ANEXO 5: DECLARACION JURADA DE SALUD - COVID -19 FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID -19 La informacién que declare en este documento serviré para-tomar decisiones en beneficio de ‘sus compaferos. Es importante que se comprometa a responder con la verdad y tenga en cuenta que omitir 0 falsear informacién podria perjudicar la salud de otras personas, lo cual es una falta grave. Apellidos y nombres del trabajador: Fecha de Nacimiento: |-14¢ - ZO a _ NI: Ge 0222217. Numero (Celular: AiB0uB CER Empresa y RUC. ei Sede a la que ingresa: | Es importante que responda las siguientes preguntas con toda exactitud, en caso de duda, exprésela a su supervisor. Presenta alguno de estos sintomas: En os titimos catorce (14) dias ha tenido alguno de os sintomas siguientes: Sintoma Si | No Sintoma Si [No ‘Sensacién de alza térmica 0 calentura Dificultad para respirar / dolor de pecho. (87.2 a37.5°C) 0 fiebre (mas de 37.5°C) 2XX_| [Expectoracién o flema amarilla o verdosa, Tos, estornudos, dolor de garganta. Dolor de cabeza x Malestar general, dolor muscular/articuler. >< | | Dolor abdominal, néuseas o diarrea K Congestién o secrecién nasal Perdida del offato 0 pérdida del gusto x [[ndique su temperatura corporal actu 2._gTiene alguna(s) de las siguientes condicion Sintoma Si[ No Sintoma Si_[ Ne Diabetes metitus 65 afios 0 més. Enfermedad cardiovascular. >< |_| Asma moderado o grave ie ‘Obesidad con IMC mayor a 40. Enfermedades pulmonares x Céncer pasado presente. Insuficiencia renal o enfermedad hepatica || Hipertensién arterial no controlada |_| Gestacion € ( Enfermedad, tratamiento inmunosupresor u otro estado inmunosupresién - inmunodeficiencias | 3. Informaci6n de viajes, contacto social, responda considerando los dltimos 14 dias: Pregunta Si Ha ingresado al pais desde el extranjero? Ha viajado entre regiones del Pert? éHa usado transporte publico masivo interprovincial? Ha tenido que visitar aigin establecimiento de salud? Se ha visto envueto en alguna situacion de aglomeracion de personas, en la cual por alguna ‘ireunstancia se hayan roto las regias de distanciamiento social? 2En alguna ocasién ha tenido un contacto de riesgo? Es decr,eslar a menos de 1.5 metros or varios minutos o hablar frente a frente a corta distancia. con personas extraas. Usted, cha tenido que pasar por una prueba COVID en este periodo? Ha tenido contacto con personas que hayan tenido alguno de los sintomas descritos en la XX xa xX{ secci6n 17 cE Ha tenido contacto con personas que hayan tenido sospecha de infeccién por COVID19 0 | que se haya realizado una prueba de descarte por cualquier motivo? _cHa tenido contacto con alguna persona que haya resultado positiva a COVID1S? 4. Comentarios adicionales: [ eCémo esta el animo y salud en el hogar por la pandemia? ¢Cémo se cuidan sus vecinos y en et propio hogar? = ix oe en sik ts i pan al Gal nga oar Soren 7 Goa WRT - Co mucho Gardods sibuendo ¥ xéEQhbondo bob Crobwales de biocarade En caso de haber marcado SI en alguna de las preguntas de las secciones anteriores, describa en con ‘1 mayor detalle posible la circunstancia que marcé como afirmmativa. | | | 5. COMPROMISOS Tode Ia informacion declarade se ajuste a la verded y @ todos fos hechos que tengo conocimiento. En caso duda sobre colocar 0 no algun dato, deciaro haberfa consignado para su evaluaci6n y si la duda ‘surgiera luego de haber enviado este documento, me comprometo a consultar con mi supervisor y ‘enviar una nueva deciaraci6n incluyendo la informacion en duda. ‘Si luego de haber presentado este documento, apareciera algin sintoma, recibiera alguna informacion que cambiara alguna de las respuestas declaradas, me comprometo a inmediatamente informar a mi ‘supervisor y enviar una nueva deciaracién incluyendo la nueva informacién Me comprometo a controlar mi temperatura corporal el dia previo al dia de viaje yantes de salir de mi domicilio al punto de embarque. En caso resulte mayor a 37.2, avisaré inmediatamente a mi ‘supervisor. Zoloplut ma y Fecha de la deciaracién