pigmentosa
tienen un riesgo 65 a 200 veces mayor de desarrollar un SCC.86 A menudo se desarrollan como nódulos o placas pequeños y firmes con márgenes
confusos e irregularidades de la superficie que van desde lisas hasta verruciforme o ulcerado (fig. 44–27). Son localmente invasivos, con 2 a 5% de
afectación ganglionar. Se han informado tasas de metástasis de hasta 20% en radiación o quemaduras. El tratamiento estándar es la escisión con
márgenes de 0.5 a 1.0 cm. Otras opciones de tratamiento incluyen legrado y electrodesecación, crioterapia y radioterapia.85
Figura 44–27.
Carcinoma de células escamosas que involucra el pliegue ungueal y el lecho ungueal. Tenga en cuenta la apariencia de verruga y ulcerada.
márgenes de 0.5 a 1.0 cm. Otras opciones de tratamiento incluyen legrado y electrodesecación, crioterapia y radioterapia.85
Figura 44–27.
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Carcinoma de células escamosas que involucra el pliegue ungueal y el lecho ungueal. Tenga en cuenta la apariencia de verruga y ulcerada.
Carcinoma de células basales
El carcinoma basocelular (BCC, basal cell carcinoma) es la segunda neoplasia maligna primaria más común de la mano, y representa de 3 a 12%; 2 a 3%
de todos los BCC ocurre en la mano. Los factores de riesgo son similares para el SCC e incluyen exposición crónica al sol, tez clara, inmunosupresión,
exposición a arsénico inorgánico y síndrome de Gorlin. La presentación incluye un pequeño nódulo bien definido con un borde perlado translúcido y
telangiectasias suprayacentes (fig. 44–28). La metástasis es muy rara. El tratamiento estándar es la escisión con márgenes de 5 mm. Otras opciones de
tratamiento incluyen legrado y electrodesecación, crioterapia y radioterapia.
Figura 44–28.
Carcinoma de células basales de la mano dorsal con telangiectasia circundante.
tratamiento incluyen legrado y electrodesecación, crioterapia y radioterapia.
Figura 44–28.
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Carcinoma de células basales de la mano dorsal con telangiectasia circundante.
Melanoma
El melanoma representa cerca de 4% de los cánceres de piel y es responsable de 80% de todas las muertes por cáncer de piel. Cerca de 2% de todos los
melanomas cutáneos ocurre en la mano.87 Los factores de riesgo incluyen exposición al sol (en especial quemaduras solares ampollosas cuando era
niño), nevus displásicos, tez clara, antecedentes familiares de melanoma, inmunosupresión y nevus congénitos. Las lesiones pigmentadas con bordes
irregulares, cambios de color, aumento del crecimiento o cambio de forma son indicativas de melanoma. El grosor de Breslow es el factor más
importante para predecir la supervivencia de un melanoma primario. Las lesiones de melanoma in situ deben extirparse por cirugía con márgenes de
0.5 cm. Para lesiones de hasta 1 mm de espesor, se deben utilizar márgenes de 1 cm. Deben usarse márgenes de 2 cm para lesiones de más de 1 mm de
espesor.88 La biopsia de ganglio linfático centinela se realiza para lesiones de más de 1 mm de espesor o para cualquier lesión que tenga más de 0.76
mm de espesor y presente ulceración o alta tasa mitótica. El ganglio linfático palpable requiere una disección formal de los ganglios linfáticos de la
cuenca afectada, al igual que los ganglios linfáticos centinela positivos para melanoma. No se ha demostrado que la disección de ganglios linfáticos
ofrezca ningún beneficio de supervivencia a largo plazo, pero la información obtenida de la biopsia de ganglio linfático centinela (o disección de
ganglios linfáticos) ofrece información valiosa de estadificación que es importante para el pronóstico. Para los casos de melanomas subungueales, la
amputación DIP es el estándar de atención actual. Un estudio reciente informó tasas de recurrencia y supervivencia similares al comparar pacientes
tratados con amputaciones DIP o escisión local amplia; sin embargo, no hubo pruebas suficientes para concluir si un tratamiento era superior a
otro.90
Tumores malignos de tejido blando: no cutáneos
Los sarcomas primarios de tejidos blandos de la extremidad superior son muy raros. Casi 12 000 nuevos casos de sarcomas se diagnostican cada año y
de ellos, sólo 15% ocurre en la extremidad superior.80 La inferencia estadística es limitada debido a la rara ocurrencia de estos tumores, pero la tasa
ofrezca ningún beneficio de supervivencia a largo plazo, pero la información obtenida de la biopsia de ganglio linfático centinela (o disección de
ganglios linfáticos) ofrece información valiosa de estadificación que es importante para el pronóstico. Para los casos de melanomas subungueales, la
amputación DIP es el estándar de atención actual. Un estudio reciente informó tasas de recurrencia y supervivencia similares al comparar pacientes
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tratados con amputaciones DIP o escisión local amplia; sin embargo, no hubo pruebas suficientes para concluir si un tratamiento era superior a
otro.90
Tumores malignos de tejido blando: no cutáneos
Los sarcomas primarios de tejidos blandos de la extremidad superior son muy raros. Casi 12 000 nuevos casos de sarcomas se diagnostican cada año y
de ellos, sólo 15% ocurre en la extremidad superior.80 La inferencia estadística es limitada debido a la rara ocurrencia de estos tumores, pero la tasa
de mortalidad es muy alta a pesar de los tratamientos agresivos. Menos de 5% de los sarcomas de partes blandas de la extremidad superior
desarrollará metástasis en los ganglios linfáticos. Los tumores malignos cutáneos deben considerarse en el diagnóstico diferencial para cualquier
paciente con ganglios linfáticos palpables en el contexto de cualquier masa de la extremidad superior. Cualquier lesión de la extremidad superior que
tenga más de 5 cm de diámetro, se agrande con rapidez o sea dolorosa debe considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario.91
El tratamiento para los sarcomas de tejidos blandos puede variar desde la reducción de volumen paliativo hasta la resección curativa. Muchos
músculos de la extremidad superior y sus compartimentos cruzan las articulaciones (p. ej., flexores del antebrazo). Cualquier malignidad dentro de un
compartimento exige la resección completa de ese compartimento y, por tanto, las amputaciones a menudo deben realizarse a niveles mucho más
proximales que el nivel del tumor real. Muchos sarcomas de tejidos blandos no responden a la radiación o la quimioterapia, y el uso de estos
tratamientos adyuvantes debe decidirse después de una discusión con médicos y oncólogos radioterapeutas en un equipo multidisciplinario. Varios
estudios han demostrado tasas de mortalidad más altas en pacientes que se someten a una biopsia tumoral inicial de sarcomas en instituciones de las
que finalmente no reciben tratamiento. Estos estudios recomiendan que se realice una biopsia en la institución en la que se proporcionará el
tratamiento definitivo.92 Las instituciones más adecuadas para dicho tratamiento deben tener patólogos familiarizados con los sarcomas de tejidos
blandos, oncólogos médicos y de radiación, oncólogos quirúrgicos y una junta tumoral multidisciplinaria.
