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Solicitud No.

FORMULARIO DE SOLICITUD DE SEGURO DE ARRENDAMIENTO PERSONA NATURAL

Fecha Diligenciamiento D M A Ciudad Bogotá Sucursal Intermediario

Nombre Inmobiliaria No. de Póliza Solicitud Estudio en: Administración Corretaje

Clase de Vinculación Inquilino Codeudor Valor del Cánon 2.194.000 Cuota de Administración 416.000
Propietario y/o Arrendador Tipo de Documento Número

Teléfono Propietario E-mail Propietario

Destino del Inmueble Residencial Comercial Dirección del Inmueble Cra 13 # 157 - 40 Casa 52 Ciudad Bogotá
Tipo de Inmueble Casa Apartamento Local Lote Bodega Otros Estrato 4
1. INFORMACIÓN BÁSICA DEL SOLICITANTE

Primer Apellido Cano Segundo Apellido Bernal Nombres Yohana del Pilar
Tipo de Documento CC Número 4 M
Fecha de Expedición D 8 A Lugar de Expedición Bogotá

Fecha de Nacimiento D M A Lugar de Nacimiento Bogotá Nacionalidad 1 Colombiana


Nacionalidad 2 Dirección de Residencia Calle 142 # 11 - 51
Ciudad Bogotá Departamento E-mail ingcanobernal@gmail.com
Teléfono (Casa) Celular Actividad Principal Empleado CIIU

Ocupación Cargo Empresa donde trabaja Belltech


Cra 7 # 155C - 30 Piso 25 Of: 2503 (571)7424600 ext. 4662
Estado Civil Personas a Cargo 1 Nombre Cónyuge
Tipo de Documento Número

Ingresos Mensuales (Pesos) $ 6.825.000 Egresos Mensuales (Pesos) $ 3.500.00


Activos (Pesos) Pasivos (Pesos) $100.000.000
Patrimonio (Pesos) $0 Otros Ingresos (Pesos)

Concepto otros Ingresos Mensuales Empleado


¿Es usted una Persona Públicamente Expuesta?
SI NO ¿Tiene usted vínculo con alguna persona considerada públicamente expuesta? SI NO

¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos? SI NO ¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de paises? SI NO

Indique:

2.DATOS DE INMUEBLES Y VEHÍCULOS DE SU PROPIEDAD

Tipo de Inmueble Dirección Ciudad No. Matrícula INM Valor Comercial

Marca Vehículo Modelo Placa Prenda a favor de Valor Comercial

3. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que:

Colombiano.

Origen Empleo
Persona PúblicamenteExpuesta (PPE): i) las personas expuestas políticamente-conforme al Decreto 1674 de 2016-, ii) los representantes legales de organizaciones internacionales y iii) las
personas que gozan de reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta (Decreto 1674 / 2016) los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones
públicas destacadas como jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas
sociales, industriales y comerciales del estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos.
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FORMULARIO DE SOLICITUD DE
SEGURO DE ARRENDAMIENTO
PERSONA NATURAL

7. INFORMACIÓN ENTREVISTA 8. CONFIRMACIÓN DE LA INFORMACIÓN


Lugar de la Entrevista Día Mes Año
Fecha de la Entrevista Día Mes Año
Hora de la Entrevista Firma
Observaciones

Nombre del Intermediario Observaciones


Firma
Resultado de la Entrevista Aprobado Rechazado

ANEXO 1 - CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS PÚBLICAMENTE

En cumplimiento del Decreto 1674 de 2016, se relacionan los siguientes campos en caso de ser considerado como persona políticamente expuesta o vínculado:
Vinculo / Tipo de No. de Fecha
Nombre Nacionalidad Entidad Cargo
Relación* Desvinculación

* Vinculo/Relación
1. Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos),

3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).


