Ministerio FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

de Vivienda, Construcción
y Saneamiento EN EL REGISTRO DEL AGENTE INMOBILIARIO - FIR

SÍRVASE LLENAR EL FORMULARIO CON LETRA IMPRENTA LEGIBLE.

1. SOLICITUD DEL ADMINISTRADO

1.1 PERSONA NATURAL: Marcar con un "X" si corresponde:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

1.2 PERSONA JURÍDICA*: Marcar con un "X" si corresponde: X

GESTORES INMOBILIARIOS HERON S.A.C 20609428466

Razón Social o Denominación Nº RUC

Domicilio

LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO

Departamento Provincia Distrito

JR. FRANCISCO PIZARRO 948 19

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

* Solo aquellos representantes legales que tienen la inscripción en el Registro como Persona Natural pueden solicitar
la inscripción de la Persona Jurídica que representan.

1.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL: PERSONA JURÍDICA: X

PAZ CHAVEZ MILAGROS NATALY

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

48120625 944409888 pazchavez_mili@hotmail.com

Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

LA LIBERTAD VIRU VIRU

Departamento Provincia Distrito

CERRO LA GRANJA
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en: 11476321

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos: Registro Mercantil: Oficina Registral de: TRUJILLO

2. REQUISITOS

2.1 PARA PERSONA NATURAL:

2.1.1 COPIA SIMPLE DEL CERTIFICADO DE ESTUDIOS DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN PARA
AGENTE INMOBILIARIO. DX
2.2 PARA PERSONA JURÍDICA:

2.2.1 RELACIÓN DEL PERSONAL QUE CUENTE CON EL CERTIFICADO DE ESTUDIOS DEL CURSO DE
ESPECIALIZACIÓN PARA AGENTE INMOBILIARIO

Apellidos y Nombres DNI Institución Educativa D.J.A.P.*

1 ROBERT HENRY ALAYO CRUZADO 45423860 SAN MARTIN DE PORRES x
D
2 D
3 D
4 D
5 D
6 D
7 D
8 D
9 D
10 D
De existir un mayor número de Agentes Inmobiliarios a inscribir, adjuntar relación con los datos solicitados.

* Declaración Jurada de Antecedentes Penales

2.2.2 COPIAS SIMPLES DE LOS CERTIFICADOS DE ESTUDIOS DEL CURSO DE

ESPECIALIZACIÓN PARA AGENTE INMOBILIARIO DEL PERSONAL PRESENTADO.
D
X

3. DECLARACIONES JURADAS

PERSONA NATURAL: D PERSONA JURÍDICA: D

X
Declaro bajo juramento y total responsabilidad:

Dx Que la dirección consignada en el presente formulario es mi domicilio actual.

Dx Que me encuentro en pleno goce y ejercicio de mis derechos civiles.

Dx No tener antecedentes penales.

Dx 11476321
Cuento con la Partida Registral Nº_______________, expedida por Registros Públicos.

4. FIRMA

Firma del solicitante o representante legal.

DNI del solicitante o representante legal. 48120625

, de de
Lugar y Fecha