Una revisión a profundidad de cada tipo de sarcoma de tejido blando está más allá del alcance de este capítulo. El sarcoma epitelioide es el sarcoma
primario de tejido blando más común de la extremidad superior y por lo regular se presenta como una masa benigna de crecimiento lento durante la
tercera o cuarta década. Tiene una propensión al antebrazo, la palma y los dedos. Se ha informado de propagación a los ganglios linfáticos. Por lo
general, se propaga a lo largo de los planos fasciales.80 Según algunos, el sarcoma sinovial es el sarcoma primario de tejido blando más común de la
mano y la muñeca, pero la escasez de informes de casos no es concluyente. Es una neoplasia maligna de alto grado que es indolora y de crecimiento
lento y a menudo ocurre adyacente a las articulaciones, pero sin afectarlas. Es más común en las décadas segunda a quinta de la vida. El tamaño del
tumor (mayor de 5 cm) se correlaciona positivamente con la mortalidad. Otros sarcomas incluyen histiocitoma fibroso maligno, liposarcoma,
fibrosarcoma, dermatofibrosarcoma protuberans y tumores malignos de la vaina del nervio periférico, y se puede encontrar más información en
lecturas seleccionadas.93 La mayoría de las metástasis en la mano involucran tumores óseos secundarios y se analizan más adelante en la sección,
“Tumores metastásicos secundarios”.
Tumores óseos benignos
Los tumores óseos benignos primarios de la mano y la muñeca representan un total de 7% de todos los tumores óseos benignos primarios del cuerpo.
Los tumores benignos de origen cartilaginoso comprenden 79% de todos los tumores óseos benignos primarios de la mano y la muñeca.94
Encondroma
Este es el tumor óseo benigno primario más común de la mano y la muñeca y es de origen cartilaginoso. Hasta 90% de todos los tumores óseos en la
mano y la muñeca son encondromas, con un 35 a 54% de todos los encondromas en la mano y la muñeca. A menudo se encuentran incidentalmente
en radiografías tomadas por otras razones (p. ej., traumatismo en la mano). Suelen ser solitarios y favorecen la diáfisis de pequeños huesos tubulares
y son más comunes en la segunda y tercera décadas de la vida. La ubicación más común es en las falanges proximales, seguidas de los metacarpianos y
luego las falanges medias. El encondroma nunca se ha reportado en el trapecio. La presentación suele ser asintomática, pero puede producirse dolor
si hay una fractura patológica o una fractura inminente. Se cree que la etiología proviene de un fragmento de cartílago de la fisis central. La histología
muestra cartílago hialino bien diferenciado con hueso laminar y calcificación.94
Dos variantes del encondroma incluyen la enfermedad de Ollier (encondromatosis múltiple) y el síndrome de Maffucci (encondromatosis múltiple
asociada con hemangiomas de tejidos blandos múltiples). La transformación maligna es muy rara en la forma solitaria, pero hay una incidencia de
25% a los 40 años en los pacientes de Ollier y una incidencia de 100% de por vida en los pacientes de Maffucci. Cuando se produce una transformación
maligna, es casi de manera uniforme un condrosarcoma con dolor y crecimiento rápido.95
El diagnóstico se realiza con frecuencia en función de la historia clínica, el examen físico y las radiografías. Hay una lucidez central multilobulada bien
definida en la metáfisis o diáfisis que puede expandirse causando adelgazamiento cortical o, a veces, engrosamiento (fig. 44–29A). Rara vez se
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necesitan más imágenes, pero una CT sería el estudio de elección.
Figura 44–29.
Dos variantes del encondroma incluyen la enfermedad de Ollier (encondromatosis múltiple) y el síndrome de Maffucci (encondromatosis múltiple
asociada con hemangiomas de tejidos blandos múltiples). La transformación maligna es muy rara en la forma solitaria, pero hay una incidencia de
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25% a los 40 años en los pacientes de Ollier y una incidencia de 100% de por vida en los pacientes de Maffucci. Cuando se produce una transformación
maligna, es casi de manera uniforme un condrosarcoma con dolor y crecimiento rápido.95
El diagnóstico se realiza con frecuencia en función de la historia clínica, el examen físico y las radiografías. Hay una lucidez central multilobulada bien
definida en la metáfisis o diáfisis que puede expandirse causando adelgazamiento cortical o, a veces, engrosamiento (fig. 44–29A). Rara vez se
necesitan más imágenes, pero una CT sería el estudio de elección.
Figura 44–29.
Encondroma A . La radiografía de la falange demuestra una lucidez central bien definida. La corteza circundante puede adelgazarse o engrosarse. El
adelgazamiento de la corteza contribuye al riesgo de fractura patológica. B . Fluoroscopia intraoperatoria después del legrado del tumor. Se utiliza
una cinta radioopaca para ocupar el defecto y ayudar a garantizar que no quede ningún tumor (similarmente radiotransparente al defecto después del
legrado) antes del injerto óseo.
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La observación está indicada para encondromas asintomáticos sin riesgo de fractura inminente, seguido de radiografías anuales durante 2 años. Si se
encuentra una fractura patológica, se trata con inmovilización hasta la unión de la fractura y luego se trata con cirugía. Si existe alguna incertidumbre
sobre si se trata de un encondroma, se indica una biopsia incisional y el tratamiento definitivo es pospuesto pendiente de la patología final. Las
lesiones sintomáticas y aquellas con fractura inminente se tratan quirúrgicamente. El tratamiento quirúrgico consiste en una biopsia incisional abierta
y la confirmación por sección congelada de que es un cartílago hialino bien diferenciado. El legrado y las rebabas de alta velocidad se usan para
extirpar el tumor. La fluoroscopia intraoperatoria se utiliza para confirmar la ablación completa (fig. 44–29B). El defecto se empaqueta con injerto
óseo o sustituto óseo. La recurrencia varía de 2 a 15%. Las radiografías deben obtenerse en serie después de la cirugía.94
Condroma perióstico
Los condromas periósticos son tumores óseos benignos de origen cartilaginoso que surgen con mayor frecuencia dentro o adyacentes al periostio en
la unión metafisariadiafisaria en las falanges. Ocurren por lo regular en la segunda o tercera década como lesiones solitarias con dolor, hinchazón,
deformidad y posible fractura patológica. Los rayos X revelan una lesión lítica subperióstica unilobular con erosión en la corteza adyacente. A menudo
hay un borde de esclerosis. En histología, aparecen como cartílago agresivo con atipia, y puede ser difícil diferenciarlos de los condrosarcomas.94
El diagnóstico implica radiografías con biopsia incisional para confirmar el diagnóstico benigno y evitar amputaciones innecesarias. El tratamiento
incluye la resección en bloque del periostio y el hueso corticocancello. La recurrencia es inferior a 4%.