PRIVADA

1. Año

Espacio reservado para la DIAN


4. Número de formulario 2114630278320
declarante
Datos del

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres 12.Cod. Dirección
seccional
5 2 9 6 9 3 1 2 1 CANO BERNAL YOHANA DEL PILAR 3 2
25. Actividad 27. No. Formulario 28. Si es beneficiario de un convenio
económica 0 0 1 0 26.Cód. anterior para evitar la doble tributación (Marque"X")
15,817,000 0
Patrimonio

Patrimonio bruto 29 67
36,001,000 0

Renta por dividendos y


Deudas 30 Ingresos no constitutivos de renta 68
0 0

participaciones
Total patrimonio líquido 31

Ingresos brutos por rentas de trabajo (art 103 E.T.) 32 109,332,000 1a. Subcédula año 2017 y siguientes numeral 3
art. 49 del E.T.
0
Rentas de trabajo

Ingresos no constitutivos de renta, costos y gastos 33 15,358,000 2a. Subcédula año 2017 y siguientes Parágrafo 2 0
procedentes trabajadores independientes art. 49 del E.T.
Renta líquida 93,974,000 Renta líquida pasiva dividendos - ECE y/o
recibidos del exterior 72 0
36,341,000 Rentas exentas dividendos recibidos de ECE y/o
recibidos del exterior, de la casilla 72
0
(limitadas) 36,341,000 Rentas líquidas gravables de dividendos y 0
participaciones
Renta líquida cedular de trabajo 57,633,000 Total rentas líquidas cedulares 75 57,733,000

Renta
Ingresos brutos por rentas de pensiones del país y 38 0 Renta presuntiva 76 2,025,000
del exterior
0 Ingresos por ganancias ocasionales en el país y 0
pensiones

Ingresos no constitutivos de renta 39 77


Renta de

del exterior
Renta líquida 40 0 Costos por ganancias ocasionales 0
Rentas exentas de pensiones 41 0 79 0
Renta líquida cedular de pensiones 0 Ganancias ocasionales gravables 80 0
100,000 4,201,000
rentas líquidas cedulares

Ingresos brutos rentas de capital 43 De trabajo y de pensiones 81


Impuesto sobre las

Ingresos no constitutivos de renta 44 0 De capital y no laborales 82 0


0 Por dividendos y participaciones año 2016 – 0
Costos y gastos procedentes 45 casilla 69
100,000 Por dividendos y participaciones año 2017 y 0
Renta líquida 46 84
Rentas de capital

siguientes, 1a, Subcédula


Rentas líquidas pasivas de capital – ECE 0 Por dividendos y participaciones año 2017 y
siguientes, 2a. Subcédula, y otros
0
Rentas exentas y deducciones imputables a las 0 4,201,000
rentas de capital
Rentas exentas de capital y deducciones 0 Impuesto sobre la renta presuntiva 87 0
imputables (limitadas)
100,000 Total impuesto sobre la renta liquída 88 4,201,000
Pérdida líquida del ejercicio 0 Impuestos pagados en el exterior 89 0
Descuentos

Compensación por pérdidas 52 0 Donaciones 90 0


Liquidación privada

Renta líquida cedular de capital 53 100,000 Otros 0


Ingresos brutos rentas no laborales 54 0 Total descuentos tributarios 92 0
Devoluciones, rebajas y descuentos 55 0 Impuesto neto de renta 4,201,000
Ingresos no constitutivos de renta 56 0 Impuesto de ganancias ocasionales 94 0
Costos y gastos procedentes 57 0 Descuento por impuestos pagados en el exterior
por ganancias ocasionales 95 0
0 4,201,000
Rentas no laborales

Renta líquida
Renta líquidaordinaria 58 Total impuesto a cargo 96

Rentas líquidas pasivas no laborales – ECE 0 Anticipo renta liquidado año gravable anterior 97 0
Rentas exentas y deducciones imputables a las 0 Saldo a favor del año gravable anterior sin 98 84,000
rentas no laborales solicitud de devolución y/o compensación
Rentas exentas no laborales y deducciones 0 Retenciones año gravable a declarar 99 4,041,000
imputables (limitadas)
Renta líquida ordinaria del ejercicio 0 Anticipo renta para el año gravable siguiente 100 0
Pérdida líquida del ejercicio 63 0 Saldo a pagar por impuesto 101 76,000
Compensaciones 0 Sanciones 102 0
Rentas líquidas gravables no laborales 65 0 Total saldo a pagar 103 76,000
Renta líquida cedular no laboral 66 0 Total saldo a favor 104 0

105. No. Identificación signatario 106. DV 107. No. Identificación 1021392927 108. HIJA
dependiente Parentesco
997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
76,000
980. Pago total $

2 0 1 9 -1 0 -0 9 / 1 4 : 3 6 : 2 6 996. Espacio para el número interno dela DIAN/ Adhesivo

51095597013840
2 0 1 9 1 0 4 4 7 1 1 2 3 1