DEPARTAMENTO DE ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA

HISTORIA CLINICA PARA ADULTOS

Fecha: __30-08-2022___________

No. De Afiliado: _________09________

1. DATOS PERSONALES

Nombre Completo: ___Erica

……………………….._________________________________________________________

Sexo: _femenina ________Edad: ___23______Fecha De Nacimiento:

_______________........______________

Nacionalidad: _________dominicana __________Nivel De Escolaridad:

____________Bachiller ________________

No. De Identificación Personal: _______........._____________Ocupación: ___AMA DE CASA

__________________

Dirección: _________________........._____________Teléfono:
_______..........._____Celular:_____.......______

Correo Electrónico: __________..........._____________________ Estado Civil:

________UNION LIBRE __________

Religión: _______CRISTIANA ____________No. De Hijos: ___1_____ Hembras:

_______Varones:_-______

En Caso De Emergencia Autorizo Contactar A:

Nombre: _______MADRE ________________________Dirección:__-------
______________________
Teléfono: ______--------________________________Parentesco:__-------
_____________________
Paciente: Referido__.......____ Especifique por quien:
_______________________________ Voluntario ____ Obligado a consultar_____
Inducido a consultar____
Consulta psicológica previa____ Consulta psiquiátrica previa ____

2. MOTIVO DE CONSULTA:

JOVEN ASISTE A CONSULTA PSICOLOGICA POR SENTIRSE INESTABLE Y

NOSTALGICA.
4. ESTADO PSICOLOGICO ACTUAL:

¿Como Se Siente Consigo Mismo?

MAL, INPERFECTA, INSATISFECHA CONSIGOMISMA .

¿Siente Satisfacción Por Las Actividades Que Realiza?

SI,

¿Que Emoción Siente Con Mayor Frecuencia?

 Ira______

 Tristeza____SI___

 Alegría____SI____

 Culpa__________

 Miedo__________

 Otra:_____________

5. ANTECEDENTES PERSONALES:

Hábitos De Salud: SANA

Antecedentes Médicos:

¿Ha Asistido A Terapia Psicológica O Tratamiento Psiquiátrico En Otra Ocasión?

NEGADO

¿Cuál Fue La Causa?

NEGADO

¿Ha Consumido Drogas, Alcohol Y/O Tabaco?

ALCOHOL

Otros Hábitos: ______________________________________________________

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Número de hermanos____10_________________

¿Qué Lugar Ocupas En Tu Familia? ___________3___________________________________

Antecedentes Médicos/Psiquiátricos:

7. ASPECTOS SOCIALES Y LABORALES

 Especifique El Nivel Socioeconómico:

-----

 Estructura Familiar:

 Satisfacción Laboral O De Estudios:

 ESTUDIOS

 Satisfacción Conyugal O De Pareja:

 DE PAREJA

8. INTERPRETACION GENERAL:

(Aquí detallaremos todas las manifestaciones conductuales del paciente durante la

entrevista: conducta observada, aspectos físicos, nivel de empatía, orientación en
tiempo y espacio).

 Necesario próxima consulta: __NO QUIERE ASISTIR A UNA SEGUNDA CONSULTA

___

 Sugerencia de Pruebas y/o Escalas para aplicar:

Escala emocional

 Hipótesis sobre el caso: LA JOVEN SE MUESTRA DISTRAIA, CON PENSAMIENTo

CONFUSO, MIRADA CABISBAJA, AL HABLAR SOBRE ELLA SE ENTRISTESE Y AL
MISMO TIEMPO SONRIE, ES COMO TENER UN CHOQUE DE EMOCIONES.
 Diagnóstico Presuntivo:

Inestabilidad emocional

 Actividades y/o tareas asignadas:

Firma del profesional: __________________________________

Sello