Osteoma osteoide
Este es un tumor de origen óseo. Cerca de 5 a 15% de todos los osteomas osteoides ocurre en la mano y la muñeca y se encuentran con mayor
frecuencia en la falange proximal o el carpo. Por lo general, ocurren en la segunda o tercera década y se presentan con un dolor profundo y sordo que
es clásicamente peor por la noche y se alivia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs). Las
radiografías revelan una lucidez central que en su mayoría tiene menos de 1 cm de diámetro rodeada de esclerosis reactiva. La exploración ósea o la
tomografía computarizada son útiles para asegurar el diagnóstico.96
El tratamiento consiste sólo en terapia con NSAID, y la resolución ocurre en un promedio de 33 meses. Si el paciente no desea sufrir molestias
prolongadas con la terapia conservadora, se puede realizar legrado o ablación percutánea del núcleo.96
Tumor de hueso de células gigantes
Los tumores óseos de células gigantes representan sólo de 4 a 5% de todos los tumores óseos benignos en el cuerpo, y sólo 12% de estos ocurren en
la mano o la muñeca. Aunque su nombre es similar al de “tumor de células gigantes de la vaina del tendón”, son dos tumores separados y no
comparten las mismas características clínicas o histopatológicas. Casi 2% ocurre en la mano y 10% ocurre en el radio distal; aquellos dentro del radio
distal son más agresivos. Por lo general, ocurren en la cuarta década con dolor e hinchazón y posible fractura patológica.97
El tumor de células gigantes del hueso es único porque es benigno en la histología, pero tiene potencial metastásico y puede causar la muerte. Debe
considerarse una neoplasia maligna de bajo grado.97 El examen incluye una tomografía computarizada del tórax y una gammagrafía de cuerpo
completo para evaluar metástasis y lesiones multifocales y resonancia magnética para evaluar el grado de afectación del tejido local. El tratamiento
recomendado consiste en la resección quirúrgica de las falanges o metacarpianos involucrados y la escisión amplia de filas enteras del carpo. El
tratamiento con legrado y tratamientos adyuvantes sólo da como resultado una alta tasa de recurrencia. La vigilancia local y sistémica debe realizarse
97,98
la mano o la muñeca. Aunque su nombre es similar al de “tumor de células gigantes de la vaina del tendón”, son dos tumores separados y no
comparten las mismas características clínicas o histopatológicas. Casi 2% ocurre en la mano y 10% ocurre en el radio distal; aquellos dentro del radio
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distal son más agresivos. Por lo general, ocurren en la cuarta década con dolor e hinchazón y posible fractura patológica.97
El tumor de células gigantes del hueso es único porque es benigno en la histología, pero tiene potencial metastásico y puede causar la muerte. Debe
considerarse una neoplasia maligna de bajo grado.97 El examen incluye una tomografía computarizada del tórax y una gammagrafía de cuerpo
completo para evaluar metástasis y lesiones multifocales y resonancia magnética para evaluar el grado de afectación del tejido local. El tratamiento
recomendado consiste en la resección quirúrgica de las falanges o metacarpianos involucrados y la escisión amplia de filas enteras del carpo. El
tratamiento con legrado y tratamientos adyuvantes sólo da como resultado una alta tasa de recurrencia. La vigilancia local y sistémica debe realizarse
durante al menos 10 años porque se ha informado que las metástasis ocurren hasta 10 años después de la operación.97,98
Tumores óseos malignos
Los tumores óseos primarios y secundarios malignos de la mano, como las malignidades de los tejidos blandos, son extremadamente raros. Una
profunda revisión está más allá del alcance de este capítulo. Los mismos principios para los sarcomas de partes blandas de la extremidad superior se
aplican aquí con respecto a la evaluación, biopsia y tratamiento.
El condrosarcoma comprende 41% de todos los tumores óseos malignos primarios de la mano y la muñeca, pero sólo 1.5% de todos los
condrosarcomas en general. Es más probable que ocurra por degeneración maligna de una lesión preexistente, siendo la encondromatosis y la
osteocondromatosis las más comunes. Por lo general, se presenta como una masa indolora de crecimiento lento en las décadas cuarta y sexta y puede
ser difícil de diferenciar de sus contrapartes benignas. La radiografía revela erosión endosteal, expansión cortical, destrucción cortical y calcificación.
Nunca se ha informado metástasis para condrosarcomas de la mano. Los condrosarcomas no responden a la quimioterapia o la radiación.99
El osteosarcoma de la mano es extremadamente raro; sólo 0.18% de los osteosarcomas ocurre en la mano. En gran parte se presenta como una
hinchazón dolorosa con fractura patológica en las décadas quinta a octava de la vida. Se cree que la exposición a la radiación es un posible factor de
riesgo. Los hallazgos de rayos X varían ampliamente, con 90% de los tumores que se producen en una ubicación metafisaria. Los hallazgos incluyen
una lesión osteoblástica u osteolítica, avance cortical con extensión de tejido blando, un patrón de “resplandor solar” radialmente o elevación
perióstica (triángulo de Codman). La presencia o ausencia de metástasis es el factor pronóstico más importante, con una supervivencia a los 5 años de
70% en ausencia de metástasis y una supervivencia a los 5 años de 10% si está presente. Por lo general, se administra quimioterapia preoperatoria,
pero la radioterapia no juega ningún papel.100
Tumores metastásicos secundarios
Las metástasis en la mano o la muñeca son poco frecuentes, con sólo 0.1% de las metástasis esqueléticas en la mano. La mayoría de las metástasis en
la mano son lesiones óseas, pero se han informado metástasis en tejidos blandos. El sitio primario más común es el pulmón (40%), seguido del riñón
(13%) y el seno (11%). Casi 16% no tendrá un diagnóstico conocido de cáncer.101 Los sitios más comunes son las falanges distales, seguidas por las
falanges proximales y medias, los metacarpianos y el carpo. Los pacientes presentarán dolor, hinchazón y eritema. El diagnóstico diferencial incluye
panadizo grave, gota, osteomielitis, trauma, RA o cáncer de piel. El tratamiento de una lesión metastásica de mano o muñeca no debe interferir con el
tratamiento del cáncer primario. El tratamiento suele ser paliativo (escisión simple o amputación). La esperanza de vida promedio de estos pacientes
es inferior a 6 meses.101
QUEMADURAS
La palma de la mano constituye cerca de 1% de la superficie total del cuerpo. Es improbable que una quemadura que involucre toda la mano y los
dedos cause lesiones o golpes que pongan en peligro la vida, pero las quemaduras aparentemente pequeñas en la mano pueden causar una pérdida
permanente grave de la función si no se trata de forma adecuada. Las quemaduras en la mano pueden causar una discapacidad grave a corto y largo
plazos. Todas las quemaduras en la mano se consideran lesiones graves que justifican la transferencia a un centro especializado en quemaduras para
recibir tratamiento especializado. Esta administración incluirá un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos de mano, cirujanos de
quemaduras, enfermeras especializadas en quemaduras, terapeutas ocupacionales, administradores de casos y trabajadores sociales.
Las quemaduras superficiales implican daño a la epidermis solamente y se presentan con eritema, sin ampollas y sensación de plenitud con el
blanqueamiento de la piel. Estas sanarán sin dejar cicatrices. Las quemaduras superficiales de espesor parcial implican daño a la dermis papilar; todos
los apéndices de la piel se conservan y, por tanto, se reepitelizan con facilidad con cicatrices mínimas o nulas. Las quemaduras superficiales de
espesor parcial son sensibles y se presentan con dolor, eritema, ampollas y palidez de la piel. Los apósitos tópicos son la base del tratamiento. Las
quemaduras profundas de espesor parcial implican daño a la dermis reticular con daño a los apéndices de la piel, así como a los vasos sanguíneos y
nervios del plexo dérmico. Estos tienen una sensación disminuida y no se rellena la tapa y parecen pálidos o blancos. Se pueden presentar ampollas.
El daño a los apéndices de la piel y a la inervación de sangre en el plexo dérmico impide la curación espontánea sin cicatriz. Se necesita escisión con
injerto de piel. Las quemaduras de tercer grado implican daños de espesor total a través de la dermis y son insensibles sin ampollas. Parecen secos,
correosos e incluso carbonizados.
Las quemaduras superficiales implican daño a la epidermis solamente y se presentan con eritema, sin ampollas y sensación de plenitud con el
blanqueamiento de la piel. Estas sanarán sin dejar cicatrices. Las quemaduras superficiales de espesor parcial implican daño a la dermis papilar; todos
los apéndices de la piel se conservan y, por tanto, se reepitelizan con facilidad con cicatrices mínimas o nulas. Las quemaduras superficiales de
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espesor parcial son sensibles y se presentan con dolor, eritema, ampollas y palidez de la piel. Los apósitos tópicos son la base del tratamiento. Las
quemaduras profundas de espesor parcial implican daño a la dermis reticular con daño a los apéndices de la piel, así como a los vasos sanguíneos y
nervios del plexo dérmico. Estos tienen una sensación disminuida y no se rellena la tapa y parecen pálidos o blancos. Se pueden presentar ampollas.
El daño a los apéndices de la piel y a la inervación de sangre en el plexo dérmico impide la curación espontánea sin cicatriz. Se necesita escisión con
injerto de piel. Las quemaduras de tercer grado implican daños de espesor total a través de la dermis y son insensibles sin ampollas. Parecen secos,
correosos e incluso carbonizados.
Manejo agudo
Se deben seguir pautas avanzadas de soporte vital para traumas. Después de la encuesta primaria, se debe evaluar la circulación a la mano. La
ecografía de palpación y Doppler se deben utilizar para evaluar el flujo sanguíneo dentro de las arterias radial y cubital, los arcos palmares y el flujo
sanguíneo digital en la cara radial y cubital de cada almohadilla digital volar. Se debe realizar un examen sensoriomotor. La evidencia objetiva de
perfusión inadecuada (es decir, el deterioro del examen clínico con cambios o pérdida de pulso o señal Doppler) indica la necesidad de una
escarotomía, muy especial en el contexto de quemaduras circunferenciales. La escarotomía se puede realizar al lado de la cama con bisturí o
electrocauterio bajo anestesia local o sedación intravenosa. En el antebrazo, se realizan incisiones orientadas en dirección axial a radio medio y
medular para toda la extensión de la quemadura. La escarotomía debe proceder tan distalmente como sea necesario hacia la muñeca y la mano para
restaurar la perfusión. Las escarotomías digitales se realizan a través de una incisión media axial (la mitad del eje longitudinal en la vista sagital) sobre
los aspectos radiales del pulgar y el dedo meñique y los aspectos cubitales de los dedos índice, medio y anular.102 Estas ubicaciones para las
escarotomías digitales evitan cicatrices dolorosas en las superficies de contacto pesado de cada dígito respectivo. Después de completar la encuesta
primaria, los exámenes vasculares y sensoriomotores, se debe hacer una documentación cuidadosa de todas las quemaduras. Esto se hace mejor con
un gráfico de Lund y Browder e incluye la ubicación, el área de superficie y la profundidad inicial de la quemadura.
Las quemaduras deben cubrirse tan pronto como se complete el examen. La gasa humedecida con solución salina normal es un buen apósito inicial
porque es fácil, fácilmente disponible y no dejará ungüento o crema en las heridas, lo que puede dificultar los exámenes frecuentes en el periodo
inicial. Es crítico que ningún vendaje se envuelva de manera circunferencial alrededor de ninguna parte del cuerpo. El edema y la hinchazón pueden
conducir a isquemia de las extremidades si hay un apósito circunferencial en su lugar. Es importante mantener la temperatura corporal por encima de
37 °C, muy especial en pacientes con quemaduras que han perdido la función termorreguladora de la piel y ahora tienen apósitos húmedos. Las
manos deben elevarse por encima del nivel del corazón para disminuir la formación de edema, lo que puede dificultar el movimiento y provocar una
contractura tardía de la cicatriz. La mano debe ser entablillada en la posición intrínseca plus con los MP flexionados a 90° (colocando los ligamentos
colaterales MP bajo tensión), los IP en extensión recta (evita la adhesión de la placa volar) y la muñeca en casi 15° de extensión.103 En casos raros, se
necesitan alambres de Kirschner o alambres/clavijas de acero pesado para mantener una junta en la posición adecuada. Estos se colocan por vía
percutánea a través de la articulación afectada y sirven como estabilizador articular temporal.
Después de completar las encuestas primaria y secundaria, la herida debe evaluarse nuevamente. El tejido desvitalizado debe ser desbridado. Las
heridas deben limpiarse dos veces al día, por lo regular con solución salina normal. Las quemaduras superficiales de segundo grado pueden cubrirse
con gasa Xeroform y bacitracina. La crema de sulfadiazina de plata es otra opción para cualquier herida de segundo o tercer grado. Cubre microbios
grampositivos y gramnegativos, pero no penetra en la escara. Debe aplicarse al menos un dieciseisavo de pulgada de espesor. Sulfamilon se puede
usar junto con sulfadiazina de plata o solo. Penetra con profundidad la escara y los tejidos y tiene una buena cobertura grampositiva.
Manejo quirúrgico
Cualquier herida por quemaduras de forma eventual sanará con el cuidado adecuado. Sin embargo, esto puede implicar cicatrices inaceptables,
deformidades, contracturas, dolor y heridas inestables que son propensas a sufrir un colapso. El objetivo es restaurar la función previa a la lesión
tanto como sea posible con una herida que sea duradera, flexible, no dolorosa y que permita al paciente regresar a la sociedad como miembro activo.
El cuidado local de la herida es el tratamiento ideal para las heridas que pueden sanar por completo en 14 días sin sacrificar la función. Para
quemaduras profundas de espesor parcial o total, es necesaria la escisión quirúrgica temprana y el injerto de piel.103
Una controversia considerable rodea la necesidad, el momento y el método de las quemaduras de injerto. Se debe considerar con cuidado el estado
general del paciente, su estado previo a la lesión y el tipo de trabajo y actividades recreativas que disfrutó para comprender mejor qué problemas
deben abordarse. La escisión tangencial de las heridas debe realizarse bajo torniquete para minimizar la pérdida de sangre y llevarse a un tejido
viable. Evite extirpar a través de la fascia (epimisio) músculos superpuestos o exponer tendones, huesos, cápsulas articulares o estructuras
neurovasculares. Los tejidos capaces de recibir un injerto de piel incluyen grasa, músculo, perineuro, paratenón, pericondrio y periostio bien
vascularizados. La exposición de estructuras profundas sin una cama con grapas adecuada exige una mayor cobertura antes de que pueda ocurrir un
injerto de piel (discutido más adelante en “Reconstrucción”).
Una vez que hay un lecho adecuado, el siguiente paso es el injerto. Si hay alguna duda sobre si el lecho de la herida puede soportar un injerto de piel,
se debe colocar un apósito temporal como Aloinjerto (piel de cadáver humano) y se debe volver a examinar al paciente con frecuencia para detectar
signos de tejido de granulación y viabilidad del lecho de la herida. Puede permanecer en su lugar hasta 14 días antes del rechazo y puede servir como
Una controversia considerable rodea la necesidad, el momento y el método de las quemaduras de injerto. Se debe considerar con cuidado el estado
general del paciente, su estado previo a la lesión y el tipo de trabajo y actividades recreativas que disfrutó para comprender mejor qué problemas
deben abordarse. La escisión tangencial de las heridas debe realizarse bajo torniquete para minimizar la pérdida de sangre y llevarse a un tejido
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viable. Evite extirpar a través de la fascia (epimisio) músculos superpuestos o exponer tendones, huesos, cápsulas articulares o estructuras
neurovasculares. Los tejidos capaces de recibir un injerto de piel incluyen grasa, músculo, perineuro, paratenón, pericondrio y periostio bien
vascularizados. La exposición de estructuras profundas sin una cama con grapas adecuada exige una mayor cobertura antes de que pueda ocurrir un
injerto de piel (discutido más adelante en “Reconstrucción”).
Una vez que hay un lecho adecuado, el siguiente paso es el injerto. Si hay alguna duda sobre si el lecho de la herida puede soportar un injerto de piel,
se debe colocar un apósito temporal como Aloinjerto (piel de cadáver humano) y se debe volver a examinar al paciente con frecuencia para detectar
signos de tejido de granulación y viabilidad del lecho de la herida. Puede permanecer en su lugar hasta 14 días antes del rechazo y puede servir como
una forma de “prueba” si una herida está lista para recibir un injerto de piel. Los injertos de piel en el dorso de la mano son normalmente injertos de
lámina de espesor dividido (no mallados), ya que los injertos de lámina tienen una apariencia estética superior. Los injertos de piel en los aspectos
palmar de la mano deben ser de grosor completo para proporcionar la durabilidad dérmica necesaria para las funciones diarias. Los injertos de piel se
aseguran con grapas, suturas, pegamento de fibrina o incluso pegamento para la piel. Es importante reforzar cada injerto de piel. Esto evita la pérdida
por cizallamiento y también mantiene el injerto de piel en contacto con el lecho de la herida, evitando la acumulación de líquido que puede conducir a
la pérdida del injerto. Un refuerzo puede consistir en un refuerzo de amarre y una férula o un apósito de presión negativa. La mano debe ser
entablillada en intrínseco plus durante 7 días después del injerto de piel. Una vez que el injerto se adhiere, debe comenzar la terapia manual, que
consiste en ejercicios y modalidades activas y pasivas de rango de movimiento.103
Reconstrucción
La reconstrucción de las heridas por quemaduras puede comenzar tan pronto como la fase aguda y continuar en las etapas subaguda y tardía. Las
quemaduras pueden ser inicialmente superficiales, pero luego convertirse en quemaduras profundas (en especial con quemaduras de grasa, aceite y
álcalis) debido a infección, desecación de tejidos o traumatismo continuo, o pueden ser profundas desde el comienzo de la lesión. El desbridamiento
o la escisión de las quemaduras puede provocar la exposición de músculos, huesos, tendones, cartílagos, articulaciones y estructuras
neurovasculares viables, así como la pérdida de las capas fasciales necesarias para que el tejido blando superpuesto se deslice durante el movimiento.
Simplemente el injerto de piel en estas estructuras expuestas dará como resultado heridas inestables que son propensas a la degradación crónica. Las
contracturas de los tejidos blandos se desarrollarán a medida que los injertos de piel se adhieran a las estructuras, anclándolos efectivamente en
posición estática. Esto es cierto en particular para los tendones, donde la capacidad de deslizamiento es primordial para la función. Se requiere
cobertura de colgajo en estas situaciones. El colgajo radial invertido del antebrazo es un colgajo local y, a menudo, es la primera opción para la
cobertura del colgajo de la mano. Si la zona de la lesión o el tamaño del defecto impide su uso, otros colgajos de piel y grasa, incluido el brazo lateral
libre, el muslo anterolateral libre o incluso los colgajos paraescapulares libres, pueden ser útiles, siempre que el paciente pueda tolerar una operación
que transfiere tejido libre (véase capítulo 45) (fig. 44–30). Los dedos también pueden enterrarse por vía subcutánea en la piel abdominal inferior o en
el pliegue de la ingle. El crecimiento vascular desde los dedos hacia la piel abdominal o de la ingle se produce durante 2 a 3 semanas, lo que permite la
división del (de los) colgajo(s) y logra una cobertura de espesor total de las heridas.104
Figura 44–30.
Reconstrucción libre del colgajo anterolateral del muslo de una gran herida dorsal de la mano. Una vez que la cobertura de la herida es estable, este
colgajo deberá ser revisado a través de cirugía para lograr el contorno adecuado.
Se puede usar un sustituto regenerativo dérmico acelular (p. ej., Integra) para las heridas que tienen estructuras expuestas y requieren más
durabilidad que la que ofrece un injerto de piel, como la pérdida de espesor total que recubre los tendones extensores de la muñeca y la mano.105 El
sustituto dérmico es una buena opción para heridas que no son extensas lo suficiente como para justificar un colgajo y para pacientes que son malos
Figura 44–30.
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Reconstrucción libre del colgajo anterolateral del muslo de una gran herida dorsal de la mano. Una vez que la cobertura de la herida es estable, este
colgajo deberá ser revisado a través de cirugía para lograr el contorno adecuado.
Se puede usar un sustituto regenerativo dérmico acelular (p. ej., Integra) para las heridas que tienen estructuras expuestas y requieren más
durabilidad que la que ofrece un injerto de piel, como la pérdida de espesor total que recubre los tendones extensores de la muñeca y la mano.105 El
sustituto dérmico es una buena opción para heridas que no son extensas lo suficiente como para justificar un colgajo y para pacientes que son malos
candidatos para una cirugía extensa. Integra se compone de colágeno acelular reticulado del tendón bovino y glucosaminoglucano con una lámina de
silicona suprayacente. Se aplica de manera muy similar a un injerto de piel. Después de la incorporación en 14 a 21 días, es capaz de aceptar un injerto
de piel (después de retirar la lámina de silicona). De manera conceptual, funciona reemplazando la dermis perdida y agrega durabilidad al lecho de
una herida. Se puede volver a aplicar varias veces a la misma área si se desea una neodermis más gruesa. Aunque se han usado queratinocitos
autólogos cultivados, son caros, requieren mucho tiempo y no proporcionan una cobertura rápida o duradera.
Las contracturas del espacio interdigital son la deformidad más común que resulta después de quemaduras en las manos. Pueden ocurrir tarde a
pesar de los mejores esfuerzos. En el espacio interdigital normal, el borde de ataque del aspecto volar de la interdigital es distal al aspecto dorsal. Esto
se invierte en las contracturas del espacio interdigital y limita la sustracción de dígitos. La plastia en Z local modificada (plastia en Z de doble
oposición) es el tratamiento preferido (fig. 44–31).
Figura 44–31.
Liberación de plastia en Z de la contractura del espacio interdigital. A . Primera contracción de quemaduras en el espacio web. B . Resultado

posoperatorio inmediato.
Figura 44–31.
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Liberación de plastia en Z de la contractura del espacio interdigital. A . Primera contracción de quemaduras en el espacio web. B . Resultado
posoperatorio inmediato.
Consideraciones especiales
Las quemaduras químicas representan un riesgo para los proveedores de atención médica y deben considerarse materiales peligrosos. También
deben retirarse del paciente o se producirán lesiones por quemaduras continuas. Una discusión completa de todos los químicos que causan
quemaduras está más allá del alcance de este capítulo. El ácido fluorhídrico produce un inicio lento de dolor intenso y continúa penetrando
estructuras más profundas. Se une con avidez a los tejidos y al calcio circulante y puede provocar hipocalcemia y paro cardiaco. La herida debe
irrigarse con abundante agua seguido de una inyección tópica o intraarterial de gluconato de calcio. Las quemaduras con ácido crómico deben
tratarse con lavado, remojo de tampón fosfato y escisión quirúrgica inmediata. El cemento puede provocar quemaduras químicas y debe tratarse con
irrigación inmediata y ungüentos antibacterianos tópicos. Las quemaduras alcalinas y ácidas requieren abundante irrigación con agua, y las
Consideraciones especiales Universidad de Antioquia
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Las quemaduras químicas representan un riesgo para los proveedores de atención médica y deben considerarse materiales peligrosos. También
deben retirarse del paciente o se producirán lesiones por quemaduras continuas. Una discusión completa de todos los químicos que causan
quemaduras está más allá del alcance de este capítulo. El ácido fluorhídrico produce un inicio lento de dolor intenso y continúa penetrando
estructuras más profundas. Se une con avidez a los tejidos y al calcio circulante y puede provocar hipocalcemia y paro cardiaco. La herida debe
irrigarse con abundante agua seguido de una inyección tópica o intraarterial de gluconato de calcio. Las quemaduras con ácido crómico deben
tratarse con lavado, remojo de tampón fosfato y escisión quirúrgica inmediata. El cemento puede provocar quemaduras químicas y debe tratarse con
irrigación inmediata y ungüentos antibacterianos tópicos. Las quemaduras alcalinas y ácidas requieren abundante irrigación con agua, y las
quemaduras alcalinas a menudo requieren horas de irrigación. Las quemaduras de fenol deben irrigarse con lavado diluido con polietilenglicol
seguido de lavado con agua de alto flujo.106
ENFERMEDAD VASCULAR
La enfermedad vascular abarca un amplio espectro de trastornos que conducen a una perfusión comprometida en la mano y los dedos y pueden
causar isquemia y necrosis. Los trastornos vasculares crónicos tienden a desarrollarse lentamente y a menudo se observan en pacientes mayores.
Esto incluye trombosis progresiva, aneurismas, vasculopatía sistémica y trastornos vasoespásticos. Los trastornos únicos o comunes a la mano se
analizan en las siguientes secciones.
Enfermedad trombótica progresiva
El síndrome del martillo hipotenar implica la oclusión de la arteria cubital en la muñeca y es el trastorno vascular oclusivo más común de la extremidad
superior. Se cree que la etiología es un trauma crónico en la arteria cubital cuando sale del canal de Guyon. El ejemplo clásico es un trabajador de la
construcción que con frecuencia utiliza equipos pesados, como martillos neumáticos, que causan vibraciones prolongadas y un impacto repetitivo en
el aspecto cubital de la palma. Esto causa daño arterial periadventicial que resulta en cicatrización y eventual compresión, así como daño medial e
íntimo.107 La arteria se debilita y es propensa a aneurisma y/o trombosis. Si se forma un trombo, puede embolizar, produciendo isquemia digital. Los
síntomas pueden ser crónicos o agudos e incluyen dolor, entumecimiento y hormigueo, debilidad en el agarre, decoloración de los dedos e incluso
gangrena o úlceras en la punta de los dedos.
Si es de inicio agudo, las oclusiones proximales se pueden extraer con un catéter con balón o, a veces, bajo visión directa a través de una arteriotomía.
La embolia muy distal puede requerir la infusión de trombolíticos para disolver los coágulos y permitir la reperfusión. La embolia aguda y la
reperfusión de vasos grandes pueden producir edema y síndrome compartimental, lo que requiere fasciotomía. Se debe mantener un alto índice de
sospecha.
Para el escenario más común de oclusión crónica y progresiva, se debe resecar el segmento involucrado de la arteria cubital. Existe desacuerdo en la
literatura sobre si la ligadura y la escisión simples son suficientes para pacientes con bastante flujo distal o si todos los pacientes deben someterse a
una reconstrucción vascular.108 La preferencia personal de los autores es reconstruir a todos los pacientes.
Vasculopatía sistémica
La enfermedad de Buerger (tromboangiítis obliterante) es una enfermedad inflamatoria oclusiva que afecta a arterias y venas pequeñas y medianas.
Está fuertemente influenciada por el tabaquismo y a menudo se resolverá al dejar de fumar. La enfermedad se clasifica en aguda, intermedia y crónica,
según la progresión histológica de la enfermedad. La flebitis migratoria ocurre distal al codo, lo que resulta en isquemia, dolor en reposo y ulceración
y necrosis de los dedos. Puede continuar causando más isquemia proximal y, en última instancia, provocar la pérdida de las manos. El tratamiento
debe comenzar con dejar de fumar. Si no deja de fumar, cualquier intervención quirúrgica fracasará. La arteriografía es útil para determinar el flujo
arterial y si es posible el bypass. Si no es posible el bypass directo, las alternativas incluyen la arterialización del sistema venoso conectando la red
venosa dorsal a la arteria braquial o la posible transferencia omental microvascular libre debajo del antebrazo dorsal o la mano para la
revascularización indirecta.109
Trastornos vasoespásticos
El síndrome de Raynaud resulta de una estimulación excesiva del sistema nervioso simpático. La perfusión disminuye y los dedos a menudo se vuelven
cianóticos. Aunque la aparición de los síntomas es benigna, los episodios crónicos pueden provocar cambios atróficos y ulceración dolorosa o
gangrena de los dedos. La enfermedad de Raynaud ocurre sin otra enfermedad asociada. Esta enfermedad afecta con predominio a mujeres jóvenes y
a menudo es bilateral. El sistema vascular está intacto de forma estructural sin obstrucciones. No hay ulceración, gangrena o pérdida de dígitos. En
contraste, el fenómeno de Raynaud se asocia con un trastorno subyacente del tejido conectivo, como la esclerodermia. La estenosis arterial está
presente debido a cambios en la enfermedad de los vasos sanguíneos como resultado del trastorno médico específico.110
La esclerodermia es un trastorno autoinmune del tejido conectivo que produce fibrosis y depósito anormal de colágeno en el tejido. Muchos órganos
pueden verse afectados, con la piel más a menudo y notablemente involucrada. En esta enfermedad, los vasos sanguíneos se lesionan por la fibrosis
El síndrome de Raynaud resulta de una estimulación excesiva del sistema nervioso simpático. La perfusión disminuye y los dedos a menudo se vuelven
cianóticos. Aunque la aparición de los síntomas es benigna, los episodios crónicos pueden provocar cambios atróficos y ulceración dolorosa o
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gangrena de los dedos. La enfermedad de Raynaud ocurre sin otra enfermedad asociada. Esta enfermedad afecta con predominio a mujeres jóvenes y
a menudo es bilateral. El sistema vascular está intacto de forma estructural sin obstrucciones. No hay ulceración, gangrena o pérdida de dígitos. En
contraste, el fenómeno de Raynaud se asocia con un trastorno subyacente del tejido conectivo, como la esclerodermia. La estenosis arterial está
presente debido a cambios en la enfermedad de los vasos sanguíneos como resultado del trastorno médico específico.110
La esclerodermia es un trastorno autoinmune del tejido conectivo que produce fibrosis y depósito anormal de colágeno en el tejido. Muchos órganos
pueden verse afectados, con la piel más a menudo y notablemente involucrada. En esta enfermedad, los vasos sanguíneos se lesionan por la fibrosis
intimal que conduce a la enfermedad microvascular. Los vasos se vuelven sujetos al fenómeno de Raynaud, y los pacientes desarrollan dígitos
dolorosos, ulcerados y a veces necróticos.109,110
La simpatectomía puede aliviar el dolor y curar las úlceras en pacientes con esclerodermia y fenómeno de Raynaud. En este procedimiento, la
adventicia se despoja de la arteria radial, la arteria cubital, el arco palmar superficial y las arterias digitales en varias combinaciones en función de los
dedos afectados que se están tratando. La disminución del tono simpático permite la vasodilatación y el aumento del flujo sanguíneo. Si el paciente
nota un alivio significativo del dolor distal y/o el tejido isquémico previamente mejora en color después de una administración de prueba de anestesia
local, la simpatectomía puede proporcionar los mismos resultados a largo plazo.111 Recientemente, varios estudios han investigado el uso de la toxina
botulínica sobre la mejora de la perfusión digital en pacientes con Raynaud. Los informes han mostrado mediciones objetivas mejoradas de la función
de la mano 8–12 semanas después de la inyección.112
DIFERENCIAS CONGÉNITAS
Las diferencias congénitas en un recién nacido pueden ser en particular incapacitantes a medida que el niño aprende a interactuar con el medio
ambiente usando las manos. El grado de anomalía puede variar de menor, como una desproporción digital, a grave, como la ausencia total de un
hueso del antebrazo. En los últimos años, el creciente conocimiento de las bases moleculares del desarrollo del miembro embrionario ha mejorado
significativamente la comprensión de las diferencias congénitas. Las diferencias congénitas en las manos tienen una incidencia de 1:1 500
nacimientos. Las dos diferencias más comunes encontradas son sindactilia y polidactilia.113
Existen numerosos sistemas de clasificación para las diferencias manuales. La clasificación de Swanson, adoptada por la Sociedad estadounidense de
cirugía de la mano, delinea siete grupos organizados en función de las partes anatómicas afectadas por los tipos de fallas embrionarias.114,115
Fracaso de la formación
El fracaso de la formación de partes es un grupo de diferencias congénitas que se forman como resultado de un arresto del desarrollo transversal o
longitudinal. Las condiciones en este grupo incluyen la mano de acropaquia radial, una deformidad que involucra algunos o todos los tejidos en el
lado radial del antebrazo y la mano, y la mano de acropaquia cubital, que implica el subdesarrollo o la ausencia de los huesos del lado cubital.
Fracaso de la diferenciación
El fracaso de la diferenciación de partes comprende condiciones en las que los tejidos de la mano no se separan durante la embriogénesis. La
sindactilia, en la cual dos o más dedos se fusionan, es la deformidad congénita más común de la mano y ocurre en 7 de cada 10 000 nacimientos vivos.
Hay una tendencia familiar a desarrollar esta deformidad. Esta deformidad a menudo involucra ambas manos, y los hombres se ven más afectados
que las mujeres. La sindactilia se clasifica como simple (sólo tejido blando) o compleja (también involucran hueso y/o cartílago), y completa (longitud
total de los dígitos) o incompleta (menos de la longitud total).
La liberación quirúrgica de la sindactilia requiere el uso de colgajos locales para crear un piso para el espacio membrana interdigital y para emerger de
forma parcial los lados adyacentes de los dígitos separados (fig. 44–32). Los defectos residuales a lo largo de los lados de los dedos separados están
cubiertos con injertos de piel de grosor completo. La cirugía por lo regular se realiza entre los 6 y 12 meses de edad.
Figura 44–32.
Sindactilia. A . Mano de un paciente de 1 año con sindactilia compleja entre los dedos largos y anulares. La sindactilia compleja se refiere a los dedos
unidos por una unión ósea o cartilaginosa, a menudo de lado a lado en las falanges distales. B . Radiografía anteroposterior. C . La sindactilia se divide
con colgajos interdigitantes de grosor completo, un colgajo dorsal en forma de trapezoide para revestir el piso del espacio interdigital e injertos de
piel de grosor completo. Observe los injertos de piel en los lados cubital y radial del nuevo espacio interdigital.
Sindactilia. A . Mano de un paciente de 1 año con sindactilia compleja entre los dedos largos y anulares. La sindactilia compleja se refiere a los dedos
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unidos por una unión ósea o cartilaginosa, a menudo de lado a lado en las falanges distales. B . Radiografía anteroposterior. C . La sindactilia se divide
con colgajos interdigitantes de grosor completo, un colgajo dorsal en forma de trapezoide para revestir el piso del espacio interdigital e injertos de
piel de grosor completo. Observe los injertos de piel en los lados cubital y radial del nuevo espacio interdigital.
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Duplicación
La duplicación de dígitos también se conoce como polidactilia. La polidactilia radial en su mayoría se manifiesta como duplicación del pulgar. Wassel
describió un sistema de clasificación para duplicaciones de pulgar basado en el nivel de bifurcación.116 Cuando dos pulgares están presentes en la
misma mano, rara vez son normales en tamaño, alineación y movilidad. En la forma más común de duplicación del pulgar, un solo metacarpiano
ancho soporta dos falanges proximales, cada una de las cuales soporta una falange distal. La reconstrucción óptima requiere la fusión de elementos
de ambos dígitos componentes. Por lo general, se mantiene el pulgar cubital. Si la duplicación ocurre en la articulación MP, el ligamento colateral
radial se preserva con el metacarpiano y se une a la falange proximal del pulgar cubital retenido. La cirugía por lo regular se realiza entre los 6 y 12
meses de edad. La polidactilia del lado cubital a menudo se puede tratar con una simple escisión del dedo extra.
Sobrecrecimiento
El crecimiento excesivo de dígitos también se conoce como macrodactilia, que causa un dígito anormalmente grande. En esta situación, la mano y el
antebrazo también pueden estar involucrados. En esta rara condición, todas las partes de un dígito se ven afectadas; sin embargo, en la mayoría de los
casos, sólo está involucrado un dígito, y a menudo es el dedo índice. Esta condición se ve con más frecuencia en los hombres. El tratamiento
quirúrgico de esta afección es complejo y los resultados pueden ser menos que deseables. A veces, la amputación del dígito agrandado proporciona el
mejor resultado funcional.
Síndrome de bandas amnióticas
Los dedos o pulgares subdesarrollados están asociados con muchas deformidades congénitas de la mano. No siempre se requiere tratamiento
quirúrgico para corregir estas deformidades. Los dedos subdesarrollados pueden incluir lo siguiente: dígitos pequeños (braquidactilia), falta de
músculos, huesos subdesarrollados o faltantes, o ausencia de un dígito.
Anomalías y síndromes esqueléticos generalizados
Este es un grupo raro y complejo de problemas no clasificados.
TRASPLANTE RECONSTRUCTIVO DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
El trasplante de manos se realizó por primera vez en humanos a fines de la década de 1990 tanto en Louisville, Kentucky como en Lyon, Francia.117 Los
cirujanos que lo trataron pudieron extirpar con éxito una extremidad superior de un donante con muerte cerebral, adjuntarlo a amputado de una
extremidad superior, y que el tejido sobreviva. En los siguientes 15 años, muchos centros adicionales también han logrado el éxito técnico con el
trasplante de extremidades superiores.
Las consideraciones técnicas del trasplante de mano han demostrado ser sólo el comienzo de desafíos para llevar esta opción de tratamiento al
público en general. El reemplazo de una extremidad amputada fue reportado por primera vez por Malt en 1962.118 En una reimplantación de
extremidad, hay una zona de lesión, y la preservación del frío de la parte amputada no comienza de inmediato. En un trasplante de extremidades, la
cosecha se puede realizar tan proximalmente como sea necesario para garantizar que sólo esté presente tejido sano en ambos lados de la reparación
y para evitar la necesidad de acortar las extremidades, y la preservación en frío de la parte amputada puede comenzar de inmediato después de la
cosecha.
Una preocupación importante con respecto al uso del trasplante de extremidades son los medicamentos de inmunosupresión necesarios para
prevenir el rechazo de la extremidad trasplantada. A diferencia del trasplante de órganos, que proporciona un órgano crítico sin el cual el receptor no
podría sobrevivir o requeriría soporte mecánico crónico (p. ej., hemodiálisis), la ausencia de una o incluso múltiples extremidades no representa una
amenaza inmediata para la supervivencia del paciente. Múltiples estudios han documentado los efectos nefrotóxicos y otros efectos secundarios del
tacrolimús (FK 506), el principal agente antirrechazo utilizado en los protocolos de inmunomodulación de trasplantes.119,120
Debido a estas inquietudes, muchas investigaciones se han dirigido a minimizar la cantidad de medicación antirrechazo, así como a promover la
tolerancia o incluso quimerismo. Se ha demostrado que el trasplante de médula ósea del donante al receptor del trasplante de extremidades es
121,122
cosecha.
Una preocupación importante con respecto al uso del trasplante de extremidades son los medicamentos de inmunosupresión necesarios para
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prevenir el rechazo de la extremidad trasplantada. A diferencia del trasplante de órganos, que proporciona un órgano crítico sin el cual el receptor no
podría sobrevivir o requeriría soporte mecánico crónico (p. ej., hemodiálisis), la ausencia de una o incluso múltiples extremidades no representa una
amenaza inmediata para la supervivencia del paciente. Múltiples estudios han documentado los efectos nefrotóxicos y otros efectos secundarios del
tacrolimús (FK 506), el principal agente antirrechazo utilizado en los protocolos de inmunomodulación de trasplantes.119,120
Debido a estas inquietudes, muchas investigaciones se han dirigido a minimizar la cantidad de medicación antirrechazo, así como a promover la
tolerancia o incluso quimerismo. Se ha demostrado que el trasplante de médula ósea del donante al receptor del trasplante de extremidades es
beneficioso para este propósito y es parte del protocolo de trasplante de extremidades en algunos centros.121,122 Investigaciones recientes con
infusiones de médula ósea del donante han demostrado que pueden ser posibles niveles más bajos de medicamentos inmunosupresores, así como
menos agentes inmunosupresores.121 Se necesita más investigación para determinar la eficacia y utilidad de las transfusiones de médula ósea de
donantes y cómo impactan a los receptores de trasplantes a corto y largo plazos.
El desafío final en consideración de un paciente para trasplante de extremidades es la selección de un candidato apropiado. Hay múltiples factores del
paciente que deben considerarse para determinar si un paciente es un candidato apropiado para el trasplante de mano. Estos incluyen problemas
médicos, como problemas inmunológicos (tanto anticuerpos como la presencia de neoplasias ocultas o virus indolentes como el citomegalovirus),
problemas hematológicos que incluyen coagulopatías y problemas anatómicos como la calidad de la envoltura de la piel y el nivel de amputación del
hueso y las estructuras neuromusculares.
Los factores psicológicos y sociales también deben considerarse relacionados con la capacidad del receptor para cumplir con la medicación
posoperatoria y los protocolos de terapia, así como para hacer frente a la presencia visible continua de una extremidad originada en otra persona.123
La promesa del trasplante de extremidad superior como técnica reconstructiva permanece alto. Tanto los amputados civiles como los militares
pueden recibir un beneficio funcional marcado de este tratamiento. Con la cantidad de trasplantes realizados en todo el mundo acercándose a 100, así
como a décadas de investigación en animales, la comprensión de la mejor manera de usar esta técnica desde el punto de vista funcional, de seguridad
del paciente y de costoefectividad continúa creciendo.
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CAPÍTULO 44 - Cirugía de La Mano y La Muñeca

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Universidad

Direcciones del movimiento de dedos, manos y muñecas. A . Abducción del dedo (flechas blancas) y aducción (flechas negras). B . Abducción radial del

Enfermedad de Dupuytren. A . Este paciente tiene cuerdas que afectan el pulgar, el medio, el anillo y los dedos pequeños. B . Se observan las muestras

Tenosinovitis flexora supurativa del dedo anular. A . El dedo muestra hinchazón fusiforme y postura flexionada. B . Exposición proximal para drenaje.

ETAPA HALLAZGOS TRATAMIENTO

III Necrosis del tendón, poleas o vaina tendinosa Desbridamiento extenso y posible amputación

Panadizo. A . Vista lateral del dedo que muestra la fluctuación entre la piel de la almohadilla y el hueso de la falange distal subyacente. B . Los autores

Paroniquia A . La fluctuación en el pliegue ungueal es el sello distintivo de esta infección. B . Los autores prefieren drenar una paroniquia utilizando el

Tumor de células gigantes de la vaina del tendón. A . La masa produce un agrandamiento lobulado del dedo externo. B . El tumor de células gigantes

Liberación de plastia en Z de la contractura del espacio interdigital. A . Primera contracción de quemaduras en el espacio web. B . Resultado

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